VII Congresso nazionale Società Italiana Cure Palliative

Vorremmo iniziare questa sessione purtroppo ci sono due assenze una è quella del dottor Bruno era e l'altra è quella della dottoressa Jeanne Berardino
Allora abbiamo pensato di modificare un pochettino l'assetto di questa sessione e
Siccome c'è il dottor Mercadante che è un famoso polimorfonucleati russa tutto riesce a in gestire tutte le relazioni molto bene
Sarà il dottor Mercadante a parlare all'interno della sua relazione sul ruolo del metadone anche del PM di reception antagoniste
Dottor Mercadante aiuto presso il divisione di anestesia rianimazione cure palliative del Buccheri la Ferla di Palermo
E chiunque apra una rivista di terapie del dolore di cure palliative può leggere i suoi lavori
Si è occupato di molte cose in particolare proprio di questo farmaco del metadone che a nostro avviso un pochettino il farmaco Pioletti del futuro
Sebastian non sei pronto
Funzione si
Se abbassare un po'le luci
Allora come sappiamo la maggior parte dei casi il dolore può essere discretamente controllato con l'utilizzazione appunto della scala dell'OMS tranne naturalmente determinati casi in cui viene in qualche maniera introdotto un termine o un altro ingenerasse usato il termine dolore paradosso di insensibili ti trita o di in responsabilità o di resistenza agli oppio irrealtà il termine più moderno che viene adoperato in tal senso
è proprio quello il dolore è scarsamente responsi Vò agli oppioidi nel senso che non esiste uno dolore che e responsi Ivo o nome il responso Ivo ma esiste naturalmente al contrario ma scavalchi di intervalli in cui poter giudicare o meno la responsività al dolore
Per gli oppioidi davanti l'altra
E quindi in realtà la responsività non è tanto determinata dal raggiungimento dell'analgesia che evidentemente può essere raggiunta addormentando l'ammalato ma al contrario dalla comparsa
Ineffabile degli effetti collaterali che in qualche maniera limitano l'ulteriore escalation degli oppioidi realtà
La responsabilità aiuti Odilone altro che quella finestra terapeutica più larga o più stretta secondo la risposta individuale qua potremmo citare vari fattori ma per semplicità
Evitiamo di introdurre magari in discussione potremmo parlarne e quella finestra che permette di avere una buona margine sia con degli effetto collaterale tutto sommato accettabile o comunque trattabili coi comuni mezzi e quindi in particolare con dei farmaci chiamati appunto adiuvanti
E quando l'arresto posta agli oppioidi è sfavorevole nel senso che le gli effetti collaterali compaiono e sono difficilmente aggredibili prima ancora di aver raggiunto una discreta un'agenzia si è proposto di ad operare di cambiare oppioidi adoperare altri farmaci alternativi e qua purtroppo noi in Italia abbiamo una chiara carenza di farmaci alternativi
E tra questi naturalmente il metadone appunto in generale ha sottovalutato Perre una serie di ragioni di cui adesso parleremo è sicuramente il farmaco più utile con cui ruotare
Dalla morfina che attualmente il farmaco sicuramente di prima scelta comunque e in ogni caso più noto del problema e la rotazione di trattazione ne parla la successivamente alla dottoressa Carla Ripamonti e quindi io eviterò in qualche maniera anche se porremo sembra dei legami con questo concetto
Proprio perché il metadone non può essere considerato attualmente un farmaco di prima scelta quindi dovrà essere considerato la maggior parte dei casi un farmaco di seconda scelta vedremo anche che questo non è per forza vero in realtà l'interesse nei riguardi di questo farmaco e dimostrato da una serie di lei più che sono state pubblicate recentemente è qua
Alla dottoressa Ripamonti sicuramente
è una delle più autorevoli diciamo
Collega e si sia occupato dal problema vedremo che fisso anche altri lavori insomma una buona esperienza
Da parte appunto l'Istituto nazionale tumori che proprio di recente un con un anno fa ha presentato una larga casistica sull'uso e quindi anche sulla sicurezza tutto sommato di questo farmaco
Queste sono le caratteristiche principali qua in quando comparate appunto a quelle la morfina c'è un chiaro errore vi prego di perdonare riguarda appunto ai metaboliti che evidentemente sono presenti nel caso del la morfina
Non sono presenti almeno per quanto riguarda le nostre conoscenze nel per quanto riguarda punto il metadone vedete delle chiare differenze riguardano uno la disponibilità ovale molto più elevata per il metadone
Una distribuzione particolarmente elevate questo sarà in realtà il cavallo di battaglia
Fino adesso considerato negativo in realtà positivo
Dell'uso del metadone il legame proteico particolarmente elevato e una chiara differenza in termini di clivense cioè di eliminazione del farmaco nei riguardi alla morfina che sarebbe in come dire il lato debole
Anche se sfruttato una determinata maniera come vedremo può risultare al contrario un elemento abbastanza favorevole
Le cui potenza è abbastanza discutibile anche di questo ne parla successivamente Ripamonti vedremo come vi siano grossissime differenza in termini di e qui Potenza
Modificando il dosaggio basale per esempio di Molfino addirittura passando all'anno fino al metadone al metodo Malmö fino all'anno fino al libro buffone e così via ma di questo ne parlerà successivamente appunto la dottoressa Ripamonti
Molto importante vedere anche come per esempio la malattia renale d'insufficienza renale influenzi ben poco l'attività del metadone contrariamente a quanto accade per esempio per la morfina
Che producendo dei metaboliti idrosolubili difficilmente eliminabili all'organismo in presenza di un deficit renale evidentemente comporterà un aumento della tossicità della morfina ma soprattutto dei suoi metaboliti al contrario naturalmente il metadone farmaco diciamo lentamente difficoltosa mente eliminato
Metabolizzato al secolo naturalmente avrà qualche problema e questo è abbastanza evidente soprattutto nei pazienti anziani dove naturalmente il metadone proprio per le sue caratteristiche potrebbe tendere accumularsi in maggior misura
Che non per esempio con la morfina dove sappiamo tutto sommato che i processi ricorrono coniugazione sono proprio gli ultimi assaltare si tratta porgo i casi di insufficienza terminale e anche la potremmo dire che il fatto che si producono meno metaboliti rispetto alla morfina liberano le detto assolutamente contribuisca in maniera negativa al bilancio travolge sia effetti collaterali
Ma su questo non abbiamo grossissime informazione
Una chiaro vantaggio del metadone per esempio la fra Pd TAC dazione quando somministrato per via orale in ragione naturalmente la sua dico solubilità quindi la possibilità di passare più facilmente la barriera è noto cerebrale come altre barriere naturalmente
Per cui l'affetto è sicuramente più immediato rispetto a una somministrazione di morfina questo berremo darci tornerà utile in determinate circostanze di cui poi naturalmente parleremo
Ma per
Come dire fare una metafora calcistica il metadone è un farmaco che piazza pochi giocatori in campo cioè la concentrazione plasmatica la quantità di farmaco che rimane nel sangue
è abbastanza scarsa mentre al contrario possiede una quantità di siti estrema Scolari veramente imponente ossia è un farmaco che Xi conserva impunemente all'organismo per poter essere così
Continuamente riutilizzato nel momento in cui naturalmente il giocatore che in campo è stanco cioè viene eliminato e vedremo poi quali saranno un po'i meccanismi per questo
Tipo di giro di farmaco per cui sarà possibile utilizzare una sorta di circuito semichiuso molto simile a quello per esempio di eresse sia in quanto e per cui sarà sufficiente introdurre una piccola quantità di farmaco per sostituire quella piccola quantità di farmaco cabine accumulata e tiene se esista grosso modo credo che abbia inteso il concetto
Al contrario questa è un un una figura che fa capire come la via di somministrazione in qualche maniera nulli i vantaggi del metadone rispetto alla morfina da questo punto di vista se il metadone viene somministrato per esempio per via spinale
E molto meno efficace rispetto alla morfina ovvero la morfina proprio per le sue caratteristiche di Heathrow solubilità che tende praticamente a ad assimilarlo al succo rosso cioè uno zucchero in realtà quando introdotto in sede lombare riesce a raggiungere la cisterna Magna dopo un determinato prive di tempo
Al contrario il metadone
Un po'come tutti gli altri farmaci liposolubili incluso naturalmente appunto il fine tali sa introdotto previa spinale tende a sedimentari Zarzis cioè tende a dare un'analgesia
Più
Specifica al livello praticamente della sede di dollari cui è stato introdotto ma tende scarsamente a salire anzi probabilmente verrà assorbito nell'organismo per via sistemica esercitando prevalentemente un effetto sistemico in questo caso Bossi
Para come dire e qui potenti quanto meno stesse dosi di morfina di metadone riproducono effettiva cuntista clinico completamente differenti la morfina riuscirà ad avere degli effetti venti trenta volte maggiori rispetto al metadone
La cosa è completamente invertito invece come sappiamo per la somministrazione orale di questi farmaci
Ma dobbiamo tenere conto anche di altre caratteristiche degli oppioidi pur nella scelta di uno Piovene una è la così detta efficacia degli oppioidi di cui parleremo dopo
Ma nella risposta agli open dubbio considerare anche la presenza o meno di metaboliti attivi come nel caso appunto della morfina
E ancora dobbiamo considerare che la via di somministrazione può a sua volta influenzare ulteriormente la produzione o meno degli ambiti dei metaboliti e quindi di conseguenza può in qualche maniera modificare anche la risposta agli oppio i
Il ruolo dei metaboliti gli oppioidi abbastanza noto soprattutto negli ultimi anni quando le possibilità di dosaggio degli oppio dei suoi metropolitana puramente hanno permesso anche di fare una serie di considerazioni
Soprattutto dal punto di vista sperimentale anche se non sempre le chiese e gli effetti riscontrati occultista sperimentale sono stati poi osservati in Tina per esempio il ruolo dell'anno fino a tre chili Coronide che dal punto di vista sperimentale è stata dimostrata avere un effetto anti analgesico Tolle agivano in qualche maniera o addirittura responsabile la produzione di iper algie sia e comunque di effetti collaterali
In realtà praticamente in altri studi si è visto come tutto sommato non vi sia una corrispondenza presso studi clinici quindi sull'uomo natura nel non vi sia una corrispondenza tra la concentrazione questo farmaco e gli effetti collaterale o quanto meno la responsività agli oppioidi
La morfina prediligono idee non è una sostanza che lega il recettore attenzione però è una sostanza che è in grado di esercitare i difetti extra oppioidi e molto simili in pratica quelle la stricnina
La morfina se gruppone dal contrario è un metabolita Kelley che al recettore quindi è in grado di esercitare devi offriamo effetti oppida energici
E dalla produzione di morfina sei rispetto alla produzioni ma affinata e naturalmente poi ne deriverà in qualche maniera una bilancia gli effetti analgesici o gli effetti tossici
Considerato ancora che testé due sostanze proprio in ragione del lavoro idrosolubili da verranno a a trovare delle grosse difficoltà di eliminazione in determinate circostanze che guarda caso sono la disidratazione o comunque i deficit come dire prepararli
Cioè quelle condizione che accadono abbastanza di frequente nei nostri pazienti che si trovano la maggior parte dei casi sotto i trattati specialmente d'estate
Noi per esempio abbiamo visto che guarda caso in Sicilia dopo le temperature come sapete innestato sono particolarmente alta abbiamo una una mortalità esattamente doppia
Quindi viene facile pensare che questa sia ad attribuire a maggiori problemi naturalmente i disidratazione questi pazienti esistono anche altri metaboliti la norma officina che è un metabolita eccita Poli molto simile alla norme per i Dino affermato abolito tossico della né piridina ma sappiamo anche che anche di cromo forma per esempio farmaco per noi non abbiamo in Italia è in grado di accumularsi in maniera molto analoga a quanto accade per quanto riguarda i Betto abolite la morfina nel caso l'insufficienza renale
Mi dicevi dati sperimentali pro e contro
Sia dal punto di vista spretato appunto che dal punto di vista clinico del portato a fare una serie di considerazioni il lettera dura per cui grosso modo si può consigliare accettabile
Anche se non anche se discutibile comunque un ruolo evidente da parte dei metaboliti è nel determinismo dell'analgesia ma soprattutto degli effetti collaterali per somministrazioni croniche prolungate
Anche per dosaggi tutto relativamente bassi anche se c'è da dire che non vi è una chiara corrispondenza tra tra gli effetti collaterali e la concentrazione spesso dal farmaco ma questo è abbastanza ed è stato visto alla frequentemente per tutti gli oppioidi in cui non vi è una chiara e corrispondenza non solo tra la concentrazione ma anche tra le concentrazioni relative dei due nato aboliti e gli effetti che vengono riportati
D'altra parte sappiamo benissimo come la dialisi Possa in qualche maniera rimuovere la morfina e migliorare sicuramente i sintomi clinici da accumulo per esempio questo è un paziente a cui noi somministravano la monodose
Giornaliera di sorrise
Di di di morfina non va doppia dose e vediamo e abbiamo visto come chiaramente vi era una chiara relazione tra comparse gli effetti la collaterali nella giornata in cui il paziente non faceva la tiare sì che al contrario la riduzione degli effetti collaterali non appena il paziente
Faceva la sua dialisi trisettimanale
D'altra parte sappiamo bene come l'insufficienza renale
Rappresenti una chiara indicazione per la riduzione del dosaggio appunto alla morfina per quelle considerazioni di cui abbiamo fatto cenno è al contrario una chiara indicazione per la sostituzione con l'occhio vede tra cui naturalmente gli oppioidi con una scarsa attività metabolica attiva nel senso scarsa produzione di metaboliti attivi chiaramente rappresento nuova migliore scelta tra questi appunto il seitan il anche se fentanil produce tutto sommato con anche una minima quantità innato aboliti attiva il metadone che sembrerebbe fino adesso non ha vere metaboliti conosciuti particolarmente attivi è ancora un nuovo farmaco che remi fa in tale che probabilmente Adel grossi potenziali nelle cure palliative ancora non è stato da operatori io purtroppo non ho avuto questa occasione
Non potendo l'utilizzare al di fuori delle mura ospedaliere ma questa potrebbe essere una proposta potreste farlo voi per esempio farmaco
Che sarà veramente molto utile che un farmaco atea
Delle caratteristiche metaboliche abbastanza peculiari cioè un farmaco che si auto metabolizza un po'come alcuni farmaci curare ICI per esempio che vengono adoperati in anestesia quindi sono di quegli farmaci in sostanza che esauriscono il loro affetto immediatamente quindi vengono e essere molto comodi per la somministrazione continua
Anche se sarà necessario utilizzare la la via endovenosa
Un'altra faccenda da sbrigare e quella relativa appunto alla specificità degli oppioidi che si intende per specificità degli oppioidi o efficace degli oppioidi
Molto spesso si parla di equità o pensa cioè Totti milligrammi sono equivalenti a Totti milligrammi
Nulla di più fallace tutto sommato di scarsamente utile in clinica non interessa somministrare cento milligrammi di una sostanza rispetto a dieci milligrammi perché potremmo utilizzarne appunto cento senza problemi
In realtà quello che ci interessa è il rapporto di efficacia di una sostanza relativa all'altra cioè la quantità di recettori che viene a occupare per esercitare un effetto e questo lo possiamo vedere nella cosiddetta al così detto concetto di efficacia intrinseca che va tanto di moda
In questi ultimi tempi e che però riconosce diciamo un suo razionale anche dal punto di vista clinico ci sono dei farmaci come la morfina che comunemente viene considerato un oppioide forte per eccellenza
In realtà se posto in relazione ad altri farmaci la morfina può essere considerata anch'essa uno piogge a effetto petto nel senso che l'oppio da scarsa efficacia
Che vuol dire e tende occupare una grossa quantità i recettori per esplicare un effetto e quindi ad avere un una riserva recettoriale tutto sommato abbastanza limitata
Quindi la successiva escalation quindi la tendenza a determinare tolleranza sarà abbastanza abbastanza importante alle determinismo dei successivi effetti della morfina
Esistono altri farmaci invece che hanno delle caratteristiche opposte cioè hanno una alta efficacia occuperò pochi recettori
E hanno una grossa ricerca recettoriale chiamiamola così futura che impone per un successivo trattamento e tra questi guarda caso ancora una volta ci sta il metadone
Un'altra caratteristica del metadone e quella di essere un farmaco al largo spettro un po'come gli antibiotici questo perché perché non esercita a quanto pare esclusivamente gli effetti o pied RGC ma va ad a vere un meccanismo i tipo appunto anti e ne metti Hay e mi dispiace in qualche maniera non sia stato introdotto l'argomento precedentemente per cui magari potremmo fare anche una breve introduzione di che cosa sono questi recettori in sintesi
Quando abbiamo degli stimoli continui di elevata intensità
Si produce nel midollo spinale che sarebbero eletti e importante anche se naturalmente questo non esclude che venga la stessa cosa a livello centrale sia l'attivazione di determinate sostanze in pratica sono degli amminoacidi chiamati appunto e cita a Torino
Che in qualche maniera esercita un effetto di sensibilizzazione nei riguardi dei successivi stimoli questa sensibilizzazione a livello avviene a livello periferico cioè sulla sei dell'impulso di partenza
Ma avviene soprattutto naturalmente a livello midollare dove esattamente come avviene a livello cutaneo per esempio dove abbiamo una liberazione di prostaglandine anche qua le stesse prostaglandine vengono ad agire
Vengono a essere liberati questi e amino acidi eccitato ricche in praticano per cosa e spirito e spiega un effetto come dire di esagerazione cioè attivano dei neuroni normalmente silenti i così detti guarirà in genere un che in qualche maniera al contrario all'arcano quindi lo stimolo in qualche maniera sia dal punto vista temporale sia dal punto vista spaziale per spingere quindi l'impulso esagerato in questi casi in presenza di stimoli tutto sommato invece limitati quindi rinforzano in pratica questo stimolo a livello centrale cosa che probabilmente avviene a sua volta anche nella seconda stazione a livello centrale
L'interferenza esistente tra Jenna ndr Sector e quindi gli amminoacidi recente e cita tori e altre altri sistemi trailer quali appunto quello prostaglandina ci serve per esempio a spiegare come per esempio gli antinfiammatori
Normalmente considerate le sostanze che spingono un affetto esclusivamente periferico a contrario abbiano esercitano un effetto centrale e questo lo abbiamo visto anche noi clinicamente utilizzando antinfiammatori per esempio l'aspirina direttamente per via spinale
Con dei buoni Effetti analgesici tra l'altro anche duraturi nel tempo preme nel tempo
Un'altra considerazione che si deve fare naturalmente e che vi è la possibilità che in qualche maniera adoperando dei farmaci che esercita un effetto di tipo anti ndr evidentemente si possa in qualche maniera ridurre questa amplificazione dello stimolo che è tipica del dolore cronico che avviene già nel dolore acuto dopo breve tempo ma che naturalmente ancora più esacerbata nel dolore da cancro dove rientrano in gioco altri fenomeni amplificati ivi
D'altra parte
Questa sostanza per esempio
Faccio riferimento alla che termina che normalmente è un farmaco appunto che prima veniva considerato una una una sostanza quasi o più del ciclo non si sapeva come agiva negli ultimi anni in realtà è stata rivalutata come farmaco anestetico quando usato a dosi subentri Lotito e come analgesico anche per somministrazioni
Cronica prolungate proprio perché esercita un effetto di tipo anti N medie d'altra parte questi recettori sono stati identificati essere responsabile non solo quindi della iper algie sia ma anche della tolleranza
Dei meccanismi molto simili a quello che avviene guarda caso nel dolore neuropatico e nella tolleranza cioè meccanismi comuni che sono stati riportati da ma ho comunque dal suo gruppo in questi ultimi anni in cui diciamo anche se esistono delle differenze i meccanismi finali comuni di queste vie sono abbastanza simili
Questo ci fa pensare perché la tolleranza sia maggiore nel dolore neuropatico meglio ancora il dolore neuropatico avremo la necessità di aumentarle dosaggio io pioli non solo per il meccanismo
Quanto tale che sarebbe più resistenza ma probabilmente perché esso stesso induce tolleranza ed esso sesso problemi produrrà la necessità alimentari dosaggio e quindi come sequenza di come dire offrire la il fianco agli effetti collaterali che sono evidenti
In termini di accumulo con la somministrazione prolungata esistono anche altre sostanza presente se c'è un effetto anti ed MD è di tipo più olio come per esempio il credo Meridione che usato particolarmente in Danimarca
E lame piridina che guarda caso anche delle caratteristiche che potrebbero rendere utile non per via orale dove naturalmente esercita scarsi effetti per problemi di o dispnibilità non per via parenterale
Dove lo tormenta tende naturalmente all'accumulo per dosaggi eccessivi ma probabilmente potrebbe avere un affetto
E questo è un suggerimento un'ipotesi di studio per via spinale dove le piccole dosi sarebbero e inefficace nel determinare quegli effetti praticamente compulsivi di cui sopra la d'altra parte se ci dovrebbero non so un effetto di tipo N media particolarmente utile
Ma degli effetti anestetici locali essendo la mia critica l'unico o Pioline a esercitare gli effetti di Poe anestetico locale senza determinare blocco motorio molto importante se non a concentrazioni superiori finito il capitolo degli enormi dieci possiamo comunque ritenere che come il metadone non è un farmaco che sviluppa solamente un azione piove probabilmente sviluppa la sua azione su più ricettori o su diversi recettori rispetto alla morfina probabilmente infine esplica anche delle azioni extra o più ideologica che permettono di considerarlo un occhio a largo spettro quindi più vantaggioso
Per certi versi e questo ci può spiegare perché molto spesso perché spesso le risposte sono favorevoli soprattutto in determinate condizioni di dolore tra virgolette difficile quello di cui parlavamo cioè dolore neuropatico
E
Quelli sono i presupposti che in qualche maniera spiegano dal punto di vista così sperimentale dal punto di vista anche clinico il perché il metadone possa essere considerato utile in queste circostanze un altro vantaggio paradossale potrebbe essere quello dell'insufficienza del re respiratoria mi su Firenze respiratore particolarmente temuta soprattutto dei nostri colleghi generici che si occupano di medicina generale scusate perché insomma l'accumulo al metadone insufficienza respiratoria in realtà il fatto che vi siano grosse quantità di anidride carbonica e quindi praticamente le urine acide realtà rappresenta una fonte di rivelazione più comoda per il metadone quindi paradossalmente ritorna utile in queste circostanze essendo esso stesso limitato nella sua azione perché aumenta l'eliminazione per via urinaria in presenza divine particolarmente acide come avviene nel recupero di basi tipico presidente del paziente con sufficienza respiratoria cronica
Questa è un la l'esperienza clinica più numerosa che è stata riportata appunto il recente come vedete sono moltissimi pazienti pochissimi pazienti sono stati ritirati dallo studio
Per effetti collaterali e in genere ma non gravissimi del tipo insufficienza respiratoria è pochissimi pazienti sono stati ritirati terre inefficacia genesi quindi possiamo dire che è un esperienza corroborata diciamo da riscoprire dà risultati clinici tutto sommato abbastanza favorevoli soprattutto riguardo la più attendibile complicanze al metadone che legata appunto all'insufficienza respiratoria l'accumulo del di questa sostanza difficilmente eliminabile questo è il timore più noto riguarda questo farmaco è che in qualche maniera ha limitato il suo chiuso alla fine degli anni sessanta settanta e che al contrario però con le maggiori conoscenze riguarda appunto alle sue caratteristiche farmacocinetica a contare ha permesso riutilizzarlo riconsiderando come un farmaco di seconda scelta e in alcuni casi si è adoperato bene soprattutto in mani sicure ma io potrei dire che la stessa cosa piana avviene per la morfina anche la morfina naturalmente un farmaco potenzialmente pericoloso se adoperato ma se dato in mani inesperte
Io penso che lo stesso metadone si è adoperato diciamo bene probabilmente non arreca alcuni danno come dimostra questa esperienza
D'altra parte
Per la come dicevo il limite Intini che il limite più importante legato alla grandissima variabilità individuale nella concentrazione l'emivita meglio ancora di eliminazione per metadone mi questo naturalmente bisognerà tenere conto quando si utilizzerà clinicamente questo fa un altro problema naturalmente legato ecco allora Lucio diciamo abbastanza è una o quando il marito o quanto meno a alla alla alle conoscenze riguardo a farlo che notoriamente viene usato per lo svezzamento dei tossicodipendenti questa è la prima volta che noi abbiamo superato il metadone ricordo per esempio che il paziente è stato iscritto nel registro i tossicodipendenti e per dispensare questo farmaco era necessario che il medico andasse presso l'ufficio tossicodipendenza concordare il piano terapeutico non lo psichiatra cartello con lo psichiatra e iscrivere diciamo ipso facto il paziente al registro dei tossicodipendenti beh le cose ora non stanno più così è in realtà sono state e proposte successivamente dei metodi che in qualche maniera cercano di aggirare il problema dell'accumulo per per i pazienti appunto e questa è un'esperienza tutto sommato abbastanza vecchia ma nello stesso tempo innovativa da riscoprire
Dove è presente appunto in queste esperienze sono i pazienti derivano sottoposto a un trattamento ha un bisogno diciamo nelle prime giornata e successivamente una volta trovato il dosaggio guardate che dall'inizio dai trenta ottanta milligrammi si passavano dosaggi dieci quaranta milligrammi che evidentemente confermava la tendenza all'accumulo tendenza l'accumulo però controllata dal paziente dal punto di vista clinico e paziente naturalmente il miglior giudice il miglior arbitro per poter decidere a quale quantità del farmaco introdurre per mantenere o una buona analgesia naturalmente laddove il metadone per quelle caratteristiche che vi ho detto viene somministrato a intervalli troppo strette naturalmente lassi che si corre il rischio di andare in alcuno perché inseguendo analgesia c'era la possibilità naturalmente di andare in accumulo se gli intervalli somministrazione sono troppo stretti molto più completa aumentare la singola dose e vedere praticamente l'effetto nel tempo che né risulta scarsa relazione tra concentrazione plasmatica altre si chiama questa abbastanza ovvio viste le caratteristiche che abbiamo già visto il riposo mobili da un farmaco e tende a nascondersi che sta praticamente soprattutto evidentemente si accumula nel grasso nelle zone cosiddette non attiva pronto naturalmente essere recuperato quando la concentrazione plasmatica
Tende a diminuire un po'come avviene per le tensioni attive per esempio gli anestetici a alogenati sempre per fare una relazione con gli anestetici
Noi abbiamo introdotto un ulteriore perfezionamento e questa tecnica di analgesia controllato paziente nel senso che abbiamo preferito in ogni caso imporre in qualche maniera un priming che naturalità basse dosi non dovrebbe creare grossi problemi in particolare ma dato che eravamo tra i cinque milligrammi tre volte al giorno secondo naturalmente l'età del paziente soprattutto
è
O riducendo la dose lavorò fino al cinquanta per cento per poi mantenere successivamente cioè dopo i tre giorni una una bici a cioè una un anno ci sia controllato al paziente con una una somministrazione serale obbligatoria diciamo così per evitare naturalmente che si riducessero eccessivamente a questo punto non parliamo più di concentrazioni plasmatiche Amati concentrazione nell'organismo per poi naturalmente fare introdurre ha bisogno al paziente successivi quantitativi fissi naturalmente di singole dosi simile a quello appunto notturna modulata regolare Lancisi al paziente è chiaramente quando vi sarà una caduta diciamo corpore ancora una volta insisto su questo concetto della del del metadone è evidente che ci sarà anche uno squilibrio
Come dire in termini di affetto e quindi naturalmente quello sarà il giusto momento per dare il farmaco senza assoluto rischio di accumulo perché nel momento in cui viene meno al già sia la sicurezza diciamo che non vi sia alcun volo e quasi certa
Naturalmente il concetto un po'diverso a quello cui avevamo fatto riferimento sempre per riportare la metafora calcistica
Cioè laddove praticamente la concentrazione a assistente diciamo bastano piccole quantità Atlanta nel sangue per esercitare l'effetto a fronte di una grossa riserva una grossa panchina evidentemente all'inizio noi dobbiamo raggiungere immediatamente un minimo di concentrazione efficacia altrimenti ogni dose verrebbe dispersa nella zona extra recettoriale cosa che non ci interessa perché verrebbe in pratica eliminato nella fase di distribuzione essendo un farmaco larga distribuzione piccole dosi non sarà troppo troppo troppo rade nel tempo diventa vento non sarebbero mai in grado di mettere il famoso giocatori in campo che noi volevamo allora all'inizio probabilmente mette meglio mettere in gioco più giocatori in campo cioè dare delle dosi fisse in sostanza è una volta raggiunta quella concentrazione un effetto clinico che noi desideriamo a questo punto è più logico ritornare alla analogie sia controllata al paziente con c'è un concetto un po'opposto a quello che abbiamo presentato da parte appunto di questa ricercatrice Saw
Questo è in pratica per similitudine è molto simile ai cosiddetti Circuiti semichiuse si dia anestesia dove noi induciamo l'anestesia con una quantità X
Di in questo caso per esempio di gas inalatoria raggiungiamo le nostre attenzioni critiche cerebrali a un certo punto non diamo più anestetico allucinato io mi riferisco naturalmente ai vecchi anestetici
Alogenati
In particolare per esempio metossiflurano è un farmaco e che viene a eliminato morto a molto molto lentamente a questo punto bastava introdurre una minima quantità per mantenere alla concentrazione
Efficace diciamo di questo anestetico inalatore che gli permettesse in qualche maniera e raggiungere anche le concentrazioni critiche cerebrali
Ma senza ulteriormente a somministrare dei farmaci addirittura c'era chi iniettava questo anestetico alloggi è nato addirittura con la siringa all'interno del circuito respiratori la stessa cosa praticamente noi faremo col metadone
Dopo aver indotto l'analgesia con delle dosi fisse naturalmente a questo punto una volta raggiunto l'effetto il paziente potrà giudicare quale sarà il grado di analgesia che a noi più conviene
Anche in questo caso la nostra esperienza non abbiamo visto assoluta correlazione tra concentrazione plasmatica ed effetto clinico
Anche in questo caso abbiamo notato come soprattutto vi sia una bassissima una lentissima escalation ma non ha necessità di aumentare il dosaggio del metadone questo per due ragioni uno
Per il reciproco di cui abbiamo già visto quindi noi li utilizziamo sempre la stessa quantità di farmaco
E d'altra parte probabilmente anche per quell'assetto di cui vi dicevo io di scarsa induzione di intolleranza
Questo è quello che abbiamo visto in comparazione con la morfina pazienti trattati io ma fino a tratti e paziente invece che hanno fatto la loro escalation Cometa come vedete che è interni ripidi percentuale di aumento al giorno di dosaggio
Interni di milligrammi al giorno i dosaggi vie una chiara differenza con un rapporto che sta tra cinque e due questo in qualche maniera ci potrebbe riportare o concetto dico potenza di cui parte dalla successivamente appunto Carola
In conclusione i vantaggi al metadone sono quelli appunto di estimo piove del così detto largo spettro che a una grossissima efficacia che è un'azione appunto su antagonista sui Nm di ieri
Il costo che in qua in terra i Genova non dovrebbe essere indifferente come concetto e l'insufficienza renale
D'altra parte lo svantaggio e come dire la difficoltà nel dosaggio legata appunto alla lunga e di vita di eliminazione l'indicazione quindi sono nei casi in cui si tende a una rapida escalation nel caso appunto di una scarsa responsività agli oppioidi nel caso di alte dosi con tendenza alla tolleranza da parte del paziente in ragione appunto dei costi di cui dicevo
E ancora probabilmente l'insufficienza renale potrebbe essere anche una ottima indicazione per l'assenza di metaboliti e soprattutto perché appunto all'eliminazione del metadone avviene per tutt'altra via in generale
L'uso al metadone quindi come va fatto probabilmente basse dosi Sempre soprattutto le pazienti naïf che non ho fatto altri oppioidi con un rapporto bassino rispetto alla morfina nel caso di tendenze nel caso di sostituzione da un con un rapporto che e diventi trenta per cento ma mai superare comunque il il dosaggio superiore ai cento milligrammi per iniziare e quanto più auto sarà il dosaggio precedenti morfina probabilmente quanto maggiore sarà il rapporto di conversione sino arrivare addirittura anche a uno a dieci in alcuni casi ma di questo ne parlerà successione tra appunto Carla
Intervalli ogni otto ore dopo tre giorni partirà direttamente crolla ottici a queste non sono le linee guida sono diciamo esperienza che noi abbiamo fatto a Palermo con buona sicurezza tenendo conto e sono paziente sono stati seguiti casa
Recentemente uscito un articolo un po'
è un po'un po'contraddittorio per certi versi anche un po'criticabile evidentemente o sull'uso del metadone e comunque praticamente del degli appartenenti a alla famiglia al metadone alcolizzata in densa l'accumulo
Faccio riferimento appunto a quest'articolo il di sull'uso del metadone e del destro promossi viene in parte maniera che sono stati imposti sparati
Indiciamo pubblicamente sulla piazza ma in realtà chi ha usato questi farmi ce li ha usati correttamente sa benissimo praticamente non è il caso di sparare sull'ambulanza
Beh ecco questo concluso sperano mi abbiate preso troppo sul serio grazie
Grazie Mercadante che naturalmente aumenta sempre la scienza con la simpatia nella raccontare queste cose che poi lui fa personalmente
Io dovrei parlare di degli effetti collaterali degli oppioidi del ruolo di ritrattazione della rotazione degli oppioidi e l'interazione con gli altri farmaci delle quindi agenzia questo è praticamente ci potrebbe essere un un trattato di cure palliative per cui mi soffermerò soltanto su alcuni aspetti che ritengo più importanti poi lascerei spazio la discussione perché
Cioè sarebbe molto bello che da qui venissero un pochettino
Discussi dubbi che ciascuno di noi nella a facendo proprio questo lavoro direttamente sul malato circa l'uso di questi farmaci e come si possa uscire da questa stanza
Con due-tre idee nuove e due o tre applicazioni nuove poi per la pratica clinica
Per quanto riguarda gli aspetti se possiamo abbassare l'UCI per favore
Gli effetti centrali degli oppioidi abbiamo avuto modo comunque era di fare questa revisione della letteratura e devo dire che abbiamo trovato delle cose abbastanza interessanti
Intanto quello che vorrei sottolineare è che di fronte a un paziente che assume oppioidi e da effettivi centrali come sedazione marcata sonnolenza delirio
Mio clou niente
Prima di pensare che questi effetti siano legati alla sua ministro del dello pioli de e basta dobbiamo
Cercare di capire bene qual è la situazione clinica del del pazienti quindi naturalmente e dei farmaci che sta assumendo in contemporanea quindi è importante valutare lo Stato metabolico
Lo stato settico del paziente la presenza eventuale di metastasi cerebrali
Gli altri farmaci che sta assumendo pensando che molto spesso e questo è quello che emerge da questo tipo di revisione che abbiamo fatto non è l'oppio Hoyt da solo cercando non è la morfina da sola o il metodo che da solo che da un effetto centrale ma è l'interazione che questi oppioidi hanno con gli altri farmaci che noi usiamo abitualmente nella nostra pratica clinica
La valutazione della sospensione se il paziente ha sospeso bruscamente alcuni farmaci con l'alcol
E poi quanto è il trattato il paziente questo discorso molto importante seguiti del tipo conto che i metaboliti attivi in particolare della morfina dedito omofone e anche del trenta anni
Vengono eliminati per via renale quindi di fronte a un pazienti disidratato l'eliminazione di queste sostanze
Non possono avvenire si accumulano nel sangue e questo è uno dei primi motivi per cui questi eventi si possono manifestare in associazione all'utilizzo degli oppioidi
Quelli di trattazione è un discorso abbastanza interessante secondo me perché ne siamo partiti da una cultura delle cure palliative che si rifà
Un po'al modello degli hospice inglesi in cui il malato Ranzato era un malato che in qualche modo forse si doveva tenere soltanto per mano no
Per cui abbiamo questo concetto molto bello d'altra parte molto importante che secondo me ha rivoluzionato comunque la medicina e la cultura di un certo tempo in cui il rapporto medico paziente illo stare col paziente l'empatia
E la cura di questa fase terminale
Non possiamo però pensare che questo sia sufficiente in in tutto il percorso clinico del paziente
Quindici anni fa noi potevamo leggere i suoi testi tutti di cure palliative che il paziente non andata il trattato che il paziente
Non doveva avere degli aghi addosso adesso le cose stanno un pochettino cambiando l'idratazione ha un ruolo molto importante per il benessere del paziente e ha un ruolo molto importante soprattutto per prevenire effetti collaterali di questo tipo
Si dovrà cercare di volta in volta quale tipo di idratazione dove i trattare il paziente in ospedale a casa in day hospital per cui a seconda della situazione
Cliniche del setting clinico in cui vendiamo operare avremmo da scegliere fra una somministrazione endovenosa di idratazione se il paziente per esempio già portatore di un catetere venoso centrale cosa che spesso
Succede oppure per esempio una semplice in rotazione i poderi arnica se il paziente un paziente particolarmente cacche ittico
Oltre alla ruolo che l'idratazione e a nel prevenire e nel trattare questi sintomi centrali
Di appunto sedazione Edibiri eccetera ci sono tutta un'altra serie di
Farmacie di situazioni che sono state studiate in particolare i farmaci psico stimolanti spero che voi possiate leggere questo lucido comunque ve lo descrivo
Un dettaglio questa è una revisione della letteratura di dei farmaci che sono stati utilizzati che sono prevalentemente il netti Fini dato le anfetamine comunque
Sono stati utilizzati soprattutto all'estero sono farmaci di difficile reperibilità qui da noi in Italia e sono farmaci che Pier esempio hanno delle controindicazioni una di queste e di ridurre l'appetito al paziente e un'altra è quella di ridurre il sonno al paziente
Allora voi immaginate i nostri pazienti che già sono pazienti anoressici sono paziente Quispe su cui dobbiamo somministrare delle terapie per stimolare l'appetito quindi vecchio rischiamo
Un COMU un uso scorretto di tali farmaci di Poli medicare il paziente
Inoltre i risultati clinici circa l'efficacia di questi farmaci psico stimolanti nel ridurre la situazione del paziente non sono tutti concordi
Ci sono due studi clinici controllati uno è di Bruguera
E l'altro vediamo se scoppia
E l'altro e di Winterling
Che hanno utilizzato entrambi indetti Fini dato e hanno utilizzato uno settanta milligrammi per via orale per due giorni consecutivi rispetto al placebo e l'altro dei cinque dieci milligrammi per cinque giorni penso al placebo
Il primo Bruguera ha trovato un miglioramento significativo dello stato cognitivo del paziente nei pazienti trattati con questi anfetamine rispetto i pazienti trattati con placebo mentre l'altro ha un tumore ha trovato utilizzando dosi minori che c'era sì una riduzione della sonnolenza ma non c'era nessuna differenza significativa rispetto all'utilizzo del placebo
Una serie di altri studi sono stati
Effettuati e vi ripeto i risultati non sono per niente concordi in questo ambito quindi tenendo conto che sono farmaci che hanno delle controindicazioni in pazienti con una pregressa storia per esempio di alcolismo
Con la pretesa storia di depressione o comunque di disagi
Psichiatrici
Considerando che sono farmaci che devono essere attenta mente
Monitorati
L'uso di questi farmaci è da Tevere per quei pazienti
Che hanno un effetto collaterale particolarmente marcato come una situazione varcata anche con basse dosi di oppioidi e per i quali l'uso degli oppioidi è indispensabile
Un'altra diciamo attitudine
Che cominciata un pochettino all'estero e che sta prendendo molto piede anche fra di noi
E quella che viene chiamata o in gergo oppioidi rotation c'è
La possibilità di cambiare continuamente l'oppio poiché in presenza di un effetto collaterale con un certo oppioidi oppure di dolore non controllato con un certo più idee
Questa rotazione dell'oppioidi è
Basata soprattutto sul concetto più chiodi Diversi agiscono su recettori diversi e che quindi non possiamo in qualche modo lavorare su delle classi recettoriali ancora in regimi da questo punto di vista
E che non tutti gli oppioidi hanno lo stesso metabolismo in particolare come diceva Mercadante per quanto riguarda il metadone il metabolismo è un pochettino è diverso l'escrezione del metadone è prevalentemente fecale
Quindi anche in pazienti con insufficienza renale questo farmaco può diventare un farmaco estremamente sicuro
Anche qui abbiamo fatto un diciamo revisione di tutti i casi in cui la rotazione degli oppioidi ha dato un'efficacia sul trattamento del delirio della situazione delle mio colonie e voi potete vedere che
X non poté vedere comunque glielo dico che
Non è importante
Gli oppioidi a volte quanto il cambiamento da un occhio e dall'altro c'è in presenza di effetti collaterali centrali si può passare da morfina a metadone ma anche viceversa si può passare da morfina fentanil ma anche viceversa
E si ottiene sempre un beneficio sul tipo di sintomo centrale che il paziente sta presentando in quel momento
Allora quando se noi cominciamo a entrare un pochettino in questo concetto il PD
Idratare il intanto valutare bene qual è la causa per cui il paziente a questi effetti centrali valutare soprattutto il tipo di farmaci che il paziente sta assumendo oltre agli oppioidi una buona idratazione del paziente
La rotazione degli oppioidi a questo punto se cominciamo a contare gli oppioidi dobbiamo però anche sapere che dosi dobbiamo usare quando passiamo da un occhio che all'altro
Quando ci quando si fanno queste cose voi sapete benissimo che ci si rifà alle tabelle di equità agenzia pubblicate
Però le tabelle di equipaggi se pubblicate si riferiscono a degli studi in acuto
Fatti su pazienti chi non avevano mai assunto più aridi precedentemente e quindi abbiamo già due situazioni diverse i nostri sono pazienti che hanno dolore cronico e sono pazienti in genere che assumono già oppioidi a volte da lunghi periodi di tempo e e spesso che hanno sviluppato una tolleranza questi oppioidi per cui hanno dosi di oppioidi molto alti di assumere
Allora vi faccio vedere alcuni studi
Che abbiamo fatto questo uno studio che abbiamo mandato in pubblicazione troverete anche un astratto che riguarda questo scusate un un astratto ma anche un poster che riguarda questo studio
Abbiamo voluto vedere nei pazienti in trattamento con morfina
Per i quali c'erano degli effetti collaterali oppure c'era per esempio il semplice il fatto di aver posizionato un sondino naso gastrico per alimentare il paziente quindi noi automaticamente non potevamo più somministrano le compresse di morfina
L'unico farmaco alternativo che ne possiamo dare in soluzione acquosa
E il metadone quindi anche questo è uno dei motivi per cui è necessario passare da un farmaco all'alto abbia voluto vedere
Quale era la dose in fondo che le trovavamo tra borsine metadone qual era il rapporto è piena di gente Sico comparato alle tre più importanti tabelle di e che non ci sia faccio vedere un il le le grafico finale poi abbiamo considerato trenta belle di quell'agenzia le più importanti una che la tabella canadese che dice il rapporto fra morfina e metadone è uno uno quindi umidità modi Molfino quale milligrammo di metadone
Un'altra che inglese che dice no tre milligrammi di morfina sono uguali a un milligrammo di metadone quindi rapporti e tre a uno
Un'altra che americana chi dice no non è vero il rapporto fra ecco in agenzia dia qui l'agenzia fra metadone e morfina e quattro uno quindi quattro milligrammi di morfina sono quale un milligrammo di metadone
Allora abbiamo considerato questi pazienti ventiquattro par
Guardate una cosa
Guardate per esempio i pazienti c'è un almeno
Guardate i pazienti che assumono dosi diverse di morfina centottanta milligrammi ottanta milligrammi quattrocentottanta milligrammi il regge è da quaranta milligrammi a seicento quaranta milligrammi
Guardiamo un pochettino le dosi di metadone che impaziente assumerà dopo essere votato da morfina metadone vedete che andiamo da un ranch e di nove milligrammi a un massimo se non sbaglio di
Ottanta milligrammi quindi passiamo da qualcosa di tra quaranta e seicento milligrammi seicentoquaranta milligrammi di morfina a note verso ottanta milligrammi di metadone quindi le cose sono un pochettino a diverse
Allora se ci rifacciamo ancora questo grafico che gli ho fatto vedere prima questo per ottenere un'analgesia uguale se non addirittura in quattro casi un'analgesia superiore a quella che bevevamo Combo
Allora andiamo a vedere dove sono i nostri pazienti rispetto a questi a queste tre tabelle di equipaggi sia ne abbiamo i pazienti che fanno una dose bassa di me di di morfina precedentemente che si diciamo che possono essere considerati in un rapporto di tre a uno
I pazienti Imam hanno sì era alta era più alta la dose di morfina precedentemente assunta ma mano aumenti a rapporti e qui nel jazz ecco e queste la cosa per cui dobbiamo stare veramente molto attenti perché ne stiamo giocando con un farmaco che schiava metadone che molto potente e per il quale bastano veramente poche dosi per avere l'analgesia
Quando noi andiamo a guardare questo rapporto è qui analgesico cioè dei pazienti che assumevano seicento e si centoquaranta milligrammi di morfina il rapporto è qui nel gestite quattordici a uno
Quindi vuol dire che in questi pazienti quattordici milligrammi di morfina sono uguali a un milligrammo di metadone capite che se noi avessimo utilizzato queste tabelle di equipaggi Asia
Il nostro paziente avrebbe avuto sicuramente degli effetti collaterali seri
Perché sono cominciati di questi studi di quell'agenzia perché sono cominciati questi fatti di ruotare da uno più e dell'altro e perché qualcuno all'estero ho avuto anche dei morti seguendo queste tabelle di e quella egizia
Quindi dobbiamo stare veramente molto attenti quando noi passiamo da un oppioidi all'altro in particolare quando passiamo da un oppioidi altamente potente come il metadone che agisce su recettori particolari
Come il metadone rispetto a degli oppioidi come la morfina
Chi fosse interessato questo lavoro è stato mandato attende chi fosse interessato troverà un poster fuori che può vedere allora da un punto di vista clinico come possiamo passare abbiamo fino al metadone senza dare degli effetti collaterali importanti al nostro paziente innanzitutto tenendo conto della dose tenendo conto che più alte la dose di morfina
Che noi stiamo utilizzando
Maggiore e al rapporto equina gestito a favore del metadone
Una cosa potrebbe essere per esempio quella di utilizzare uno schema che utilizzano in Canada per il passaggio da morfina metadone
Questo schema prevede di
Non sospendere mai la morfina bruscamente ma di utilizzare i due farmaci contemporaneamente in questo modo
Diminuendo di un terzo la dose di morfina che il paziente sta assumendo e rimpiazzando la con metadone tenendo conto di una dose e qui nel Gezi Ca'di dieci a uno c'è per ogni dieci milligrammi di morfina dobbiamo dare un milligrammo di metadone
Quindi il primo giorno questo potrebbe essere un esempio il paziente che riceve mille milligrammi di morfina perché questi sono i dosaggi abituali che usano all'estero rispetto ai nostri
Passerà a seicento a sessanta milligrammi di morfina orale e poi a trentatré milligrammi di metadone
E questo viene fatto giornalmente cioè ogni giorno viene ridotto del trenta per cento le dosi di morfina e sostituita
La dose di metadone la dose di metadone verrà poi aumentata sono se è necessario solo se il paziente a dolore e voi vi troverete nel giro di qualche giorno
Ad a vere la vostra dose il che il vostro paziente ha bisogno terra a vere una
Una buona nel jazz in assenza di effetti collaterali
Uno dei primi studi che avevano messo un pochettino in allarme circa l'attenzione nel passare da un oppioidi come la morfina o un altro oppioidi oppure un altro oppioidi come nido omofone
Che comunque ha delle caratteristiche abbastanza simili
Alla morfina per re emivita plasmatica per metaboliti eccetera rispetto al metadone era un lavoro pubblicato da Bowie era nella nello nel novantasei
Erano uno studio retrospettivo
Ha fatto su quarantotto casi di
Medicazioni inviti pazienti aveva cambiato morfina ed omofone
E sessantacinque pazienti chi erano avevano cambiato da Idro omofone a metadone
Allora avevano visto due cose che per quanto riguarda il rapporto è qui nel Gezi Coffa morfina e Idro morto phone le tabelle di equine Agenzia presenti erano corrette
Questo e che la dose non era di versa il rispetto alla dose di farmaco assunta precedente mente dal paziente
Quando sono andati a studiare il rapporto Idro omofone metadone
Si sono accorti che in rapporto era di uno a quattordici punto uno c'è uno uno virgola uno a uno
Questo vuol dire che dalle cinque alle dieci volte più alto rispetto a quello che ci si aspettava
Capite che già un dato di questo tipo è un dato che ci fa un po'drizzare le orecchie pensare che noi rischiamo quando passiamo da un farmaco al metadone e seguiamo le tabelle qui dai gesuiti pubblicate
Non solo ma quello che lui aveva notato che c'era una correlazione fra la dose assunta precedentemente dal paziente di cromo phone
E la la la il rapporto da sei sette del metadone e quindi e la Dosso Rescio sì correlata con la dose totale di oppioidi ed era di uno punto Salini pazienti che ricevevano più di trecentotrenta milligrammi dromos phone
Ed era di zero novantacinque dei pazienti che ricevevano meno di trecentotrenta milligrammi dietro morti phone quindi un dato molto interessante ne abbiamo rifatto uno studio di questo tipo comparando i nostri dati
Che sono di pazienti che sono passati dai dromos foni
A bassissime dosi a metadone rispetto alla casistica di per lui era questo è un lavoro che verrà pubblicato a gennaio su Annals oncologi
E abbiamo visto che
Io avevo la mia vicina
Allora guardate il rapporto ed omofone metadone addosso Rescio nei pazienti di Edmonton che fanno alte dosi di Gromo phone rispetto a quei di Milano
è uno punto quarantasette rispetto a quelli di Milano che zero venticinque il dato interessante è che per i pazienti di Edmonton questa differenza è di circa dieci volte maggiore rispetto alle tabelle di per l'agenzia dei pezzi di di Milano chiusero basse dosi di farmaco la differenza è da uno a cinque volte quindi c'è comunque una correlazione
Per quanto riguarda entrambi i centri fra la dose dietro buffone assunta del paziente precedentemente e la dose di metadone
Che il paziente ha bisogno
Per proseguire nella nostra così soltanto cinque minuti
è importante considerare quello che vi dicevo prima le interazioni farmacologiche quando un paziente ha effetti centrali e ne pensiamo che questi effetti centrali siano legati soltanto all'oppioidi
Dobbiamo un attimino andare a vedere che i farmaci sta assumendo il paziente insieme all'oppioidi e che tipo di interazioni ci possono essere questo modello così di consiglio di leggerlo è un lavoro molto bello che ha pubblicato me quei nel mille novecentonovanta lui ha considerato tutti i pazienti che seguiva in questo centro e stavano assumendo morfina
E li ha suddivisi in base agli altri farmaci che stava assumendo quindi c'eran pazienti che facevano che assumevano antidepressivi c'erano pazienti che assumevano ansiolitici c'erano pazienti che assumevano ipnotici alti che assumevano ora nitidi in eccetera
è una cosa molto interessanti a mio avviso è che
La Rani Titina che è un farmaco che noi Asia usiamo tutti i giorni nella nostra pratica clinica
Ha dimostrato aumentare le concentrazioni plasmatiche di morfina sei gru Coronide in particolare nei pazienti con insufficienza renale
Che sono già pazienti che comunque hanno una quantità maggiori di morfina seguilo Coronide proprio perché non può venire eliminata
Allora vi rendete conto del rischio
Perché noi i davanti Dina per me un farmaco innocuo ma se mi pazienti con questo tipo di problema può andare ad accentuare il problema e può peggiorare la situazione cognitiva dobbiamo tenerla in considerazione questo dato
Ma dobbiamo tenere in considerazione soprattutto alla luce del fatto che forse la nitidi in che non è più abituali mente utilizziamo
Nella prevenzione delle lesioni da Castri che da antinfiammatori è un farmaco che non serve a prevenire le lesioni da da farmaci antinfiammatori sono due studi molto belli uno è stato pubblicato sul Journal clinico ancor oggi da un gruppo italiano mi pare di Aviano dove hanno valutato
Hanno utilizzato il di Kloten anche in quarantanove pazienti affetti da dolore di Croff è nata alla dose di duecento trecento milligrammi al giorno
E i pazienti sono stati Castro protetti con misoprostolo duecento microgrammi due volte al giorno o l'altro braccio corto
Vinti Dina centocinquanta milligrammi due volte al giorno
Allora prima dell'inizio dello studio i pazienti sono stati sottoposti a endoscopia per verificare l'integrità della mucosa gastroduodenale
E un successivo controllo endoscopico è stato un fatto quattro settimane al termine dello studio allora guardiamo un attimo
La percentuale di pazienti con ulcera nei pazienti trattati con misoprostolo quattro la percentuale di pazienti con ulcera nei pazienti trattati con Romiti Dina ventitré
E questo è un primo dato che ci indica che l'Armani Titina non è un farmaco che agisce nella prevenzione dell'ulcera gastrica
E che quindi a maggior ragione visto che poi polvere delle interazioni con gli oppioidi forse da utilizzata solo quando strettamente necessario
La stessa cosa è per parlare ancora di questo argomento se consideriamo
Il misoprostolo verso il succo al fatto anche qui nella prevenzione delle ulcere gastriche indotto da fast esternare pubblicato sono all'interno del medesimo e vedete
Confronto fra misoprostolo sopra al fatto misoprostolo uno punto sei per cento su cross fatto
Sedici per cento quindi
Quando noi utilizziamo i farmaci dobbiamo pensare dobbiamo sapere perché li utilizziamo se ha senso utilizzarli e se questi farmaci non possono in qualche modo interferire con altri farmaci
Un'altra categoria di farmaci che noi usiamo abitualmente nella nostra pratica clinica sono i farmaci antinfiammatori non steroidei
Allora se vi interessa andatevi a leggere questo lavoro che è molto bello
Pubblicato su Clinical farmaco caminetti che del mille novecentonovantaquattro dove ci sono le interazioni di questi farmaci antinfiammatori non steroidei
Esistono delle interazioni farmaco dinamiche congiure etici beta bloccanti ACE inibitori e questo va be'lo sapevamo abbastanza bene probabili per alcuni pronunciate per altri come l'indomita Cina e il nastro Sene
Ci sono delle interazioni anche con certi farmaci più utilizziamo in ambito oncologico come medie ed alte dosi di metotrexato e oltre che a farmaci anticoagulanti
E questo per farvi vedere che questi farmaci oltre a tutto dati in modo cronico possono agire provocando una riduzione della filtrazione glomerulare e una insufficienza renale quindi l'utilizzo di antinfiammatori impazienti trattati con farmaci
Con chemioterapici e trattati con oppioidi è forse da valutare bene papà caso per caso
Voi conoscete tutti il che Toro l'atto lo conosciamo tutti è un ottimo farmaco sappiamo che funziona molto bene e sappiamo che funziona molto bene come analgesico anche in casi in cui non c'è un riscontro con altri farmaci
Ecco questo è un dato recente diano l'Internal Medicine che dimostra chiaramente come una terapia con che Toro la che che dura per più di cinque giorni può essere associata con una più alta incidenza di insufficienza renale acuta che qui gli oppioidi analgesici
E che l'incidenza di questa insufficienza renale acuta
Aumentata segno e pensiamo che il paziente polvere un concerti rap pelle ora una malattia cronica renale una cirrosi o o ipertensione arteriosa quindi il messaggio che io vorrei dargli e questo ci sono molti dati letteratura stiamo terminando un diciamo un lavoro che
E proprio una
Analisi di tutti gli studi fatti di interazioni farmacologiche fra i diversi farmaci utilizzati
E penso che ci possa dare delle buone indicazioni su cosa è meglio fare in in questo caso ma il messaggio che volevo dare e questo io penso che noi nella nostra veste di oncologi di tagliatori di abbiamo a volte ancora delle Riserve a utilizzare i farmaci oppioidi a utilizzarli a dosi pieni a dosi efficaci
Per paura di dare degli effetti collaterali importanti al paziente in particolare per paura di effetti collaterali tipo centrale
Allora il messaggio questo quando prescriviamo i farmaci cerchiamo di capire subito se ci possono essere delle interazioni farmacologiche fra di loro
Anche quando prescriviamo un antibiotico ci sono alcuni antibiotici che possono scatenare delle crisi convulsive ne possiamo magari pensare che quel paziente ha una crisi convulsiva perché Hawa lesioni cerebrali oppure sta assumendo la morfina e quant'altro quindi interazioni farmacologiche da valutare molto attentamente eh utilizzare alcuni farmaci come gli antinfiammatori soltanto in casi selezionati in un come trattamento cronico
Nel dolore da cancro che è un dolore cronico
Evitare in presenza soprattutto in presenza di qua dobbiamo fare una prevenzione della tossicità gastrica da fase evitare l'ARNI Titina ed evitarla anche in pazienti che assumono la morfina se possibile
E quindi andare a valutare caso per caso quale può essere la causa di quell'effetto collaterale centrale senza pensare che soltanto lo pioli tinte solo di per se stesso per definizione può esser la causa di tutto
E questa è una cosa che noi dobbiamo veramente insegnare a tutti quelli che poi collaborano con noi perché c'è ancora molto pregiudizio sull'uso degli oppioidi io non mi voglio dilungare ma ci sono dei bellissimi lavori
Pubblicati che dimostrano come addirittura rispetta degli altri farmaci che non è abitualmente usiamo che sono le benzodiazepine
Gli oppioidi danno disturbi cognitivi nettamente inferiori alle benzodiazepine
E pensiamo a quanto utilizziamo le benzodiazepine per esempio per migliorare il sonno dei pazienti voi sapete che le benzodiazepine non sono farmaci adatti per migliorare il sonno in modo cronico dati cronicamente possono essere efficaci per brevi periodi di tempo ecco studi molto interessanti che dimostrano come
Le benzodiazepine danno alterazioni cognitive molto maggiori degli oppioidi come la morfina o come il destro proposti Sene
E come la sostituzione rapida anche la discontinuazione rapida di questi farmaci in pazienti che stanno assumendo oppioidi non da nessuna se quella
Importante questo è il messaggio e sarebbe molto bello magari trovarci una prossima occasione con una serie di studi che abbiamo in corso e in collaborazione anche con il Canada è in collaborazione con l'Università degli Studi di Milano per valutare tutto
Che le relazioni fra metadone antinfiammatori metadone antidepressivi cioè tutte le interazioni anche farmaco cinetiche che ci possono essere fra questi Tabacci modo da dare una terapia
Molto semplice e di sapere esattamente quando prescriviamo un farmaco cosa stiamo prescrivendo e cosa non dobbiamo prescrive insieme adesso vi ringrazio
Andiamo avanti
Dottor Alberto Sbano otto ci parlerà dei nuovi oppioidi disponibili in Italia il
Medico consulente di terapie del dolore e cure palliative presso l'Istituto oncologico europeo di Milano
Grazie Carla buongiorno a tutti scusate la voce ma
Il il mio compito è di fare una breve esame degli dei nuovi oppioidi disponibili in Italia in realtà questo è un è un compito che mi lascia alquanto imbarazzato perché
Sappia di disponibili nuovi in Italia sono sostanzialmente due
Uno è il tramadolo cloridrato che però non è un nuovo piova idee è uno più ed è già vecchietto perché tutto sommato in Italia c'è da un paio d'anni l'altro è il senta Anile tra lo sterminato a cui peraltro l'altro ieri è stata dedicata un'intera sessione in cui sono stati esaminati vari aspetti
Farmacologici editti chi di clinica di questo di questo prodotto
Questa è una tabella che riporta brevemente quelli che sono secondo me gli oppioidi disponibili in Italia il termine disponibile
è un termine che va al di là del suo primo significato
Disponibile non significa semplicemente avere un farmaco in farmacia o nel prontuario
è questo il motivo per cui ad esempio qui non compaiono in questa tabella i galenici Collina fosfato le soluzioni di morfina differente concentrazione lo si codone cinque dieci milligrammi
Altri prodotti la disponibilità è un qualcosa che risulta sì dalla disponibilità del farmaco nella farmacia dal meccanismo della distribuzione ma risulta anche dalla sua la su costo dalla sua rimborsabilità in termini di servizio sanitario nazionale e anche dalla reale disponibilità da parte del medico degli operatori sanitari a prescriverlo e questo è un problema essenzialmente scientifico ma anche culturale e dalla disponibilità del paziente e dei suoi familiari a riceverlo e questo per gli oppioidi è uno degli aspetti più più spinosi insomma di maggiore l'importanza
Comunque vedete che sono differenti
Con coprono pressoché tutte le vie di somministrazione n sta per nebulizzatori R sta per tale qui manca ad esempio l'Inter articolare che nella morfina di utilizzo frequente nell'analgesia postoperatorio in Ortopedia
Anche il tramadolo a delle brevi esperienze di utilizzo per via intra articolare
Sostanzialmente fallimentari per motivi che vedremo
Con delle ricettazioni variabili R. Mercer ricettario ministeriale speciale che conosciamo bene che è uno degli ostacoli maggiori alla diffusione di questi farmaci nel nostro Paese ma non solo da noi le ricette non ripetibili
Di tipo due nove o cinque riguardano i farmaci della tabella quinta
E in particolare per la Bur prego fine stanno sottolineare come ci sia un massimo di due confezioni per ora la via sublimi uguale e di una confezione per la via parenterale
Le classi di prescrizione farmacologica le le conosciamo bene
Adesso sappiamo no no
Io mi soffermo sostanzialmente un po'sul tramadolo e più brevemente sul senta mille trasverso
Proprio perché a quest'ultimo è stata dedicata un'intera sessione e riprendo dei dati che sono già noti il tramadolo e un una più ed è sintetico sostanzialmente un analogo della codeina come struttura che commercio più o meno dal settantasette nei paesi di lingua tedesca
Dall'anno scorso è stato anche approvato dalla FDA americana quindi anche sul mercato americano
A questo doppio meccanismo di attività sia di interazione con le classi recettoriali tradizionali degli oppioidi quindi soprattutto in momenti ma anche a questa azione prevalentemente spinale in cui si comporta come un farmaco mondo mine energico
Riduce inibisce il la il la al ricatto orazione in realtà take
De sia della noradrenalina che della serotonina quindi a un'azione sostanzialmente Nora adrenergico la serotonina energica per quanto riguarda questi due neurotrasmettitori
Agisce comunque sui recettori degli oppioidi con una netta prevalenza per il recettore di classe media quindi per l'analgesia sostanzialmente sovra spinale per la sedazione e anche per agli effetti sulla frequenza respiratoria
Molto meno marcata è invece l'azione su altre classi recettoriali tipiche degli oppioidi e comunque rispetto alla morfina
Qui evidenziato dei valori della costante di dissociazione a un'affinità
Di diversi valori molto più bassa sostanzialmente sei mila volte inferiore per la classe recettoriale ad esempio tipica principe che è quella degli oppio dei recettori di tipo di tipo Mou
Diversi
Diverse indagini condotte ad esempio questa è narrato con il con il tè il Fleet teste hanno evidenziato come ad esempio la somministrazione di antagonisti della della noradrenalina Lion Bina in questo caso piuttosto che la ritrasse Alina nel caso delle vie
Serotonina energiche è praticamente indifferente dopo somministrazione di morfina mentre invece dopo la somministrazione di questo farmaco determina una caduta dell'effetto analgesico nell'animale
Il problema delle dosi qui analgesiche sta diventando sempre più rilevante
Sia Carla che Sebastiano hanno sottolineato come queste dosi qui Gezi che vengano debbano essere sempre più prese
Con le pinze come si suol dire questa è una tabella sul e qui non ci sia nella Couto in cui il tramadolo sostanzialmente fa un rapporto a dieci con la dose standard di morfina
Nella via orale questo questo rapporto di conversione si dimezza circa quattro e cinque valore c'è
Ma
Queste tabelle mi danno l'occasione sottolinea ancora una volta come ha già fatto Carla e Sebastiano che
Dobbiamo conoscere sempre di più sulla conversione da uno più idee all'altro
E sempre di più dobbiamo conoscere delle singole caratteristiche del paziente
Per quanto riguarda i farmaci che noi dobbiamo convertire
Quindi il lo scopo è quello di un'analgesia sempre più tagliata su misura
Questa è una riassuntiva della dei dati di farmacocinetica del tramadolo vedete che ha una buona biodisponibilità sia nella Couto la biodisponibilità come con molti altri farmaci oppioidi come la morfina migliora con le somministrazioni
Con le somministrazioni ripetute superando circa il novanta per cento basso legame proteico metabolismo precedentemente mente epatico perde metilazione
E una discrezione sostanzialmente nel nelle nel comparto delle Coppolino
La dose singola questa una tabella che si riferisce alle cose singole
Sottolinea come questo farmaco la la la dose sotteso alla curva di concentrazione
Aumenta notevolmente nei pazienti con insufficienza renale nei pazienti cirrotici praticamente raddoppia o sfiora il triplo
La in nella sostanza una creatinina clearance superiore ai quattro e cinque
è un fattore di rischio per l'accumulo di questo farmaco come con altri naturalmente
Ed è un fattore in più di cui tenere conto in questa tipologia di pazienti
Dove collocare il tramadolo le ultime edizioni del delle linee guida dell'OMS lo hanno collocato al secondo gradino
Quindi come oppioidi e debole da associare a farmaci antinfiammatori non steroidei a farmaci adiuvanti
Questo è un vecchio lavoro adesso è stato ripubblicato su una lo studio completo
Da Bono su sessanta pazienti questo rancore dati preliminari in cui l'analgesia da tramadolo era sostanzialmente equivalente a quella per Dupré morfina cioè i cento milligrammi per tre giornalieri
Erano sovrapponibili agli zero due per tre alle tre compresse sublimi guardi al giorno
Come effetto analgesico con una migliore tollerabilità inaccettabilità di questo farmaco soprattutto per la minore incidenza di di storia di reazioni di questo genere
Di questa di questa tabella
Mi interessa sottolineare soprattutto questo secondo punto due studi pubblicati nel corso del novantasette condotti su valutazioni del transito intestinale
Sia con metodica di transito sia con metodica commentò dico radio con radioisotopi hanno evidenziato come l'alterazione della Motta vita intestinale del tramadolo rispetto al placebo ossia praticamente nulla cioè sostanzialmente sovrapponibile al placebo
In particolare per quel che riguarda i due terzi del tratto gastrointestinale un rallentamento nel transito ad esempio del marcatore
Riguarda il tratto terminale del colon quindi colon retto Sigma
Lo sottolineo perché
In pazienti con dove l'alterazione del transito gastro intestinale classico ad esempio il paziente portatore di carcinosi peritoneali
In quella fase di tipo su ostruttivo
In cui la sintomatologia dolorosa non è di un'intensità rilevante
In cui il paziente restava magari ancora effettuando trattamenti attivi
Le terze quarte linee di trattamento per intenderci
Un farmaco di questo genere
A un suo può avere un suo significato di dare una grado soddisfacente di analgesia nel contempo mantenendo una peristalsi globalmente abbastanza abbastanza buona
Quindi gli studi post marketing sono riportati quelli che sono da i principali eventi avversi gli effetti sul sistema nervoso centrale sono quelli sostanzialmente più più frequenti
A parte quelli legati alla somministrazione acuta quindi ad esempio al bollo per via endovenosa o al volo parenterale
Quelli di tipo gastro intestinale sono nel Complesso ridotti per inferiori rispetto agli altri oppioidi di riferimento
S'questi sul sistema nervoso centrale questo anche studi di tipo autoptico e in studi su di tossicologia hanno evidenziato come per dosi contenute diciamo sino ai cinque seicento milligrammi
Di dosaggio tossico
Il la tossicità di tipo spinale cioè la tossicità da aumentato eccitabilità Nora adrenergico e serotonina energica quella che è più rilevante per questo farmaco
Tremori tachicardia ad esempio ipertensione
E solo per dosaggi molto superiori sopra il grammo all'incirca compare una tosse cita ad esempio dal sistema nervoso centrale di tipo sedazione bradipo Mia quindi una tossicità più puramente oppioidi
L'utilizzo di fatti del naloxone in questo con questo tipo di farmaco ha due conseguenze da un lato che influisce poco sulla tossicità di tipo di tipo spinale
Quindi il paziente con un sovradosaggio da tramadolo con tachicardia ipertensione risponde poco alla somministrazione del naloxone
Ma nel contempo non c'è l'impatto sulla sulla dal gelosia che è tipico del narrazione ad esempio negli altri oppioidi
Quando invece si è di fronte non ti sottrazione a livello maggiore para il naloxone allora esercita un'azione ampio Pioline che conosciamo bene e ottiene un risultato
La compatibilità con altri con soluzioni di infusione buone in particolare anche con soluzioni di tipo contenenti amino acidi
Questo lo rende abbastanza utilizzabile ad esempio nelle pazienti di cui parlavamo prima pazienti con carcinoma si peritoneale che fanno magari una parenterale di minima notturna in cui comunque si somministrano farmaci in infusione
La compatibilità ad esempio con soluzioni tipo omino al civico è abbastanza interessante da un punto di vista pratico
E poi i papi le consuete compatibilità farmacologiche visto che si lavora sempre di più con cocktail farmacologici in particolare nelle infusioni endovenosa nelle infusioni sottocutanee
Qui sono riportati alcuni dei i prodotti che hanno una una compatibilità con questo con questo farmaco
No il senta mille ripeto è stato abbondantemente trattato per cui non mi ci soffermo più di tanto ecco
Questo è un un un riassuntivo di quelle che sono alcune delle caratteristiche del farmaco quello che voglio sottolineare il ritardo sul picco plasmatico questo uno dei motivi per cui l'avviamento di terapia con questo farmaco o il passaggio
Da un farmaco un altro richiede di continuare il farmaco già in corso per dodici ventiquattro ore di solito per dodici ore nel caso ad esempio della morfina
Diversi studi hanno tutti sottolineato come questa fase di passaggio si è quella critica in cui molto spesso il finta mille Traxler Miko
Non riesce a coprire la conversione dal precedente farmaco da un punto di vista analgesico e quindi è importante garantire un'analgesia di base
E predisporre degli analgesici al bisogno ad esempio morfina alla rapido assorbimento morfina parenterale
E poi l'effetto del Po dovuto alla all'effetto Punto ressero Buarque gli strati corni dell'epidermide hanno verso questo farmaco ad alta li possono pulita
Che caratterizza la il decadimento plasmatico del cinquanta per cento dopo la rimozione del dovrebbe il cerotto è molto lungo potendo arrivare anche alle ventiquattro ore
Il fattore di conversione se n'è discusso se ne discute ancora tradizionalmente il fattore di conversione e cento rispetto alla morfina orale
La maggior parte degli autori anche lo studio recente di Hummel sai che
Svolto una molti Centrica su questo farmaco sottolineano come il fattore cento sia sostanzialmente spesso insufficiente
E sia più utile essere un attimo convertirà una dose maggiore
Settanta ottanta
è un farmaco molto interessante con globalmente Mineo stipsi
Migliore sonnolenza
Curiosamente almeno nello studio di ammazzare che ha qualora il più recente è quello di maggiore importanza
I pazienti in trattamento con Frentani le tra sberleffi ma non sono più disturbato di minor durata ma probabilmente questo dovuto al fatto che la distribuzione sulle ventiquattro ore del farmaco rispetto alla morfina orale somministrata Rain compare un formazione re tardo ogni dodici ore
Distribuisce la sonnolenza sulle ventiquattro ore laddove una dose di morfina serale nel classico schema ogni dodici ore probabilmente da quella sonnolenza notturna
E questo si riallaccia anche al discorso che faceva Carla prima sul l'effetto ipnoinducente degli oppioidi rispetto alle benzodiazepine
Per cui il paziente sotto morfina retta hard probabilmente a una riproduzione migliore e globalmente poi a posteriori riferisce un miglio Orsoline
L'ultimo punto è quello più che adesso diventa rilevante cioè
In quel con questi farmaci il fattore conversione sta diventando estremamente importante
E la esperienze nella conversione ad altri farmaci c'è inizia a esserci per la morfina ma ad esempio è scarsissima sei prendiamo metadone
Senta Anile ad esempio sia in un senso che nell'altro e dico
O se prendiamo Bu Premafin assente Anile tramadolo senta Nile o altri prodotti che attualmente non sono in commercio in Italia ma potrebbero essere commercializzati
E questo è un un punto molto importante
O
Sostanzialmente concludo con i costi ieri nella sessione sul senta mille il discorso dei costi è stato lasciato da parte
Ma io vorrei sottolineare come tornando quella definizione della disponibilità seguita di un farmaco risente estremamente di questi fattori noi siamo in un Paese dove il consumo di oppioidi è tradizionalmente basso molto basso
E dove anche fattori apparentemente marginali come i costi pesa no
Adesso con tutto il beneficio d'inventario per perché le conversioni da un farmaco all'altro sono sempre difficoltosa però è evidente come metadone e morfina da questo punto di vista hanno un un apprezzabile differenza di costo
Che e diventa estremamente importante nel nostro contesto anche se questa è una tabella punitiva se vogliamo nei confronti e i primi tre farmaci perché per conversione rispetto agli oppioidi diciamo per dolori da da moderati a forti qui sono riportati dei costi dire a dosaggi diciamo pieni centottanta milligrammi di codeina e trecento di tramadolo zero sei di Dupré notifica
Per cui se questi farmaci sono usati strettamente come secondo scalino quindi senza spingerli al massimo delle loro dosi questi costi dire probabilmente sono sono più basse si possono abbattere viceversa il persistere sul secondo scalino e non di non passare
Ah metadone e morfina naturalmente fa pesare maggiormente il costo il senta Anile che è un farmaco interessantissime molto comodo qui è penalizzato tantissimo
E in questa tabella anzi penalizzato poco perché e qui è riportato il costo di di un venticinque microgrammi ora quando la maggior parte dei pazienti ne usano cinquanta settantacinque cento o addirittura dosaggi superiori dove è chiaro che questo viene moltiplicato
Per due per tre per quattro con in più l'handicap del del comprende essere completamente a carico del del paziente
Altri farmaci in arrivo io so che ha iniziato la suo iter sulla Gazzetta Ufficiale una preparazione di morfina accessione rapida da dieci e venti milligrammi in compresse
Che Paesi di lingua tedesca e commercializzata come sempre Dole
Non è stata avviata la procedura per lo stesso prodotto in supposte e questo è sicuramente un peccato
L'altro discorso di fondo è che probabilmente
Se ne parlava con Sebastiano prima l'abbattimento delle frontiere dovrebbe permettere nei prossimi anni l'arrivo in Italia di una serie di oppioidi
Sia con formulazione differenti dalle nostre sia completamente nuovi ad esempio Tipolito rumors sole
Che attualmente non sono in commercio in conclusione il tramadolo è un farmaco vecchiotto
Il fentanil per costi disponibilità non rientra in quel concetto di disponibilità di cui parlavo prima per cui paradossalmente nuovi oppioidi disponibili in Italia non ce ne sono attualmente grazie
Quindi può lasciare questa diapositiva per favore
Io volevo ti ringrazio Alberto per questa relazione volevo così farvi notare come a volte noi per problemi culturali
Utilizziamo un farmaco al posto di un altro spendendo cinque volte tanto
La codeina per agire si deve trasformare morfina quindi noi diamo somministriamo a un paziente la codeina e gliela diamo perché si chiama codeina e non si chiama morfina
Gliela diamo al prezzo di cinque mila duecentocinquanta lire al giorno di terapia quando potremmo dare il prodotto già finito che la morfina a mille quattrocentosessanta lire cioè no scusate un'altra cosa non tutti i pazienti hanno il sistema enzimatico che trasforma la codeina a morfina quindi molti pazienti prendono la codeina non hanno l'effetto analgesico in più a quel costo pagato da loro un'altra cosa
Io non ho nulla contro la codeina voglio dire il concetto è però che dobbiamo cercare di vedere un pochettino più in là
La codeina e somministrati insieme a cinquecento milligrammi di paracetamolo se voi date dosi pieni di questo farmaco quindi trenta milligrammi di gode in e cinquecento di paracetamolo ogni quattro ore
Date una tossicità epatica acuta al paziente quindi che molto ancora più costoso se aggiungiamo i costi per il paziente
Per il sistema sanitario eccetera
Questo soltanto per un problema culturale per cui abbiamo ancora paura a chiamare morfina col nome morfina metadone come metadone per cui dobbiamo utilizzare altre cose che sono peggio
Per alzare i costi eccetera esclusivamente per un problema culturale io chiuderei qui la sessione se vogliamo né di discutiamo io purtroppo devo allontanarmi perché ha una relazione nella Sala delle armi
E quindi e se possiamo se avete qualche domanda da fare io mi fermo per cinque minuti poi rimarranno dottor Mercadante dotto Sbano otto se volete proseguire con la discussione
Prego
No scusa non sentiamo nulla spetta
Lei parlava del rapporto e diede neanche sia che c'è tra il metadone la morfina con un rapporto anche di una dieci una quattordici per cui l'introduzione in affetti da pazienti morfina metadone appunto c'è questo rapporto di una e dieci il problema nostro è diverso c'è pazienti che magari hanno assunto anche ottanta cento milligrammi di metadone
Fino a pochi giorni prima lui perché non riescono più a prenderlo però se bisogna introdurre la morfina per via parenterale
Allora mi chiedo su questi pazienti però di fatto non ci sono mai rapporti saccente milligrammi di metadone mille milligrammi di morfina di fatto usate di una fine molti inferiore allora questa dipende comunque da recettori che in parte sono Diversi tal tempo di latenza dal metadone però essa morfina per per via parenterale
O altre cose e poi un ultimo appunto secchi può può intervenire a livello regionale ministeriale
Per far sì che nei servizi ad esempio per le tossicodipendenze che SIU si occupano di pazienti innalza e terminali possa essere utilizzato il metadone però se il metadone però se quindi in casi dove è possibile dallo però se al paziente non necessariamente tossicodipendente
Allora per quanto riguarda la prima domanda io personalmente penso che sia un problema recettoriale
Prevalentemente nel senso che mostrine metadone agiscono sui recettori diversi su classi recettoriali Diversi e poi va be'sono diversi come farmaci uno ha una certa inedita l'altra ce l'ha il doppio una un certo volume distribuzione l'altro c'era di un altro tipo però tutto sembra cioè agiscono su due classi recettoriali diversi però Mercadante che lo specialista dei recettori poi risponderà meglio questa domanda
Per quanto riguarda la seconda cosa si è una cosa che si qui c'è una commissione oppioidi e c'è una commissione oppioidi che fa capo proprio penso alla Sea ci P quindi penso che ci si possa rivolgere in questa in questo ambito per per quello che dicevi come possibilità anche per gli altri malati non tossicodipendenti di avere il metadone fondi nostri malati non sono tossicodipendenti hanno il metadone regolarmente quindi
In qualche maniera qualche risposta la possiamo naturalmente solamente ipotizzare in questo caso a parte che sappiamo benissimo come ma già ci sono anche i valori di come dire di controllo trazione esattamente riguardano proprio a contro rotazione ha lamentato una morfina quindi esistono anche diciamo per le note di qui non ci sia in questo senso ha pronto un po'diverso per il tossicodipendente là dove e si sono condizioni un po'differenti evidentemente anche probabilmente dal punto di vista recettori H
D'altra parte quello che abbiamo detto nei riguardi una Colona e qui nella sua influenza nei riguardi appunto il refettorio MM viene è valida anche per la dipendenza normalmente nei pazienti che il Mei mei nei meccanismi che regolano la dipendenza guarda caso vengono fuori anche in questo caso il recettore né medie esattamente come la tolleranza
Come con delle concause con dei con fattori probabilmente differenti ma la via terminale guarda caso esattamente identica quindi dal punto di vista sperimentale almeno quindi probabilmente anche in questo senso dobbiamo capire un po'le differenze e presenti un paziente tossicodipendente che fa metadone o che ha fatto metadone che l'essere convertito al profilo cui evidentemente le cose non sono esattamente identica tra un paziente appunto che fa metadone per motivi analgesici perché probabilmente anche le modificazioni tra virgolette plastiche dal sistema nervoso probabilmente sono differenti in un paziente o tossico dentro il paziente GA solamente il cancro come se non bastasse
Ci diamo rivederci
Cui abbiamo che saccheggiato qualche domanda per il nostro questionario
Citava dei risultati così non particolarmente
Non particolarmente impressionanti ma comunque che davano una misura di RAI corretta di quelle che non gli atteggiamenti anche dei mezzi risultavano di cure palliative da tanti anni nei confronti di questo di questo problema
Noi abbiamo voluto a aprire anche un antipatico su questo su questo su questo tema partendo anche dai tappi verificate confrontando l'affermazione che non sono state poi sostenuta uno studio sulla capacità delle cure palliative di abbassare sì alle richieste di tutta l'Asia che le relative risposte di chi ovviamente
Sono i medici riceve queste queste richieste
Quindi è nato questo studio uno studio che incominciato nel mille duecentottanta mila centonovantaquattro determinato nel novantasei quando è stato pubblicato strana alla insomma un crollo c'è noi abbiamo preso un campione di medici che abbiamo ritenuto sufficientemente omogeneo
E campione era invece iscriversi per tagliare le cure palliative
Nel mille novecento nel mille novecentonovantaquattro
Erano seicentottantacinque medici a cui abbiamo inviato un questionario per posta
Per mantenere l'anonimato
Abbiamo usato un sistema che si usa generalmente quando si vogliono ottenere delle risposte senza che coloro che poi dopo fanno l'indagine del definitiva possono conoscere i dati sottoscritta i tanti del delle persone la perché hanno risposto cioè abbiamo fatto mandare tutte le risposte a un da un notaio il quale lei ha spulciato e dopo di che noi abbiamo ricevuto non i nomi ovviamente di coloro che hanno dato le risposte ma solamente i dati socio anagrafici e altre che vi indicherò
Allora hanno risposto trecentocinquantanove medici sui seicentottantacinque una percentuale accettabile rispetto all'indagine stanno per per posta
Cioè cinquantadue quattro per cento di cui duecentoquarantanove maschi e centosette
Femmine noi abbiamo chiesto anche qual era l'esperienza ovviamente in campo di cure palliative la mediana era di cinque anni di esperienza
Nell'ambito delle cure palliative
Allora per quello che riguarda ha riguardato la domanda sulle numero di richieste di eutanasia
Ecco
Centotrentanove
Centotrentanove medici hanno risposto che hanno avuto una richiesta di eutanasia c'è il trentanove per cento
E duecentosedici hanno detto che non ho mai avuto nessuna richiesta tuttavia se non hanno risposto quattro medici ora noi abbiamo dato una definizione di ottone sia ovviamente nel questionario a cui dovevano tenersi coloro che rispondevano
La definizione è che adesso io vi leggo era la seguente
Qualunque atto medico o non che in modo intenzionale interrompa o abbrevia la vita di una persona malata
Nello stadio avanzato di una malattia prognosi infausta che sia capace di intendere e di volere e chi ne abbia fatto volontariamente richiesta
Allora hanno compiuto l'eutanasia almeno una volta
Sedici medici quattro per cento di coloro che hanno risposto ovviamente e non invece non hanno risposto alla alla rete spontanea sia centodieci medici trentuno per cento non hanno dato nessuna risposta due medici
Abbiamo fatto in particolare fra le altre una domanda che ci sembrava interessante per verificare
L'opinione e l'attitudine dei medici nei confronti del problema se le cure palliative le migliori cure palliative potessero
Potesse eliminare il problema dello tane sia
E queste sono state le risposte
Pensa che un paziente terminale potesse se un paziente terminale potesse avere migliori cure palliative problema eutanasia non si porrebbe
Centottantacinque metri ci hanno risposto che il problema non si porrebbe più quindi cinquantadue per cento Cento no perché si porrebbe ancora e sessantun percento hanno detto che loro non erano in grado di rispondere
Ecco questi sono dei risultati più evidenti di questa di questa indagine
Che a nostro modo di vedere per la una interpretazione abbastanza banale dicono che vi è una certa tendenza nei medici
Come d'altronde si può constatare anche in altre in alto nota una revisione e letteratura a ad accettare di più di Thea dell'eutanasia e non l'atto ma l'idea appunto un'attitudine mentale in qualche modo
Ma i dati più interessanti proprio proposto latitudine sono quelle che permette ha ricavato da alcuni da alcune associazioni fra le variabili che abbiamo indicato nella nostra indagine e come variabile socio professionali
C'è per esempio una Sifi cattiva con le correlazione tra l'attitudine ad accettare dell'eutanasia in alcune circostanze anche date le migliori cure palliative e la religione nel senso che le persone più religiose non accettano
La questo tipo di
In questo tipo di troppo proposto tipo di di pensiero cioè non pensano che pay sono premio regole perché potrebbero sollevare dal problema dell'otto nasi e nello stesso tempo sono ovviamente contro qualsiasi tipo di forma di eutanasia
Sia dal punto di vista legale che dal punto di vista attitudinale
Poi abbiamo i incrociato la variabile credo religioso sesso ed età e anni di esperienza nelle cure palliative
Con la risposta che compare
Nella domanda numero cinque
La correlazione con il credo religioso dicevo che la più stretta e significativa come si può vedere da questa tabella forse un po'più
Ecco un po'più confusa però vedete credenti dicono che il problema dell'utero asiatico da sette virgola quattro per cento non si porrebbe più se ci fossero le migliori cure palliative con una un'altissima significatività lo zero virgola zero zero zero uno per cento
Mentre i non credenti dicono che si porrebbe ancora quarantasei quattro e quattro per cento
Nella nella nelle domande generale ne abbiamo trovato un altro dato interessante
Il trentacinque per cento dei credenti pensano che anche con le migliori cure palliative si porrebbe il problema dello Tana sia mentre cinquanta sette per cento ovviamente pensa il contrario
Negli anni di attività di cure palliative e quelle che hanno più esperienza in genere in prima battuta ritengono che l'eutanasia possa essere le città anche nell'ambito delle cure palliative
Ma il sessanta per cento di quelle che hanno più esperienza ritiene che le migliori cure palliative possono comunque risolvere il problema
Abbiamo esaminato anche però solamente a scopo
Così
A scopo dimostrativo ma non ha una qualcuno sì peccato il punto di vista dal punto di vista statistico la distribuzione se c'è dei sedici medici che hanno messo i per praticato almeno una volta l'eutanasia
Abbiamo paragonate a quelle campione serale
Ricavandone comunque gli stessi le le stesse conclusioni per il campione generale che Dio che vi ho descritto
E da cosa possiamo concludere da questo
Noi pensiamo che la percentuale di medici comunque disposti pensiamo da questa indagine risulta per soli mesi esposte ad alta al pratica rotta ne sia si è molto più bassa di quella rilevata di studi analoghi sulla popolazione medica
Soprattutto perché in generale di una revisione letteratura risulta che il trenta per cento dei medici sarebbe disposto cioè avrebbe l'attitudine a praticare l'eutanasia mentre come avete visto la percentuale di medici di cure palliative
è molto bassa
Tuttavia come in altre indagini anche l'abbiamo constatato che non è tanto la specialità a dare una tendenza un'attitudine positiva in questo senso
E mentre la variabile più importante è sicuramente una variabile culturale come la religione
E anche qui è interessante notare come in un Paese come l'Italia un Paese in cui la Regione cattolica è molto diffusa dove vi sono molti credenti e praticanti anche fra i credenti vi siano persone non contrario eutanasia
E fra di queste addirittura alcune che pensano che le migliori cure palliative non risolvono il problema
è chiaro che questo studio come vi dicevo aveva lo scopo soprattutto di dimostrare che esiste una certa tendenza e un'altra cosa che noi pensavamo potesse sviluppare e provocare era la la creazione di studi analoghi approfonditi soprattutto di incroci e paragoni con studi che avvenissero in campo per esempio infermieristico io le ho proposto uno abbastanza vasto che doveva far parte di uno studio più anche dalla comunità europea ma per ora per mancanza di fondi non sta andando avanti
E chiaro che come altri studi sull'argomento questo merita una approfondimento e qualche dato più convincente
E qualsiasi siano le conclusioni tutti noi siamo stati d'accordo nel
Nell'affermare che nel portare all'attenzione di coloro che hanno hanno osservato che hanno giudicato gli studi le ditate di questo studio che siamo dell'idea non siamo dell'idea ma partecipiamo direttamente un'idea che oramai si chiama movimento di cure palliative in cui le persone sono convinte e un approccio al dolore alla sofferenza i pazienti migliore una comunicazione migliore una relazione quindi migliore può migliorare la qualità di vita di queste persone e che sia la strada per permettere ai malati le scelte più adeguate anche di fronte al problema dell'eutanasia
Grazie
Ecco dire che si può aprire atteso il dibattito e chi ha delle domande per cortesia ecco primo qua un microfono per favore
Sono Romanelli sono medico vicina generale di Verona che si interessa danni anche all'assistenza domiciliare ai malati terminali
Volevo fare una considerazione e una domanda ne ha mi ha colpito molto la interessante relazione dottoressa Annunziata e dico che nella mia modesta esperienza tra in medicina generale è più facile né che il medico più anziano abbia qualche resistenza sul comunicazione totale paziente ne ha interessato comunque molto invece la vostra diversa conclusioni
E poi volevo considerare che forse premere il signor generale la diminuita
Propensione alla alla verità verso il basso del proprio assistito è spesso possedesse determinata anche dei condizionamenti familiari
I quali poi sono quelli che forse possono stimolare il medico e il signor generale a tollerare meglio l'ansia del morente
Per il fatto che spesso essendo una malattia familiare da terminalista e stimolato anche a dover elaborare cui familiari
Le loro ansie e quindi è portato a un protagonismo a un a un a una un protagonismo che fosse il medico ospedaliero con una perché perché il suo rapporto il proponente incentrato col malato
Più che cui il le in famiglia
L'ultima cosa è una domanda che sull'eutanasia c'è sì esistono c'è uno delle motivazioni per cui molti colleghi non affrontano questo grosso
Scoglio del della comunicazione totale con loro Sestito e perché spesso temono un rischio suicidiario
In realtà credo non so ma è questa la domanda se esistono lavori italiani sul sulle eventuale aumento del rischio suicidiario nel paziente con comunicazione del totale grazie
Ma io conosco un lavoro che non so se è stato pubblicato
Che è stato fatto in Istituto dei tumori non mi ricordo più non ha senso dello psicologo che l'ha fatto comunque esiste venne la percentuale di mi ricordo perfettamente
Di tendenti tendenza ecco di persone che hanno tendenza al suicidio dopo aver ricevuto una comunicazione Franca attendibile sulla loro situazione non è diversa con la popolazione generale quindi questo confortava appunto la il tatto che è stato così più volte
Più volte presentato della necessità di una comunicazione più aperta che della
Della falsità di quello che è un pensiero appunto ma quello per l'Espresso
Di un malato che si sente in qualche modo più fragile perché e quindi penso al suicidio può pensarlo chiaro però la dal dal pensarlo all'attuarlo non
Non ci sono dati che dicono che ciò avvenga gli affetti con la con una frequenza maggiore che è quello che avviene a popolazione generale questi lo ricordo come
Altre domande
Sono anch'io un medico di medicina generale ho apprezzato la ricerca dalla dottoressa Annunziata ecco mi prevede di fare alcune una riflessione sull'eventuale e ricerche riflessioni futuro prima di tutto sulla pensavo la prima relazione al Manzoni sull'attitudine nei confronti del morire
è vero che c'è una cultura attuale per cui la morte a un tabù è necessario però a che le ricerche tengano conto di una realtà culturale italiana molto diversificata
Diverso è l'atteggiamento in città è diverso l'atteggiamento nell'ambiente dove opero io imballi di montagna e credo che anche questo possa avere in qualche modo influito e fosso doveva essere tenuto conto nella ricerca dottoressa Annunziata perché questa differenza culturale comporta poi a un diverso luogo di morte e quindi al diverso atteggiamento del medico che attende alla morte non io come medico
Nelle valli bergamasche attendo alla morte di molti miei pazienti c'è molto pochi muoiono in ospedale credo che vive e credo che sia analoga la posizione in certe valli Friuli
E questo comporta anche una mia attitudine rispetto a quella dei miei colleghi ospedalieri con cui ho discusso che aveva nel vicino i quali hanno attitudine naturalmente diverso perché vedono pochi pazienti morì nell'ospedale che ho credo che questo questa variabile queste voi avete con essere tenute conto in studi futuri
Io
Concordo perfettamente con quanto lei diceva e credo che parte sia io che la dottoressa Annunziata nelle conclusioni lo citava nelle sue diapositive sicuramente la e il cemento culturale è un atteggiamento importante per tutto il sistema di cure palliative e non certo solo per l'attenzione a non ridere
Penso all'esistenza del volontariato la sussistenza della famiglia tenente uracile gruppi significativi
Che si perché si fanno carico della situazione del morente penso al alla tipologia ti rapporto e all'esistenza
Ti tutte quelle manifestazioni visibili dalla morte del morire che alcune componente culturale
Manifestano meglio ad esempio nelle realtà di provincia tra virgolette che nelle città metropolitane
Sicuramente su questo è evidente però che non ci riferiamo nel contesto socioculturale nella mia relazione mi riferivo ad un contesto prego formazione
E quindi non tanto e solo la possibilità che il medico l'infermiere di frequentare la morte morire etici Rocchetta ad esempio la ricerca di orto che me manifesta che il passare del tempo
Sicuramente da meno anzi voglio dire il medico di medicina generale e l'infermiere che lavora a domicilio per esempio a minoranze nei confronti del morire rispetto quello ospedaliero questo lo dimostra anche la casistica che io ho incontrato per certi aspetti per cui tra virgolette nessun medico nessun infermiere una frangia piccolissima vorrebbe morire in ospedale mi pare un'affermazione assolutamente preoccupante
Essendo i medici e gli infermieri prevalentemente impiegati in Italia negli ospedali
L'atteggiamento culturale però io l'ho riferito atto un atteggiamento Ray formazione in cui sostanzialmente ne stiamo parlando
Di persone che decidono di intraprendere un cammino di formazione professionale in età adolescenziale qui credo che la dottoressa con saperci posso aiutarti e più con un'adolescenza che si sposta in avanti e con una piccoli arricchita molto significativa della visione del concetto di morte che insiste nell'arte nell'età adolescenziale
Che non è paragonabile ad altri momenti della ricca e sul fatto che l'atteggiamento culturale sostanzialmente non è scelto tra virgolette
Ma tiene in qualche modo subito perché uno viene allevato assieme al sistema dei valori nello stile di vita se per cultura intendiamo lo stile di vita
Per cui certamente io penso al fatto che la visibilità della morte del morire e mo'oggi molto più possibile tra virgolette nelle realtà diciamo non metropolitana
Dove si propone addirittura di costituire dei luoghi chiusi le così dette case del morì dove si possa morire dove si possa terminare anche tutta la Ritmo Lucia ragazza questi aspetti sicuramente da questo punto di vista sì è possibile
In molte realtà provinciale ad esempio i diritti
Di passaggio sott'costituiscono ancora un punto di riferimento per la comunità
Cioè una domanda dottor Di Mola provocazione domanda provocazione se non ritiene che la minore
La minore attitudine sei medici di cure palliative a
No
Considerare l'eutanasia come una possibile risposta non possa dipendere per quello che si diceva prima Ezio della loro probabile appartenenza e a un codice materno piuttosto che a un Codice parte
Mentre invece mitici
Eutanasia ci diciamo così forse appartengono e conferiscono afferiscono codice paterno cure palliative codice materno accompagnamento accudimento
Resistenza estrema alla separazione codice paterno che nei suoi rispetti anche quello della decisione della scelta della separazione
Domanda che è una provocazione
Beh come dicevo il nostro studio veramente stato imperfetto proprio per questo aspetto perché non non ha permesso di identificare esattamente la tipologia delle persone che hanno detto i pratica l'eutanasia in campo di cure palliative
L'aspetto che lei sottolineando Maternity materna gioca ternaria come diceva prima del dottor Manzoni
è indubbiamente qualche cosa che potrebbe forse influire in questo ma ancora di più io credo sia una un fattore di tipo culturale
Che
Come è stato sottolineato anche in altri istituti
Porta ad avere delle attitudini confronti della morte e della possibilità di avvicinare problema della morte anche con l'accettazione di domande di finire prima la propria vita
D'legato proprio alla come dire l'ambiente di lavoro non tanto la specialità ma quanto alla
All'oggetto della cura
Ci sono due lavori interessanti in questo senso
Che sono stati pubblicati nessun rapporto su tutta l'Asia della
Tel ministro Ministero della Sanità del Canada uno riguarda un'indagine fatta in un anno
In un ambito pediatrico di Neonatologia dove c'era una predisposizione all'eutanasia molto maggiore di un altro
Rilevate in un altro studio fatto invece in ambito per esempio cure palliative
E loro lo spiegavano col fatto che ci fosse comunque appunto non tanto un atteggiamento di tipo materna le perché se no allora chi curi bambini a questo punto a maggior ragione non dovrebbe essere favorevole invece ma quanto proprio alla crescita che sia professionale in questi in questi ambite per cui la maggiore esperienza per esempio di una persona vicina in malati maggior tempo che possono passare con un malato
Che
Anche culturalmente anche socialmente cresciuto come lutto che sono di solito persone Grazia spettano venti malati terminali non so ti difficilmente sono giovani
Crea un rapporto nel quale forse si stanno di più la la la possibilità di far la domanda ma non di accettare poi dopo di compiere l'atto con un bambino la cosa diventa più semplice ecco qui c'è probabilmente proprio un problema di tipo culturale di crescita professionale che andrebbe indagato ma questi sono sono dei dati obiettivi
Però ecco però a questo proposito prima di dare la domanda la signora perché ha chiesto prima
Volevo sentire da Eduardo Manzone cosa ne pensa che quel problema sollevato cioè se può darci qualche indicazione più precisa su su la differenza culturale fra medici infermieri dal punto di vista proprio materna Che paterna ci eccetera cioè
E probatorio qualche cosa praticamente cretese per fare una considerazione anche pr
Giustificare quello che ho detto partendo un attimo a priori anche se me la cavo in un minuto
L'interpretazione noi usiamo dare delle interpretazioni alle cose di solito in senso dualistico ed oppositivo questo da sempre
Per cui ci sono i buoni e cattivi c'è il bene e il male c'è il cielo e la terra esiste il maschile e femminile
Quando io mi riferisco ad un possibile potere maschile femminile evidentemente questa cosa viene dalla letteratura penso particolare gli studi che un grande sociologo come caro baronia
Mi riferisco a due putti ieri che ore c'è ancor che teorici evidentemente due poteri quello maschile e quello femminile che non hanno niente a che vedere col sesso delle persone
E questo a tutela dell'esperienza vede in norma che ci racconta la prima no niente a che vedere sono due potere che attraverserà ebbero
Da sempre la storia e l'universo e che sono tuo potere tra di loro in effetti non contrapposti ma complementari il potere femminile inteso come un potere rigenerante Fertile
Produttivo fallito
Molto presente eccetera eccetera il potere maschile come un potere giudicante faretto guerriero eccetera eccetera questo come concezione astratta
Nella storia tre metri il mestiere che faccio occuparmi appunto gli aspetti storici filosofici l'assistenza sempre non solo dell'assistenza
Parlo ricollocarsi solo e quindi credo anche però pensando ai grandi riferimenti alla storia della medicina la storia dell'assistenza vi sono state figure maschili che hanno incarnato nel corso dalla storia maschili come sesso che hanno incassato di più incarnato di per sé questo potere femminile
E ci sono state sicuramente molte figure di origine femminile di sesso femminile che hanno incarnato questo potere maschile
Potere maschile
Penso ad esempio ai grandi testi di riferimento delle terre
Religioni monoteiste che ci sono grandissimi esempi di potere maschile incarnato il sesso femminile anche solo magari per esigenze di descrizione non sarebbero probabilmente arrivate a noi
Perché
Il potere femminile è stato ben poco descritto dal punto di vista storico storie opera fatta questa premessa
A me sembra che
Alcuni studi ma sono pochissimi voglio dire e mi pare di non elevato spessore scientifico quindi mi paiono più considerazione che studi di ricerca
Alcuni astuti riportati da questi autori fatti soprattutto immondi a prevalente vocazione insiste mi culturale prevalente vocazione cattolica e questo va precisato perché un'influenza importante
Portano a dire che limiti agli questi due potere che ripeto non sono positive ma complementari sono tutte e due essenziali nel curare nell'assistere o stare vicino ad una persona
Questi due poteri essenzialmente che si avvicinasse avvicinarli solito in due archetipi che noi simboli ti amo nella nell'approccio di tipo Infermeria escono approccio di tipo medico
Come dicevo l'approccio di tipo infermieristico un pre un proviamo a pensare ad esempio ad un ospedale che la condizione meno culturale possibile a domicilio è ulteriormente enfatizzata ma se io penso all'ospedale e penso alle infermiere l'infermiere essenzialmente detta le regole di casa
Essenzialmente è molto presente sul morire questo rilevantissimo
Tocca molto il paziente si occupa di alcuni elementi sostanziali che noi definiamo ti Matter nasce il mangiare il dormire lavare eccetera eccetera
E chi ne ha più ne metta espresso un mediatore culturale in cure palliative io credo che sia spesso mediatore culturale
Tra la famiglia nella giustificazione alla semplificazione nel cercare di tramontare il linguaggio scientifico linguaggio culturale e così via il medico ermetico
Sempre io parlo sempre dal punto vista astratto il medico è un potere maschile dicevo dice quello che si può non si può fare c'è il non c'è tra virgolette
Essenzialmente si lega io penso all'ospedale fatto che stia in fondo ai piedi del letto guardi il paziente e così via
Ho conosciuto moltissime infermieri con il titolo cioè di infermiere che sono ampi potere maschile tra virgolette ho conosciuto moltissimi medici credo di condividere a livello personale che tra mente le cure palliative propongono uno sconfinamento da questo punto di vista che si propongono invece per il potere femminile
Non c'entra niente i titoli di studio in questa impostazione che io sto cercando di età ma penso proprio dei modi di essere e di porsi nella relazione
Diversa è l'ultima cosa che volevo dire si riferisce invece al fatto che di per sé all'interpretazione questi poteri maschili e per potere femminile nella cultura e nella storia
è molto diversa
Per cui se il femminile è stato giudicato in modo negativo in quasi tutte le principali lingue la morte è femminile e non lo era in origine
E non lo era in origine e ma questa opterà declassificazione di interpretazione del culturale del negativo nel potere femminile che attraversato
Molto spesso la storia è un'altra cosa rispetto a un quadro delle cose che piange per costruire
Amanda Castello associazione Paolo parla per la ricerca sulla terminalista volevo collega Nesi all'ultimo discorso sia nel suo primo discorso del professor Manzoni ricordando che anche Fred diceva che non si può concepire la propria morte che qualcun altro ha detto che si vede sempre la morte la terza persona e che quindi non c'è dubbio che finché non riusciremo a Riga addomesticare la propria morti qui in toto concetto non saremmo in grado di essere più performante sulla rapporto con la morte altrui
I vorrei chiedere si adotta dimora con quindi abbiamo già parlato sia con la dottoressa Annunziata
Che senz'altro ci avrà già fatto una sua riflessione personali e mi sembra che sia anche la preoccupazione molti qui in questa in quest'ambiente sì non sarebbe importante di fare una ricerca più approfondita su la continuazione nel dopo cioè quello che si faccia in tanti altri Paesi cioè l'elaborazione del lutto e quindi il ruolo del personale curante che non finisce con la morte del paziente e poi collegarmi a quello che l'ha detto il medico e di Verona mi sembra parlano anche del rapporto con i familiari quindi l'elaborazione della preparazioni lutto non essendo dopo ma già prima durante e dopo e l'elaborazione anche del lutto del proprio paziente che deve fare anche il possesso del proprio lutto
Vi sono dei concetti che stanno già in atto diversi Paesi sia europei sia in Canada negli Stati Uniti e che credo che sarà importante che la Società italiana di cure palliative
Potesse proporre una ricerca è un tema di confronto al prossimo congresso grazie
Sì posso solo fare da ecco alla sua proposta che tocca un un tormentone in qualche modo e cure palliative in quanto ne parliamo da sempre da quando neppure perché in Italia sono nati possibilità di creare dei gruppi di supporto al lutto in verità
Io di iniziative ben strutturate almeno non ne conosco tranne alcune così isolate fosse in qualche ospite in qualche ospizio due-tre hospice che abbia ecco quindi sicuramente questo è un è un impegno che dobbiamo dobbiamo perseguire e che ancora una volta è strettamente legato discorso di oggi proprio perché così abbiamo un forte resistenza una volta che si è concluso il fatto
A riprendersi a farci carico ancora di qualche cosa che in effetti non si è concluso con la morte del paziente
Ed è così lo sappiamo perfettamente quindi c'è una una resistenza non solo ad affrontare l'immagine della morte ma anche ad affrontare quelle che sono le possibilità che ci ha offerto da sempre la ritualità
A superare l'angoscia di morte che comunque permane una volta che il paziente se n'è andato una volta che le cose sembrano conclusi quindi non posso sì che Farda ecco questa sua proposta e augurarmi che non sia solo una provocazione questa volta ma che sia una proposta da cui nascono delle iniziative concrete in questo campo grazie
Volevo toccare ancora questo tema qua
Prescindendo dalle proprie attitudini no che chiaramente ognuno per affrontare queste tematiche chiaramente
Fa affiorare
Credo che quando un professionista deve comunque per per il suo professione affrontare quotidianamente questa tematica per quanti attitudini abbia possa andare in Varna alcune esperienze che io ho provato da quando seguivo personalmente se individualmente e da quando invece abbiamo creato un gruppone associazione volontaristica che segue questo il salto di qualità e che adesso lavoriamo in équipe e l'équipe diventati inconsciamente un gruppo Baglioni per cui settimanalmente tutti gli operatori dell'équipe dice infermiere e medici quindi le due anime maschile e femminile elaborano il lutto dal proprio assistito questo mi ha dato la intuizione di trasferire l'elaborazione del lutto la famiglia io lo faccio sempre
Ed è una cosa che
Per fa trasmettere il dice nucleo positivo in un momento di distacco angosciante presenza e si trasforma un'elaborazione negativa
Íun eroicità
Da parte del paziente ognuno coup de tè familiari ognuno con la sua chiaramente è proprio suo protagonismo e si elabora un qualcosa di positivo ecco io questo lo dove ho imparato e ho visto che senza nessuno psicologo anzi l'amministrazione chirurgica quindi mi ha portato vivendolo personalmente in équipe e trasferirlo e ho visto gente al essere pronta per accogliere questa stimolazione
Grazie
Qualche altra domanda
Bene allora possiamo chiudere questa sessione anche perché vedo che c'è un po'di movimento da dietro e abbiamo imparato una cosa importante che devo stamattina che ci sono queste due dinamiche che attraverso un giustamente la storia in mano ma tutta la nostra Antropologia
Che vanno armonizzate e come possono armonizzarsi proprio bene in un atteggiamento palliativo in cui ci deve essere da una parte questo aspetto maschile
Che noi oggi soprattutto forse attendiamo a privilegiare proprio per fare affermare
Un'idea nelle cure palliative d'altra parte però dobbiamo dimenticare anche questo aspetto femminile di materna ce che ci permette avvicinarsi con maggiore umanità alle persone vi ringrazio
L'argomento di stamattina particolarmente interessante almeno per quello che mi riguarda per le implicazioni che abbiamo cercato Italienne con alcune riflessioni ricerche in ambito di cure palliative
Ci sono dei problemi di tipi di definizione che cercheremo di puntualizzare all'inizio di questo di questo nostro incontro in quanto il termine attitudine non è inteso in maniera univoca almeno la lingua italiana e la lingua inglese sono moltissime ricerche indagini condotte sulle attitudini
Pubblicate su riviste inglese ed autori inglesi vi sono anche delle indagini soprattutto in campi infermieristico e per questo avevamo abbiamo invitato qui il professor Manzoni che si occupa particolarmente educazione in campo infermieristico sono ricevo molti lavori in questo in questo ambito sulle attitudini ma il significato che si dalla palestra la parola
Etiche rende in italiano ti tutine dello specificheremo meglio comunque serve per introduzione e qualche cosa che si intuisce porta una persona a interessarsi in maniera più più adeguato ha una sua predisposizione a un certo tipo di campo professionale ma l'attitudine anche qualche cosa di mentale ovviamente se ci si pensa bene qualche cosa che deriva dalla nostra da una nostra predisposizione anche mentale ad aprire una maggiore disponibilità ad interessarsi di certi problemi molti applicare certe nostre capacità in un campo piuttosto che in un altro per quanto riguarda il il tema di questa mattina l'attitudine verso la morte capite che la dimensione diventa ancora più complicata l'immobile la capacità tipo entrare nel problema dipende proprio dal significato che daremo questo tipo di attitudine in quanto morte un termine astratto genericamente astratto che l'attitudine verso la morte si può intendere come attitudine verso di pensiero l'immagine
L'atteggiamento verso la morte o alcuni dicasteri
Che noi possiamo il identificare inerenti al fenomeno morte come per esempio costa ma tiene parleremo del l'eutanasia di morire del dolore eccetera
Come dicevo per meglio specificare l'argomento e dare una significato più preciso la parola alla dopo l'introduzione di questo di questo nel primo questo prima riflessione alla professor Manzoni come professore a contratto dall'Università degli Studi di Milano l'Ascoli resettare discipline infermieristiche che che ha cominciato a riflettere sull'argomento non dà molto ma che a riuscito per fortuna nostra ad approfondirlo un po'di più di noi e quindi ci darà qualche indicazione migliore di quella saputo dar via grazie non sono
Grazie buongiorno a tutti
Direi proprio di partire dalle da quanto proposto dal moderatore
Cerchiamo di riflettere un attimo sul termine attitudine
In effetti la lingua italiana propone e soprattutto credo una sorta di retaggio delle professioni sanitarie in genere soprattutto nel modello formativo consolidato ossia Infermi scocche mitico
Va bene dato il termine attitudine ad alcune interpretazioni che sono spesso legate alla per note abnegazione alla corro qui in missione al allo spirito di sacrificio immagini che si legano forse da un sistema culturale sia in senso generale che professionale piuttosto che al cercare di definire in modo monossido Himiko quindi scientifico il termine attitudine
Ne potremmo cominciare a definire il termine attitudine come un moto di essere nella relazione
Essenzialmente e cioè il tema della nostra tavola rotonda credo che si dedica il fatto è possibile è possibile dimettersi disse esista una attitudine quindi un modo particolare di essere nella relazione prima del processo educativo a cui vengono sottoposti i mitici le infermiere mi soffermo su queste tu grande categorie che percentualmente sono quelle che più si occupano di cure palliative non dimenticando però le altre componenti professionali e per certi aspetti il volontariato
è possibile cioè ipotizzare che prima di iniziare il processo educativo sia possibile per ricercare identificare alcune componenti essenziali tipo Rock pensione con tutti i distinguo fatti nella presentazione di propensione verso il cammino dall'accompagnamento al morire
L'argomento certamente molto complesso perché si scontra anzitutto con un concetto di attitudine alla morte al morire dentro la società ognuno di noi prima di essere professionista nella diversa specificità sanitaria è un uomo e donna del proprio tempo e quindi evidentemente la ricerca loro accredito ampiamente rimostrato ed è forse il risultato principale conseguì dalla ricerca evidentemente dipende dal tipo di frequentazione dal tipo di attitudine che l'uomo oggi verso la morte indipendentemente che sia medico infermiere
Arghir la con un linguaggio di filosofia aristotelica quanto quanto
L'individuo abbia fatto delle scelte categoria varie primordiali prima dei diventare medico infermiere
Quest'attitudine coi indetta tutte Priore
E può partire con un vizio di origine consenziente Miccoli questo modo di ieri sera nella relazione che noi abbiamo definito attitudine una relazione che non basta cercheremo di aggiungerne un'altra erano sufficienti a spiegarla tormento quindi a questo modo di essere nella relazione
Se è un modo di essere nella relazione prima di essere come medici e infermiere come uomini e donne del nostro tempo
Certamente in senso un po'più professionale diciamo così o forse allontanandoci da questo significato genere ecco che povere il concetto di attitudine nel senso comune potremmo definire l'attitudine come una posizione a rispondere in certi morti una particolare situazione
Di fronte cioè a una medesima situazione nel nostro caso la chiamiamo mo'cioè
Concetto astratto Piemonte alto concetto non votano per certi versi libbre soprattutto di fronte alla morte Baker morire di fronte a un meeting si concentra vi sono disposizioni particolare in modi particolare l'impostazione della Cina professionali
L'attitudine a relazionarsi con il morente con il morire secondo parente si basa su due modelli sostanziale quindi rimangono come dire tutti last interpretativi del concetto di attitudine al Moretti il modello lui dice attitudinale vero e proprio in cui l'approccio morente e sostanzialmente derivato da un mix ora una componente applica rosse attiva detto una componente diciamo così invece affine attività
Secondo Brent il modello attitudinale è un modello risultante è chiara della miniatura urla per la morte quindi una interpretazione versatilità
Quindi nel contempo la possibilità d'intervenire dare sollievo in questo senso di raffinazione al concetto di morte potrebbe limitare solo il divieto morente
Contabili insieme però questa interpretazione ed è l'argomento pretende innanzitutto il pensiero che io cercherò Vietti Support tale maggiormente in queste brevi riflessioni ci sta il modello esperienziale insieme a modello Ciccio penale questo per me è rilevantissimo perché vi dicevo che davvero le ricerca fatta in questo campo infatti mostrato come la attitudine addirittura la scelta brilla Mammoth citazione spinti ad agire nell'azione professionale e spesso legata all'esperienza che uno punto
Il modello esperienziale dice che ognuno di noi nel proprio giro professionale dire però non lo dice ma nemmeno dello essere esperienziale lo riprende ma dell'esperienziale
Ognuno di noi nel proprio agire si sofferma particolarmente porta con sé il proprio sistema culturale di fondo il proprio sistema del
Siamo consigli di esperienza di vita personale
Porta con sé o il modello cultura
Rilevantissimo credo a questa affermazione
In un'epoca in cui la morte sostanzialmente negato ed è nascosta
In una riflessione un poco superficiale ma necessaria in un'epoca in cui la morte in buon luce
Non si vede si vede una morte finnica
Si vede una morte di solito violenta no naturale si vede una morte che occupa
Infine un sistema culturale di censura sociale meticcia bus sociale che certamente influisce in moto ma guarda caso
Sulla futuri professata le conoscenze professionali facciamo come sembra sostanzialmente se uno studente che intraprende il cammino di formazione sia medico che infermieristico avvenne dodici anni in una appunto la possibilità di fare esperienza lo poniamo tra virgolette chiaramente
Fare esperienza di morte evidentemente non propria ma la morte altrui
E
Veramente difficile poter andare ad indagare delle possibili aspetti tutine in
Sud diciamo così su delle porte non appena
Su un un non problema mai frequentato
Quindi ognuno Tino torta con un modello culturale oggi il modello culturale che viene proposto all'interno
Del nostro sistema culturale essenzialmente diciamo così stemma culturale occidentale
Fa fatica a proporre agli agli individui soprattutto giovane tra virgolette sulla frequentazione fare esperienza soba anche sull'altra quindi componenti
Alcune ricerche recenti
Cito ad esempio una ricerca dal novanta al primo turno ha cercato di indagare la paura del morire in studenti che fanno le selezioni sia per la facoltà di Medicina fanno i test d'ingresso in negli Stati Uniti impressionata contatti medicina che negli Stati Uniti esiste la facoltà di Scienze infermieristiche
Bene indagare la paura di morire
L'ansia di pensiero della morte il senso di preoccupazione l'accettazione la riconciliazione col pensiero della propria morte
Va bene la maggior parte di queste persone che hanno partecipato oltre mille cinquecento candidati
Hanno
Poi mostrato innanzitutto une produzione ripercorso tutti parliamo poi ma hanno dimostrato come la la rispondenza a queste domande sostanzialmente sia per dirlo con una banalità a bere appunto la possibilità di pensare
Ad aprire incontrato le tesi
Quindi la affisse nei definiamo l'attitudine compra una disposizione a rispondere in un determinato modo o Vincenzo determinati morti
Particolare situazioni dobbiamo cominciare a dire che la principi Trinci fare riferimento che ci interessa indagare ed esperienza di pizza esperienza sociale di questo individuo
Perché perché sostanzialmente noi ci poniamo in un processo di educazione dei problemi sono sostanzialmente due in qualsiasi progetto di rieducazione noi dovremmo prima identificare le conoscenze da cui parziale no da cui partiamo come zoccolo ripartenza come primo gradino le conoscenze già acquisite
Siano esse utili sono nutriti e poi costruire un percorso che porti all'acquisizione dello status professionale inteso come riconoscimento formale è evidente quindi che il problema del Itu creazione tra virgolette degli studenti medici infermieri al morire delle persone l'accompagnare al morire delle persone al concetto di morte e un percorso duplice uno in cui si interviene ti regolarmente e su questo ci sarebbe molto da dire su cui si interviene direttamente a formare infermieri e medici su come approcciare al concetto di morte il concetto di morirà ecco su questo ci sarebbe molto da dire perché freddo opinione di tutti che è sufficientemente latitante nei processi formativi
Degli operatori sanitari e questa componente ma dall'altra parte comunque noi partiamo sicuramente in qualsiasi processo di triturazione con un percorso già fatto
Sì influenza drasticamente il percorso successivo
Anch'afferma come davvero la ricerca nella ricerca abbia dimostrato una diversa Ytzhak radicale dall'approccio medico e dall'approccio infermieristico
Non perché provengano da culture diverse molto spesso no sempre più la formazione soprattutto
Nei cosiddetti fondamentale sarà fatta insieme non perché provengono da culture diverse ma sostanzialmente perché sono noti persi di modelli interpretativi dei modelli professionale diverso lo scopo è diverso lo scopo delle due componenti il medico al proprio scopo disciplinata all'Infernetto che scopro disciplinare e a questo punto potremmo completare la torta con tutte le società delle componenti del agire che agiscono su questo paziente
Ma certamente l'impostazione medica infermieristica è molto diversa
Esperienza anche per quanto mi riguarda collaborando con l'ascolterà invece non cure palliative laddove i medici infermieri fanno dei percorsi formativi insieme
Che ti sono davvero impostazioni diverse che sono essenzialmente legata in montagna nato retroterra culturale qui perse quanto lo voci che di pensiero differenti la frequentazioni per la morte del morire diversifica
Diversificare
La occupazione di ordine infermieristico così legato alle opere di materna nasce e così legata all'universo tra virgolette storico da infermiere
All'universo femminile quindi all'esserci all'essere presente a toccare al non poter uscire dalla Camera dal frequentare tutti i giorni la casa eccetera eccetera porta delle meccanismi di reazione nei confronti della morte del morire ritenersi anche in quel percorso a priori anche quel percorso Priori come sta scritto evitano la scelta dell'infermiere piuttosto che dà il meglio alla impostazione così figura quindi astratta del delle attività Rita Terna c'è invece molto legato al comportamento medico nel senso che mi pare ridesta più l'universo maschile
In riferimento mi riferisco soprattutto all'impostazione che nella cultura occidentale universo maschile tale prescrizione presente ma è presente in modo molto paterno dice ciò che si può che non si può fare per star bene e così via sovrapposto facendo voli pindarici su questa cosa privati e me ne scuso ma sostanzialmente la scelta delle due professione legata anche al tipo di approccio quindi al modello esperienziale che io voglio fare al tipo di approccio prescelto nel fare scegliere se far la professione medico la professione infermieristica
La letteratura ci dice sostanzialmente che coloro che hanno avuto la possibilità di frequentare uso sempre questo termine frequentare la morte del morire Parrini Mattia scegliere mal percorso formativo ossia di ordine medico infermieristiche hanno meno situazioni di angoscia le situazioni di stress
E che queste situazioni di angoscia e piste Renaissance diminuiscono comunque con il passare del tempo
E sempre la letteratura dimostra che il PIL sia una grossa componente di derivazione culturale quasi etnica
Nell'affrontare la morte non affrontare il dolore
Questa l'impostazione di ordine culturale di ordine diciamo Heitinga quindi così intesa come un pensiero prevalente sul concetto di morte sul concerto il morire in cui il soggetto viene allettato in cui cresce e che porta quindi a determinati risultati nel comportamento dell'individuo
è altrettanto vero che l'impostazione scolastica dell'impostazione filosofica istituzionale ed entro cui si svolge la formazione e che spesso e soprattutto in alcuni Paesi
Scelta dagli individui per quella impostazione penso ad esempio alle università dichiaratamente cattoliche l'università invece dichiaratamente no cattoliche quindi uno sceglie dov'è possibile studiare in linea di principio forse capita che uno fa dove può sono quattro per però in buona sostanza da un ulteriore dà un'ulteriore spinta al processo educativo in un determinato settore per concludere due-tre notazione la prima che evidentemente si della concezione di morti e di morire è un tabù sociale attualmente
è altrettanto vero che è un tabù professionale
Dette altrettanto vero quindi sì non solo non viene indagata l'attitudine cioè in modo particolare di disporsi a risolvere un iter Manta situazione nel mondo sociale nessuno parla mai di morte di morire quando si parla di morte di morire in ambito sociale io ribadisco si intravede una morte finte oppure se ne parla in termini quantitativi è successo un incidente è successo così facciamo tutto alla descrizione del caso ma non andiamo a toccare il concetto descriviamo i criteri che lo definiscono piuttosto
Sia un tabù sociale se non vi è l'attitudine a parlarne dal punto di vista sociale non viene sollevato questo modello esperienziale è evidente che il tabù professionale essendo un come dire contenuto all'interno ed è questo tabù sociale ne risente drasticamente
Il titolo diretto tra il mio intervento chiedeva sì è possibile indagare l'attitudine alla relazione con la morte con il morente io credo di sì che sia possibile non so dire se sia efficace di non sappiamo assente questa cosa qui può
Essere influente direttamente ma io credo sia possibile essenzialmente perché
Solo attraverso questo moto nella palude nel valutare le attitudini e quindi fare in cui questo ingresso i test di ammissione eccetera nostro dovrebbero aprire solo carattere di valutazione attitudinale bene nessuno in questo modo che è possibile creare dei curriculum formativi che abbiano più rispondente sarà alle esigenze reali del distrutte
E solo attraverso la valutazione di attitudine quindi indagare quei percorsi reperito di paura per la morte di angoscia di esperienze e certo era eccetera oggi è possibile poi determinare quanto voi come nel curriculum formativo dei medici e gli infermieri che ci sia bisogno di parlare di trattare di ma roccia fare il concetto di morte timore viceversa se ne non tentiamo di indagare l'attrice utile proporremo alcune determinati contenuti e che oggi sono ineludibili dentro
Il curriculum formativo ma non sappiamo quanto questi contenuti siano direttamente rispondenti la esperienza di vita personale e la illa esperienza di vita professionale di ogni singolo individuo grazie
Grazie dallo Manzoni una relazione veramente per almeno dal mio punto di vista estremamente colma di stimoli che io volevo aprire la discussione subito mentre invece lo rimando dopo perché temo che le domande siano tante devono essere comunque prima oggetto di un minimo di riflessione invito alcuni spunti almeno per quello che ho recepito io della nella relazione del professor Manzoni
Che riguardano la definizione di attitudine in primo luogo che lui a trattato a come dire disintegrato in diverse altre denominazione in qualche modo ha parlato di modo di essere nella relazione di propensione verso un cammino di accompagnamento in questo caso del morente
Disposizione a disposizione a rispondere a particolari bisogna particolari situazione e dopodiché ha parlato di modello esperienziale che è strettamente connesso con la con la problema dell'attitudine e soprattutto quello che mi ha colpito perché anch'io avevo fatto un riflessione di questo tipo all'inizio proprio del mio approccio con le cure palliative
è stato la diversità che lui ha sottolineato tra approccio medico infermieristico aspettando una connotazione femminile l'approccio infermieristico e più maschile in qualche modo approccio medico ecco io questa osservazione votato una volta mal me ne incolse ad un convegno di tre ministri non so perché non è stato invitato ci vogliono sapere cosa le cure palliative ho dovuto uscire dalla sala perché sono stato da ponteggi e discutiamo magari le qualcheduno di voi se ha qualche idea in proposito può potrà intervenire perché mi hanno detto che forse nell'impostazione più giusta queste zone cos'era un altro modo ancora per dividere il mondo femminile a quello maschile ma in effetti anche un grossissimo bioeticista quelle morali del fondatore dell'Encyclopédie epilettica sosteneva lo stesso lo stesso principio diceva che le cure palliative erano materna le allora vediamo se questo dopo apriamo discussione etero o meno questo è un'attitudine no che noi possiamo avere dentro di noi nostro aspetto fissata a più femminile potrebbe averci portato a questo tipo provocatoriamente di di lavoro d'interesse per i malati terminali
Ma ora entriamo più nel vivo dell'argomento e la dottoressa Annamaria Nunziata Maria Antonietta Annunziata che si colloca e lavora al centro di riferimento oncologico di Aviano si riferirà sullo studio compiuto su un notevole numero di medici attraverso quale hanno indagato l'opinione quindi ovviamente per quanto è stato detto l'attitudine di questi medici nei confronti della morte sentiamo Maria Antonietta tutta da vivere grazie
Di
Sebbene rimane positiva
Ecco questa indagine noi l'abbiamo realizzata nella provincia di Pordenone grazie anche alla collaborazione dell'ordine dei medici che ci ha fornito leggendo gli scritti prima di partire con di analisi dei dati i risultati le conclusioni credo sia giusto
Autotrapianto ecco
Precisare cosa abbiamo inteso per opinioni abbiamo inteso per opinioni tutto ciò che è possibile apprendere a livello razionale tutto ciò che occorre a livello di dibattito che naturale relativamente a un argomento tutto ciò che può sembrare poi il comportamento ideale da mettere nella pratica che però non necessariamente si traduce in comportamento reale invece l'atteggiamento per noi è stato tutto ciò che diventa poi comportamento la predisposizione anche inconsapevole a fare qualche cosa e tutto ciò che dipende dal del della biografia dall'esperienza e dalla cultura ma anche dal sesso anche a numerose altre cose che sono molto più consapevoli insomma
Mentre per quello che ci è stato possibile abbiamo diviso le domande in ideologiche è contestuali nel senso che abbia l'indagato intere argomenti oggetto dell'indagine a livello sia ideologico quindi di opinioni livello poi di comportamento reale l'obiettivo dello studio è stato quello di valutare l'influenza di fattori socio demografici professionali su questa cosa qua rifare una piccola riflessione in quanto concordato con il professor Manzoni quando dice che probabilmente anche la sterilità la stessa scelta professionale in fondo cui è dovuta qualcosa che esiste prima ha una motivazione derivante da un qualcosa che esiste prima che quindi porta il medico a scegliere sia la professione medica probabilmente anche l'ambito stesso di esercizio di chiudere la propria professione e e quindi abbiamo indagato l'influenza di fattori socio demografici e professionali nei confronti sulle opinioni e atteggiamenti dei medici nei confronti del malato terminale
Abbiamo utilizzato un questionario che era stato già oggetto di di studio al Servizio di psicologia di Genova infatti erano state realizzate già delle indagini nell'ottantasette dalla dottore Sama horas fogli anche dal dottor Tamburini e nell'ottantotto un questionario che è stato tradotto e adattato alla realtà italiana dal servizio di psicologia di Genova però ci siamo orientati in maniera diversa circa la divisione dei medici in gruppi in quanto mentre a servizi di psicologia di genio però stati fatti tre gruppi medico di medicina generale il medico ospedaliero e il medico e il medico
Polo contro noi non abbiamo potuto fare questa suddivisione perché i medici oncologi presenti nel campione erano molto pochi erano sedici diciassette in confronto al duecentotrenta duecentoventicinque dei medici ospedalieri generale eravamo anche consapevoli che questo numero esiguo di medici appartenenti alle discipline ancora oggi che non avrebbero inficiato poi ho cambiato la quello che poteva risultare l'atteggiamento dei medici ospedalieri quindi abbiamo messo in medici della divisione oncologiche né all'interno dei del gruppo dei medici ospedalieri questi tre gruppi che abbiamo individuati ma se a quelli che secondo noi sono le caratteristiche del rapporto che ogni medico crea con il suo assistito con il suo paziente o con il suo utente
In virtù di discorso fatto prima che probabilmente c'è questa propensione al rapporto anche diversa per cui il medico sceglie anche l'ambito di lavoro allora per quel che concerne il medico di medicina generale e ci siamo autentiche con il rapporto con il suo assistito che non è il paziente può essere anche il paziente ma probabilmente il medico di medicina generale conosce il proprio assistito prima sede quindi un paziente prima che abbia anche una macchina seria il medico di medicina generale platealmente caso dei suoi assistiti conosce perfettamente il contesto famiglie le aree per cui secondo noi è probabile che la lunghezza del rapporto e delle modalità di esplicazione della propria professionalità lo portino ad avere anche un legame che va oltre quello strettamente tecnico e sanitario
Il medico ospedaliero lentezze instaura un rapporto con il proprio paziente nel momento in cui il paziente cioè nel momento in cui va in ospedale con una malattia
Il rapporto con l'esaurirsi con la cura di essa se c'è una cura definitiva oppure può collocarsi nel tempo se si tratta invece di malattie cronico e degenerativo ad alto rischio di ricaduta
Secondo noi quando il rapporto diventa più lungo nel tempo probabilità anche rileggere il medico ospedaliero si instauri c'è ci sia una componente assicurativa e poi c'è il medico altro settore che abbiamo chiamato così perché raccoglie un vuoto ti libero professionisti gli specialisti convenzionati quelli che non rientravano negli altri due gruppi
Per cui il rapporto per il quale rapporto con il suo paziente o utente nel senso che non è necessariamente otto aziende forse presenta qualche sintomo ma non è necessariamente un paziente un rapporto più occasionale per cui il la la possibilità che ci sia una componente affettiva è il più grave
Ecco queste sono a terra ed è un po'diverso e quindi si vede molto meno
Tre sono le caratteristiche socio demografiche dei nostri medici in tutto il cammino c'abbiamo inviato il questionario per postando Hingis
Sono stati fatti novecentosedici medici che i due indizi c'hanno risposto un totale di seicento cinque medici grazie ai trucchi epidemiologici siamo riusciti a recuperare le informazioni non rispondenti per cui abbiamo confrontato i due gruppi abbiamo visto che non ci sono differente significative se non per il fatto che gruppo dei medici ci hanno risposto sono più giovani di quelli che non hanno risposto
L'abbiamo indagato i seguenti temi coinvolgimento emotivo l'accanimento terapeutico alla comunicazione della diagnosi per la prognosi e la gestione della speranza
No strinse
Non so se si può mettere un po'più fuoco però perché non si vede niente
Allora questa è il sono le risposte sul coinvolgimento emotivo analizzate per maschi e femmine la prima domande chiede se bisogna evitare di occuparsi
Direttamente dei sentimenti di un malato riguardo alla morte del settantasette per cento dice che non bisogna evitare e quindi ogni occuparsi dei sentimenti del malato e riguarda la morte questa nell'abbiamo definito una cava domande ideologica nel senso che si fa presto idealmente a dire che bisogna occuparsene quando poi facciamo diventare questo malato un malato ter tale che chiediamo se l'ansia che il malato terminale trasmettere insopportabile vedete che il quarantaquattro per cento dei medici dice che Lanza che il malato può trasmettere insopportabile la differenza che si evidenzia in questa tabella e che medici femmina sopportano molto meno dei colleghi maschi Lanze trasmesse dal malato terminale
Ecco sì indaghiamo lo stesso argomenti invece per gruppo di Tampa quindi minori di quarant'anni maggiore uguale quarant'anni andiamo a vedere appunto del giusto nel gruppo di tacco nemico dei tempi da da quarant'anni che c'è una differenza significativa tra il medico ospedaliero il medico di medicina generale nel senso che il medico di medicina generale
Dice che non è insopportabile Lanza del malato terminale in modo significativamente maggiore al medico ospedaliero
Ci siamo fatti l'idea che probabilmente il tipo di rapporto
In qualche maniera di cui sia tanto paura poi di questo rapporto più intenso protegge anche il medico dall'ansia che il malato terminale può trasmettere
La cosa interessante nota da notare che al di sopra dei quarant'anni la differenza tra i due gruppi cioè medico-ospedaliera il medico di medicina generale sparisce si nota un livellamento ideologico comportamentale
Per cui
Allo stesso modo e il medico ospedaliero riesce a sopportare cioè non ritornelli temere insopportabile la vita del malato terminale
Quella domanda sull'accanimento terapeutico noi abbiamo chiesto e questa è di nuovo la domanda ideologica sia importante garantire al malato terminale bene un clima sereno una morte dignitosa piuttosto che combattere fino alla fine il novantuno per cento dei medici intervistati
Risponde che
Bisogna garantire una morte dignitosa e non combattere fino alla fine quando poi siamo andati a chiedere sì la maggioranza dei trattamenti è un colore ci attuati per l'ammalato anticancro in fase terminale Scone il mandato a complicazioni senza ombre un vero beneficio per lui altri quarantaquattro per cento dice dissi estone complicazioni senza benefici quindi quarantaquattro per cento non crede benefici però il trentasette per cento che non è molto di meno crede ancora questi benefici queste sono le risposte sul totale dei medici a livello di sesso come vedete non ci sono differenze ero le cose diventano interessanti quando abbiamo vedere come hanno risposto i due gruppi di età e le singole professionalità ancora una volta si nota una differenza significativa
Tra il gruppo dei medici ospedalieri che sono quelli che attuano più probabilmente lettera p e poi i medici di famiglia dei medici ospedalieri credono di piume dei deficit della tecnica
La scienza rispetto al medico di famiglia al di sotto dei quarant'anni il medico di famiglia di sotto dei quarant'anni non vuole sottoporre suo paziente a trattamenti aggressivi che non non gli danno nessun beneficio ancora una volta la cosa interessante notare che al di sopra dei quarant'anni sparisce la differenza c'è un livellamento e non so ma sparisce la differenza ma aumenta il la percentuale dei medici che sono contrari ai trattamenti aggressivi probabilmente perché scattano anche meccanismi identificativi e quindi il medico trasferisce il paziente quello che potrebbe essere il suo desiderio di non essere sottoposto a trattamenti aggressivi però è interessante notare appunto perché c'è sempre questo di bello ideologica e comportamentale livellamento rispetto alla comunicazione della diagnosi e della prognosi noi abbiamo e così esposto solo questa domanda ai malati che sono allo stadio terminale dovrebbero esserne informati per prepararsi meglio la morte c'è una notevole indecisione in questo ammettono che sì Manin visita in queste tre percentuali sino non so ti fa capire come rispetto a questo argomento ancora anche l'iper ideologico a livello di dibattiti così culturali la cosa non è stata risolta però sempre diventa interessante più che a livello riflesso quindi le differenze significative ci sono a livello di gruppi di età e di professioni ancora una volta il medico eccolo qua il medico di medicina generale c'è una differenza tra medici ospedalieri e il medico di medicina generale il medico di medicina generale meno propenso al comunicazione della verità su pazienti sempre forse per quel legame affettivo che si crea per diventa quasi un familiare che vuole proteggere il suo assistito sempre molto interessante diventa il fatto che morosità del gruppo con età maggiore uguale a quarant'anni la differenza scompare
Aumenta nonché la percentuale dei medici che dice perché più propensa a comunicare le la diagnosi la prognosi può darsi che si è sempre lo stesso meccanismo identificativo per cui il medico desidera desidererebbe sapere forse se fosse al posto del paziente quale sia qual è la sua diagnosi era sopra ogni
Ma anche rispetto alla gestione della speranza la domanda e la speranza di guarire può permettere al malato di stare meglio hanno necessità di molti commenti novantacinque per cento dei rispondenti dice che è vero che la nella speranza di guarire fa star meglio i malati vediamo alle conclusioni
Ecco quindi abbiamo appurato che esistono delle differenze tra quanto viene affermato e quanto poi si fa realmente nella nella pratica quotidiana abbiamo anche notato che la comunicazione della diagnosi prognosi ma non argomenti o di difficile elaborazione di difficile definizione per cui esistono ancora molte incertezze sia ideologiche che comportamentali e poi ci sono delle conclusi relativamente ai due gruppi che i medici con età inferiore a quaranta anni hanno anche un incentivo ad esperienza clinica Manhattan inferiore esperienza di vita abbiamo notato che hanno un'elevata fiducia nelle possibilità terapeutiche offerte dalla scienza anche in fase terminale di malattia soprattutto per i medici ospedalieri e i medici altro settore rispetto al medico di medicina generale
Abbiamo notato che era determinante del comportamento medico nei confronti del paziente al di sotto dei quarant'anni e la specialità professionale e questa era emersa anche dai risultati dimorasse Tamburini però ci sembra disposto che forse alla base da professionista professionalità ci sono delle attitudini personali o anche influenze culturali questo rimarrebbe da verificare abbiamo anche notato il medico in medicina generale tollerate o del medico ospedaliero l'ansia trasmesso a dare malato terminale ma l'abbiamo anche coperto come più protettivo nei confronti del suo paziente perché lo protegge dai mille ai trattamenti aggressivi e lo protegge anche alla verità
E poi le conclusioni relativamente al gruppo diretta a maggio ero quale quarant'anni sono medici che hanno più esperienza clinica ma anche più esperienza di vita in questo gruppo abbiamo notato un livellamento ossia ideologico che comportamentali sui temi indagato avevano tratto un aumento di Foro meditare ieri contrari ai trattamenti aggressivi in fase avanzata minor col g mentre motivo che poi si traduce in una maggiore protezione dell'agenzia una migliore gestione dell'ansia probabilmente l'esperienza clinica l'esperienza di vita aiutare questo un aumento della tendenza alla comunicazione della verità è la fine quindi abbiamo concluso che le caratteristiche professionali ma non solamente professionali soprattutto quelle socio demografiche e culturali del Medio Rossi e diciamo che anche la scelta professionale determinata poi da queste influenzano in modo determinante il suo rapporto con il paziente insieme sul piano emotivo che terapeutico decisionale
L'approvazione un problema positivamente dall'altra alcuni tra questi io non so se l'interpreto bene metto anche coloro che pensano che dare maggiore speranza al paziente posso menzionare la loro
Loro benessere generale credono comunque che quindi in genere nascosto in qualche modo al paziente
La sua situazione possano creare beneficio ecco anche questo particolare penso vada mandata di nuovo ridiscusso che messo alla all'attenzione della del dibattito tocca a me adesso non vorrei parlarmi addosso però presentare una
Una ricerca anche ho compiuto quando Piero Ottone inserisse mi colleghi del Comitato etico ero Presidente Comitato etico Della Fondazione Floriani in particolare su un aspetto del degli atteggiamenti dei medici nei riguardi a morte che quello sull'eutanasia devo tardi alcune spiegazioni su come è nata questa questa ricerca
In quanto ha sollevato moltissime perplessità sì all'interno del nostro gruppo che nel momento in cui l'abbiamo presentata ricerche è stata pubblicata la soglia non sono ontologico
Abbiamo discusso i risultati in diversi convegni questa è la prima volta che noi rappresentiamo i risultati in un convegno ufficiale di cure palliative dicevo è necessario dare alcune alcune indicazioni su questo ricerca perché non venga intesa come un tentativo da parte di un gruppo di presentare una loro posizione nei confronti di tutta l'Asia e nemmeno un tentativo di cercare di capire quali sono delle frange a favore o contro eutanasia il nostro è stato semplicemente che sicuramente una indagine sulle attitudini così come ha cercato molto bene e trovo di definirle il professor Manzone e poi ovviamente sono anche nate ulteriori ulteriori riflessioni ulteriore considerazione su questo su questo lavoro però quello che ne permetta sapere era assente nell'ambito delle cure palliative strettamente alle cure palliative e perché
Perché riteniamo che mi sembra questo abbastanza ovvio poche persone le persone che potevano dare le indicazioni maggiori più attendibili su questo tipo di atteggiamento fossero quelle vicine malati terminali e non solo malati terminali sofferente quelli cioè che generalmente si dice chiedono più frequentemente essere aiutati a morire