"Il governo della Sanità" convegno nell'ambito di "Irme 99. Innovazione e regolazione dei mercati" org. dalla Scuola Superiore S. Anna e l'Associazione degli Ex Allievi della Scuola presso la Scuola Superiore S. Anna, via Carducci 40

Vuole innanzitutto rivolgere un cordiale saluto di tutti per aver partecipato a questo incontro è un sincero ringraziamento per avere accolto il nostro invito
Questo incontro organizzato in collaborazione tra la scuola e l'associazione degli ex allievi
Che simboleggia un po'la storia e partecipa l'anima di questo di queste istituzioni questo incontro costituisce un momento importante nel processo di crescita che questa scuola stabilendo in funzione di tre specifiche spinte e motivazione
Anzitutto l'esigenza sentita di proseguire con lena nel processo di transizione dalla originaria configurazione di collegio universitario di eccellenza
Assunta a partire dagli anni Trenta con la fondazione del collegio medico giuridico ha messo la Scuola Normale Superiore
Fino al varo nel mille novecentottantasette della legge istitutiva della Scuola Superiore Sant'Anna come istituto istituto universitario autonomo ad ordinamento speciale
Una seconda spinta ci deriva dalle trasformazioni in atto nel sistema universitario nazionale
Ed in prospettiva dall'articolazione dell'ordinamento degli studi su tre livelli che offrono nuove opportunità alla scuola
Per sfruttare appieno le sue peculiarità nel coltivare la missione di formazione dell'eccellenza di preparazione della classe dirigente
Quale polo di alta specializzazione nell'ambito di rami specifici delle scienze applicate sia sul versante delle scienze sociali che su quello delle scienze sperimentali
Privilegiando un preciso orientamento alla valorizzazione del rapporto tra formazione e ricerca a livello grado lettere posto graduale in una prospettiva molti interdisciplinare
La terza
Terzo aspetto che
Riguarda al il modo di di questa scuola di identificare il suo ruolo di svolge le proprie attività e che la scuola però avverte con particolare slancio e consapevolezza del fatto che in un mondo sempre più complesso e in un perenne cambiamento anche l'istituzione resettare deve avere il coraggio di cambiare
Di seguire strade nuove di sapersi immerge nella società ed è anche di attivare sistematiche relazioni con l'esterno
Sia con le istituzioni che nel mondo produttivo superando le tradizionali diffidenze che ne facevano ritenere relazioni pericolose
Come ebbe a dire Giuliano Amato in occasione dell'incontro che la scuola ma che sono queste relazioni se gestite con responsabilità e trasparenza una delle leve fondamentali per promuovere e sviluppare
I processi di innovazione politica istituzionale e culturale tecnologica ed organizzativa dei quali dipendono la collocazione di un Paese moderno nel contesto internazionale
Che ci sia bisogno di un nuovo e rafforzato impegno del mondo universitario e della ricerca a favore del processo in atto riformatorio appare sempre più evidente
L'Italia accusa nel suo insieme è un grave deficit di modernizzazione che la relega tra i Paesi ritardatario la speranza coltivata fino ad una ventina di anni fa
Di poter convergere su modelli di organizzazione delle infrastrutture e dei servizi e dell'industria proprio dei paesi più avanzati si pone in termini sempre più problematici
Di fatto il nostro Paese ha seguito un modello di non convergenza o atto di lettura di divergenza con la conseguenza che oggi si trova spiazzato in presenza del processo di integrazione europea
Che fa emergere le nostre anomalie
Ho voluto ricordare taluni snodi dell'attuale realtà politico istituzionale socio economica per meglio
Delineare il quadro entro cui si colloca questo incontro che è perfettamente in linea con la scelta di fondo della scuola
Diventare il suo interesse le attività su grandi aree tematiche di rilevanza generale e prioritaria per la modernizzazione l'innovazione delle istituzioni e delle strutture del Paese
Idea condivisa con l'associazione ex allievi è stata quella di dar vita ad una conferenza annuale
Su innovazione e regolazione dei mercati per farne un appuntamento stabile in cui affrontare la disamina di temi di grande respiro attualità sulla base di un inquadramento sullo stato dell'arte dei risultati di ricerche empiriche mirate
Promuovendo un confronto diretto tra un numero ristretto di operatori studiosi impegnati nel campo
La filosofia di fondo che ispira il Progetto è quella di orientare i contenuti analitici della conferenza annuale verso la comparazione tra assetti istituzionali
Secondo una prospettiva evolutiva che mira a privilegiare la considerazione degli effetti della regolazione is in senso ampio non solo quindi regolazione dei prezzi e delle condizioni d'ingresso
Sulle le le sull'efficienza dinamica sulla modernizzazione sui tassi di innovazione dei vari sistemi settori in esame
Lo scopo è quello quindi di fare emergere anche i fattori di debolezza dei PCT ritardo del sistema nazionale di programmazione regolazione e quindi offrire sistemi indicazione per il suo miglioramento
L'aria di analisi proposta per questa prima conferenza annuale e quella del sistema sanitario e biomedico che richiede l'assunzione di una prospettiva di analisi integrata e interdisciplinare
Ciò a fronte delle interdipendenze da un lato tra erogazione finanziamento fruizione remunerazione dei servizi di assistenza sanitaria
Da un altro tra ricerca progresso tecnico e competitività dei sistemi produttivi in campo biomedico
Senza poi considerare le complementarietà che caratterizzano le relazione tra soluzione di finanziamento di organizzazione delle loro dell'erogazione dei servizi accessibilità e qualità delle prestazioni erogate
E intensità direzione del progresso tecnico
Queste problematiche assumono importanza chiave oggi in presenza anzitutto di crescenti vincoli di bilancio anche a fronte del progressivo invecchiamento dalla popolazione del concomitanti nazionalmente degli stand di qualità di standard di qualità della vita
Ed anche degli effetti degli elevati livelli di investimento e dell'alto grado di incertezza della ricerca scientifica e tecnologica da cui dipendono i livelli di produttività e competitività del sistema nazionale di innovazione e di produzione in campo biomedico
Nel concludere queste mio breve intervento vorrei ricordare il fondamentale contributo che alcune degli amici dell'associazione ex allievi tra i quali in particolare Giuliano Amato il Sabino Cassese
Hanno fornito nella fase di ideazione del progetto della conferenza annuale su innovazione e regolazione dei mercati
E nel suo successivo sviluppo e che oggi si sono assunti il compito di coordinare la presentazione delle relazioni introduttive il dibattito pomeridiano
Di nuovo grazie per la vostra presenza oggi qui alla scuola color avorio che da questo primo incontro possono scaturire altre occasione di collaborazione
Alla parola ora il professor Cassese corte nei lavori della mattina
Qui nel programma è previsto che io faccio l'introduzione vorrei soltanto il prestigio Duzioni fissare alcuni punti come dire concettuali
Partendo da una rilievo di carattere storico
Che è il seguente la fine del secolo scorso è stata caratterizzata da un discussione intorno alla crescente ingerenza dei poteri pubblici nell'economia
La fine del nostro secolo è caratterizzata all'opposto da una discussione intorno alla quello che viene chiamato l'arretramento dello Stato alla prevalenza assunta dal mercato
La testimonianza
Della discussione svoltasi lo scorso secolo alla fino allo scorso secolo e data da un libro importante scritto da uno dei maggiori giuristi di quello che allora era la maggiore potenza mondiale d'Inghilterra
Un professore OCSE udienze
Libro tanto importante che fu oggetto di una serie di conferenze innanzitutto Amar verde
E che è stato tradotto qualche mese fa in Italia dopo un secolo mi riferisco a diritto ed opinione pubblica nella Inghilterra del diciannovesimo secolo un libro nel quale si mostrava come la vicenda storica di quel secolo dell'età vittoriana si scaldi sentore periodi l'ultimo dei quali era definito
L'età del collettivismo la parola collettivismo fu per la prima volta introdotta da questo studioso e poi come voi sapete ha fatto avuto tutta una sua storia
E invece è una testimonianza di questa epoca nuova che si apre
Alla fine dell'alto del nostro secolo del ventesimo secolo data da quell'abbondanza di libri che sono intitolati Detroit Fruit of the State Noril'
L'arretramento dello Stato e che segnalano questo fatto più spazio al mercato e meno un ruolo inferiore per lo Stato
La vicenda dei nostri giorni prese presente però due aspetti paradossali che mi vorrei segnalare subito perché la serie come ha detto l'amico Varaldo la serie che noi inauguriamo è intitolata innovazione e regolazione dei mercati
I due aspetti paradossali sono i seguenti primo noi parliamo del mercati ma in realtà dovremmo parlare di mercati
Affermati promossi protetti dallo Stato
E quindi in un certo senso viviamo una contraddizione in aggetto come avrebbero detto una volta i nostri padri cioè viviamo un'ambiguità derivante dal fatto che il mercato che assumiamo essere come dire un prodotto della natura
E poi in realtà il mercato al quale ci riferiamo è in realtà un mercato regolato dall'ISVAP dall'Autorità garante della concorrenza e del mercato dalla dall'Autorità per l'energia elettrica e il gas
Dalla cultura dal Ministero della Sanità
E così via cioè da un complesso di autorità che quindi in qualche modo valorizzano il mercato difendono il mercato proteggono il comportamento degli degli operatori sul mercato ma nello stesso tempo come dire negano l'esistenza stessa del mercato in quanto tale sospesa come dire rappresentando l'indizio di un idea diversa di mercato di un mercato ripeto promosso e protetto dallo Stato
La seconda secondo paradosso dell'epoca che viviamo
E quello costituito dai settori e qui mi avvicino alla sanità non è che farò un lungo discorso
Ne farò discorsi troppo generali e il paradosso che riguarda i quei settori che vengono chiamati dai tedeschi con cui Expression Schatz Nice Ettore settori vicini allo Stato o quelli che gli inglesi chiamano a sette tre by appaiate Public interest no
Settori che presentano interessi economici generali diceva il trattato
Di Roma ora in questi settori come dire il mercato si afferma in un modo molto particolare perché questi settori sono allo stesso tempo regolati dallo Stato come regolatore degli operatori
Perché sono appunto settori diciamo in senso lato di servizio pubblico
E però questi settori sono anche sottoposti a regole della concorrenza
E e questo lo sanno bene tutti i regolatori di settore quando verificano questa contraddizione continua
Isla per qui da presenze Manghetti mi eccita Allegri ad esempio dell'dell'ISVAP ma ISVAP vs Autorità garante della concorrenza e del mercato
Autorità garante delle comunicazioni per le garanzie nelle comunicazioni vanno intitolata così stranamente questa autorità e vs autorità garante del
Concorrenza del mercato
E e perché no Kuffour vs autorità garante della concorrenza del mercato presidente Nazzari ne sa qualche cosa ecco
Tutte queste contraddizioni che si creano tra questi due queste due braccia dello Stato uno Stato che lo stesso tempo regola i prezzi
Però chiede come dire alla Farmindustria di comportarsi come un'impresa rispettosa o o meglio come un'associazione d'impresa rispettosa delle regole della concorrenza
E quindi in qualche modo intersecando sì due tipi di interventi si creano delle contraddizioni e così
Mi pare di aver spiegato il primo punto che metteva in luce poc'anzi Riccardo Varaldo e cioè perché sia importante e come dire il titolo della serie innovazione e regolazione dei mercati
Ora passo al sottotitolo della serie e cioè al governo della sanità
Ora se c'è un tema interessante sotto il profilo dell'innovazione della regolazione dei mercati questo e quello della Sanità e perché interessante
Perché se prima io mettevo l'uso solo una contraddizione tra due aspetti il regolatore di settore regolatore generale diciamo per per comodità
Qui si intersecano ben cinque ruoli diversi dello Stato
Nel settore della sanità noi abbiamo lo Stato come ordinamento come
Come entità che definisce gli ordinamenti generali e fissa quelli che vengono definiti i livelli l'espressione del mille novecentosettantotto dalla riforma del settantotto
Quindi lo Stato come come organo che governa il settore
Poi abbiamo lo Stato come erogatore dei servizi e che organizza ed eroga il servizio e quindi lo Stato che si presenta questa volta non come legislatore ministero alla sanità ma si presenta come servizio sanitario nazionale
Poi abbiamo lo Stato come finanziatore e lo sappiamo bene questo è uno dei punti come dire cardine del come sentiremo adesso proprio dalla prima sessione di stamattina del sistema sanitario
Poi abbiamo lo stato come regolatore è una quarta veste cioè lo Stato che determina i prezzi dei medicinali lo stato che determina l'immissione in commercio dei medicinali che determina la loro qualità
E infine abbiamo lo stato tutore della concorrenza
Pensate per esempio all'il recente decisione dell'Autorità garante della concorrenza e del mercato relativa al comma che tentino che che ha interessato moltissime
Concerto numero diciamo almeno sette otto se non ricordo male di aziende farmaceutiche quindi abbiamo come dire cinque vesti diverse dello Stato
E la cosa interessante queste a cioè sono le cose interessanti sono queste tre primo
Che ognuno di questi volti dello Stato ognuno di questi tipi di interventi dello Stato potrebbe
Come dire vive per conto suo
Quindi non necessariamente stanno insieme questo un punto capitale come vedremo più avanti quando discuteremo definanziamento Secondo che ognuno di questi tipi di intervento in sé per sé presenta dei formidabili problemi dello Stato moderno terzo
Che messi insieme questi cinque aspetti presentano dei problemi che sono al limite della irrisolvibili tra provo a spiegare queste tre affermazioni
La prima dicevo in realtà
Non sono nati per vivere insieme in questi cinque aspetti dello stato no
Lo stato governo del settore lo Stato finanziatore lo Stato regolatore lo Stato garante della concorrenza allo Stato erogatore potrebbero benissimo come dire e si verificano in natura
Ipotesi nelle quali lo Stato assume il Governo del settore
Finanzia regola garantisce la concorrenza ma non eroga il servizio
Oppure
Sì
Campi e e
Paesi dove si sperimenta ipotesi del tipo lo Stato che governa il settore eroga regola garantisce la concorrenza e non finanzia o non finanzia interamente il rimettendosi
Alla finanziamento privato incentivando silenziamento privato
E questo per il primo aspetto per il secondo aspetto quello che dicevo della come dire dei problemi formidabili che ognuno di questi aspetti dello star dell'intervento statale pone nel settore della sanità
E i problemi singoli che si pongono sono enormi pensate per esempio quando si definisce il livello di assistenza no
I i i livelli insomma quello che c'era scritto questa parola magica che ricorreva nella riforma del settantotto e che ricorre abbondantemente poi dirò qualche parola critica sul decreto legislativo recente sulla sanità
I livelli di assistenza B i viveri assistenza pongono dei problemi enormi di giustizia quando qualche anno fa
Due studiosi americani uno italo americani un altro americano dovettero affrontare quel il problema ma al margine e mi riferisco a Calabresi bombette il libro intitolato saggi ciò Oasis dove si affronta il problema delle scelte tragiche cioè del momento in cui
Si verifica concretamente l'idea di giustizia che sia cioè quando si stabilisce se il finanziamento consente la assunti la la la la l'acquisizione di apparecchi dialisi e quindi se qual è il punto nel quale si stabilisce una persona deve morire perché non gli si è
Non si mette a disposizione un apparecchio per la dialisi ecco in quel libro esplicato che noi italiani abbiamo come dire loro dicono un'idea sentimentale della giustizia io direi un'idea molto rozza della giustizia
Ecco solo questo aspetto illustra la difficoltà del problema determinazione
Dei livelli di assistenza e quindi del punto capitale del governo del settore per non parlare che vi posso dire dell'organizzazione
Oggi vi parla professore di diritto amministrativo oggi e l'organizzazione al sesto del servizio sanitario è un bell'intrico
Al quale sono dedicate alcune delle migliori menti giuridiche senza ancora trovare una spiegazione a queste entità che nello stesso tempo e unitarie ma plurale
Perché come diceva un famoso articolo della legge del settantotto è composta di tante entità e quindi queste entità conservano una loro personalità giuridica pur non essendo il servizio sanitario e fanno parte del servizio sanitario pur non essendo a loro volta a sua volta il servizio sanitario un'intimità che ingloba le singole entità che ne fanno parte
O per non parlare del problema della spesa farmaceutica e della difficoltà di stabilire quella regola convenzionale fittizia che tutti conosciamo del tetto della spesa farmaceutica che vede stabilità sostanzialmente come una forma di placebo per il ministro del Tesoro com'è noto il ministro del tesoro degli ultimi quattro mesi non dorme se non assume ogni sera questa pillola Ina placebo che lui sa benissimo di essere
Essere un placebo che la determinazione convenzionale fittizia e normalmente come dire
Errata
Della determinazione del tetto della spesa perché così poi tutti quanti in qualche modo possono trascorrere qualche ora tranquilla letto e poi vi sono i problemi che derivano dalla connessione di questi singoli problemi per esempio come si fa a fissare i livelli senza stabilire quali sono i finanziamenti adeguati ai livelli se si stabiliscono livelli di assistenza e non si determinano spesse accantonamenti necessari adeguati a questi livelli si fa una promessa che non si mantiene e questo piccolo problema
Così come forse un piccolo problema quello come dire dello Stato che eroga in regola e io sono vi debbo confessare sempre stato stupito che la riforma di Dalla Maria Pia Garavaglia che in fondo conservava il duplice ruolo dello Stato regolatore del prezzo
E dello Stato Monozzo lista e quindi
Maggiore acquirente de de e dei farmaci a un certo punto con leggi successive sia stato condotto a unità per cui alla fine
Non si capisce bene se nella determinazione della CUF ci siano più elementi del primo tipo Stato regolatore o elementi del secondo tipo stato acquirente
Creandosi una confusione quindi try tra i due tra i due ruoli di regolatore e di acquirente
Ecco tutti gli ordinamenti sanitari presentano un mix di questi elementi e tutti gli ordinamenti sanitari sono in corso di riforma io
Come tutti abbiamo letto questo recente dunque recente dell'ultimo ultimi due anni documento dell'Organizzazione mondiale della sanità intitolato European Calchera riforme che spiega molto bene quali sono le direi le quattro direzioni principali della riforma sanitaria in Europa
Primo decentramento per avvicinare l'erogazione ai Frua tornate ai fruitori e per assicurare Cancian Bellitti costerà parola d'un tra luci bile in italiano
Rispondenza no cioè per assicurare che gli erogatori possano dover rispondere giorno per giorno ai fruitori
Secondo seconda linea di tendenza che emerge da questo studio il rafforzamento dei diritti dei fruitori con l'ampliamento delle possibilità di scelta tra diversi erogatori
Terzo
La razionalizzazione con l'applicazione di quel come dire complesso magico di riff di dis di di di di di mezzi di intervento che va sotto la denominazione generale di Duke public management nuova amministrazione diremmo noi in italiano
Nuovo nuova gestione no e che ormai nel mondo si è consolidato comunque un
Una cassetta degli attrezzi per le riforme per le amministrazioni che non funzionano che ha attrezzi che vanno sotto i termini di vaglio formale nei concetti auto tabù cave troppa arte ne esce più
E che costituiscono fuori d'Italia in Italia naturalmente queste cose arrivano con un ritardo enorme e a pezzi e bocconi
Costituiscono fuori d'Italia ormai la medicina di tutte le amministrazioni è innanzitutto delle amministrazioni malate come le amministrazioni della salita
E infine la quarta tendenza messe in luce dall'Organizzazione mondiale della sanità
La nuova configurazione dei rapporti
Acquirenti produttori su base negoziale erogatori fornitori su base competitiva
Mors Tire in lesse rovente si potrebbe dire come sintesi finale per adoperare l'espressione del rapporto go
E tentativi di simulare il mercato fino alla alla formula inglese che con la fra versa innanzi Initiative
A assicura ormai la costruzione di ospedali con risorse private ecco no in questo quadro anche l'Italia si accinge Ozieri accinta o ha cominciato ad accingersi a riformare
E beh che cosa riformare qui è interessante perché noi stiamo
Riformando la riforma della riforma
Cioè noi abbiamo avuto la riforma sanitaria nel settantotto che è stata riformata nella novantadue novantatré e adesso ci accendiamo riformarla
Ecco io azzarderà o poi un giudizio vi confesso di questa riforma sanitaria ma vorrei prima di azzardare questo giudizio
Come dire spiegare i criteri secondo i quali si si deve giudicare questa questo tentativo di riforma della riforma della riforma
Il primo me il primo metrò e interno
Per illustra albero vi dico che il maggiore storico della metà di questo secolo dell'Inghilterra vittoriana ha spiegato che quella che
Viene comune comunemente chiamate in Inghilterra l'Armani Jeans Sancho velivolo Sheringham mentre la la la rivoluzione della struttura amministrativa del diciannovesimo secolo
è avvenuta in un processo cumulativo che questo storico ha illustrato molto accuratamente in un processo di questo tipo di learning by doing dell'amministrazione
Sorgeva un problema il lavoro dei bambini le miniere l'emigrazione nell'in in America e le condizioni sanitarie delle navi
Sorgeva il problema e una volta sorto il problema davanti all'opinione pubblica veniva adottato una legge che stabiliva degli stand ante di sanità
A bordo delle navi che si recavano che portavano gli emigranti specialmente quelli irlandesi ma anche quelli inglesi
In America
Ho che stabilivano perché i bambini non dovessero lavorare nelle miniere più di dodici ore insomma perché Charro insuccesso questo a quell'epoca
Poi
Si scopriva e questi standard non venivano applicati e quindi si faceva il secondo passo venivano nominati redini specchio Ras degli ispettori
Che i quali sempre in un processo di learning by doing recandosi nelle zone si rendevano conto e controllando l'applicazione di standard che c'era bisogno di standard più efficaci
E quindi venivano fissati standard più efficaci
E poi successivamente stabili di questi standard più efficaci si ci si rendeva conto che c'era bisogno di un numero più a est più come dire più ampio di ispettori e quindi siamo entrava il numero degli ispettori
Allora la prima domanda con la quale giudicare questa riforma sanitaria questa riforma sanitaria di che cos'è il prodotto e prodotto di un learning by doing oppure no
Per metterla in maniera più semplice e il prodotto di un bisogno del corpo politico di avere una nuova un nuovo ordinamento della sanità
O risponde a un bisogno degli utenti di avere un migliore servizio
Oggi risponde a un'esigenza degli amministratori cioè di coloro che erano per il servizio che sono in qualche modo come dire scontenti che provano un senso di malessere
O infine
Rappresenta un bisogno retorico
Dei ministri della Sanità che non possono lasciare un segno del proprio passaggio se non fanno una legge o un complesso di leggi
Badate io non so dicendo quest'ultima cosa in toni molto critici lo sto dicendo alla luce come dire di quella che possono è stata nel mondo l'esperienza della retorica della riforma qualche anno fa uno studioso norvegese uno studioso americano norme hanno studiato tutti i programmi di riforma annunciati dal presidente degli Stati Uniti hanno scoperto che
Primo ogni presidente degli Stati Uniti assume la carica annuncia una riforma amministrativa secondo che ogni presidente degli Stati Uniti e come è noto uno degli uomini più potenti almeno nel mondo
Non riesce a realizzare la riforma e si sono chiesti ma perché allora i presidenti gli Stati Uniti annunciano delle riforme non spiegato che la retro la retorica della riforma è utile nel senso che quelle riforme annunciate
Servono a a come dire educare all'idea di riforma
Pur se non non si attuano educare all'idea di riforma e di riforma abilità gli amministratori pubblici e quindi in maxi riforme non si producono ma si producono mini riforme un micro riforme dentro le amministrazioni quindi la Reforma anche la retorica della riforma serve c'è un secondo modo con il quale vorrebbe essere giudicato questo schema di decreto legislativo che tutti abbiamo anche se nessuno di noi sa sicuramente se si può giurare su ogni parola di questo testo perché naturalmente questi testi cambiano col passar dei giorni e dei delle ore
Ed è quello Esterno e cioè risponde o non risponde alle quattro linee di tendenza organizzate indicate dall'Organizzazione mondiale sarà della sanità in quel rapporto che ho prima citato
Ecco ho detto che avrei fissato dei punti per almeno quelli che io ritengo i criteri per giudicare con una riforma vorrei anche azzardare un giudizio è il mio giudizio basato su due punti il primo di metodo che secondo di merito
Il primo di metodo
E io ho contato nel dattiloscritto che ho ma come dire abbastanza Rybalko perché mi sono premurato di chiederlo alla presidenza del consiglio dei ministri alla direzione degli affari
Legislativi che questo testo consta di settantatré pagine di norme
Questo testo dovrà essere eseguito da convenzioni leggi regionali regolamenti
Per un numero di pagine certamente non inferiore alle settecentotrenta
Certamente
Quando si metterà
In piedi il terzo piano della riforma
Vi sarà un altro ministro che annuncerà una nuova riforma e quindi si comincerà a distruggere il primo piano su cui si erge il terzo piano
Perché i tempi tecnici per l'opera adozione del questo complesso normativo non sono inferiori ai cinque anni
Quindi prima domanda c'era bisogno di tanto sforzo legislativo normativo
Primario secondario sub primario sub secondario e così via o forse la sanità era una malata che si poteva curare
Con un'altra medicina o forse con una medicina di questo tipo senza delle dosi così massicce
Il secondo la seconda osservazione riguarda il merito ecco se voi prendete già i primi articoli questa architettura livelli essenziali ed uniformi no di assistenza
Assegnazione di risorgere di risorse piano sanitario nazionale Relazione sullo stato sanitario del Paese piani sanitari regionali
E poi tutto quello che segue fino alla determinazione minuta dei rapporti e sull'organizzazione interna delle USL e come se le uso io non fossero apparati amministrativi che stanno al di sotto
Di regioni comuni e e quindi dovrebbero essere lasciati sperimentare
Una buona volta qualcosa da soli
Mi dà l'impressione che chi ha scritto quel testo sia rimasto prigioniero di quella concezione degli anni sessanta che coniugava eguaglianza e pianificazione e sostanzialmente pensava che ogni intervento dello Stato
Dovesse toccare i grandi servizi pubblici arretra e quello della Sanità lo è dovesse avere tre caratteristiche primo
Un sistema governato dal centro più unitario che policentrico
In cui non vengano riconosciute differenziazione concorrenza secondo un sistema di comandi divieti invece che di disincentivi incentivi terzo come dire il presupposto che vi sia una mente perché voi capite bene che è un sistema così governato dal centro ha bisogno di una mente l'esempio più vicino che io conosco di un di questo modello e l'università che fu chiamata imperiale da Napoleone voi sapete che Napoleone come tutti
I figli della Rivoluzione francese
Negava l'esistenza dei corpi intermedi e si trovò davanti a questa difficoltà che vi erano le università
E allora penso di creare dalla pluralità un'istituzione unitaria che venne chiamata università imperiale questo servizio sanitario come vi pare che viene fuori dal decreto legislativo è un servizio sanitario imperiale
Come dire che parte da questi presupposti di governo centrale che scende come una sorta di piramide in una simmetria di istituzioni che non mi pare possa corrispondere alla realtà dei bisogni
E nel quale comunque
Non si cerca di fare quello che secondo me l'unico nette attivo che si vorrebbe fare che quello di scendere quella connessione quell'aggancio necessario che vi è stato stabilito tra quei cinque aspetti dello Stato che prima illustravo
Ecco cioè chi volesse veramente riformare la sanità oggi dovrebbe tentare di vedere se c'è qualcosa di diverso se in quel ruolo in cui lo Stato gioca ben cinque ruoli non si possano inserire qualcosa di diverso e di come dire differenziato non uniforme
In modo
In modo da da garantire reale pluralismo ecco vorrei terminare dicendo che questo compito quello della riforma la sanità è certamente difficile
Che nuovi questo compito lo affrontiamo sempre partendo da una norma costituzionale la norma costituzionale dice che c'è un diritto alla salute
Ecco il diritto alla salute
Se mi consentite è una metafora fissato dalla Costituzione è una caldaia senza un termostato
Ora il termostato può essere stabilito sulla base della disponibilità di bilancio
Ma allora in questo caso è come se il termostato che comanda la caldaia non dipendesse dalla temperatura attuale dell'ambiente o da quella desiderata ma dalla quantità di dis di che al solito disponibile per far bruciare
Per per per far funzionare la caldaia
Ora la correzione che consiste nello stabilire come termostato per quella caldaia i livelli di assistenza
Cioè l'idea di fondo della riforma del settantotto poi di Fulco applicata con molta difficoltà e fortemente enfatizzata dal decreto legislativo dallo schema di decreto legislativo che oggi è in discussione e realtà non tiene conto di un punto essenziale che questi livelli essenziali vanno rapportati ad una mobilità della Anna la mobilità della popolazione
E che la mobilità della popolazione non è un fatto in sé e per sé ma esiste in quanto è interpretata dal medico di base dagli ospedali che finiscono essi per accendere la specie e per produrre la spesa
Ma non sono interpreti disinteressati perché massimizzando l'erogazione e cioè l'utilità del destinatario finale finiscono per massimizzare anche il proprio ruolo
E quindi abbiamo questa difficoltà di stabilire che noi dobbiamo riscaldare un edificio se mi consentite sempre la metafora
I scaldare delle stanze sulla base dei bisogni degli utenti che vengono interpretati come dire dallo stesso termostato no che
Come dire crea un bel conflitto di interessi insomma visto che l'Italia è piena di conflitto di interessi crea un bel conflitto d'interessi nel termostato insomma ecco
Io penso che noi dovremmo cominciare a pensare a a riflettere più attentamente eh a quella tanto abusata tanto citata frase con la quale vorrei concludere secondo la quale non è dal buon cuore del fornaio o dal macellaio che possiamo attenderci la nostro pasto quotidiano
Ma dal modo in cui il fornaio il macellaio valuta il proprio interesse voi sapete di chi è questa frase
Ecco se si potesse applicare un pochino di più della filosofia del modello che sta dietro questa frase nella sanità
Forse si riuscirebbe ad uscire da questa concezione impiega Imperial napoleonica della riforma sanitaria che ci viene che ci continua ad essere prospettata dal settantotto in poi
E io vi ringrazio per l'attenzione con cui avete ascoltato Deborah subito dare la parola alla professoressa Melina di Endine dell'Università di Torino ed al ministero la sanità lo sappiamo tutti
Che comincia questo i lavori di questa mattinata
E sarà poi seguita da Giuseppe Turchetti dalla Scuola Superiore Sant'Anna e il tema che ambedue debbono affrontare e è quello del finanziamento della sanità pregherei la professoressa dividendi prende la parola
Grazie professore e grazie per l'invito a partecipare in questo contesto così qualificato al dibattito su un tema su quale certamente molti di noi hanno lavorato a lungo in quanto operatori in quanto ricercatori in quanto responsabili delle politiche sanitarie di questo Paese
L'argomento che mi è stato assegnato tenuto conto appunto della mia esperienza e appunto l'inquadramento dei temi del dibattito per quel che riguarda il finanziamento del settore sanitario
E la scelta di affidare alla prima mezza giornata di questo incontro
I due temi fondamentali il primo il finanziamento della sanità il secondo l'erogazione delle prestazioni
Mette in luce come gli organizzatori della conferenza abbiano sottolineato il ruolo significativo che svolge il settore sanitario in termini di effetti redistributivi nel sistema economico
Mettere in luce questi due aspetti fondamentali da un lato il finanziamento dall'altro l'erogazione dei fiori desiste dei servizi sanitari vuol dire proprio domandarsi chi paga per i servizi sanitari di questo Paese
E chi beneficia del sistema sanitario o del servizio sanitario nazionale in questo Paese mettere a confronto questi due aspetti chi paga e chi beneficia vuol dire appunto occuparsi di e spetti redistributivi
Ed io vorrei dedicare i primi minuti di questa mia conversazione a sottoporre così come mi è chiesto stante il titolo che mi è stato proposto i temi del dibattito sottoporre alla riflessione dei presenti alcuni aspetti su questo quesito quali sono gli effetti redistributivi del sistema sanitario ma soprattutto sono gli effetti redistributivi del sistema sanitario la principale giustificazione dell'intervento del pubblico nel sistema sanitario
Mi permetto di sottolineare alcuni aspetti perché sicuramente gli effetti redistributivi e le ragioni redistributive sono sta viste nella letteratura scientifica ed ai decisori politici
Uno dei principali aspetti che giustificano intervento pubblico nel settore sanitario purtroppo sappiamo bene che questi aspetti sono poco noti poco facilmente quantificabili
Ancorché ampiamente diffusi su tutto il territorio e presso la l'intera collettività dei cittadini e sono poco quantificabili e poco noti non soltanto per ragioni tecniche
Perché giustamente è stato sottolineato che i sistemi sanitari di tutti i Paesi non soltanto del nostro Paese sono in continua evoluzione
E le riforme hanno cadenza se potessimo semplificare sono hanno cadenza quasi decennale così come si verifica nel nostro Paese
Perché i bisogni dis di salute i bisogni di prestazioni sanitarie e i bisogni di tutela nei confronti del rischio di spendere per la propria salute
Cambiano nel tempo a mano mano che lo sviluppo economico si manifesta e quindi c'è bisogno di come dire fare una continua manutenzione questo tutti i documenti internazionali lo sottolineano dei sistemi ovviamente si può discutere se questa manutenzione produce più benefici o più danni ma sicuramente l'esigenza di tarare continuamente il sistema rispetto alle mutevoli esigenze del dei paesi è un'esigenza sentita e chi risponde esattamente alla necessità di non avere dei sistemi ingessati
Posto che ho una delle lacune grosse di tutti i sistemi sanitari del mondo sviluppato è che sono troppo rigidi troppo poco sensibili alle esigenze dei cittadini che sono mutevoli
Allora questa continua evoluzione fa sì che sia difficile quantificare perché il sistema estremamente intricato anche gli effetti redistributivi sappiamo benissimo che peraltro la scarsa visibilità degli effetti redistributivi
E anche legata da un lato all'esigenza
è legata a quello che noi chiamiamo il trade-off tra visibilità e accettabilità degli effetti redistributivi
Perché gli effetti redistributivi meno visibili sono più facilmente accettabili sia quando sono effetti redistributivi a favore dei poveri troppo veri però meno abbienti
In quanto evitano quello che tutti i Paesi cercano di evitare qualunque tipo di sistema sanitario abbiano ovvero la stigmatizzazione dei beneficiari
E sono anche poco accettabili effetti redistributivi più visibili perché qualche volta vanno a favore semplicemente dei gruppi di pressione è più in grado di modellare ha proprio
Secondo le proprie esigenze le decisioni di politica sanitaria e in questo caso la scarsa visibilità degli effetti redistributivi e di fatto lo strumento attraverso il quale i responsabili politici
Evitano di pagare il prezzo di rendere visibile la loro incapacità di resistere ai gruppi di pressione ai gruppi di interesse
Ma lasciamo da parte il problema della difficoltà a capire quali sono questi effetti
Poniamoci due quesiti fondamentali primo ma chi sono i principali beneficiari netti di questo sistema sanitario che abbiamo in Italia
O comunque dei sistemi sanitari del per dei Paesi più evoluti
Secondo quesito dicevo prima ma è proprio l'esigenza di tutelare i ceti meno abbienti dal punto di vista economico la principale ragioni ancora alle soglie del terzo millennio dell'intervento pubblico nel sistema sanitario
Due parole sul primo quesito chi beneficia quali sono i principali beneficiari del sistema sanitario netto potremmo allungo dilungarci e non è questa la sede vorrei semplicemente ricordare che un semplice punto di partenza può e potrebbe essere quello di domandarsi
Chi non avrebbe accesso alle prestazioni sanitarie in caso di bisogno oppure alle coperture assicurative
A tutela delle a rischio di spendere per la salute in asse
Esatta universalistica o più selettiva ma ad ogni modo generalizzata dice che coloro che e si trovano in difficoltà e quindi sarebbero in qualche modo i principali penalizzati sono i poveri e i malati
Sono due categorie ben chiare
Coloro che sono meno abbienti perché hanno dei vincoli stringenti di reddito e in caso di bisogno non si possono permettere prestazioni sanitarie oppure hanno vincoli stringenti di reddito tale che non si possono permettere il costo dell'assicurazione nel senso i LEA maggiorazione rispetto al premio o equo per pagarsi il e il il per l'acquisizione della polizia in quanto trasferimento del rischio
Coloro che hanno vincoli stringenti diretto e coloro che sono più esposti al rischio di ammalarsi perché in un sistema non pubblico
Il contributo che ognuno da è proporzionale al rischio di ammalarsi ovvero queste sono le due categorie che in questo momento beneficiano di più in un sistema come il nostro e che il nostro Paese a mio giudizio fortunatamente ha scelto
In quanto sistema universalistico che garantisce soprattutto queste categorie ma non solo queste non mi di lungo più di più una tutela della salute a prescindere da ogni considerazione di reddito
Sappiamo bene che non sono solo questi i veri beneficiari di un dell'intervento pubblico
Sappiamo bene che potremo analizzare la questione sotto diversi aspetti non soltanto intermedi classi di individui classi di reddito o di persone più o meno esposte al rischio di ammalarsi o comunque di spendere per la salute
Potremo studiare gli effetti redistributivi sotto un altro profilo andando ad analizzare altre variabili potrebbero essere variabili generazionali ad esempio ed è un tema molto importante in questo momento in analogia con quello che succede nel sistema previdenziale
Un altro aspetto estremamente importante in questo momento sono gli effetti redistributivi lasciare territoriali del Paese e su questo ritornerò quando accennerò al problema del decentramento e del federalismo nel settore sanitario
Potremmo studiare gli affetti fra lavoratori dipendenti e lavoratori Tone ma in un sistema in cui il meccanismo di tutela della salute è stato principalmente finanziato attraverso reddito i contributi dei lavoratori dipendenti
Potremmo infine domandarci cosa che nella letteratura scientifica e politica è ampiamente presente
Quali effetti redistributivi si verificano fra la categoria dei consumatori di prestazioni sanitarie e la categoria dei produttori di prestazioni sanitarie
Perché le prestazioni sanitarie sono fornite da categorie di professionisti ben identificabili con rilevante poi capacità di controllo del mercato
Ed allora specifici ristretti gruppi di operatori di persone beneficiano indirettamente della crescita del settore sanitario
Ed è proprio la mancata crescita di questo settore in questi ultimi dieci anni nel nostro Paese a causa del contenimento della spesa pubblica e a causa delle esigenze di risanamento della finanza pubblica
Che ha prodotto forte pressioni sul settore sanitario
Alcuni studiosi nostro citare sicuramente sono noti
Sottolineano come in realtà in molti Paesi i produttori di prestazioni sanitarie
Esprimono o forti preferenze a favore dell'espansione dell'intervento pubblico anche quando sono ideologicamente contrari a interventi redistributivi in campo sociale
Perché questo è lo strumento attraverso il quale si garantisce più facilmente il finanziamento e la crescita di un settore anche questo è un aspetto che nell'analizzare gli effetti redistributivi va tenuto in considerazione
Ma non mi dilungo di più su questi aspetti vorrà invece dedicare ancora qualche minuto prima di entrare nel merito dei problemi del finanziamento cioè solo dell'ATO del finanziamento e non anche del beneficio
Vorrei dedicare qualche minuto ad analizzare insieme a loro il secondo quesito che ho anticipato
Ovvero i motivi redistributivi sono i principali motivi alla base dell'intervento pubblico nel settore sanitario
Noi economisti abbiamo l'abitudine di affrontare i problemi con sulla base di due criteri generali quello redistributivo e quello dell'efficienza sono questi due criteri in base ai quali giudichiamo il funzionamento di un mercato il funzionamento di un sistema
Gli aspetti redistributivi intermedie reddito sono sicuramente importanti e l'ho appena sottolineato con riferimento all'esigenza di garantire a chi vincoli chi ha vincoli stringenti di reddito
La tutela e l'accesso alle prestazioni sanitarie
Ma io credo che sia opportuno sottolineare come questi non sono più negli unici nel forse i principali motivi di giustificazione dell'intervento pubblico
Certamente in un Paese con un livello di reddito pro capite come il nostro che è tra i livelli di reddito pro-capite più elevati del Paese i paesi sviluppati i motivi redistributivi sono importanti ma a questi si devono aggiungere sempre più altri motivi che sono motivi di efficienza
E i motori di efficienza sono legati e cerco di essere sintetico ed eventualmente possiamo riprenderne il dibattito finale questi argomenti emotive di efficienza sono legati alle imperfezioni del mercato da un lato delle prestazioni sanitarie e dall'altro del mercato delle coperture assicurative
Imperfezioni del mercato dovute sostanzialmente alla mancanza di informazione del consumatore la concorrenza funzionasse insieme ad altri elementi
Esiste anche operante nel mercato l'elemento la perfetta informazione del consumatore
Non sappiamo tutti perfettamente che in questo settore purtroppo il consumatore non è informato
E non è neanche in grado di acquisire le informazione mettendo in atto quella rapporto di agenzia con un principale che di solito è il suo medico di fiducia o comunque il medico che nel momento particolare
è in grado di offrirgli alle presta le migliori la Magli ore consulenza non è neanche in grado di superare le asimmetrie informative attraverso l'apporto di agenzia
Secondo
C'è una forte imperfezione nel mercato delle coperture assicurative legate anche qui a problemi di asimmetrie informative e alla connesse effettui intermedi azzardo morale e di selezione di rischi di selezione avverte
Che fanno sì che il mercato delle assicurazioni sanitarie possa funzionare in modo imperfetto
Questo è chiaro è un mercato particolare
Le imperfezione di questo mercato ripeto sono sostanzialmente legate alla carenza di informazione dal lato della domanda e allora vuol dire che l'intervento pubblico deve sempre più orientarsi non solo a superare i vincoli direi Pinto delle dei ceti meno abbienti ma sempre più a favorire il superamento dei vincoli informativi del consumatore di prestazioni sanitarie e da allora io mi permetterei di aggiungere un sesto punto
Allora un ruolo che ai cinque ruoli che il professor Cassese a precedentemente indicato come ruoli che può svolgerlo Stato non necessariamente deve ma sicuramente può e del ruolo della tutela del consumatore di prestazioni sanitarie
Forse possiamo dire che questo ruolo in cui l'intervento pubblico ha fallito di più perché probabilmente nei decenni passati il principale ruolo era quello di garantire a chi ha vincoli di reddito l'accesso alle prestazioni sanitarie
Sicuramente questo richiede una forte riconversione dell'intervento pubblico
Intermedi superamento di queste imperfezione sapendo che queste imperfezioni comunque difficilmente possono essere superate in tutto ma sicuramente il rafforzamento della capacità autonoma dei cittadini nello scegliere fra le diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche
Che hanno di fronte in un sistema così complesso e per fortuna in grosso sviluppo scientifico
In campo medico sicuramente questo superamento dei vincoli informativi deve essere messo al primo posto
Negli sviluppi futuri del ruolo dell'intervento pubblico dello Stato e della regione
Passo nei dieci quindici minuti che mi restano alla seconda parte
Quali sono i temi che riguardano il finanziamento
Il lato solo del finanziamento qui gli aspetti che devono essere presi in considerazione sono sostanzialmente quattro
Il primo
Qual è il fabbisogno complessivo di finanziamento mi occupo del servizio sanitario nazionale in questa seconda fase qual è il fabbisogno complessivo di finanziamento per il servizio sanitario nazionale ovvero di quante risorse abbiamo bisogno
Il secondo una volta destini per la dimensione della torta come possiamo reperire queste risorse ovvero a carico di chi
Su chi deve gravare il finanziamento
Il terzo come all'osso allocare queste risorse complessive
Fra le Regioni e all'interno delle regioni fra le due stelle e come lo Carlei fra settori di intervento in modo che l'allocazione sia efficiente dal punto di vista locativo appunto
E l'ultimo come remunerare i soggetti erogatori produttore di prestazioni sanitarie
Mi soffermerò soprattutto sui primi perché il problema della remunerazione è un problema che stava alle del fine del problema del finanziamento e poi tocca aspetti che vengono trattati nella seconda parte della mattina
Quante risorse il primo tema è quante risorse come determinare e qual è l'ammontare del fabbisogno complessivo del finanziamento del servizio sanitario nazionale
Qui
Offro alla discussione alcuni elementi molto sintetici primo
Deve essere chiaro che il nostro paese è l'unico Paese fra tutti i Paesi sviluppati che negli anni novanta ha visto diminuire la quota di risorse che complessivamente sul piede vengono destinate al settore sanitario
E che ha visto diminuire di beni un punto di PIL su sei la quantità di risorse che il settore pubblico destinato Ettore sanitaria non esiste nessun altro Paese che ha chiesto al settore sanitario pubblico e privato ma in particolare il pubblico
Uno sforzo così grosso in termini di contenimento della spesa
Risultati intermedi necessita di riqualificare perché poi contenimento della spesa site paga in termini di minore qualificazione del personale si paga in termini di mancato rinnovamento tecnologico di mancata riorganizzazione la necessità di riqualificare il settore pubblico il sistema nel suo insieme
Pare anche non solo suo bene legata a questo forte contenimento che c'è stato anche l'unica caratteristica che ci differenzia dal resto del mondo sviluppato un punto di PIL sono venti mila miliardi all'anno grosso modo
Secondo sotto questo profilo forse è necessario domandarsi se a livello di scelte politiche sociali politiche con la P maiuscola
E necessario che un Paese che ha fatto delle scelte di politica sanitaria come il nostro e in grado anche di fare una scelta di definire qual è il limite minimo al di sotto del quale non è possibile pensare di far scendere la spesa sanitaria
Ma soprattutto c'è bisogno di fare in modo che il sistema nel suo insieme di servizio sanitario due stelle le regioni abbiano da un lato certezza dei finanziamenti
E ce l'abbia né in via preliminare ora noi abbiamo una storia non sto perdere tempo perché sicuramente tutti loro conoscono abbiamo una storia troppo lunga di un mix fra sottofinanziamento del servizio sanitario nazionale eccesso dispensa del servizio sanitario nazionale
Dico sottofinanziamento eccesso di spesa perché il divario fra quanto ogni anno si spende e quanto ogni anno è stato il finanziamento a queste due componente in parte Sempre ogni anno il finanziamento è inferiore non solo a qualunque previsione possibile possa essere fatta ma addirittura la spesa di parecchi anni precedenti
E quindi è di fatto non credibile e qualunque tetto di spesa non credibile a implicito in se stesso lo sfondamento del tetto non solo ma mortifica ogni sforzo di chi in qualche modo sarebbe disposto sarebbe in grado di contenere la spesa
Allora l'esigenza ed è quello che in qualche modo attraverso il patto interno di stabilità che è scritto nella finanziaria di quest'anno si sta faticosamente cercando di fare e quello di chiarire qual è la l'entità complessiva del finanziamento disposizione che sia credibile
E allora fare un vero patto fra tutti i soggetti in modo che questo aspetto sia rispettato ma quando a priori non è credibile non solo ma non è neanche noto se non alla fine dell'anno non è pensabile che si possa controllare la spesa
Secondo aspetto una volta stabilite quante risorse
Sono necessarie per finanziare la sanità secondo aspetto è come reperirle
Può sembrare
Esigenza puramente accademica domandarsi come reperirle
Però credo che sia alla luce dei dibattiti e delle polemiche di questi ultimi anni con l'introduzione dell'IRAP ad esempio chiaro a tutti che il grado di consenso nei confronti di un sistema sanitario non è indipendente dal modo in cui le risorse vengono reperite se attraverso imposte
Dirette imposte indirette contributi sanitari contributi sociali e così via
Sappiamo che abbiamo superato il meccanismo contributivo che aveva in sé non soltanto delle inefficienze ma soprattutto dell'iniquità
Il vero problema in questo campo attualmente e quello di domandarsi come reperire le tra le diverse aree territoriali del Paese è il problema del federalismo così detto federalismo dico così detto
Perché la sanità che viene accusata di essere poco capace di del centrale di decentrare in realtà è stata il banco di prova del federalismo da novantadue perché l'unico settore grosso di importanza nazionale e garantito dalla Costituzione che è stato decentrato
A partire dal novantadue è stato proprio sostanzialmente il settore sanitario con mille difficoltà
E il settore vera ulteriormente decentrato alla luce di quanto previsto dal disegno di legge sul federalismo fiscale che è in discussione Certamen
E qui ci si possono porre molti quesiti
Uno per tutti
O forse due per tutti
Il primo
Come pensiamo se federalismo in sanità vuol dire giustamente decentrare non soltanto il potere di spendere ma anche il dovere di prelevare le risorse presso i cittadini
Come pensiamo sia possibile conciliare l'autonomia finanziaria delle Regioni con il rispetto dei principi che sono alla base del servizio sanitario nazionale
L'esperienza dal novantaquattro ad oggi del Canada ci dice che è molto difficile mantenere nel tempo una coerenza fra questi due aspetti fondamentali
Secondo
Forse dobbiamo tutti ragionare
In modo che si resista alla tentazione di considerare il federalismo fiscale in sanità lo strumento o per addossare le Regioni disavanzi nel settore sanitario
Ho per ridurre implicitamente non esplicitamente i livelli di assistenza e la spesa pubblica nel settore sanitario
Si può anche essere d'accordo assoluzione del genere ma deve essere fatto esplicitamente non implicitamente attraverso sistemi indire certamente il federalismo comporta un nuovo ruolo del livello centrale del ministero che deve essere ruolo deve asciugarsi dev'essere ruolo di indirizzo di monitoraggio e di interventi di supporto e sostitutivi quando il livello decentrato non risponde agli indirizzi che sono assunti come generale da tutto il Paese vuol dire ridisegnare completamente il ruolo del livello centrale cosa non facile ma sulla quale bisognerà lavorare i prossimi anni
Ancora qualche minuto per affrontare il terzo tema che riguarda finanziamento che una volta stabilite quante risorse sono necessarie
Una volta stabilite come reperirle fra chi quali cittadini fra quali aree territoriali
C'è il problema di come allocarle
Sapendo che l'allocazione può esser lasciata in parte al mercato e quando funziona è la maniera più efficiente per allocare le risorse ma in parte deve essere fatta attraverso una regolamentazione del mercato perché sappiamo che il mercato non funziona in quanto i garante della tutela del consumatore non solo garante della concorrenza perché la concorrenza non è un bene di per sé è un bene perché garantisce il maggior benessere per il consumatore nei limiti in cui è in grado di garantire e tutelare il consumatore la concorrenza è un bene quando non lo è più perché è in perfetta dal punto di vista tecnico
Allora non è un bene di per sé anzi nel settore sanitario per la mancanza di informazione che al cittadino nei confronti dell'offerta che trova sul mercato rischia di essere estremamente deleteria nei confronti dei consumatori che sono consumatori Piepoli quando sono malati
Come locale il problema è come locale fra vere Gioni cioè come ripartire il fondo sanitario nazionale fino quando esiste cioè fino a quando il federalismo fiscale non sarà definitivamente realizzato e come lo Carlo fra settori di intervento
Come le ho Carlo fra regioni è un problema di riparto e su questo devo dire di nuovo il settore sanitario ha dimostrato di riconoscere il valore delle diversità
Già da qualche anno
Perché il fondo sanitario nazionale non viene più ripartito fortunatamente a piè di lista fra i cittadini dal novantacinque questo non succede più salvo qualche sfrangiato curati la transizione non è stata capace di superare e per fortuna non viene più fatta a piè di lista
Ma non viene neanche più ripartito a quota capitaria secca fra i cittadini questo sarebbe il non riconoscere il valore delle diversità perché un cittadino anziano non costa come un cittadino giovane
E il costo della sanità in alcune regioni diverso dal costo della sanità in altre semplicemente perché i fattori produttivi o le capacità organizzative sono diverse il fondo viene ripartito tra verso una quota capitaria corretta ed aggiustata per tener conto di variabili epidemiologiche in particolare il tasso di mortalità della popolazione perché tutti gli studi internazionali ci dicono anche i consumi sanitari si concentrano in prossimità della morte che ciò che costa e morire non sopravvivere
E tutti i parametri che vengono usati nei Paesi come il nostro per ripartire i fondi usano come parametro forte il tasso di mortalità della popolazione con un po'di aggiustamenti che non sto qui a presentare per non tediare l'uditorio
E Illy è la quota capitaria viene ripartita anche con altre variabili oltre che PT epidemiologiche che tengono conto della composizione per classe di età e sesso della popolazione
Ultimo aspetto c'è un problema di allocazione fra settori di intervento
E anche qui c'è la necessità di orientare incentivare sostenere un riequilibrio nell'allocazione delle risorse sostanzialmente attraverso tre grosse direzioni di cambiamento che sono direzioni che sono raccomandate dagli organismi internazionali perché di nuovo i problemi nostri sono analoghi a quelli di altri Paesi e sono dalla cura alla prevenzione
Perché la prevenzione il mantenimento della salute la salvaguardia della salute e ciò che è premiante anche in termini economici ovviamente ma non solo
Dall'ospedale al territorio perché riconosciuto in tutto il mondo che la centralità dell'ospedale eccessiva dei sistemi sanitari sviluppate
E ultimo importante dalla generalità degli assistiti alle categorie gruppi più esposti al rischio di ammalarsi
Perché il vero problema è che neanche i sistemi sanitari pubblici sono in grado di ridurre se non in parte le diseguaglianze fra classi sociali e soprattutto fra diversi livelli di istruzione
Nei confronti dell'accesso alle prestazioni sanitarie nei confronti dei risultati che si possono ottenere utilizzando le prestazioni sanitarie
Allora se una qualche priorità deve essere individuata il problema delle priorità il problema grosso che il decreto legislativo ha incominciato ad avviare in questo Paese pensiamo che cosa è legittimo di tutela da parte della pubblica amministrazione che cosa deve essere escluso dal finanziamento
Attraverso i soldi dei contribuenti
Se una qualche priorità deve essere individuata e a favore delle categorie che sono più esposte dei gruppi più a rischio e non della generalità dei cittadini anche questo è un faticoso superamento del tutto a tutti faticoso nel nostro Paese ma che richiede un grosso sforzo in termini generali grazie
Grazie allora la parola del signor Giuseppe Turchetti della Scuola Superiore Sant'Anna
Grazie grazie professore
E questo c'è un po'capitale tempi quindi sarò non cercano di contenere non in relazione
Cercherò di ripercorrere brevemente quali sono state le misure di innovazione regolazione
Che hanno interessato il settore sanitario negli ultimi anni cercando di trarre alcune delle indicazioni delle lezioni che possiamo derivare da queste esperienze
Per valutare quali possono essere tra Ettore evolutive
Messi nel nostro settore nel sistema sanitario
Dall'aridità l'interventi che dopo brevemente ripercorre Remo emerge come sì sì sì l'arrivo si siano risolti in parte
Incentivando gli attori ha macinato dei comportamenti talvolta anche distorsivi comunque non siano rivelate delle misure risolutive
E non abbiano sempre prodotto una morte una modifica virtuose radicale degli incentivi degli attori operanti nel settore sanitario
A mio avviso è questo è l'argomento che
Vorrei discorre discutere con voi il la modalità di finanziamento può rappresentare uno strumento o forse lo strumento
Che più opportuno ed efficace di cui servirsi per modificare correttamente le schede di incentivo degli operatori
E introdurre dei meccanismi di funzionamento del sistema virtuosi
Dico questo perché
Meccanismi di finanziamento come tecnicamente si dice in termini economici vanno a modificare
A riallocare la distribuzione dei diritti residuali i diritti di proprietà degli operatori
Come hanno efficacemente gli discusso già il professor Cassese e la presenza di Endine numerosi sono i motivi che richiamano una esigenza di innovazione di regolazione del settore della sanità
La duplicazione della spesa i margini ancora di inefficienza presenti nella fase di erogazione
E soprattutto l'evoluzione della domanda di salute che sempre più una domanda consapevole informata sofisticata anziana dicevamo
E soprattutto su questo ritorneremo differenzia
Altrettanto chiari sono le motivazioni che inducono a ritenere opportuna una tentativo di regolazione di questo settore
Il caso è la sanità e il caso di scuola quando si si vogliono spiegare in caso di fallimento del mercato infatti per quanto non rappresenti pazienti in senso stretto un bene pubblico
Sicuramente evidenti sono gli elementi di esternalità le problematiche di redistribuzione e l'impatto determinanti sulle prospettive di crescita di lungo periodo dell'economia di un Paese
Pertanto questi condizioni giustificano un intervento forte dell'attore pubblico nel sistema sanitario
Peraltro esistono anche delle motivi e sono ben noti anche di fallimento del piano cioè di fallimento della degli strumenti della regolazione pubblica
In particolare i comici della loro incapacità medico attizza di gestire ambienti mercati in in estrema e rapida evoluzioni ne stiamo Adina a modificare prontamente gli schemi di analisi e gli indicatori gli Obiettivi rilevanti da perseguire
E a rispondere in modo opportuno alle crescenti richieste di differenziazione del servizio che provengono dalla domanda
Se poniamo solo mente allo stesso meccanismo premiante che è sottesa alla logica di piano come ad esempio rispetto il raggiungimento di predefiniti indicatori sintetici fissati per decreto
E a loro volta come è stato già sottolineato si rifanno a indicatori già fissati precedentemente per decreto e e a loro volta e così via aggiusta c'è adesso aggiustamenti di modifiche precedenti risulta evidente come spesso gli obiettivi degli operatori possano divergere non coincidere pienamente come invece auspicato con indesiderata dei consumatori in particolare
In assenza di meccanismi di monitoraggio della combinazione degli input e di valutazione della qualità dell'atto del servizio crudo
Tutte queste spinte aveva cambiamento l'innovazione la regolazione in salita non sono andate disattese
I decreti legislativi cinquecento lo cinquecentodiciassette e la riforma terra adesso in atto ne sono una chiara dimostrazione
Sono si inseriscono bene come già stato ricordato all'interno di un processo di riforma del settore sanitario che anche altri paesi anche il principali paesi industrializzati stanno sperimentando l'obiettivo comune ciascuna sistema è quello di riuscire a garantire contemporaneamente equità ed efficienza qualità ed economicità universalità del servizio e ingresso di capitali privati
Certamente è un un obiettivo
Uffici della raggiungere che nessun Paese può dirsi di avere pienamente raggiunto pure nella diversità delle discipline e degli assetti sia pregressi che riformati che li caratterizzano
In Italia poi ci siamo forse posti in modo
Non corretto una una domanda che per per lunghi anni a caratterizzato il dibattito crescenti fico il dibattito politico
E cioè quale forma di governo delle transazioni nella sanità
Potesse essere più efficace più efficiente più desiderabile
Utilizzare strumenti di piano ostro ottimizzare strumenti di mercato
Quindi piano un mercato visto in modo alternativo in modo conflittuale
In modo confliggente
Dall'analisi
Pertanto delle delle manovre che sono state introdotte negli ultimi anni
Risulta come si si possa evincere un giudizio non del tutto positivo o quanto meno non soddisfacente quanto nelle nelle aspettative gli strumenti che sono stati utilizzati sono quelli tipici della regolazione dei mercati come le barriere fissa delle varie all'ingresso si pensi ai meccanismi di autorizzazione di accreditamento delle strutture sanitarie
Il tentativo questo di regolare l'offerta di regolare la la domanda e quindi eccessivo ricorso alle prestazioni sanitarie attraverso una regolazione della dell'Offerta quindi attraverso una riduzione dell'accesso da parte di nuove strutture sanitarie questo assicura in tono uno strumento dal punto di vista tecnico corretto che tuttavia presente al suo interno anche un vizio impossibile vizio possibile rischio e cioè quello di trasferire semplicemente la rendita le strutture che sono già presente sul mercato
E quindi riducendo respinta la concorrenza tra strutture erogatrici diverse e quindi riducendola motivazione a conseguire livelli di efficienza crescente un altro su mete quello del ticket che nella sua originaria motivazione
Vedeva esemplari tenente introdotto in Francia come enti che modella ter
è un disincentivo ad un ricorso patologico da parte dei cittadini al alla richiesta la domanda di prestazioni sanitarie oggi si sta sta mutando la sua funzioni originarie sta diventando quasi una forma di finanziamento del servizio stesso sicuramente questa è una una patologia
L'introduzione di Barelli pezzo si pensa le tariffe sia minimi e massimi come DRG che sono tecnicamente lo strumento corretto nell'Obiettivo di conseguire livelli di efficienza crescenti ma anche questi consente presente soprattutto in assenza di informazione da parte del regolatore circa le modalità di compilazione degli input e di valutazione della qualità dell'output dei rischi
Gravi
Oppure ma ulteriore elemento utilizzato lo strumento utilizzato è quello di fissare dei tetti sul volume di attività anche questo lo strumento corretto nel tentare di limitare la limitazione della spesa ma certamente contrario al Bettino economico di riuscire a conseguire economie di scala e di apprendimento e quindi i relativi vantaggi di costo
Che si che deriverebbero da concentrare la domanda
Numero nel ristretto limitato di e strutture quelle maggiormente efficiente
Quindi dalle da questo brevissimo excursus e emergono alcune considerazioni da da svolgere
Perché non ci sono raggiunti gli obiettivi che ci eravamo
Che enti vitale si era prefisse in termini di sanità
Primo perché tali strumenti tali manovre tali meccanismi di mercato sono andati ad essere sopra imposti imposti sopra una struttura un assetto una logica che è rimasta fortemente radicalmente di piano
Non sono pertanto riusciti a modificare nel micro la struttura dei incentivi degli operatori
E a far attivare diciamo di meccanismi virtuosi
Nel funzionamento del del sistema nel suo complesso
Un secondo limite è stato quello di aver agito spesso con un'ottica parziale
Andando talvolta a intervenire sul finanziamento tarata sul momento della produzione tra l'altro sul momento dell'erogazione del servizio senza considerare come tutte queste fasi come gli attori che opera nel settore sanitario siano estremamente interrelati
Agire su una solo degli aspetti della catena produce effetti sull'intero sistema
Un ulteriore limite è stato quello di avere magari cento degli strumenti idonei dal punto di vista tecnico
Senza però che si potessero avere possibilità di esplicare i loro effetti in concreto
Soprattutto a fronte della grave asimmetria informativa grave assenza di informazione caratterizza questo settore in termini sia di valutazione dei costi delle prestazioni
E quindi in termini di combinazione degli input sia in termini di valutazione del della qualità del servizio erogato per cui regolatore si è trovato dove definire gli strumenti di regolazione
Cercare di incentivare soggetto regolato a mettere altri comportamenti desiderabile secondo gli obiettivi del regolatore senza poter avere la possibilità di monitorare il comportamento del de soggetta regola
Un ulteriore elemento negativo è stato quello di aver considerato il le prestazioni sanitarie come un insieme di persone omogenee
Indifferenziata
E questo vedremo che ha prodotto delle delle
Delle distorsioni rilevanti
Questi dunque principali insegnamenti che possiamo in modo così schematico
Arretrare dal delle esperienze passate primo si devono introdurre delle modifiche inutilità degli strumenti che vadano a modificare in profondità negli aspetti micro
Gli incentivi dei singoli attori
Due dotare un ottica sistemi considerare appunto momenti dell'erogazione definanziamento della produzione sono elementi sono momenti fortemente interrelati fra di loro terzo usare un approccio nella nella fonte la sanità differenziato in funzione delle caratteristiche delle singole prestazioni e prestazioni possono fare dei mercati dei sotto mercato i sotto settori del delle dell'intero servizio tre servizi sanitari
Con caratteristiche molto diverse fra di loro e per questo bisognose di strumenti di regolazione diversi
E in questo diverso quadro analitico la ammise la forma di finanziamento andando a modificare nemico gli incentivi degli attori può costituire uno strumento
Mi importante che vada veramente in profondità a modificare è introdurre IMO i meccanismi di funzionamento del mercato entro delle delle elementi virtuosi nel
E di funzionamento del sistema sanitario stesso
Come può realizzarsi questo processo
Procediamo per per ordine secondo della l'ordine che abbiamo abbiamo poco fa richiamate quindi partendo dalle prestazioni dalla natura sindacatura specifica di ciascuna singola prestazione
In un continuano i continuano immaginari possiamo avere un estremo le prestazioni estremamente banali frequenti
Comuni è la triste o prestazioni altamente complesse errare
Le prime prestazioni
Tali prestazioni differiscono in modo molto rilevanti sia dal punto di vista della della manifestazione della domanda prestazioni senta da parte del dei consumatori se intermedi struttura organizzata della struttura di offerti
Le prestazioni banali hanno una presentano una
Ridotta
Assimetria informativa fra il consumatore e il il medico quindi le consumatore sceglie a una Ca'maggiore capacità di scegliere
E e quindi una esprimo una maggiore richiesta di differenziazione del servizio
Pertanto la domanda è una domanda sostanzialmente di tipo locale
E l'offerta deve essere di tipo locale con strutture
Di di cura capillarmente distribuite sul territorio
In questo tipologie riassetto psicologia di mercato la concorrenza fra le strutture può
Produrre gli effetti virtuosi in termini di riduzione dei costi e in termini di aumento della qualità del servizio e in tali mercati finanziamento privato riproduzioni di finanziamento privato come
Intrusione dei fondi sanità integrativi Po svolge un ruolo molto importante perché
Data la e siano la la maggiore una maggiore sensibilità maggiore capacità di premiare l'imprenditorialità delle strutture di cura
Siano essi pubblico-private nell'interpretare la necessità di differenziazione in servizio che proviene dai consumatori
Oltre che svolge un ruolo importante di compratori istituzionali nei confronti delle strutture di cura e quindi consentendo conseguimento di consistenti riduzioni ricorso dall'altro lato vi sono prestazioni tramite complesse errare pensiamo per estremizzare Peretto esemplificare temete di trapianto di organi
Qui la simmetria informativa difficoltà tecnica dell'oste della dell'intervento della la Simec informativa fra il consumatore illa la parte medica è elevatissima ed è dalle consumatore non emergono richieste di differenziazione del servizio
Che risultano assolutamente secondarie rispetto al cuore della prestazione
I bacini di utenza e ovviamente non è un bacino locale secondariamente della numerosità degli interventi ma
Va oltre la dimensione locale ha una dimensione provinciale dimensione regionale perché no in alcuni casi anche Loca anche nazionale per questo l'offerta delle prestazioni Pds un'offerta concentrata
Al fine di conseguire al massimo sfrutta al massimo le economie di scala le economie di apprendimento che derivano da avere una concentrazione maggiore della dell'offerto
E anche in questo caso ruolo dei fondi spendi fai sanitari comunque dei delle del finanziamento privato sebbene non abbia un ruolo così cruciale come centrale come nel caso precedente può avere un ruolo non secondario
Si pensi alle prestazioni integrative a quelle garantite dal sistema sanitario nazionale anche svolte in regime di intramoenia o per i falsi al caso del dei trapianti di organo al censimento di tutte quelle spese che precedono e seguono l'intervento stesso in termini sia di di di spese di viaggio e spese alberghiero spesi di mantenimento nelle nella fase post operatoria in particolare residenze protette
Per cui volendo per razionalizzare queste considerazioni nella consapevolezza che le dinamiche ambientali ed economiche
Stanno
Introducendo delle ma una profonda necessità di rivisitare il principio delle di universalismo cerchiamo di identificare alcuni nuclei di prestazioni caratterizzate da gravi di copertura pubblica differenziati
Per far questo si potrebbe procedere seguendo un criterio il criterio della tipologia della prestazione dicevamo e non della segmentazione della popolazione in funzione del del livello del reddito
E
Porta con sé indubbiamente delle delle
Motivi di critica in quanto no sicuramente non difende la condizione di debolezza di cittadina di polizia Massimo lo stato di malattia che comunque è egualmente gravosa sia nel caso a
Di soggetti ha dato a basso reddito e che porta con sé il problema grave di dover fissare una soglia oltre la quale la patologia la sofferenza del paziente non è più bisognosa di avere una tutela da parte dello Stato
Per cui potremmo in individuare meno quattro macro categorie di prestazione
Le prestazioni
Di medicina preventiva di medicina generale di pronto soccorso che sono quelle che più tipicamente
Più vicine sono alla natura di bene pubblico
Le prestazioni diagnostica e di specialistica le prestazioni di diagnosi e terapia medica io chirurgica è stato di malattia e le prestazioni di long term che
Cercavo di ipotizzare per ciascuna di esse date le caratteristiche di queste prestazioni un assetto di di governo delle transazioni piglia sette rifinanziamento differenziato a alla luce delle considerazioni fin qui
Svolte potremmo immaginare che pelati procedere prestazioni uno
Cioè le prestazioni medicina preventiva generale di pronto soccorso data appunto loro natura di prossima al bene pubblico nello stato dei bar svogliato di pubblico reso a svolgere un ruolo preminente o esclusivo sia in termini prestabiliti fasi di erogazione che in fase di finanziamento
Nella seconda tipologia di prestazioni prestazioni diagnostiche e specialistiche invece qui un ruolo preminente ruolo principali può essere svolto perché no anche esclusivo può essere svolto dal finanziamento privato
Ovviamente la la l'attore pubblico manterrebbe il controllo circa la i criteri la difesa dei criteri di autorizzazione di certificazione e la qualità del servizio erogato eh ma il finanziamento privato può essere lo strumento principale da utilizzare età limite potrebbe essere opportuno anche introdurre una sorta di obbligatorietà di sottoscrizione di una copertura minima per tali tipologie di prestazioni ovviamente
Vi sono delle condizioni perché ciò che possa verificarsi possa realizzarsi in primo luogo
Ripensare la disciplina autorizzativo delle strutture erogatrici
Valorizzare il ruolo del medico di medicina generale che è il vero
Attore vero protagonista in questa tipologia di prestazioni
La definizione di protocolli diagnostici costi efficace condivisi
è un maggiore livello di informazione e quindi potenziamento dei sistemi informativi
Ora la scuola stiamo con altre istituzioni qua Pisa stiamo immaginando per la definizione di una un protocollo di ricerca
Progetto di studio che va da valutare
E indagare il fenomeno della ridondanza assistenziale in questa tipologia di prestazioni
Cercando di riuscire a definire dei di percorsi di accesso alle prestazioni maggiormente costo efficacia sei pomeriggio ci sarà ci sarà tempo sarebbe forse anche anche interessante cercare di di approfondire questa questa tematica
Nella casa di delle prestazioni tipologia treni cioè le prestazioni diagnosi e terapia medica io chirurgica è stato di malattia che teme che queste sono le prestazioni in cui lo stato dato che il cittadino verso una condizione di estrema debolezza
Svolge ruolo principale nel mento tirare la salute ma a seconda della natura delle prestazioni che abbiamo visto sono molto differenziate anche il finanziamento privato può svolgere un ruolo
Assolutamente non secondario
Si pensi alla copertura di delle spese
Integrative i servizi integrativi rispetto al cuore della prestazione che può essere garantito dal dall'attore pubblico
Ho perché non parte parzialmente sostitutiva anche del del ruolo dell'attore pubblico perciò non riduca la garanzia di accesso al servizio e la garanzia del diritto di cura del paziente
Attraverso
Livelli maggiori di incentivazione fiscali
Ma ci sono
Anche
Ampi spazi di ingresso del finanziamento privato nella quarta tipologia di prestazioni che abbiamo ricordato cioè quelle di lo ha un tempo che che è un settori tipicamente
In cui la la fase erogativa erogazione
Guidate da strutture non profit ma potrebbe essere
Opportuno è desiderabile che si trovi un unicum integrazione a monte fasi rifinanziamento con fondi sanitari integrativi attraverso la definizione di coperture ad hoc relative alla prestazioni di lo tempi che
E potrebbero essere gestite dai fondi stessi
Un ulteriore elemento di potenzia di ingresso di finanziamento privato può essere quello Petese lo strumento del project financing è stato ricordato poco fa dal professor Cassese e questo avrebbe una effetto positivo di rilancio degli investimenti
E di rilancio dell'innovazione nel settore della sanità pubblica
Un ulteriore
Canale d'ingresso di casi finanziatori nel privati nel settore sanitario che
Di qui assistiamo sempre più rapidi sempre più di frequente a
Casiraghi evidenza è quello di della partecipazione strutture a riposa né societaria società di servizi del settore delle strutture di cura del sistema sanitario si pensi alla gestione delle fasi di acquisto di manutenzione di ricambio di rinnovo delle strumentazioni di procedimenti che negli ospedali o alla gestione di sistemi organizzazione gestione sistemi informativi
O anche
Anche se non ancora molto diffuso alla gestione delle della funzione amministrativa
Pertanto la domanda da cui siamo partiti la domanda che ha guidato il dibattito scientifico politico per lunghi anni
Piano o mercato
Romiti è stata una domanda mal posta
La domanda corretta
Forse e quella di come far coesistere piano il mercato gli strumenti del piano gli strumenti del mercato cercando di trarre beneficio da entrambi dalla flessibilità la capacità di differenziazione che garantisce il mercato
E la garanzia che offre il piano
Certamente l'obiettivo ambiziose per realizzarlo
è sicuramente necessario approfondire la riflessione in un contesto a petto di dibattito e di confronto costruttivo muovendo come abbiamo ricordato
Alla luce delle lezioni che ci vengono dall'esperienze passate dalla natura differenziate delle prestazioni
Sente semi recuperando e valorizzando il ruolo del medico
In particolare considerando sempre come gli strumenti da utilizzare debba essere strumenti che vanno a modificare mi aspetto micro gli incentivi dei diversi attori
Patti invece venga quegli strumenti come abbiamo visto sono non hanno colto in questo in questo obiettiva andando sia sopra imporre ad un assetto che è rimasto immutato
Non è più il tempo delle contrapposizioni sterili ma ma delle sinergie produttive e l'utilizzo di uno strumento come quelle finanziamento può aiutare molto in questa fase di passaggio
Le innovazioni e le riforme che che già meritoriamente sono state avviate nell'ultimo decennio richiede un ulteriore sforzo e passata ci insegna verso quali direzioni non muovere
A tutti noi oggi partendo da da da oggi assieme starsi gliene con accuratezza e responsabilità versano quale traguardo orientare la sanità del domani grazie
Passiamo adesso dal finanziamento dalla sanità all'erogazione delle prestazioni
Parla Piero Micossi Luigi Donato che è impedito dal partecipare si scusa il mio nome con tutti voi darei la parola subito a Piobbico sì che ha bisogno di Slanzi per quello che ho capito
Ma fortunatissima occasione
C'è anche la Scuola Sant'Anna
Abbia deciso dio aspettarci in questi chiostri
Che richiamano serenità ed equilibrio
Nel giudizio che quindi ci consentono una discussione
Diciamo sul futuro del nostro sistema sanitario che purtroppo
Pare essere mancata
Diciamo nell'urgenza
Di questo processo di riordino
Essendo stato a me è assegnato il compito di parlare
Di erogazione delle prestazioni io toccherò tre punti
E lo farò cercando di sollevare interrogativi
Pur sapendo naturalmente che nota la mia posizione
Nel merito di questa scelta legislativa
Il primo punto che vorrei toccare è questo
Un grande numero di sistemi sanitari internazionali si sono orientati negli ultimi vent'anni
Ad utilizzare
La parità dei soggetti erogatori pubblici e privati
Quale elemento di competizione per l'efficienza e quale elemento atto a favorire la capacità di scelta del consumatore
Se mi dà il prossimo lucido
Con il nuovo decreto legislativo lo deve deve però ruotare un po'il cartellone perché se no non elettiva benissimo proviamo all'articolo uno comma sedici
Si dice che istituzioni
Mi a scopo non lucrativo
Concorrono con le istituzioni pubbliche e quelle equiparate alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà
Dando attuazione al pluralismo etico culturale dei servizi alla persona quindi per la prima volta con decretazione dello Stato
Scusate quell'affare pagina parlottato un po'non riescono a Lecce parlottato quello
Dopo
Anche la macchina ora
Nella battaglia allora
Scusate se mi seguite credo che sia non difficile sì allora quindi dicevo l'articolo uno
No perfetto
Perfetto
Scusate ci fate ci fate proseguire adesso ci accontentiamo della soluzione tecnica adottata
Allora dicevo che che io sappia e la prima volta che con un atto di De con un decreto legislativo non solo si decide chi da attuazione al pluralismo etico culturale dei servizi alla persona
Ma si prescrive poi all'articolo due che venga composto un elenco ufficiale
Delle istituzioni ammesse a fornire pluralismo etico culturale
E si prevede poi all'articolo successivo un atto sostitutivo del governo nel caso che le Regioni non provvedono
Quindi certamente siamo davanti ad un provvedimento improntato ad un forte volontarismo etico
Che introduce che sostituisce il principio della parità dei soggetti erogatori in base al contenuto del servizio reso
Quello della natura etica dell'istituzione erogante
Il prossimo lucido
Il secondo elemento sul quale io vorrei chiamare la vostra attenzione
E che il decreto legislativo cinquecento scusi per favore la perché io non riesco a parlare se lei si muove intorno deve stare fermo e non toccare più niente se non quando mette
La prego deve fermarsi perché mi mi mi mette l'ansia
Allora
Il decreto legislativo cinquecentodue del diciassette e integrato dal successivo cinquecentodiciassette diceva Lauso assicura ai cittadini l'erogazione delle prestazioni
E diceva mediante presìdi e aziende e istituti e istituzioni sanitarie pubbliche e private
Diceva il cinquecentodue
E diceva che con questi soggetti la usuranti
Intrattiene rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione
Quindi si diceva la prestazione è un'entità riconoscibile che viene remunerata con un cavo corrispettivo che è uguale per tutti i soggetti erogatori
Il nuovo decreto legislativo articolo otto quinquies comma due dice
Le Regioni e le usa il che si fondono insieme
Non sono più soggetti separati
Definiscono accordi con le strutture pubbliche
Ed equiparate quelle del pluralismo etico culturale
E stipulano contratti con quelle private
Quindi è da presumere che prima si formino degli accordi all'interno dell'organizzazione pubblica e ci fosse e successivamente sul residuo
Si avviino rapporti contrattuali con le istituzioni private
E questo a quale scopo
Allo scopo dice l'articolo otto sexies le strutture che erogano assistenza ospedaliera a carico del servizio sanitario nazionale nuova nazione a carico son gli enti pubblici sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito
Quindi non più sulla corresponsione di un corrispettivo a fronte della prestazione resa
Ma secondo un ammontare finanziario predefinito con accordi e determinato in base non più alle prestazioni male funzioni ed attività svolte per conto fusione della rete dei servizi di riferimento
Quindi siamo dal punto di vista della parità dei soggetti erogatori si introduce un elemento ulteriore
Che l'ammontare finanziario definitivo assegnato con accordi che però incidono l'erogazione delle prestazioni e teoricamente ne possono prescindere
Adesso se ne dà il prossimo lucido questo e di più facile lettura
Nel prossimo lucido è possibile vedere
Però ogni grafico per ogni sbarretta un Paese europeo o dell'OCSE
Con la quota percentuale di spesa pubblica destinata dai bilanci dello Stato
Alla presta alla finanziamento di prestazioni sanitarie servizi sanitari
E con la parte alta col col quadratino che sta in cima alla Barretta il livello totale invece di fruizione disservizio da parte dei cittadini in termini di quota capitaria
Appare evidente che la distanza media nei Paesi OCSE stimata
Al due mila
Fra la quota garantibili ecco il servizio pubblico di prestazioni e quello che i cittadini intendono consumare in termini di sanità
Per quanto tutto ciò sia asimmetrico e di quattro punti medi percentuali sui prodotti interni lordi di questi Paesi industrializzati
E questa è una riflessione che dobbiamo fare perché è vero che il mercato della sanità è imperfetto
Ma questa imperfezione vale oggi
Due punti e mezzo per il prodotto interno lordo dei Paesi industrializzati e varrà nel giro di pochi anni circa quattro
E quindi come è noto non è facile ecco correggere le imperfezioni di comportamento dei cittadini
Con le prescrizioni di piano
Ora semita
Non quello come sappiamo uno mi dal prossimo risalto il prossimo Emilio successivo
Questo è il quadro delle quote percentuali distesa in Germania Francia Italia Olanda Inghilterra e Stati Uniti dove nelle mai colonne di sinistra sono presentati i dati della quota pubblica dispensa e nelle tre colonne
Di destra sono presentati i dati relativi alla quota privata
Ci sono due dati interessanti
Che l'Italia è il Paese
Che esprime una quota cosiddetta privata di Out of pocket
Cioè che non passa da un canale istituzionale
Mutua
Assicurazione
Più alta rispetto a tutti i sei Paesi presentati
E se prendiamo buono quello che diceva Albert Hirsch manda
Che la rappresentazione del desiderio di uscita da parte dei cittadini è un segnale rilevante rispetto al giudizio che essi forniscono dei servizi che ricevono
Dobbiamo ritenere
Che in questa scelta di out of pocket
Ci sia un giudizio
L'altra cosa rilevante e che il servizio pubblico italiano garantisce oggi all'incirca il settanta per cento del fabbisogno rispetto alla domanda di prestazioni
Mentre un altro trenta e circuiti tatto per altri canali
E dunque evidente che siamo davanti ad un problema di governo di risorse e di comportamenti che è particolarmente rilevante
E che potrebbe essere difficile governare
Con prescrizione di piano
Mi salta il prossimo
Mi scusi
Mi fa vedere il prossimo questo che esatto
E questo è il punto principale del problema in questo grafico si vede praticamente nella
Nella riga superiore
L'andamento di crescita della spesa sanitaria
In quella di mezzo il contributo della quota pubblica
Che come loro vedono dopo il novantadue sostanzialmente non cresce perché non ci sono risorse
Per farla crescere
E nella parte bassa il comportamento di quella privata
Questo serve a due cose uno a mostrare che esiste una rigidità nel comportamento dei consumatori
Per cui nel momento in cui cessa la crescita della quota pubblica lo si vede che prima cresceva in parallelo quota pubblica rispetto alla quota totale e la distanza tra quota pubblica quotato pare era piccola ma nel momento in cui per pagare i nostri debiti nel vincolo di mastri portiamo in piano la crescita della quota pubblica
Tutta la crescita è sostituita dalla porta prima
Ora questo è rilevante e quindi per capire che il comportamento dei consumatori pure in un regime di concorrenza imperfetto
Non è facilmente
Diciamo riconducibile
Al desiderio del pianificatore evidente che la combinazione di questi due meccanismi e questo è un elemento su cui a mio parere occorre riflettere quando si parla di volontarismo ittico
In questa situazione
Aumentano le disuguaglianze perché l'opzione ad un maggiore livello quantità qualità e accesso di servizi Espresso e coperto dei ceti più abbienti
Quindi non è vero
E l'equità dell'accesso e le e l'universalità del servizio in questa situazione garantite
Perché si innesca un meccanismo
Di discriminazione che colpisce i ceti meno abbienti esistono studi molto belli
Pubblicate anche dall'Università di Torino che dimostrano come in realtà noi stiamo assistendo ad un fenomeno di disequità crescente nell'accesso ai servizi sanitari
E Juan
Mi consenta Nerina di rendendo un un un un commento su un argomento che io faccio fatica a comprendere
E vero che la concorrenza nel mercato che non è un mercato del servizi sanitari è imperfetta
Se fosse perfetta dice non ci sarebbe bisogno di una correzione dello Stato
Ma siccome in perfetta è lo Stato che entra a tutelare i consumatori
Io desidererei conoscere una situazione di mercato
Le concorrenza perfetta
Il piacere conoscerne un
Così
Allora questo che preoccupa grazie questo che preoccupa
Questo scusate fatta inficiata infine io dico le mie cose modestamente poi allora questo mi preoccupa non tanto per gli affetti sulla sanità
Ma perché intravedo la possibilità che lo Stato decida di intervenire in tutte le situazioni di concorrenza imperfetta
Per introdurre un governo
Della concorrenza che tuteli il consumatore
Cioè
Perché io sono perplesso su questa idea
Perché questa assume che nello Stato non si manifestino etero nomi e dei fini
Cioè che lo Stato sia capace di rappresentare un interesse puro
Generale
Quando l'impressione che abbiamo avuto negli ultimi anni
E corporazioni organizzazioni sindacali gruppi dirigenti abbiano teso a far prevalere interessi diciamo di appartenenza legittimi cancellando
L'interesse generale
Basti pensare all'evoluzione di tanta parte della contrattualistica pubblica
E dunque marciamo
Verso quello che io chiamo una soluzione di razionamento ittico
Perché dico che siamo davanti ad un'operazione di risanamento etico perché di fronte a questo che vediamo
Mi dalla prossima
Salti una
La prossima
All'articolo uno comma due
Si dice che lo Stato il servizio sanitario assicura attraverso risorse pubbliche
I livelli essenziali e uniformi di assistenza
Nel rispetto dei principi della dignità della persona de il bisogno di salute
Nella società moderna
In cui l'elemento più caratteristico è la pluralità delle opzioni
Sulla salute sul benessere sul sul consumo
Improvvisamente lo Stato ritiene di essere in grado di definire il bisogno alla salute
Anche in termini di appropriatezza rispetto a specifiche esigenze
E delle economicità dell'impiego delle risorse
Quindi non c'è dubbio diciamo che di fronte a un mercato in perfetto
Con questo decreto si sceglie la strada del frazionamento in base al criterio della definizione corretta del bisogno
Professor Condorelli che è uscito mi dava prossima ed è un illustre clinico
Sarà d'accordo con me
Perché in questa strada il testo del decreto procede oltre
E dice
Sono poste a carico del servizio sanitario nazionale
Le tipologie di assistenza i servizi e le prestazioni sanitarie
Che è presente no per specifiche condizioni cliniche o di rischio
Evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute
Professor Condorelli
Potrebbe confermarmi ma lo faccio anch'io perché sono un professore di medicina interna
Che noi nella grande maggioranza dei trattamenti che oggi usiamo non siamo in grado dei documentari
In termini di significativi benefici
I vantaggi
Sullo stato di salute
E quindi suppongo
Che qualcuno abbia trovato
Certamente
Perché vedete
I moderni sistemi sanitari
Sono fondati su un delicato contratto sociale
Per esempio il vantaggio che il paziente trae dal colloquio col medico
Il vantaggio che il paziente trae da un processo di educazione sanitaria
Il vantaggio che il paziente trae da un terzo alla trattamento riabilitativo non sono sempre misurabili in termini di evidenza scientifica lo sappiamo questo
E fanno parte di quel sistema di benefici
Sociali e se qualcuno legge i grandi trattati di clinica la consolazione
Il sostegno morale la speranza di farcela
Che sono i materiali per loro natura in tante parti
Quindi l'inclusione del pianificatore pubblico
Disco aprire oggi
Che cosa hai bisogno consentito e che cosa è appropriato sarà certamente premiata nella media e alta complessità noi sappiamo come misurare l'intervento di cardiochirurgia a facciamo fatica a misurare
E a dire una misura di appropriatezza o di beneficio in tutto ciò che è medio basso a bassa complessità
Con ciò
Senza dovere pretendere
Che i nostri cittadini rinuncino
A tutto ciò che in quest'area considerano considerano loro
Di beneficio per la loro salute
Ma ecco
Le prestazioni erogabili e continua il documento quindi dice articolo uno comma sei cinque approssima per favore
Al sotto punto due
Sì c'è che sono esclusi dai livelli di assistenza
Le prestazioni che non soddisfano il principio della efficace dell'appropriatezza
E questo sembra diciamo molto ragionevole
Senonché
Oggi noi non conosciamo perché le Società scientifiche non li hanno prodotti
I termini con cui definire la soglia
Fra ciò che sarà erogabile e ciò che non lo sarà questo è giudicato con fastidio dai pianificatori ma è la realtà
E questa scelta è una scelta che è destinata di nuovo a generale conflitto
Perché
Sì farà questa scelta la prossima di appositi chi la farà questa scelta questa scelta la farà badate bene il Piano sanitario nazionale
Quindi finalmente il Piano sanitario nazionale indica ed è un atto che ha valore di legge
Le linee guida le linee guida e i percorsi diagnostico terapeutici
Quindi
Finalmente abbiamo trovato
Un livello
A cui qualcuno sarà capace di definire
Per tutte le condizioni e i bisogni oggetto significativo distesa
Con atto dello Stato
Che cosa il cittadino può ricevere in modo appropriato
A mio parere questa strada non funzionerà
Lo dico a futura memoria mi rendo conto che è tardi per pensare di modificare questo impianto Marengo all'ultimo punto per quello che riguarda il problema della erogazione delle prestazioni
Badate bene c'è una novità in questo impianto
E questa io l'ho sentita dichiarare cioè coloro che stanno scrivendo questo testo hanno assunto per principio che il contributo delle Società medico scientifiche
Allo sviluppo
Di questa diciamo delle politiche di sanità in termini di validazione clinica risultati
Modificazione eccetera
è inadeguato in quanto le Società medico scientifiche in prevalenza esprimono interessi anch'essi e terroni me eteronimi rispetto alle finalità pubbliche terminano
Che non è negato
Ma il punto su cui bisogna discutere e se noi dobbiamo ritenere di dover operare in un sistema di bilanciamento degli interessi
O se invece non stiamo prendendo la strada di dire esiste un interesse legittimo che è rappresentato dallo Stato con i suoi strumenti di piani
Ed esistono altri interessi
No legittimi o frutto di assi mettere in in informativa o frutto di concorrenza imperfetta
Che non sono più legittimi
Questa è la strada che stiamo prendendo
Allora nei modelli di quasi mercato
La prossima
A cui erano improntati a diciamo a cui è improntato al documento dell'Organizzazione mondiale della sanità di cui ha parlato il professor Cassese
Si parlava di competizione regolata
Fagli erogatori per il consumatore
Il principio di competizione si realizza mediante la separazione dei ruoli
Il cittadino e titolare di un diritto di spesa
Questo garantisce voi Saint exit cioè garantisce l'espressione di un dissenso e di una scelta del consumatore che aiutano il sistema aria aggiustarsi questi sono i siti modelli di competizione regola
Che nella versione attuale per la sanità si raccomanda di applicare in regime di forte decentramento amministrativo
Perché si dice nella sanità è necessario realizzare sempre più il principio di sussidiarietà
In quanto il tentativo di realizzare sistemi efficienti trasferendo nella responsabilità sullo stato
Per adesso non ha mai funzionato
Che mirava prossima del e qui veniamo a una a una cosa caratteristica del nostro Paese il professor Cassese premente ne sa più di me
Vedete questo è quello che io scrive descrivevo nel novanta quattro come situazione del nostro sistema sanitario cittadino stadio
E c'è lo Stato le regioni l'acquisto delle prestazioni l'erogazione il piano sanitario le funzioni di controllo
Tutte insieme nello stesso soggetto
Tipico del nostro Paese e che quando c'è un problema di funzionamento delle amministrazioni per esempio il sistema di remunerazione DRG dà luogo ad abusi la gente moltiplicare prestarvi erogatori moltiplicano le prestazioni
Oppure il cittadino non ottiene un accesso adeguato alle prestazioni importanti
Oppure esistono fenomeni di malcostume
Noi non pensiamo quasi mai di intervenire per correggere il meccanismo di malfunzionamento amministrativo penso per esempio alla legge ventinove che secondo me erano legge buonissimo
E che oggi è largamente inapplicata nello Stato
E che nessuno ha cercato di applicare che tutto il mondo sanitario ha respinto
Diciamo era buona perlomeno secondo quello che io vedevo in alcuni elementi di privatizzazione nella nel rapporto nel rapporto di lavoro e molte altre cose analizziamo questa era la situazione da cui partiva ed alla prossima
Coi decreti del novantadue novantatré si è cercato di cominciare a separare
L'attività di erogazione
E uno poteva immaginare
La prossima
Che il completamento del riordino proprio per eliminare alcune asimmetrie sul versante del processo di acquisto
Cominciassero a proporsi di separare anche il processo di acquisto per restituire allo Stato
Un ruolo
Non legato
Agli interessi specifici esistenti nei due mondi l'erogazione e l'acquisto
E questo è quello che accade con i decreti
Possiamo vedere l'ultima
Cioè si fa la scelta
Di togliere
Quell'iniziale distacco
C'era stato operato
E con questo mi dà l'ultima
Sì
Stabilisce anche che il principio di sussidiarietà
Non si applicherà
Al circuito di erogazione
Delle prestazioni sanitarie grazie
Grazie infinite passiamo adesso ce li ha da venti a altri ma successivo
Per il quale considerata la necessità della partenza del Di Stefano Micossi darei per primo d'accordo col professor Tor molli la parola Stefano Micossi così per noi tutti sarà più facile distinguere l'un fratello dall'altro
Avendo dei servizi del TG uno appresso all'altro
Stella
No è un allarme
Stato chiesto di discutere
Alcuni aspetti delle politiche europee
In particolare per le politiche relative al mercato interno Edoardo interazione coi sistemi sanitari nazionali
L'azione comunitaria
Coppa
L'azione comunitaria coppa in realtà anche altri obiettivi e questo bisogna dirlo per non dare l'impressione che l'unico obiettivo sia quello del mercato interno
Ci sono un meccanismo per l'autorizzazione alla vigilanza dei prodotti farmaceutici
Che oggi comincia a funzionare come un sistema
Vero e proprio integrato di amministrazione rette
Ci sono delle direttive per la protezione brevetti l'Europa è uno dei sistemi di protezione più lunghi ci sono iniziative diretta a favorire l'accesso ai mercati terzi dei prodotti farmaceutici prodotto in Europa accordi di mutuo riconoscimento per esempio
Ci sono proposte di direttive in settori particolari prodotti orfani test clinici i materiali di base ci sono azioni di accompagnamento per la ricerca al capitale di rischio
E tante altre cose ma non c'è dubbio che
Così come la competenza per la qualità dell'assistenza per l'organizzazione dei sistemi sanitari ricade essenzialmente nell'ambito nazionale in base al principio di sussidiarietà
Così la politica principale dell'Europa
In questa materia ha a che fare con integrazione dunque il mercato interno e essendo l'obiettivo
Diretto quello di un'industria forte un ambiente favorevole all'innovazione e il dunque indiretto quello di migliorare attraverso il mercato
La scelta per i consumatori e la qualità dei prodotti farmaceutici dunque io parlo di industria
Dei prodotti farmaceutici settore piuttosto grosso cinquecento mila addetti
Cento miliardi di euro di vendite che non è più l'idea che comincia perdette Rino
Che non riesce più a mantenere la preminenza che aveva vent'anni fa nelle nuove sostanze nelle nuove tecnologie
Mercato gravemente segmentato dalle politiche pubbliche di acquisto dei farmaci
E dalla capacità dei diversi mercati di sostenere livelli diversi di spesa
Dunque qual è il cuore del problema del mercato interno rispetto
Ai sistemi sanitari nazionali il cuore del problema è che molti paesi usano la fissazione dei prezzi dei prodotti farmaceutici come strumento di controllo della spesa aggregata
Vale la pena di ricordare che la spesa farmaceutica arriva al massimo al quindici per cento ma normalmente più vicina al dieci per cento
Della spesa totale sanitaria
E che una quota variabile fra il trenta e il quaranta per cento di questa spesa riguarda i costi di distribuzione cioè sostanzialmente non ha niente a che fare col costo dei prodotti farmaceutici
è il costo delle farmacie se volete
Cioè una rendita che si continua a voler pagare a una categoria particolare che protetta da uno statuto particolare
Dunque dicevo i Paesi fissano i prezzi d'Italia per esempio e annota tristemente per un comma che ha Nismo di prezzo
Che ha introdotto paniere medio europeo in adeguamento automatico dunque giusto ma che poi aveva fissato il cambio dentro il meccanismo del prezzo a settecentocinquanta lire per marco
Essendo il cambio
Scivolato nel frattempo oltre mille lire e essendo il cambio ufficiale come sapete novecento novanta lire l'Europa avviato poi un meccanismo di inflazione perché questo diventava un ostacolo libera circolazione vitali ha modificato il meccanismo ma con procedura tipica ha poi introdotto una clausola età nella legge che fissa il prezzo che dice sì alla fine dell'anno abbiamo speso di più ci riserviamo di imporle sulle industrie farmaceutiche una tassa pari all'eccesso di spesa e spesso al target ai testi Nando di fatto il meccanismo di controllo del pezzo precedente vedremo come verrà applicato
Il punto essenziale è che questi livelli dei pezzi son tutti diversi l'uno dall'altro
E quindi succede che i prodotti prendano delle strade parallele cioè tendono ad essere affetti attraverso il mercato del prezzo più basso perché l'industria invece globale non è in un posto sono
Meccanismo è particolarmente delicato
Perché di fatto
Attraverso meccanismi decentrati ma il meccanismo che deve quello che deve risulta e deve essere un pezzo a livello europeo e mondiale attivo per l'industria e tale da consentire sufficienti livelli di ricerca
Quindi se l'Italia o la Spagna hanno pezzi più bassi del venti o del trenta per cento agli altri Paesi questo vuol dire che la Germania l'Inghilterra devono sussidiare la ricerca per l'Italia e la Spagna che a quei livelli di travertino e mondano nemmeno i costi marginali
Quindi si crea in teoria un meccanismo redistributivo che funziona solo sei pezzi se i prodotti non circolano liberamente
Se i prodotti circolano liberamente succede che tutte le vendite rischiano di avvenire meccanismi di arbitraggio attraverso i mercati a basso prezzo e allora l'industria va in rovina
Dopodiché i testi i prodotti farmaceutici bisogna comprarli da altri offerenti ammesso che siano disposti a giocare dentro questo meccanismo quindi una forte tensione
Fa il sistema del mercato interno e i sistemi di prezzi amministrati
Che sono nazionali mentre il mercato è mondiale evidentemente
L'industria naturalmente come e agisce e agisce dicendo allora mettete le barriere fra i mercati e negoziamo chiaramente
La posizione legale che ha assunto la commissione le barriere non la possiamo mettere
Obiettivi di natura puramente economica il controllo aggregato della spesa non giustificano le deroghe al principio di libera circolazione
A meno che
Dice la giurisprudenza che la libertà di circolazione non mini alla base
Linguaggio curioso il sistema sanitario pubblico qui non si capisce come si fa ad applicare dunque il commercio parallelo cioè questo meccanismo di abita già legittimo in generale
E però la corte di giustizia ha detto che le istituzioni comunitarie devono cerca è alta il medico
E ha stabilito questo obbligo
Senza sapere bene come fare
Quello che succede in questo meccanismo è che
C'è il rischio che in realtà l'offerta di prodotti farmaceutici venga azionata certi mercati e dunque ne soffrono i pazienti
Qual è la via di soluzione che si cerca ma diciamo ci sono tre ipotesi non fare nulla e lasciare che questi meccanismi le tensioni sul mercato producono una convergenza di prezzi
C'è un rischio però di deterioramento sia dell'offerta di farmaci che dell'industria in questo meccanismo che piuttosto serio e di cui si vedono già i segni forzare la convergenza per dei pezzi a livello europeo cioè introdurre un'autorità che determina e persi a livello europeo
Evidentemente è impensabile non è coerente col fatto che diversi livelli di reddito diversi sistemi di preferenze sociali esprimono diversa domanda di sanità e di prodotti e infine cioè l'idea della liberalizzazione selettiva
E diciamo la tavola rotonda degli industriali dei degli amministratori e dei professori ha prodotto l'idea di una liberalizzazione soggettiva per prodotto con diversa graduazione dei tempi
Differenziata per i prodotti over the counter quelli che si potrebbero vendeva supermercato
Quelli che hanno protetti da patente che non lo sono più e in questo comparto c'è l'idea di aumentare la concorrenza dei prodotti generici e quindi protetti da patente in cui in realtà sono tutti i prudenti a proporre una rapida eliminazione di sistemi di controllo amministrativo anche se si cerca di introdurre elementi di pressione concorrenziale
Il punto
Essenziale che viene sollevato
E se sia necessario per controllare la spesa
Anzitutto controllare il pezzo invece per esempio che la quota rimborsabile
E
Diciamo grandi tensioni e grandi dubbi sorgono intorno a sistemi invece in misura crescente di politica contrattuale di contrattualizzazione dei volumi di spesa
Nei quali è alta la le le amministrazioni pubbliche cieca o di determinare contemporaneamente il pezzo il volume
Negoziando con gruppi di produttori con meccanismi che chiaramente sono illegittimi rispetto alle norme concorrente che quindi si espongono
Con la lentezza ma poi con gli affetti distruttivi dei sistemi sanitari pubblici al ricorso diretto presso la corte di giustizia o la Commissione europea
Per esempio i gravi ritardi
Dal che si nota in alcuni paesi l'Italia è uno dal momento dell'autorizzazione della messa sul mercato al momento
Dell'accordo con l'amministrazione pubblica testi mettono certamente questo tipo di meccanismi non trasparenti di negoziato che sono illegittimi
L'Europa propone di rafforzare la direttiva di trasparenza da Transparency de che e alcuni Paesi naturalmente esistono capendo che questo sport ebbe i comportamenti illegittimi
Ci sono per concluderla spetti generale che volevo richiamare
Della politica europea il primo e quelle informativo
Si fa riferimento alla simmetrie informative e all'esigenza di tutela del paziente
è chiaro che il fallimento del governo Gava mainframe bus hanno invece a che fare con il fatto che l'interesse protetto dentro i sistemi non è quello dell'utente ma è quello degli amministrati
Se si vuole veramente tutelare il diritto dell'utente
Il primo strumento informativo che esiste si chiama benchmarking
In le informazioni relative alla qualità dei servizi e ai costi e al numero di impiegati per prestarli e al tempo necessario per ottenere una postazione sono informazioni disponibili che settori pubblici potrebbero facilmente organizzare e che alcuni paesi già organizzano sistematicamente
Alcuni Paesi tra cui l'Italia si distinguono
La esistenza a introdurre meccanismi di benchmarking nel settore pubblico che sono visti come una minaccia al potere interno dei sindacati e degli operatori che ci stanno dentro il ministro Bassanini però ministro alla Funzione pubblica si è alta fatto promotore per un'iniziativa europea
Di benchmarking delle pubbliche amministrazioni che adesso è decollata con grande forza e c'è la curiosità di un'iniziativa che parte da un ministro europeo italiano e che trova la più grande esistenza nelle amministrazioni italiane
Che i alta dicono di difendere il diritto all'informazione dei pazienti e difendono i diritti dei sindacati e dei medici che lavorano dentro il sistema
Quindi benchmarking sarebbe Pubblico sarebbe la prima manifestazione chiara che l'interesse al centro della tutela l'informazione dei pazienti e non quella dei sindacati degli infermieri e dei medici che lavorano nel sistema pubblico la seconda osservazione
L'obiettivo e distributivo e quello dell'efficienza sono chiaramente sempre al centro dell'azione pubblica nel campo dell'economia
Ma ricordo che una proposizione che adesso capiamo tutti bene e che al cuore del ritorno nell'uso di meccanismi di quasi mercato o di simulazione del mercato anche nella prestazione
Nella di di servizi pubblici essenziali in cui il mercato è più difficile ed è questo per quale motivo diciamo che Europa abbia scelto dopo la guerra che la e distribuzione si faceva bloccando il mercato
Invece che integrando i meccanismi di mercato
Ci ricordiamo perché ma per quale motivo non sia più valida adesso è completamente chiaro cioè i costi di efficienza sono molto più alti dei guadagni di redistribuzione la distribuzione totale delle risorse più grande della beneficio da e distribuzione
Dunque l'obiettivo redistributivo è perseguibile con meccanismi che non blocchino il funzionamento del mercato e di solito si ottiene il risultato in cui ci sono più risorse da e distribuire tutti i meccanismi che in nome del fine distributivo bloccando direttamente il mercato e alta producono un calo totale di risorse che è molto superiore al beneficio della redistribuzione
Questo è la chiave delle politiche europee nel campo dei servizi pubblici
Che per esempio nel campo delle telecomunicazioni ha condotto l'affermazione esplicita che il monopolio pubblico e la ragione dell'ostacolo alla soddisfazione della domanda dei cittadini e dunque ha definito come abuso
Anticoncorrenziale il monopolio pubblico e lo otto
Questa è una giurisprudenza che si sta estendendo a tutti gli altri servizi pubblici questi hanno due principi generali cardine dell'azione europea che a me sembra in questo particolare settore in alcuni altri finiti mi in questo momento non hanno ancora trovato presenza
Due parole sull'ordine dei lavori e adesso sentiamo Pammolli Borg Bertazzo disse loro rispettano i tempi diciamo dei venti minuti interveniamo anche prima del del termine che avevamo previsto comunque dopo segue la colazione ho chiesto al direttore la scuola se ci sa fare un visita guidata della della scuola del locale della scuola mi pare che alcuni vengono qui per la prima volta ed è utile averli riprendo io con la presidenza del pomeriggio ma professore Amato ha lasciato il
Vive questa seconda parte
So però un modo per fare un breve riassunto l'uno all'altro di perché si è detto stamattina
Darei allora subito la parola scusandomi ancora per l'inversione dell'ordine del basso
C'è Stefano Picasso di consiglio deve prendere il treno se non mi sbaglio Toussaint ormai perduto oppure ce la fai
Darei la parola subito a Fabio Pammolli che sarà poi seguito Roberto Bertazzoni colla raccomandazione disfare intorno ai venti minuti ciascuno buon viaggio si beh intanto Buongiorno grazie dell'invito a partecipare
Devo dire che l'intervento adesso di Di Stefano Micossi in parte mi consente di rispondere all'invito del del presidente in spero in maniera positiva
Perché ha già toccato una serie di questioni che comunque appaiono centrali nell'analisi del problema
Il compito
Che mi accingo a svolgere
Per certi versi un po'più semplice del compito dei relatori delle precedenti sessioni e per certi versi un po'più complicato
Per me e per certi può essere un po'più semplice perché o un po'una concezione secondo cui esistono anche delle componenti di ciclicità nella sostituzione
Tra assoluzione di coordinamento diverse nel corso del tempo di fronte ad un medesimo problema questo far sì che il dibattito debba essere un dialogo
Tra posizioni e tra affermazioni di giudizio sul singole soluzione di coordinamento
Che probabilmente non sono così dicotomica separate nelle loro proprietà ad esempio in termini di di raggiungimento di requisiti di efficienza e quindi mi sarei trovato un po'in difficoltà nel dover prendere posizione sui vantaggi di piano di mercato ad esempio in funzione di una minimizzazione dei costi contrattazione di minimizzazione una qualche funzione o di massimizzazione di altri
Detto questo il complice il compito può essere un po'più complicato perché là dove si parla di industria si introducono delle variabili che sono esogene rispetto al sistema sanitario
E gli affetti di decisione di regolazione che attengono strettamente al sistema sanitario si ripercuotono su questi andamenti influenzando nel corso del tempo
Infatti oltre diciamo alla chiave di lettura circa cinque ruoli dello Stato all'interno della sanità e possibile leggi ed è anche nell'intersezione tra sistema sanitario e industria un'intersezione tra problematiche di carattere macroeconomico
Di problematiche di carattere politico sociale di problematiche di economia industriale di carattere micro economica
In particolare già sono stati richiamati gli affetti di sistemi di finanziamento alternativi sui tassi di progresso tecnico all'interno dei sistemi sanitari grazie sistemi sanitari siano essi basati su sistemi sanitari nazionali o sui sistemi di tipo mutualistico e anche qui a seconda che siano pubblici parzialmente privati o totalmente o prevalentemente privati
Basti ripercorrere quello a cui faceva riferimento il l'accenno che faceva professor Cassese in apertura con riferimento alla all'introduzione di strumenti
E di tecnologie biomediche nel campo delle dialisi a seguito dell'introduzione di meccanismi di tipo costo Hamas nel corso del tempo
Vorrei focalizzarmi però su alcune puntualizzazioni relative al settore farmaceutico ci troviamo di nuovo di fronte a un mercato con elevati contenuti di interesse pubblico
Con le peculiarità che caratterizzano il funzionamento dei mercati per i servizi sanitari e per le prestazioni in sanità
E con una serie di problemi legati alla presenza di asimmetrie informative
E di possibili e probabili forme di azzardo morale
Sia sul versante della domanda e quindi dei consumatori sia sul versante dell'attore pubblico
Legate al fatto che appunto ci troviamo di fronte come sempre accade sui mercati per le prestazioni sanitarie a quella che con un termine efficace viene conosciuta con una scommessa in A tre
Nella quale arriva un signore e ordina il pranzo POIN entra un altro e si siede a mangiare e poi ne arriva un terzo e paga
Per cui questa dissociazione tra le tre fiumi figure del selettore della prestazione del fruitore della prestazione e del pagata del pagatore del pagante il terzo pagante della prestazione introduce possibili scenari di asimmetria informativa di azzardo morale e quindi impone delle soluzioni di correzione rispetto al funzionamento puro del mercato
Là dove però si prenda come nozione di mercato hanno c'è un'astratta di mercato
Dove appunto il mercato serve come
Bank ma che in questo caso per fissare un ottimo ideale al quale parametrare vari scostamenti in termini di discostamenti dall'ottima alita dall'ottimo allocazione delle risorse
Ora quello che mi pare di dover registrare entrando nel merito è che da questa nozione astratta di fallimento del mercato storicamente il sistema italiano ha derivato per quanto riguarda la regolazione
Dell'industria farmaceutica alcune conseguenze che almeno fino al mille novecentonovantatré mille novecentonovantaquattro sono state particolarmente distorsive
In particolare il sovraccarico di compiti regolatoria assegnato al prezzo nella regolazione dell'industria fino appunto al in particolare fino alle vicende ben note dell'inizio degli anni Novanta
Ha segnato appunto al prezzo e ai valori indice che venivano fissati direttamente dall'autorità amministrativa il la funzione di superamento di queste asimmetrie informative quindi sopra caricando il prezzo di queste di una serie di funzioni in questa direzione
In particolare visto che il grado di differenziazione della domanda finale era ed è così elevato questo sovraccarico si è manifestato soprattutto all'inizio degli a partire dall'inizio degli anni ottanta a fine anni Settanta
Con la definizione di mezzi per la stima del prezzo congruo basati sulle stime di costo
Quindi sulle stime di costo dichiarate dai produttori
E quindi questa fissazione del prezzo sulla base di stime di costo dichiarata dal produttore per via amministrativa io ricordo qui il metodo sanità a parametro moltiplicativo della fine degli anni settanta il metodo Cipro costi successivo e dopo la commissione era può lo Ruoppolo scusate il metodo chip costi di di inizio anni novanta
Allora in questo caso il prezzo appariva uno strumento semplice di regolazione e di incontro di definizione di un luogo di un luogo di incontro tra domanda e offerta ma alla fine ha introdotto alcune distorsioni e vorrei dire perché queste distorsioni sono ancora rilevanti oggi
In primo luogo perché questa nozione di imperfezione del mercato mal si presta a dar conto di alcune proprietà necessarie delle imperfezioni del mercato là dove siamo di fronte a fenomeni dinamici che implica l'innovazione attività di ricerca e sviluppo quali quelli legati allo sviluppo di innovazione appunto da parte l'industria farmaci qui ci troviamo di fronte sia una struttura Lico polisti camalli interno della quale la posizione di monopolio temporaneo sono una condizione necessaria per avere investimenti ricerca e sviluppo senza senza la la quale non si avrebbe introduzione di nuovi prodotti
In particolare in assenza di un regime di protezione brevettuale dei risultati dell'attività innovative effettivamente non ci troveremo di fronte ci troveremo di fronte a un'assenza d'investimenti ricerca prova
Allora in dinamica le imperfezioni della concorrenza diventa una condizione necessaria per avere innovazione e in realtà l'applicazione il sovraccarico di questa concezione
Sia del prezzo sia di una concezione statica di imperfezione del mercato ha introdotto due distorsioni contemporaneamente la prima è una scarsa attenzione appunto per l'introduzione di un sistema di protezione dei diritti di proprietà sui risultati e attività di ricerca e sviluppo in Italia
La protezione brevettuale sui risultati l'attività di ricerca e sviluppo industria farmaceutica della fine degli anni Settanta
Non a caso nel momento in cui entra la protezione dei risultati
Dell'attività di ricerca e sviluppo si sviluppano però anche metodi che consentono e consentiranno alla struttura industriale preesistente di rinnovare la propria presenza attraverso la collocazione sul mercato di prodotti di marca che però in realtà avevano un contenuto di ricerca e sviluppo effettivo relativamente contenuto
E in particolare attualmente troviamo ancora nella struttura industriale del nostro Paese le conseguenze di questa dinamica con un'industria nazionale
Che secondo tutti gli indicatori disponibili ha ormai livelli di partecipazione alla divisione internazionale del lavoro innovativo che che caratterizza la lo svolgimento di attività di ricerca in questo settore molto ridotto
E
Vede gravare sul sistema sanitario nazionale quindi sull'attore pubblico ancora alcune delle conseguenze legate a queste a questi Effetti
Di queste distorsioni introdotte dalla regolazione tre anni novanta
In particolare vorrei segnalare un aspetto che potrebbe essere utile anche per ricollegarmi alle sua alle considerazioni di Micossi con riferimento alle possibili modalità di apertura di un mercato unico a livello europeo
Vorrei sottolineare che se è vero che a livello aggregato ci troviamo di fronte a livelli dei prezzi
Mediamente più bassi rispetto a quelli degli altri Paesi europei
Una disaggregazione di questo dato ad esempio in funzione della cessazione della copertura brevettuale porterebbe a scoprire che questo risultato che è vero in generale in aggregato in disaggregato
Perde questa valenza assoluta
In altre parole abbiamo una situazione per la quale troviamo al tempo stesso livelli dei prezzi relativamente analoghi o addirittura in alcuni casi significativi più alti rispetto a quelli di altri Paesi
Nelle fasi terminali del ciclo di vita nelle fasi mature del ciclo di vita dei prodotti mentre invece troviamo prezzi sistematicamente più bassi significativamente più bassi per prodotti nelle fasi iniziali del ciclo di vita e per prodotti innovativi
E questo in parte anche come risultato di un sistema che ha visto a lungo l'immissione in commercio a carico del sistema sanitario nazionale di prodotti di marca in fascia
Che però erano ad esempio o il frutto di dossier registra attivi
Depositati a fronte di farmaci copia e quindi non di farmaci non di principio attivo originali oppure invece di un uso corretto perfettamente legale delle licenze in fascia in altre parole vorrei sottolineare che anche l'ultima la scusate il penultimo collegato alla finanziaria del dicembre del novantasette
In parte sancisce questa situazione anomala limitando i livelli di concorrenza nelle fasi avanzate del ciclo di vita del prodotto
Perché a fronte di una riduzione del prezzo
A all'ottanta per cento del prezzo dell'origine Tor per i farmaci che non abbiano mai goduto di protezione brevettuale o per i farmaci generici ma registrati secondo una procedura che regola la registrazione del farmaco generico a fronte dunque di questa previsione di riduzione del prezzo
Non tocca il livello dei prezzi per i prodotti ceduti su licenza sia che essi siano stati ceduti in sotto la protezione in regime di protezione brevettuale sia che invece la cessione sia avvenuta
Nelle fasi successive mai prevalentemente il primo caso che ci interessa né tanto meno va a toccare il livello dei prezzi di quei farmaci di marca che però erano stati registrati Ansa a fronte delle distorsioni a cui facevo cenno prima
In presenza di un regime di domanda rigida questa situazione fa sì che il sistema non trovi al suo interno le risorse per rinnovare se stesso in altre parole non vengono dismessi
Farmaci vecchi e non si liberano risorse a sostegno di attività di ricerca e sviluppo che potrebbero invece liberarsi a fronte di una regolazione del prezzo
Maggiormente attenta a questo a questa a questo portato della storia del settore
Qui un intervento potrebbe essere concepito un intervento che necessariamente deve essere un intervento di tipo graduale data l'entità delle somme che sono in gioco io ho fatto una stima secondo cui riproponendo andamenti non del tutto analoghi a quelli che si reca realizzano su mercati concorrenziali al momento della cessione della scadenza del brevetto
E quindi pensando a un abbattimento del prezzo in regime di domanda rigida perché siamo in fascia di circa il venti per cento sui prodotti
Per i quali sia scaduto il brevetto abbiamo un'entità di risorse attorno ai mille ottocento miliardi quindi è chiaro che il sistema industriale non potrebbe sostenere un urto del genere
In un orizzonte temporale limitato me anche chiaro che un aggiustamento degli orientamenti strategici delle imprese una maggiore differenziazione tra questi orientamenti strategici aiutata da regolatore pubblico e quanto meno auspicabile ad esempio è auspicabile perché a fronte di una concentrazione sui mercati internazionali di produzione dei prodotti generici rischiamo di arrivare al mercato unico anche per i prodotti generici avendo perso un altro treno di fronte a un'altra forma di frammentazione
Sul settore
Industriale e scala il non sfruttamento di questa di questa potenzialità
Ultime considerazioni ciò ancora qualche qualche istante
Sono personalmente del parere che un atto di intervento in questo in questo settore dei prodotti o paterni se accompagnato da iniziative collegate complementari da parte l'attore pubblico potrebbe anche basarsi
Sull'introduzione di una distinzione tra prezzo di rimborso e Trezzo al mercato
In particolare potrebbe per i prodotti o patente in in presenza ripeto di interventi complementari da parte dell'attore pubblico da parte l'amministrazione pubblica
Parlarsi di un regime di prezzo libero sorvegliato
Nello stesso tempo identificando livello di rimborso minimo a carico del sistema sanitario nazionale
Allora in questo caso il ruolo dello Stato effettivamente potrebbe essere quello di consentire una maggiore conoscenza sulle determinanti della spesa determinanti oggettive
Sia legate e quindi alla mobilità e alla alla composizione della popolazione per per fasce d'età
Determinanti però anche di tipo tecnologico
E in questo senso vorrei effettivamente segnalare il fatto che in alcuni casi laddove l'avanzamento delle tecnologie si trova in una fase intermedia così come mi pare mi pareva di cogliere prima
Dall'intervento del dottor Micossi vale per la l'attività medica ma dal punto di vista tecnologico effettivamente si registra una dinamica per certi versi analoga ci sono patologie per le quali ma non esiste una tecnologia capace di assicurare l'intervento artrite reumatoide sclerosi multipla e altre patologie di questo tipo
Esistono patologie che sono a metà strada per le quali esistono delle forme di intervento da può dal dal da parte la tecnologia che però non sono risolutive si possono manifestare in un aumento dei costi di trattamento
E ci sono tecnologie invece che effettivamente risolvono intervengono sui meccanismi e sulle cause della patologia e abbattono i costi
Un sistema che dovesse penalizzare la fase di aggiustamento tra l'assenza di tecnologia e la maturazione della tecnologia di trattamento di patologie condiziono già multifattoriale effettivamente avrebbe
Delle proprietà distorsive che non sono ospitati
E allora forse l'approfondimento delle determinanti comportamentali e quindi l'intervento con ad esempio attività di informazione nei confronti del medico e come un rafforzamento per questa via dalla domanda
Quindi con una risoluzione per questa via delle asimmetrie informative che caratterizzano l'imperfezione del mercato in questo campo
Almeno per i prodotti o spacca in potrebbe costituire un terreno importante di sperimentazione di apprendimento per tutto il sistema perché già in quell'area
Alcune ultime considerazioni se però
Abbandoniamo un attimo l'analisi delle implicazioni
Del progresso tecnico della struttura industriale sul sistema sanitario e sulla domanda finale
E passiamo a vedere invece alcune
Funzioni che il regolatore pubblico potrebbe svolgere mi riferisco anche qui a quanto Micossi prima diceva con riferimento all'esigenza di avere un'industria europea competitiva
A fronte di un declino misurabile sia sul versante dell'attività di ricerca e sviluppo sia sull'andamento del fatturato
Ecco allora in questo caso il regolatore però deve mettere mano ad alcuni ingredienti di base del funzionamento dell'economia che non sono forse così specifici del settore
Io vorrei enfatizzare accanto agli ingredienti specifici soprattutto quelli che al che specifici non sono in particolare le evidenze di cui disponiamo ci segnalano che laddove ci sono forti infrastrutture di ricerca
Cresciute in un clima competitivo
E quindi nella scelta tra redistribuire la ricchezza allocata le strutture di ricerca invece cogliere le stelle scelgono direttamente questa seconda via sistemi competitivi tra istituzioni all'interno di istituzioni di questo tipo hanno dato un grosso contributo alla nascita di nuove imprese
C'è una correlazione fortissima tra la presenza di ricercatori star e la nascita di nuove impresa in tutto in tutto l'ambito nordamericano soprattutto ma anche europeo
Quindi maggiore competizione tra le strutture di ricerca capacità però ad intraprendere programmi seriamente Michelle Oriente
Cioè capacità di accompagnare a questa caratteristica del finanziamento pubblico della ricerca anche la capacità di andare in verticale su alcuni problemi di elevata rilevanza
Dal punto di vista dell'applicazione finale promuovendo dentro laboratori la vera integrazione in termini di attrezzature infrastrutture competenze tra ricerca tecnologica ricerca scientifica
E in questo senso vorrei dire che le distorsioni tipiche del sistema di finanziamento della ricerca italiana non sono stato affatto aiutate nel corso del tempo dall'intervento delle politiche comunitarie per il trasferimento tecnologico perché in realtà hanno solamente queste politiche assecondato una vocazione tipica della della della ricerca italiana demandando agli Stati nazionali l'allestimento delle infrastrutture sin dal dalla da Dahrendorf se Spinelli nel settantadue successivamente
Demandando a agli Stati nazionali l'allestimento delle delle infrastrutture di ricerca che costituivano il presupposto per il trasferimento tecnologico hanno fatto sì che i Paesi che quell'infrastruttura non non l'avevano acquisite realtà
Abbiamo usato i programmi di trasferimento per avere un trasferimento da un'entità che non era in grado di produrre risultati applicabili a un'altra entità che non era in grado di applicare quindi introducendo delle disposizioni di questo tipo
Ultima con ultime due considerazioni concludo
L'applicazione di un regime di prezzi liberi controllati sulla don sul versante la domanda finale costituisce una sfida importante anche per dare un livello di congruenza maggiore
Tra l'organizzazione complessiva delle attività di ricerca e sviluppo in questo settore e il e l'andamento della domanda finale
Questo a fronte di un esteso ricorso al funzionamento di mercati per le tecnologie nell'attività di ricerca e sviluppo
E adesso non entro nel merito delle proprietà strutturali di questo funzionamento
E attraverso la necessaria presenza di risorse e di finanziamento che non possono che essere il frutto del funzionamento di meccanismi di mercato sul versante dei meccanismi del mercato dei capitali
In particolare quello che si nota è una chiave di lettura del declino europeo a livello complessivo quindi a prescindere un attimo dal fatturato delle grandi multinazionali e anche il fatto che quei Paesi che hanno una struttura di finanziamento dell'attività di ricerca industriale orientata agli intermediari quindi sistemi banco centri ci come il sistema tedesco
E il sistema francese si sono trovati in grave difficoltà di fronte alle caratteristiche dell'attività di ricerca in questo settore rispetto al sistema rientrati al mercato
Cioè a rischio rispetta sistemi in grado di facilitare anche di promuovere anche con comportamenti individualmente speculativi il funzionamento di un'attività di esplorazione che si è protratta nel corso del tempo e allora chiudo dicendo che al di là delle peculiarità del rapporto che regola capitale e lavoro in questo settore
è importante forse che se si pensa alla riacquisizione di un vantaggio competitivo dell'industria europea e nazionale
Si comincia a pensare a delle politiche industriali della ricerca per quei ricercatori e per quelle imprese che non abbiamo ancora nel nostro credo il tessuto industriale non per le imprese che già ci sono grazie
La parola Roberto Bertazzoni si chiude così la mattinata
Ringrazio il presidente ringrazio gli organizzatori naturalmente mi ha fatto molto piacere essere invitato qui in questa interessanti dice ma tavolo rotondo e fuori per un italiano che vive sempre a Bruxelles fa sempre piacere definire Equitalia ovviamente vi parlerò dell'evoluzione anche se brevemente della ricerca biomedica nei programmi comunitari di Ricci
Ora da un lato voi sapete che la ricerca biomedica europea è stata ente tradizionalmente molto forte è sempre stata
Forte dal punto di vista della ricerca di pace dall'altra è anche vero che invece il trasferimento dei risultati della ricerca dal punto di vista diciamo attuativo e quindi la fine anche nel mercato è un punto debole un punto debole dell'Europa
E nei programmi nel programma diciamo nel quinto programma quadro fitte intatti di ovviare un po'comunque di cambiare la marcia per dare più possibilità a il sistema ricerca industria Yesser competitivo special tour specialmente naturalmente con la controparte
La controparte americana e anche giapponese fa specialmente eventualmente gli americani sono fortissimi da sia dal punto di vista della ricerca che dei attuazione di risultati nel campo biomedico ora se posso avere primo
Ora la ricerca comunitaria voi sapete quindi che finanziata attraverso
Finanziata aiutata attraverso i programmi quattro i programmi quattro hanno una durata di cinque anni e siamo arrivati con parlato l'adozione del programma quattro da parte il ministro della Ricerca il ventidue dicembre del novantotto ad adempiere il o quinto programma quadro che coprirà quindici anni dal novantanove dal punto di vista attuativo fino al due mila e due
Ora voi vedete chiaramente che c'è stato un omento molto significativo del Budget debito del Budget totale
Di questi programmi negli ultimi quindici anni siamo arrivati all'ultima questo programma quinto programma quadro con un aumento che non è naturalmente
Molto elevato però che mantiene prospettive di diciamo di mantenimento della pesa rispetto all'inflazione e anche senz'altro qualcosa di più in queste condizioni in cui a livello invece nazionale ci tenga davvero addirittura diminuzione della spesa dei cerca questo è un trend
Che abbastanza positivo direi
Ora il quinto programma quadro si stacca dalla Quarto programma quadro posso posso aprire la prossima per il fatto che ad adottato così detto approccio vedete sulla destro proprio solventi
Mentre nel quarto l'approccio era piuttosto Silent Way Francione
Naturalmente aveva apportato dei risultati Pietro qui vorrò far vedere anche per quanto riguarda il programma di biomedicina che quello che mi interessa di più
Come come questo abbia portato anche dei successi però era appuntato sul portare avanti se volete sua aiutare la ricerca nei vari campi quindi a varie discipline
Qui sono i tre grossi campi della crescente la vita biotecnologia agricoltura pesca e biomedicina
Queste tre campi avevano tre programmi separati vedremo poi invece che tutti questi sono riuniti adesso questi programmi questi piccoli programmi se volete sonoro riuniti in un programma più grande che quello della qualità della vita ora nel quinto programma quadro il l'approccio è problem solving quindi sì vuole da mettere la ricerca a disposizione delle nemici sita socioeconomiche della società
Che sono tra tra le altre attualmente quella importantissima della sanità che e indica in primo a posso avere la prossima
E qui vediamo questo e quali sono le linee guida principali del quinto programma quadro promuovo promuove naturalmente al procuratore scientifica tecnica d'Europa questo rimane un punto molto importante perché i Progetti e vitello
A livello europeo sono sempre dei progetti collaborativi non non può essere presentato un progetto da una singola nazione
E i tre obbediscono ai tre principi fondamentali
Che poi sono quelli che si ritroveranno come criteri per la valutazione dei progetti al dell'eccellenza scientifica tecnologica quindi tutti i progetti vengono giudicati in primo luogo per l'eccellenza
Scientifica per riuscire a seguire le grandi politica dell'Unione
E che sono Coop come voi sapete la politica comunitaria agricola punitiva comunitaria della pesca ma anche diciamo più orizzontalmente per esempio quello di dare spazio all'innovazione alle piccole e medie imprese
E il famoso valore aggiunto a livello europeo che non è sempre ben
Compreso ma che significa essenzialmente che i Progetti non devono essere una somma soltanto degli Progetti nazionali di quello che si fa già a livello nazionale ma devono a rappresentare una sinergia quindi
In inesperti il Progetto che effettivamente dimostra un valore aggiunto europeo e quello che convince e deve convincere naturalmente improbo luogo io riferii che dovranno giudicare questo progetto che soltanto portando l'attività di ricerca a livello europeo ci riesco
A o raggiungere gli Obiettivi stesso del Progetto questo è il valore
Queste tra le linee guida quindi anche i bisogni socio economici importanti e quindi il problem solving per questi bisogni una volta che dunque questi bisogni sono stati evidenziati sono stati compresi la ricerca tempi seguire deve andare in quella direzione
Competitività naturalmente questo un un punto molto importante perché appunto competitività che significa anche competitività delle impresa Jun parlerò un po'più lungo della problematica piccole medie imprese perché questa è quella che legata al programma e utilizzazione di risultati con nuove anche regole sull'in situazioni risultati specialmente per quanto riguarda la l'intellectual property fra quindi tutto Petter eccetera
Concentrazione per quanto riguarda la concentrazione questo posso avere la prossima è stato se volete visto da un lato mettendo in piedi una struttura semplificato del programma cosa significa semplificato significa che invece di avere come si aveva nel quarto
Un circa una quindicina di diversi programmi tematici questi sono stati ridotti a quattro grandi programmi tematici e che sono vedete evidenziati in alto nella lucido
Qualità della vita di cui parlerò più precisamente società dell'informazione
Crescita competitiva sostenibile ricerca industriale energia e ambiente questi sono i programmi tematici quindi programmi se volete specifici oltre a questi ci sono tre programmi orizzontali
Che in certo qual modo invece riprendono quelli preesistenti specialmente quello su un ruolo internazionale che che prima veniva chiamato
In coccodrillo Programma cooperativo internazionale e il polo quello del potenziale umano
Che era formazione e mobilità di ricercatori questi due in pratica continuano i programmi precedenti anche come livelli di
Di bilancio
C'è naturalmente da è stata data più importanza alla problematica in innovazione e piccole e medie imprese e vedremo un po'Cusago cosa significa questo in termini anche di azioni specifiche
Poi c'è anche il terzo centro comune di ricerca che entra però nella cosiddetta attività di ricerca diretta quindi pari Città di ricerca il cui voi conoscete colpiscono sicura
Vediamo nella prossima ah scusate volevo punto farvi notare come nei programmi traumatici impegno prende quattro programmi chiamati chi sia no tre componenti che si ripetono e sono le azioni chiave
Le attività generiche e l'infrastruttura le attività le azioni chiave sono rappresentano un po'la novità del programma ciascun quindi programma tematico ha le proprie azioni chiave
La e in cui c'è una concentrazione di sport su problemi di ricerca particolarmente importanti
In cui vengono definitivo molto più precisamente litigi obiettivi o obiettivi che sono che obbediscono ai di obiettivi anche socio economici
Designati e in certo qual modo anche rappresentano con la la parte rilevante del programma perché circa ottanta per cento del Budget è dedicato alle azioni che ha
Coesistono però le cosiddette attività generiche che non suona bene in italiano con diciamo come componente però riguardano tutte quelle discipline tutte quelle azioni di azioni diciamo quelle
Poi punti di ricerca a cui le linee di ricerca in cui è ancora necessario a aumentare o comunque costruire conoscenza invece le azioni chiave sono hanno più un aspetto diciamo di se volete di a non solo applicativo perché c'è anche ricerca di Bari dentro alcune chiave ma o con un obiettivi ben per infine la terza componente quella data dall'infrastruttura infrastrutture significa esitato
All'inizio ho dato molto importante anche a questo ma in effetti poi come vedremo nella prossima di nella prossima cose la parte e beh per questo collazione chiave direi che più o meno poco disegnato i punti importanti e concentrazione
Non solo Grandi Progetti Grandi Progetti in alcuni dei naturalmente di programmi tematici nel tempo noto cioè il campo dalla qualità alla vita non necessariamente solo grandi progetti anche se è stato posto molto l'accento sui cosiddetti cluster questi cluster non sono altro che Progetti in cui
Intervengono sono presenti vari
Componenti progettuali cioè in pratica invece di avere il classico Progetto in cui cioè il coordinatore tanti partecipanti cioè il
Un grande progetto in cui c'è un coordinatore e ci sono tanti Progetti ciascuno dei quali poi a livello della valutazione va barra verrà
Indipendentemente valutato
Con con la prossima vediamo il problema del ripartizione risorse dei tutti tutto qui ci sono elencati tutti i programmi il e i primi quattro sono i programmi che abbia chiamato tematici qualità della vita informazione crescita competitiva Energia Ambiente
Che naturalmente assorbono una la la maggioranza
Se volete della dei quattordici virgola novantasei miliardi di euro otto e trenta circa trenta mila miliardi di lire
Del Bilancio del del dal prossimo del quinto programma quadro
In particolare voglio farvi notare che la qualità della vita a un Budget totale di due virgola quattro
Uno tre miliardi di ECU il che rappresenta ed è il solo programma specifico solo Praga matematico che ha avuto un effettivo aumento
Rappresenta rispetto a quello che era prima rappresentato dai programmi più o meno biotech e sì attuare agricoltura un aumento di circa il trenta per cento in termini reali quindi qualità della vita ha avuto effettivamente un aumento sostanziale dal punto di vista del Bilancio
Poi ci sono le altre gli altri
Programmi programmi anche orizzontali infine sono citati anche e i programmi dei centro comunque come bilancio programmi cento comuni della ricetta quindi
A a adesso nella prossima per favore vediamo come
Come diciamo quali sono le gli intendimenti
Per quanto riguarda la ricerca mio medica legati specialmente all'importanza strategica che viene data alle piccole e medie imprese tradizionalmente il passaggio
Veniva fatto direttamente dei gruppi di ricerca alle imprese farmaceutiche
A quello il trend attuale quello che si stampa verificando specialmente quello che si è verificato
In questi ultimi anni negli Stati Uniti ma che si tende a diciamo a anche a tende ad avvenire anche in Europa e che la comunità
Europea senz'altro vede come favorevole dal punto di vista così della diciamo del trasferimento per in certo qual modo favorire e migliorare i tempi di trasferimento
Della ricerca e quello di usufruire anche di piccole-medie imprese ad alta tecnologia start up piccole e medie imprese sia invidioso
Medicina che in biotecnologia che possono puoi più facilmente dare i primi risultati che possono essere appunto i risultati promettente alle imprese farmaceutiche pugliese sviluppano i prodotti stessi
Naturalmente tutto il programma a quadro ci gioca nella parte di ricerca e non nella parte di mercato
E nella prossima vediamo un po'designato
Questo se volete cioè
Quali sono le misure che sono ha da che sono stati e sono e che erano anche nel quarto
Più propriamente adatte alle piccole e medie imprese e e sono i cosiddetti
Contributi per la fase esplorativa quello che in inglese si chiama esploratori Wolf
E che permettono quindi a far parte di preparare uno studio di fattibilità e i cosiddetti progetti di ricerca cooperativa i classica quindi abbiamo due tipi di misure
Che
Che diciamo sto ultimamente sono state sempre di più utilizzata dalle piccole e medie imprese nel campo della biomedicina
Attualmente le piccole e medie imprese possono entrare anche direttamente nei progetti di ricerca collaborativi
I quelli che noi chiamiamo il era critici Progetti e reti di oppure anche progetti dimostrazione
A destra indignato nuovo tipo di Progetto di se si può presentare il così detto Progetto misto di R. Titti dimostrazione
La la diciamo il passaggio normale e quello per la piccola media impresa
Che è quindi inviato col colore giallo di passare attraverso una preparazione del tutto di farmi vita per arrivare poi a una presentazione più Progetto Prato nella prossima
Vediamo diciamo ma voglio brevemente entrare qui perché naturalmente
Qualcosa cogente cosa si intende per il le quali sono le regole di partecipazione per la per la fase esplorativa e per la ricerca cooperativa
Non posso entrare in dettaglio essenzialmente qui ci sono stati a un po'di cambiamenti
Specialmente per la ricerca cooperativa invece di quattro piccola media impresa è sono ora tre appartenenti a due paesi di terzi due paesi membri
è possibile anche in ma a considerare anche un Paese affiliato un Paese associato
E
Il questi tre Paesi questi tre queste tre piccole e medie imprese lo tormenta devono appoggiarsi a un gruppo di ricerca che sia in grado di svolgere la ricerca ma non necessariamente totalmente a è questa è una novità anche in parte vediamo quali con nella prossima qual sono più o meno della prossima proporre
Quali sono qui le quindi per le piccole e medie imprese di frizione più mirata da uno a duecentocinquanta detti ambito allargato
In tutti i programmi tematici non solo ricerca affidata a terzi ma anche svolta per proprio conto del piccole-medie imprese e vincoli tematici ridotti specialmente per il cast
Nella prossima ancora per favore
Qui vediamo la parte la nel terzo e nel quarto l'aumento consiglio regole molto inizi più significativo che c'è stata di partecipazione di piccola e media impresa i programmi quadro vedete specialmente in giallo l'aumento
Notevolissimo che c'è stato dei Progetti Kraft che sono stati finanziati che sono passati dal mille due del terzo a quattro mila sette quarto più particolarmente vediamo
Quello che successero prossima nella del programma Fabio media nel programma e biomedicina qui da una
Sempre una sintesi di di tutti i programmi vedete se volevo solo farvi vedere come è aumentato questo iniziato quindi programma più più medicine iniziato vent'anni fa
Molto in sordina negli ultimi dieci anni ha avuto uno sviluppo nei notevolissimo è un dettato meglio più tredici anni di circa cinque volte di un fattori cinque in termini di finanziamenti passando da sessanta a trecentottanta milioni di ECU
Anche naturalmente in termini di Progetti e di contratti all'interno di questo programma io me la prossima per favore
Vediamo
Volevo farvi vedere cosa che noi naturalmente
Spesso non non non non siamo inclini a mostrare
Come l'Italia adesso qui non so se la riuscite a visualizzare ma è la seconda colonna in termini di altezza abbia fatto molto bene all'interno il bio mentre nel senso che ha presentato molto proposte
E Silvio in certo qual modo si è piazzata se volete subito dopo l'Inghilterra in termine di numero proposte presentate e in termini di numero di progetti che sono stati
Effettivamente anche adottati sono stati firmati se volete colpisce uno dei progetti più o meno si trova allineato con le altre grandi con Francia e Germania comunque
La la sia
Gruppi ricerche italiane che piccole e medie imprese italiane operanti nella biomedicina hanno dimostrato intende una vitalità notevole con la prossima per favore
Vediamo quindi Debbio metti in effetti la partecipazione industriale deve quattrocentoventotto impresa nel totale qui piccola e media impresa è qui
E di queste però quattrocentoventotto trecentosessanta vedete sono perché piccole e medie imprese che hanno partecipato sia alle fasi esplorative che ai Krafft e di e di quattrocentoventotto cinquantacinque sono imprese italiane nella prossima ancora per favore
Otto tentando di andare abbastanza rapidamente volevo fare di vedere soltanto come nell'ambito del programma più o meno ci sia stato un deciso si
Un deciso aumento sia degli esploratori o Murgia quindi vedete porta il tra impositivo sia dei Kraft nella prossima
Ecco quindi volevo farvi vedere semplicemente come effettivamente aumentato interessa il numero delle proposte sottomesse selezionate nella prossima ancora
Qui diciamo volevo farvi notare come a a mano mano partendo dalla destra
Che si che sia si parte dai centri ricerca si va verso il mercato il contributo Finocchiaro l'enormità della Commissione Europea tende a diminuire naturalmente per quelle attività che sono vicine
Soltanto la diffusione dei risultati poi raggiungere il tetto dei cento per cento le attività che come i progetti dimostrazione sono più vicine al morto Catto la contributo finanziario
La prossima e quindi
Potrei però dire semplicemente che tra i costi ammissibili ci sono anche corti protezioni intellettuale quindi quelli legati Alpa e tenti
Alla prossima ancora andiamo al più pratica precisamente sulla qualità on line volevo farvi essenzialmente vedere qual è lo spaccato del Bilancio della del programma Colicchio la nella prossima
Dirvi appunto che dei due mila quattrocento e tredici milioni di euro
Quel che andranno a finanziare perché l'ottanta per cento le sei azioni chiave che sono qui descritte noto naturalmente trarlo entrare del all'interno dei dettagli di queste azioni però permessi inizia Carlo la prima e sul alimentazione e salute la seconda sul controllo del Martini effettive di cui io mi occupo più direttamente la terza quella chiamata
La la cellula come come industrie se volete come che poi sarebbe l'attività biotecnologica la quarta di Ambiente Salute la quinta che puntata molto sull'agricoltura pesca e e silvicoltura e la sesta tempo anche una novità rispetto alle precedenti quello sull'invecchiamento la popolazione
Direi che come vedete nell'ambito di queste azioni chiave la parte più medica è preponderante perché entra sempre il concetto il miglioramento della qualità della vita di miglioramento della salute
Sia attraverso il miglioramento delle capacità addirittura regionali che l'accompagna la lotta contro le malattie infettive
Che la il miglioramento delle condizioni dice Luther nell'ambiente che quello nostro problema come voi sapete quello dell'invecchiamento della popolazione europea oltre a queste quindi a quei tetti e le chiavi ci sono e che però non sono tutto al mente diciamo
Poco significative perché rappresentano sempre circa cinquecento lo quattrocentottanta milioni di ECU quindi circa più di novecento miliardi di lire rappresentate da tutte quelle attività colite generiche che però coprono essenzialmente la ricerca per esempio per le malattie croniche degenerative Parigi e di nomi per la sanità pubblica per le neuroscienze ma anche per l'etica per verso socio economico e per e infine ecco come vedete il terzo componente quello relativo alle ricerche di infrastruttura potrei nel più utile a questo punto ricordando essenzialmente a tutti che sono stati aperti i bandi
Sono stati aperti i bandi in marzo da chiusura dei bandi per i Progetti collaborativi è il primo di giugno mentre la che non c'è una chiusura se volete per le piccole e medie imprese imparare sono sempre aperti anche volta a volta ogni quattro mesi verrà fatta essenzialmente una valutazione di tutte le proposte sia come proprio buone che come Crass che vengono indirizzate alla comunità
E sono le tredici e trenta e questo è veramente un record
Dunque adesso usciamo sulla destra restando sempre all'interno c'è una colazione
Avremmo tempo per la colazione anche per una breve visita guidata possiamo visitare anche la Chiesa e Riccardo
La biblioteca gli uffici dei professori che sono particolarmente belli poi riprendiamo alle quattordici e quarantacinque ore già sei persone prenotate per parlare
Quindi chi vuole iscriversi come dire lo faccio fin da ora perché poi dopo che in sostanza riprendiamo alle quattordici e quarantacinque alle quindici e trenta arriva armato che prende la guida del pomeriggio e a che ora contiamo di contiamo di terminare il diciassette diciassette esente diciassette diciassette e trenta c'è l'ottimo Turchetti che sta facendo una sintesi per a ben altro per la Bindi perché quando arrivano sappiano leader cosa abbiamo discusso hanno tutti e due del intelligenze rapide per cui contiamo su questa rapidità bene buon appetito
Fini leoni Pinna Pintor Orio Cosentino Pagni
Giuliano
Migliaia Zamboni Padoa Schioppa Mambretti dal Berti
Condorelli Castellano e Manghetti ho omesso titoli naturalmente io darei subito la parola Presidente Nazzari
Grazie professor Cassese
E grazie per avere offerto mai l'occasione di ascoltare uno dei dibattiti credo più interessanti
Di più alto livello in quali mi sia capitato di assistere negli ultimi anni
Per parte industriale io faccio solo qualche considerazione brevissima che mi deriva da spunti che degli interventi che ho sentito in mattinata
Noi abbiamo in Italia con pochi anche se importanti eccezioni un tessuto l'industriale farmaceutico
Più debole in termini di investimenti in ricerca
E di Investimenti di termini cedimenti produttivi praticamente di quasi tutti gli altri Paesi europei lasciamo fuori
La Grecia ma per il resto siamo messi male
Ora partendo da questo dato
E siccome io non mi rassegno credo perché gli operatori industriali del farmaceutico negli altri paesi siam tutti i più furbi
Il più grave gli operatori formazione degli italiani siano tutti più incapaci
Mi viene di da credere che il problema sia
Nel sistema Paese entro il quale dobbiamo operare
Che volendo riassumere
Si potrebbe tradurre in questo modo in Italia non c'è stata mai una politica industriale
Per il settore farmaceutico
Politica industriale che comprende ovviamente la politica per la ricerca
Il farmaco e l'industria dello produzione sono stati sempre vissuti solo esclusivamente come fattori di costo
O se volete come fattore di spesa anche in particolare di spesa pubblica ovviamente
Non è un caso che l'unico capitolo dello steso per la sanità che da anni e contrassegnato da un tetto
Quello che il presidente di questa di questo dibattito graziosamente chiamato il placebo per il ministro del tesoro l'unico settore per settore di spesa sia quello farmaceutico
E questo tetto non so se abbia risposto a criteri di comodità
è più facile tagliare lì che da altre parti o a quale altra ragione resta il fatto che questo sottolinea come
Ancora nella legislazione vigente
Il bene farmaco e quindi di conseguenza vendute con lo produce sia vissuto essenzialmente come un fattore di costo e non anche come elemento di sviluppo e di ricchezza per il Paese
La buona notizia proposto di questo è che il ventuno di aprile
Il ministro Bersani ha inaugurato un tavolo di concertazione disegnare un quadro di politica industriale e per la ricerca in Italia
Al quale tavolo oltre all'industria al sindacato partecipò che l'hanno voluto e inseguito da quattro anni
Partecipa alla sanità ovviamente la ricerca scientifica e lavoro il Tesoro il commercio estero per il commercio estero
Ricordo che questo è l'unico Paese d'Europa con la bilancia come il sale farmaceutica negativa
Questo va d'accordo con quanto vi dicevo prima la struttura industriale debole sotto il profilo anche degli insediamenti produttivi
Questo è certo mercato d'Europa del mondo scusate tutti ovviamente hanno interesse a come Cesare lo farmaci qui bisogna vedere se l'interesse anche investire in ricerca e produzione o se non abbiano ragione sufficienti
Invece per disinvestire ma ripeto la buona notizia è quella del tavolo
Che cosa deve uscire da lì devo uscire uno nel disegno di politica industriale all'interno del quale l'industria si assumerà ed è pronto ad assumersi i propri impegni
Non è un'occasione nella quale facciamo il solito elenco di lamentela di richieste perché è un esercizio
Che potremo fare in tutte le sedi e naturalmente ma andremo fa era presidente Bolognesi che molto paziente Marie porteremo anche le proposte e l'impegno dell'industria
Ora
Siamo naturalmente alla ricerca nella consapevolezza che operiamo in un settore che non può che essere fortemente regolato perché produciamo farmaci invece di biciclette o pesce per citare l'esempio
Che faceva la professoressa Padoa Schioppa stamattina
Ma nel quale qualche elemento di mercato in più sarebbe ora cominciare a vederlo
Ora
Io credo per per fare un accenno a quanto diceva la professione venne in questa mattina io credo che davvero si metterà otto non tutto può essere affidato al mercato
Nel campo dall'assoluta
E quindi ci vuole anche un'altra autorità oltre a quella del mercato del mercato e la concorrenza è ovviamente si riferiva credo la professoressa al ministero della Sanità che faccia i dovuti controlli quello che e risulta poco accettabile
E che non ci venga sanzionate dall'Autorità garante del mercato e la concorrenza
Perché non siamo abbastanza orientati al mercato alla concorrenza
E poi si venga sanzionati da ministro della Sanità perché siamo troppo orientati al mercato e alla concorrenza
Mi riferisco col poco spazio di libertà di prezzi ad esempio che c'è
Nell'ambito del del listino farmaci adeguati ai prezzi della fascia C qui bisogna che ci si metta d'accordo insomma o ci bastona latitato ci bastona sanità battute due mi sembra accanimento terapeutico inutile
Ora siccome sono sono entrato nell'argomento dei prezzi
Voglio anche raccogliere una parte almeno all'intervento posso Pammolli
Che sollevava una questione che è sul tavolo che è quella dei prezzi dei prodotti copia dei sistemi di Trezzo eccetera
Il sistema presi italiano o i sistemi sarebbe meglio dire riprese italiane
Che sono i derivati di un percorso lungo fatto anche di qualche sacrificio da parte industriale
Vorrei ricordarvi che siamo al venticinque per cento più bassi della media europea perché se ci si dimentica questo poi tutto il resto vale poco
è certamente un sistema che è presente al proprio interno delle contraddizioni
Noi abbiamo già dichiarato che nelle sedi opportune siamo pronti ridiscutere l'intero apparato dei prezzi
Ma l'intero sistema dei sì però
Quello che non possiamo accettare che si applica la politica del carciofo per cui ogni lunedì ogni martedì ogni mercoledì si tocchi un pezzettino del sistema a seconda delle convenienze quindi
Se
Da parte pubblica si ritiene che il sistema dei prezzi
Tanto per essere lo Gennari
Vada cambiato prima le sono andato a regime perché questo sta succedendo stamattina si parlava di riforma che riforma una riforma no propose decreti delegati bensì anche in materia di prezzi si vuole ridiscutere il sistema prima che quello vigente vada a regime siamo anche pronti a farlo però la condizione è che si discuta lite che si discute l'intero apparato che ci si misuri con l'Europa e che si parta dal concetto che la ricerca industriale fiorisce dove riprese hanno margini sufficienti da investire nelle attività di ricerca e alla ricerca ampiamente autofinanziata
Nei Paesi dove la marginalità e compressa ragione di spesa per carità legittime ma è compressa oltre il limite della decenza come in questo Paese c'è poco da sperare che fioriscono si sviluppi la ricerca industriale in campo biomedico
Non sarà un caso voglio dire se i paesi dove le ricerche più Fauré fiorente sono i Paesi dove
I controlli pur rigorosi e attenti
Che si certi e non sul sistema industriale farmaceutico
Non si risolvono sempre comunque in una compressione dei prezzi questo vale per la Germania l'ha detto l'Inghilterra vale per la stessa Francia da un approccio molto pragmatico di negoziazione dei prezzi a secondo degli investimenti che ci fanno del Paese
Vale per gli Stati Uniti che hanno un sistema di mercato libero dei prezzi dopo non essere apprezzabile ma comunque dico laddove i margini e sì che sono più consistenti lasci vanno collocare gli investimenti questo processo che non si po'regolare altrimenti non si possono costringere impresa minimi investire in questo Paese o a mantenere gli investimenti in questo Paese se questo Paese
Opere in maniera da rendersi ostile perché siamo in competizione con altri Paesi
E l'atteggiamento assunto beh dispiace dirlo qua ma l'atteggiamento assunto dall'Italia recentemente per esempio in materia di brevetto delle invenzioni biotecnologiche
è esattamente l'esempio di come si fa a tentare di perdere anche quest'ultima occasione
Per attirare
Nel Paese investimenti in quella che quello che è il futuro della ricerca biomedica
Altro che o malattie orfane
Quattro mila delle quali sono su base genetica e se mai si troverà una soluzione probabilmente verrà dall'ingegneria genetica
E noi
Impugniamo la direttiva sull'invenzione biotecnologica
Tra l'altro è un settore che non richiede fortissimi capitali di avvio
Dove possono iniziare l'avventura della ricerca anche imprese piccole e piccolissime
Ecco se se le scelte che si fanno per ragioni per carità rispettabilissimi di equilibri di maggioranza su ma se le scelte sono queste voglio dire c'è poco da sperare ma siccome nostro mestiere di essere ottimisti credo qui dobbiamo cottura lavora sul tavolo del ministro Bersani
E poi un giorno poter dire in qualche convegno è nato un programma di politica industriale per l'industria farmaceutica grazie
Grazie la parola leoni presidente della Glaxo colto sul piano grazie presidente
Toccherò brevemente due punti il primo riguarda il sistema nel suo complesso
Ho otto ho trovato molto interessante il relazione di questa mattina tuttavia devo osservare che ho l'impressione di trovarmi davanti tranne uno o due eccezioni ad una concezione molto eccentrica del sistema
Ho sentito pochissimo parlare di cliente tranne forse i fratellini Micossi un'altra un'altro relatore
Intendendo il cliente come il fui Tore finale di tutti i servizi prodotti dal sistema
E quindi come colui che potrebbe dare la testimonianza o la valutazione del valore del valore che il sistema può produrre e offrire al cliente finale
Non ho sentito neanche parlare
Dell'ultimo del del perché il Khyber del del del medico ma so che il dottor paniere in e in vista vipere per parlare quindi lascerei a lui il compito di di di esprimersi
Con riferimento al valore noi abbiamo a livello internazionale alcuni criteri alcuni sistemi di valutazione in particolare l'attesa di vita e qualcuno risponde noi siamo tra i più longevi al mondo ed è vero
Però quando andiamo a vedere la qualità della vita del dalla nostra terza età
Ci accorgiamo che la qualità della vita in Italia
Scende man mano che avanza Letta e scende al di sotto della media europea
Ma anche un altro sistema è quella della valutazione della qualità del prodotto del prodotto e dei servizi
Così come vengono percepiti dal dal dal cliente cioè dal consumatore finale
E da una statistica e da una indagine recente
Nonostante sia e sia stato riconosciuto una crescita dal diciassette per cento alberi al trentun per cento di valutazione positiva
Questa valutazione è inferiore al giudizio che ci dà sul servizio ferroviario con tutto il rispetto per il servizio ferroviario
Allora ho l'impressione che noi ci troviamo davanti ad un sistema che autoreferente
Che si dalle regole che fa le prestazioni che agisce e poi ci auto sì Autobahn Ruta all'interno
E non ha il coraggio di fare venti benchmarking me venti macchine sterno
Che non lascia al cliente quel potere di voi scende siti di cui abbiamo parlato stamattina
Io auspico invece che si faccia una riflessione su questo
In particolare avendo il coraggio di incominciare a misurare i risultati
Delle attività degli operatori che agiscono nel sistema sanitario e non solo risultati di costo
Ma i cosiddetti risultati di salute
Perché fin quando gli incentivi agli operatori sanitari vengono concessi in base alla riduzione dei costi senza vedere quali sono poi le conseguenze di certe linee guida o le conseguenze di certi comportamenti
Credo sia inadeguato il sistema di valutazione solo con il sistema di valutazione a mio avviso si può poi avere tutto il feedback e avere tutte le informazioni che servono per poi intervenire sulle leve che poi vanno a creare il valore per il cliente finale
In quest'ambito io credo dovrebbe stiamo cercando di fare delle sperimentazioni come industria stiamo cercando di troppa di di di di di collaborare con alcuni con alcuni settori del del sistema
Credo che l'industria posso dare qualche supporto livello di no Audi capacità di gestione dei progetti e di management
E quindi l'offerta è quello che forse raccordo migliore di continuare sulla concertazione per poter trovare dei risultati
L'altro punto che non vorrebbe fosse preso come ripetizione di quanto detto del dell'amico Nazzari riguarda la sollecitazione con la provocazione del dottor Pammolli riguardo alla riduzione dei prezzi degli occhi Patterns
Innanzitutto bisognerà definire se credo che siano se ne posso parlare perché tutto sommato quando si parla di sistema bisogna favella la la la possibilità e la capacità di di trovare mutui compromessi per per il bene comune
Innanzitutto però come dicevo prima bisogna vedere su che prezzi andiamo a ragionare sui prezzi attuali o sui prezzi medi europei
E sui prezzi medi europei a regime o quelli che stiamo mamma hanno incrementando con con rate sembra ed è di un sesto del valore della differenza
In secondo luogo e qui può rinforzo integro quanto detto da Nazzari non possiamo ragionare sempre ed esclusivamente di un unico aspetto di un sistema noi dobbiamo dire sui prezzi dobbiamo ragionare sui prezzi ma nell'ambito di un quadro di riferimento di Paul di di politica industriale di politica di ricerca nel sistema nel settore farmaceutico in Italia
Dobbiamo considerare neve in tua le riduzione di prezzi che dovrà essere chiaramente programmata concordata nel tempo e progressiva nel tempo intesa come liberazione di risorse per poter permettere alle risorse liberate di finanziare poco diciamo di rendere possibile l'introduzione introduzione rapido e il rapido accesso di prodotti innovativi nel sistema Italia Cresto poi come diceva Nazzari chiaramente riporta la possibilità di investire in ricerca e sviluppo
E poi se accettiamo o se arriviamo una conclusione di trattare di ridurre i prezzi dei prodotti o fatta in lo Stato dovrebbe poi essere così coerente da non chiederci da non toglierci il prezzo e poi chiederci rimborso
Del dello sfondamento di un tetto di spesa che è chiaramente insufficiente grazie
Dinanzi alle parole Pinna Pintor perché cardiologo e presidente della clinica Pinna Pintor di Torino esatto
Penso che vada bene così no sempre no
De presentare questa esperienza che esperienza sul rapporto pubblico privato intesa come sinergismo più che come competizione per l'uso razionale delle risorse strutturali e anche umane
Beninteso che io non mi rifaccio a in caratteristiche diciamo di intervento teorico o vero ma riferiscono esperienza molto circoscritta nell'area geografica
Circoscritta come istituzioni interessate anche circoscritta come tipologia patologie interessate
Questa esperienza si basa su una norma del cinquecentodue
Almeno così era tenuto anche gli amministratori pubblici di che dice l'articolo otto però comma cinque da capacità di avvalersi di strutture anche private per assicurare prestazioni specialistiche contemplate
Viveva in assistenzialismo interi visti dal programmazione regionale mi pare di aver letto stamattina vero qualcosa di simile anche nell'articolo tale decreto delegato presentato dal professor Micossi
Per quanto riguarda quindi il versante privato nella in questa questo collaborazione vero finisca che io presiedo all'antica struttura circa un secolo di vita vero ed è stata originariamente ginecologica da una settantina d'anni poi specialistica
E da una ventina d'anni vero con una spada specialità cardiovascolare in cui si è stati svolti interventi cardiochirurgici per circa in tre mila casi migliaia di angioplastiche mille quattrocento cronaca grafie
La novantaquattro la struttura avuto riconoscimento di alta specializzazione da parte del ministero Sanità e anche regionalmente
Però appartiene a quel categoria di cliniche non hanno accreditamento punto quattro non posso in Italia esistono circa seicento sessanta cliniche private in di cui verrà centoundici non sono accreditate queste sia laiche che religiose
E la scelta in una ferita c'è una scelta però però individuale in ogni caso queste diciamo la struttura pubblica e privata che però ha avuto fino al novantasette una intensa attività cardiovascolare e poi per diversi motivi vero è stata sottoutilizzata
Dark dal versante pubblicò vi sono e in Piemonte ventotto cito a memoria unità coronariche vero e circa undici vero
Errore sale al geografiche e tra poco saranno quattordici nel programma ventotto ottobre nel novantanove due mila
Però o alcune di queste istituzioni sia ASL e sia presidi ospedalieri
Non avendo ancora o non la prendo mai previste dal piano la santa grafica hanno fatto degli accordi quella clinica per l'esecuzione di sì Polato dei contratti sostanzialmente di di durata da uno due anni per la realizzazione di coronarografia angioplastiche anche con un ospedale di interventi cardiochirurgici
Dall'inizio di questa attività che risale al metà del novantasette sono stati effettuati mille settecento coreografie settecento angioplastiche e dall'ottobre scorso cento interventi cardiochirurgici
I risultati di questo raccordo sono la soddisfazione generale sia della domanda però verrà da parte degli ospedali sia per quanto riguarda il volume delle attività sia realizzato avvicinandosi ai minimi previsti dal piano che sono i mini e per garantire una qualità dei servizi che sono circa ottocento cronografi all'anno
Però ANIES angiografica
Quattrocento angioplastiche vero e due cinquecento interventi all'anno di cardiochirurgia
Garantendo una buona qualità MEF per la centralizzazione della tradizione nostra che di lunghi anni di esperienza la competenza del personale paramedico un patrimonio di come si dice no avo riduzione delle attese
è anche un risparmio di risorse in quanto Investimenti non presidi che non hanno in previsione di fare sarà angiografica hanno risparmiato gli investimenti
E hanno anche risparmiato nell'ingestione in quanto i nostri prezziario associati favorendo rispetta i DRG
E poi infine un altro elemento non da poco che nello stesso ambiente lavorano e Modina misti sperimentati dei diversi ospedali sono in particolare tre centri ospedalieri tre presidi ospedalieri
Scambiando esperienze consulenze anche addestrando dei giovani che frequentano
Per clinica beneficio è stato di poter utilizzare le strutture sono utilizzate vero consentire questo un abbattimento impressi consentire anche una previsione futura allora questo modello io lo sottopongo qui alle autorità ad esperti per vedere se potrebbe essere considerato esportabile istituzionalizzate nel senso che le durate limitate di queste cose non consentano né Investimenti più di tanto per il mantenimento della qualità e dei servizi grazie
Molte grazie il prossimo interventore direttore generale dell'ANIA dottor Mario io
Grazie professore io credo che la posizione degli assicuratori sull'argomento sia abbastanza nota e quindi penso di potermi limitare a poche considerazioni
La prima è quello di ricordare un po'a me stesso e a tutti che gli assicuratori non si sono mai posti in posiziona l'alternativa men che mai sostitutiva rispetto alla sanità pubblica
Hanno sempre prospettato o la loro o intenzione loro voglia loro disponibilità e soprattutto la loro capacità ad intervenire a pieno titolo nell'ambito della sanità integrativa
Sotto questo aspetto aggiungo che non si prospettano nemmeno qui come e e esclusivi ma intendono partecipare con le altre strutture che la la previsione normativa considera a a dare il proprio contributo alla sanità anche un punto però forse va ricordato che gli assicuratori fanno per professione loro tipica la copertura di rischi di rischi anche quelle di carattere sanitario
Non si può dimenticare che c'è un ramo malattie come c'è un ramo assistenze che gli assicuratori svolgono con la professionalità necessaria sotto il controllo dall'autorità a ciò o incaricata
Con tutta una serie di requisiti oggettivi e soggettivi che Creek credo in questa materia siano più che importanti siano da considerare necessaria
Non va dimenticato che si tratta di i appunto affrontare dei rischi e questo comporta la necessità e quindi anche le capacità
Professionali tecniche di definire le basi di calcolo e qui si tratta appunto di considerare morbilità mortalità e anche le le basi finanziarie e e così via
Si tratta
Da parte di assicuratori di offrirsi soprattutto per la loro caratteristica peculiare
Che è quella di impegnarsi a rispondere delle loro obbligazioni non in base alle loro disponibilità ma organizzata mente in modo tale da avvera le disponibilità per rispondere alle esigenze
E questa credo che sia una caratteristica che non è stata a mio avviso sufficientemente considerata nella normativa progettata
Posso dire che nella fase iniziale addirittura sembrava che non ci fosse spazio per assicuratori e queste ipotesi peraltro nell'ultime e formulazioni è stata abbandonata
Lasciando agli assicuratori lo spazio in mezzo agli altri operatori prevista la possibilità per i privati indipendentemente dalle loro caratteristiche di enti profit o no profit
Di partecipare alla previdenza integrativa
Riteniamo peraltro che l'essere considerati così anonimamente nell'ambito dei possibili concorrenti alla attività di previdenza integrativa
Sia una sotto considerazione un sottodimensionamento di quello che può essere l'apporto degli assicuratori
Per tutte le caratteristiche che ho poc'anzi ricordato quindi avremmo desiderato essere visti presi in considerazioni in quanto tali in quanto professionisti specializzati
In quanto capaci e disponibili a dare un contributo peculiare derivante proprio dalla particolarità della professione che svolgiamo
Ci proponiamo ancora e quindi in questa nostra veste tutta particolare se non altro per la fase sperimentale
E in modo tale da poter dimostrare ecco i fatti che ci proponiamo a buona ragione per dare questo contributo del tutto specializzato
E nell'ambito di osservato a a noi di un ambito che riteniamo insufficiente
Ma Bam la sperimentazione almeno io credo potrebbe dare dimostrazione
Che c'è ancora tutto lo spazio che noi possiamo o o o occupare in senso ovviamente propositivo in senso di supporto senza alcuna velleità di essere né i primi della classe meno che mai e essere i soli a cooperare per la sanità integrativa grazie
Lionello Cosentino assessore alla sanità del Lazio coordinatore delle Regioni nella sanità
Grazie più
Vorrei provare piuttosto che intervenire su alcuni spunti di riflessione che la recente proposta di decreto solleva le regioni si riuniranno nei prossimi giorni per esprimere un parere vorrei provare a rendere esplicita una sensazione di inadeguatezza
Nell'affrontare i nodi che il sistema sanitario davanti a sé anche di questo strumento del decreto
Sul io definisco situazione così noi siamo in un quadro di domanda crescente e crescente in misura esponenziale in un quadro di risorse stabile
Se andrà bene migliora un po'se andrà male come è stato in questi anni peggiorerà ma in un quadro di risorse sta la risposta del sistema è stata fino ad oggi in forme più o meno sofisticate quello di tentare di migliorare l'efficienza dei soggetti erogatori per dare di più
A costi relativamente minori
Quasi che si potesse inseguire la curva di una domanda esponenziale con il faticoso tentativo di fare di più allo stesso posto
In questa rincorsa non arriveremo mai
Anzi le distanze si stanno rapidamente ampliato
è una forbice che si spalanca
E certamente indispensabile rendere efficiente il sistema dei soggetti erogatori e qui il disco la discussa eterna questione di quale peso un sistema di piani o di piani a cascata vincolanti
O il quadro di uno spazio di competizione quindi di misurazione sul terreno della competizione tra soggetti erogatori pubblici e privati ma dico anche pubblici e pubblici
Dire addio che competa no
è certamente un punto importante ma io continuo a pensare che non è la chiave per affrontare il tema che e governo della sanità
Perché ho il sistema si pone il problema di come si governa non l'offerta ma la domanda
O il sistema cuore
Nella mia regione nell'ultimo anno Air France doppiato il numero di prestazioni laboratorio d'analisi nelle strutture convenzionate
Non credo che nessun sistema possa consentire il raddoppio del prestazioni hanno
C'è un modo per affrontare dal punto di vista della domanda e non dell'Offerta
Che cos'è il sistema sanitario può dare c'è c'è un modo per tradurre la formula magica dei livelli essenziali uniformi di assistenza in qualcosa che ci dica cosa sono
Io e lei è fra l'assistenza cos'è quello che ci possiamo pagare con il fondo sanitario
Quello che vorremmo che le Regioni facesse Roma tanto sappiamo che non hanno i soldi
Definire quant'è una lista d'attesa tre giorni quella giusta in un Paese civile ma sappiamo che sono tre mesi
Che cosa esattamente sono i livelli di assistenza
C'è stato un tentativo molto rozzo nel dibattito internazionale penso all'esperienza dell'Oregon ma anche di altri Paesi di fissare i livelli di assistenza come qualcosa che attraverso linee guida vincolanti
Decisioni centrali o regionali decidesse Cossa si dai cosa non si dà questo sistema
Anche sperimentato dove è stato sperimentato ha dimostrato che è una trappola intellettuale
Non esiste che si possa decidere che il singolo medico nella sua libertà di scienza e coscienza sia vincolato a una decisione di una prescrizione dal fatto che esista
Un vincolo finanziario di protocollo terapeutico talmente rigida da impedire di esercitare la propria funzione come si deve
Però di fronte a questo fallimento io mi domando se non ci sia una strada diversa che andrebbe affrontata fino in fondo
Sapendo che oggi a differenza dell'Inghilterra di cui parlava il professor Cassese noi abbiamo forse meno bisogno di ispettori perché abbiamo sofisticati sistemi informativi
E nessuno credo abbia ancora colto la straordinaria innovazione che al sistema al governo della sanità può dare un uso coordinato e diretto anche centralmente delle informazioni che le sistemi formativi scaturiscono
Regione Lazio a costruito negli ultimi anni sistemi informativi di tutta l'attività di ricovero ospedaliero come tutte le altre regioni più o meno chi più chi meno di tutta l'attività dei ricoveri ospedalieri di tutte le attività di le prestazioni specialistiche e diagnostiche dalla farmaceutica
I registi naturalmente le cause di morte i registi radiali si registri la l'attività informatizzata dei pronto soccorsi registi degli accessi ai pronto soccorsi abbiamo una messe fidati straordinario
Da questa messe di dati negli ultimi mesi nella nostra regione abbiamo cominciato ma è solo l'inizio di un lavoro ho sentito che anche Turchetti annunciava un lavoro di questo genere che io lo ritengo che io ritengo la cosa più urgente da fare in modo coordinato
Abbiamo cominciato a guardarci dati dei ricoveri ospedalieri della regione Lazio negli anni novantasette novantotto
Uno per uno i quattrocentottanta dietro il cd
Cercando di capire sei milioni e sessanta mila ricoveri
Dei cittadini della Regione Lazio indipendentemente da dove hanno fatto il ricovero dentro o fuori la nostra regione strutture pubbliche e private convenzionate commerciali eccetera eccetera
Come si dividevano per ciascuno dei quattrocentottanta di RC
Che trenta ci sono
E se è possibile valutare qualche criterio di appropriatezza o inappropriatezza di questi ricorsi
Questo avviene sulla base di confronto con indicatori standard internazionali
Mi pare del tutto evidente che il trentaquattro per cento di incidenza dei Cesari sul totale dei Parti è una normalità
E si può cominciare a partire da qui per capire il perché
Facendo commissione di outing facendo le linee guida come abbiamo fatto facendo lavorare insieme le strutture che diciamo più impegnate su questo fronte
Così come è un'anomalia la diversità geografica qual è la ragione per cui nell'area dei Castelli Romani il numero di tonsille tomi e per abitante e di molto superiore a quello del resto della regione non ci sono differenze biologiche dei bambini dei Castelli Romani
Questo è uno strumento che ci ha consentito di intervenire sulle strutture e cominciare a capire perché c'è una pratica evidentemente in parte inappropriata nell'uso di questo così come e l'esempio potrebbe essere lo dico anche in positivo del tutto rovesciato
Così come ci siamo accorti che gli interventi Belpasso ortocoronarico nella nostra regione sono inferiori a quelli di cui ci sarebbe bisogno ed è validate internazionalmente l'utilità e l'opportunità in rapporto al numero di persone agli abitanti in rapporto al numero di infarti
Ma lavorando sui dati ci siamo anche accorti che per esempio i tassi di mortalità a trenta giorni delle divisioni di cardiochirurgia degli Ospedali dei poli di necessità di romani sono molto diversi si va dall'uno per cento al sedici per cento sedici volte
Questo ci ha consentito intervenire in quella struttura dove c'era quel dato sui cambiato il primario se preso in Inghilterra
C'è c'è una possibilità di lavorare su strumenti di governo del sistema
Intervenendo noi abbiamo fatto questa scelta non so se il decreto consentirà di continuare questa esperienza di incentivare le prestazioni che vogliamo e che si riteniamo necessarie penso per esempio attività dei trapianti
Incentivando anche il finanziamento del DRG per le strutture che lavorano in questo senso e disincentivando con penalizzazioni finanziarie c'è con riduzione regressione dei DRG
Le strutture penso per esempio che andare in rete sono arrivati al cinquanta per cento l'incidenza dei Cesari sul totale dei Parti
Contro l'undici per cento raccomandato l'Organizzazione mondiale di sanità un sedici che si farà il resto d'Europa
è una leva possibile
Di governo della domanda
Che richiede il funzionamento del sistema dei sistemi informativi e richiede tuttavia anche un'altra cosa
E chiede che ci sia qualcuno nella regione nelle USL che si occupi di leggere questi dati
Distare dal punto di vista dei cittadini utenti
Anziché i dal punto di vista autoreferenziale del finanziamento regione direttore generale dell'azienda presidio ospedaliero funzione di produzione
Se non è una in questo decreto delegato abbiamo ben descritto che cosa deve fare il direttore sociosanitario come deve funzionare il distretto
E molte altre cose forse che si potevano anche non mettere in una legge
Ma un punto decisivo per la riforma del Carpi per il cambiamento per il governo del sistema
Cioè come le assenze non sono le assicurazioni visto che in Italia abbiamo un sistema di che vogliamo mantenere tutte l'universale della salute come le aste svolgono la funzione di tutela della salute non solo gli organizzatori della produzione
Questo non c'è
Non c'è nella riflessione e c'è una confusa vicenda politica che vede maggioranza e minoranza governo e regioni in modo complicato e non lineare
Accapigliarsi
Sulla base di scelte compiute nella Regione Lombardia di separazione netta di queste funzioni ASL e compra Trichet e le aziende ospedaliere venditrici di prestazioni io penso che un modo più pacato di valutare le caratteristiche positive e gli errori probabilmente che lì si stanno compiendo ma senza buttare il bambino con l'acqua gas con l'acqua sporca mantenendo il punto che la questione essenziale la valorizzazione delle funzioni di tutela e di governo dalla domanda
E di intervento sulla domanda che poi sono la caratteristica ci consente di intervenire sulla qualità e non solo sulle risorse
Perché intervenendo in questo modo che noi ci accorgiamo che quella divisione di cardiochirurgia a un livello di qualità inaccettabile e quindi si interviene modificando l'organizzazione Garri sei cardiochirurgie cambiando il primario
Altrimenti nel vecchio sistema piè di lista della USL autoreferenziale nessuno si accorge che c'è un primario che non va
E il cittadino non sa oggi lo sa perché questi dati sono sul sito della Regione su internet quindi sono disponibili ai cittadini oggi sa e può decidere e andarsi a cercare quali sono questi dati
Per le specializzazioni della nostra città della nostra regione e qui termino con una riflessione vedete la prima stesura del decreto
C'era scritto che se c'è un numero di posti letto accreditati più alto di quello che la programmazione ai bisogni rendeva necessario si sarebbero dovuti tagliare conservando e partendo dal taglio delle strutture private poi quelle non profit e per ultimi per le pubbliche
Il testo è cambiato era una linea chiara probabilmente non fortemente difendibile ma era una linea chiara
Nel testo che invece è stato approvato dal Consiglio dei ministri c'è scritto che devono essere tagliati posti letto proporzionalmente
Tante nel pubblico tanto nel privato e tanto nei confronti nel non profit
Ma qual è il senso da un punto di vista di una legge dello Stato di una norma di questo genere
è troppo chiedere di cominciare a pensare che vengono tagliati in base ai tassi di infezione ospedaliera
Ai livelli di mortalità a trenta giorni alla qualità delle prestazioni che vengono date è impossibile pensare che si possa costruire un sistema che ha questo indicatore perché se noi riuscissimo a fare questo di intesa anche con il governo
Io non avrei nessuna preoccupazione dei poteri sostitutivi del mini
Picchiare indicare linee guida decidere cosa fare
Mentre in questa connessione mi sento di vivere una vicenda in cui un'esperienza che stiamo tentando difficile e naturalmente aperta alla necessità di una valutazione molto attenta anche in futuro si interrompe dentro un modello di organizzazione ripeto centralistica autoreferenziale il sistema che non mi pare un gran passo avanti
E ora la parola Aldo Pagni che come tutti sanno il presidente della Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e odontoiatri
Grazie professor Cassese
Lei stamattina nella sua bellissima introduzione ha fatto riferimento alla mano invisibile del mercato e dei valori dei Smith temi sui quali l'orizzonte Macioce
In realtà di mercato ovvero in sanità ce n'è poco e di privato ce n'è ancora meno di privato ovvero che non viva all'ombra del pubblico perché questo dobbiamo o delle inefficienze del pubblico
Ma quello che mi è piaciuto di più della sua relazione come elementi è stato che il diritto alla salute una caldaia priva di fare mostrato siccome il termostato mi chiama in causa come rappresentante dei medici impropriamente immeritatamente
Io credo che meriti che si faccia una riflessione un momento su un'altra definizione di un economista inglese il quale scrisse che in sanità ci si preoccupa molto del menu
E poco di cosa fanno i cuochi in cucina
Allora mi pare che tutto sommato i decreti e tutta l'operazione legislative o governative si sia preoccupata molto della cucina ai Castelli fornelli le apparecchiature di tutto quello che c'è nella cucina chi l'amministra chi la gestisce cede cede
Ci siamo preoccupati poco dice di chi sono i cuochi che cosa fanno
Ma poiché la riforma in genere tende a dimostrare dichiarare
Che è fatta per i cittadini e non per i medici vogliamo momento soffermarci sui medici sui cittadini e i bisogni dei cittadini oggi come son cambiati rispetto anche all'ottocentotrentatré al momento della prima riforma sanitaria
Io credo che dobbiamo riflettere sul fatto che se come dice il professor Micossi e giustamente la quota di spesa private aumentarla esposizione esponenzialmente qualcosa ci deve essere che la giustifica
E sicuramente merito o demerito da una parte del servizio sanitario nazionale viene data questa opportunità di consapevolezza rispetto al fatalismo e una volta a caratterizzare i cittadini per cui si sapevo si chiedeva che non ci fosse nulla consentisse di di guarire o di migliorare queste trasformazione culturale è avvenuta nel giro greve di di di pochi anni rispetto a quelli che sono gli anni della storia
Comunque certamente la salute come benessere per il tutti per il Duemila come si sa è un obiettivo dell'organizzazione uno della sanità aveva dato e che è fallito perché nessun Paese europeo si sono aggiunti ventisei obiettivi
Che ci si era posti arrivando alla conclusione che è meglio rimandarle al due mila venti perché probabilmente era un'utopia questa salute per tutti da un punto e tutti i punti di vista
Ma certamente c'è un aumento dei bisogni un aumento dei consumi in una società che ha risolto i propri problemi esistenziali almeno nella maggior parte dei cittadini ha risolto i suoi bisogni primari anche secondarie va verso i terziari
Col risultato di praticamente aumentano i bisogni
Allora a questo punto che cosa abbiamo usato nell'esistenza che intanto si era fatto crescere una cultura che per la salute tutto quello che diceva ci vuole come si dice in Toscana e che tutto sommato fosse anche pagato dallo Stato perché questo e siccome il tutto quello che ci va ci vuole era enorme e stava progressivamente aumentando evidentemente
Era molto difficile rispondere con le strutture le risorse pubbliche
A questo tipo di bisogno
Ma in fondo e in fondo la cosa dovrebbe essere risolta attraverso che cosa e il colmare il divario dell'asimmetria informativa fra i cittadini e il medico ora se per un certo verso è facile
Colmare la simmetria informativa rispetto ai denti misurabili
L'episodio citato dal assessore Cosentino su Cardia chirurgo che ha una mortalità del sedici per cento è un dato sul quale si può informare il cittadino lo stesso si può informa informare sull'utilità sull'esistenza sulla disponibilità di strutture di servizi sugli indicatori di efficacia e di efficienza e di eventuali chirurghi rispetto ad altri anche se poi anche qui ci sono delle cure elementi creativi dovute al fatto che se il chirurgo osa molto
O il chirurgo attua attua una politica difensiva di fatto uno a una a una statistica operatoria molto buona è un altro c'è una statistica operatoria sicuramente molto inferiore
Ma oggi siamo di fronte a un fatto che il cittadino rivendica sempre di più il diritto e la libertà di curarsi come ruolo di non curarsi
E questo è un elemento di insidiare comunque Demofoonte di qualunque sistema pubblico
Laddove tutto sommato prevale come si è visto in episodi recenti le irrazionalità della speranza piuttosto in una valutazione l'attenzione a chi eventualmente dovrebbe suggerire devo fare
A decidere allora
L'informazione pubblica difficilmente riesce assolto a assolta arriso a risolvere il problema laddove un informazione dei mass media di tipo consumistico distribuite capo la e capillare fa molto più cultura di quello che possa fare una cultura generale siamo di fronte intanto a un rapporto medico-paziente che è sempre più conflittuale a un'alleanza è un'amicizia medica nel senso di fili alla greca che sta scomparendo c'è una sorta di contrattuali ISMU strisciante fra medico e paziente per cui il medico viene visto con venditori tecniche diagnostico terapeutiche cittadino un acquirente a spese dello Stato e le stesse prestazioni la concorrenza di per sé non garantisce qualità
E non è vero poi tutto sommato che ci sia sempre un un un tipo unico di rapporto perché nonostante tutto nonostante la rivendicazione la libertà nonostante la rivendicazione
Di una partnership medico-paziente c'è ancora la sopravvivenza di un ruolo genitoriale qualche volta nei confronti del medico laddove ci sono preoccupazioni o regressioni ansiose rispetto allo stato di malattia
La dico lo stesso problema le liste d'attesa
Che è un problema di razionamento per vari motivi per rinvio
Per reclusione per dissuasione per raffreddamento della domanda perché le le carenze del dell'organico o dell'unità operativa non sono sufficienti vengono strumentalizzate come effettivo bisogno
Di una di un inefficiente valutazione di un'efficienza del servizio che pur molto spesso non è neanche vero laddove inevitabilmente le strutture non posso garantire la risposta immediata tutti i bisogni comunque sia senza che si introducono una sorta di gerarchia dei bisogni queste e la cosa
Che soprattutto vediamo
Ma poiché questi sono i cittadini delineati molto sommariamente per quello che è cambiato in questi ultimi vent'anni nove cultura
Della salute come attenzione ai problemi della salute
Vogliamo vedere un momento i cuochi chiede la cucina dei quali non ce ne siamo mai preoccupati e cosa sono non abbiamo trecentotrenta mila medici come rapporto medico paziente una centosettantasette l'abbiamo detto in più occasioni l'organizzazione della sanità
Aveva stabilito un numero pari a una seicento eccessivo perché nessun Paese d'Europa questo numero ma noi abbiamo il primato nel mondo del numero dei medici meno delle più intorno al sessantacinque per cento hanno meno di cinquant'anni cioè sono il frutto di una liberalizzazione degli studi che avvenne nel mio cioè sessantanove
Per cui praticamente la Cina e l'azione che adesso occupa il settore non andrà in pensione prima di del due mila venti
Avevamo fatto abbiamo fatto gola l'alcuni esponenti universitari uno studio di proiezione demografica universitaria per capire che cosa succede se continuano a iscriversi alla facoltà di Medicina da sette otto mila nove mila medici gli studenti ogni anno
Il risultato è che non è non riequilibri primo mai il rapporto se in questo momento i scrivessimo alla facoltà di medicina come hanno fatto alcuni Paesi con numero programmato reale
Quattro mila duecento studenti arriveremo al due mila venti e non prima del due mila venti ad a vere nel territorio duecentocinquanta duecentoventi mila medici che probabilmente non rispondono fabbisogno reale di servizi e di altre attività professionale rispetto poi a una professione a professioni sanitarie una volta chiamate ausiliare che sono altrettanto importanti
Cosa che comporta l'aumento così esponenziali di medici in questo Paese
Un omento dei consumi però aumento dell'offerta perché inevitabile qualcuno l'ha anche detto stamattina
E atroce mia perché c'è un eccesso di interventi qualche volta
Un interesse alla sopravvivenza del servizio pubblico e qui ha ragione mi pare la rinvii quando diceva che non sempre c'è coincidenza il consenso all'ideologia della riforma ma c'è consenso praticamente all'esistenza e la sussistenza del servizio pubblico
Ci sono i condizionamenti che un numero eccessivo di medici comportano rispetto all'organizzazione per cui non si costruisce un modello organizzativo funge anche un certo tipo di efficienza del servizio ma si costruisce in funzione del bisogno di occupazioni e in qualche modo che è un problema reale
C'è un problema di interessi dell'università in passato a continuare a produrre forse intellettuale che poi in una assolutamente sbocchi a meno che non si vada verso un libero mercato e si cambi totalmente corre cimeli della concorrenza ma questo vorrebbe dire Avoli del sistema quindi il numero dei cuochi non è indifferente rispetto al funzionamento della cucina
Ma vediamo la qualità dei cuochi
Perché la quantità non va sempre d'accordo una qualità e questa corsa forzata
A creare i docenti e cattedre e facoltà di medicina anche improvvisate ha comportato sicuramente un abbassamento del livello su questo non abbiamo alcun dubbio rispetto a quello che è accaduto
è anche vero che è cambiato il parametro di riferimento del medico rispetto al meritocratico infine ieri era un medico solitario
Che operava secondo il principio di benefici ITA io son colui che sa e Fo perché quello di cui ha bisogno e so io quello che deve fare
C'è stato ovviamente un cambiamento per cui il paternalismo medico viene negato e si va verso una situazione di partecipe di rapporto di collaborazione e soprattutto di counselling
E di aiuto a decidere al paziente che vuol dire cambiare i parametri di riferimento delle dei contenuti professionali in cui vale l'autorevolezza e la competenza e non l'autoritarismo del passato
Ma questo presuppone che cosa che anche i modelli formativi dell'università a livello di base si modifichino rispetto al modello tradizionale perché se questo non cambia di ferie avremo il disagio di un medico che crede ancora di essere come credeva
Quel clinico berlinese lui solo nell'isola deserta col suo paziente che con questo risolveva i suoi problemi
Allora la cultura dell'economia sanitaria la cultura del manager nella cultura della tecnologia è una cultura da aggiungere alla formazione tecnica del medico perché la formazione linea del medio oggi non basta più il che non vuol dire trasformarsi in manager
Vuol dire immagine vuol dire però avere consapevolezza che si opera in una situazione nelle vale le decisioni hanno alcune implicazioni economiche
Io vorrei però che fosse chiaro una cosa che se è facile la ridistribuzione delle risorse per aree o per obiettivi ed è più facile è facile decidere se si vuol destinare risorse agli anziani
Deboli o poveri o ai trapianti o a qualche altro intervento più difficile è la misura allocazione delle risorse rispetta la decisione al capezzale babbo nelle condizioni finire ma dove le nostre cognizioni
Di sensibilità di specificità degli esami di appropriatezza delle tecniche certo eccetera
è una cultura che non è sufficientemente diffusa ma non c'è abbastanza ricerca neanche da questo punto di vista la medicina cosiddetta dell'evidenza oggi è in grado di dare non più del venti per cento di prove questo non vuol dire però che non si debba continuare a lavorare in termini di prove di efficacia e se questa è la diminuzione cioè è il in buona parte il probabilismo della medicina è chiaro che tutto sommato è difficile governare la spesa perché probabilismo corrisponde a un certo senso clinico dell'individuo e anche un certo tipo di variabilità di comportamento
Ma lo devo a Porcia che problemi di quale medico e per quale medicina si discute molto ad esempio quali sono gli scopi della medicina questo è un Paese che non ha nella sua legislazione la definizione di atto medico
Qualcuno dice tutto sommato le prescrive una pillola contraccettiva non è un atto medico o fare un intervento per ridurre il lume dell'Esopo per l'obesità non è un atto medico perché corrisponde praticamente a una sorta di medicinali desideri allora se giuridicamente non si definisce come in altri Paesi l'atto medico il magistrato naviga a vista a seconda delle proprie convinzioni provvidenze il medico non sa con precisione in che ambito opera il cittadino praticamente rivendica diritti in una realtà che non conosce
E ne chiediamo al Parlamento che si decida a definire in questo Paese cos'è e quali sono i confini e i limiti dell'atto medico e finisco col col problema relativo alla a al termostato il termostato professore case se non può funzionare
Se il medico non acquisisce autorevolezza non autorità e competenza professionale e la deve avere nell'ambito di una logica che è cambiata rispetto al passato
Se il medico non comprende che oggi il cittadino non vuole più essere curato ma vuole che ci si prenda cura di lui ed è un concetto molto ampio che cambia i parametri di riferimento rispetto al concetto di guarigione
Anche perché una volta esisteva la prevalenza delle malattie acute che si esaurivano un arco breve di tempo oggi abbiamo patito durano per molti anni e quindi questo comporta
Una divisione del lavoro uno divisione delle competenze momenti sequenziali diversi di intervento quindi un rapporto più ampio più compresso nei confronti del cittadino che soprattutto volato in una relazione umana
E qui e molti procuratori della Repubblica incontrati dicono sì se non ci fossero
Delle arroganze eccessivi o della mancanza di comunicazione da parte del medico del ponte paziente molte cause di non sarebbe l'indennizzo non sarebbero fatte su questo ci fosse ma c'è anche da evitare possibilmente il burnout del medico la fine dello scioglimento del medico questo medico che ha perso come status perché questa è la è la realtà
E che soprattutto non si trova più all'interno considerato come uno dei degli attori da coinvolgere nelle decisioni visto che le risorse sono ridotti
Che dobbiamo offrire livelli essenziali tutti da definire
Se il medico non è coinvolto nei vincoli e nelle regole che questo comporta difficilmente accetterà delle linee guida che poi sono le ricette da cucina
E neanche in cucina vanno bene perché secondo non ci mette del suo difficilmente gli atti vengono bene soltanto leggendo l'Artusi
Allora a questo punto quello che chiediamo cose
E che il medico che ha tutte le i demeriti di a di essersi considerato in passato al di fuori della storia che un giorno si è svegliata e si è accorto della storia lo coinvolge direttamente sia coinvolto responsabilmente perché le refrain a San Marino posavano in Francia non hanno funzionato nonostante tutto perché prevedevano e là dove il medico non rispettava le regole gli si dava delle sanzioni pecuniarie i tedeschi e su molte più drastici aveva introdotto invece il sistema dell'addebito sulla pensione
Il che ha comportato una rivolta praticamente dei sionisti cioè con le linee guida preparati nelle negli ambiti centrali o comunque senza un coinvolgimento del Coni ricognitivo attivo dei medici che le devono in qualche modo applicare rispetto al singolo paziente difficilmente riusciranno a funzionare
Quindi questo mi pare che sia il il messaggio pivot volevo dare il le colpe dei medici sono molte
Ci sono però c'è una di e quindi poi soprattutto abbiamo la colpa quello che non è il fatto che l'hanno fatto i medici americani
Che nel dodici ad esempio si sono preoccupati privatamente
Di accreditarsi e nel cinquantadue dal governo federale sono stati riconosciuti è un ente privato e accreditati
Noi facciamo una legge mettiamo sessanta persone tre Rosenthal Président i lavoratori due dei cittadini eccetera per fare l'accreditamento delle strutture dimenticandoci Cass quelle strutture non potranno funzionare se non creiamo il sistema dei crediti nei confronti professionista in quelle strutture deve lavorare grazie
Allora mi scuso del ritardo con cui arrivo ringrazio l'amico il collega Sabino che in realtà affatto supplenza per una parte del pomeriggio dandomi il tempo di arrivare
Lo Congedo in quanto questo creerà sei agosto dall'idea di una lettera no no perché non vorrei che siccome mai detto appena arrivi scovando io non vorrei che avesse degli imbarazzi e quindi qualche in qualunque momento te ne vuoi andare se hai già ringraziato esso perfettamente di pianificare la sanità è il tema che suscita controversie ma pianificare i convegni e credo che sia doveroso dei guai a sottrarsi a queste esigenze il l'intervento di chiusura del ministro della sanità è previsto per le diciassette e trenta ci sono dieci iscritti e novanta minuti il che significa che Massimo questi interventi
Così si espandono per otto minuti all'ottavo minuto li costringe ero ad avviarsi alla conclusione
Gabriella Giuliano vice direttore sanitario dell'azienda ospedaliera pisana dove dove lei lei Michael Emeka capito bisogna che con Quirino al microfono ci vai imposto no debba comunque può anche stand-up così la vediamo meglio tutti pronta funzione sì buongiorno a tutti
Io credo che il mio intervento sarà ampiamente sotto gli atti Minotti perché l'assessore credo che mi abbia preceduto
E ha detto grossa parte di quello che è poi apre col tradire vuole andare allora soltanto del CER mente più in là sulla lettura del tatto potrei dire che secondo me a mio avviso continuiamo a dimenticare che il ruolo delle fettine Lucia in questo contesto cioè quei lettori di dati
Che stanno nelle regioni che stanno nelle USL e nelle ASL secondo me sono di fatto degli epidemiologi degli epidemiologi che acquistano nel contesto dei sistemi informativi particolare rilevanza vale a dire problema successivo noi non potremo mai parlare di percorsi organizzati di cura fino a che non integriamo il sistema del medico di base servì sistema informativo del medico di base
Dell'ambulatoriale della farmaceutica del ricovero ospedaliero in un tutt'uno visto per patologia
Qui si è stiamo da tanto tempo parlando della carta sanitaria
Se non acquistiamo know how nel come leggere questi dati nel come interpretarlo le sensazione che facciamo così tecnologia facciamo sì gestione ma poi manchiamo impossibilità dico dico perno ultima cosa per dire anche che vedo con una certa perplessità alla realizzazione allora in mancanza di questi dati di percorsi organi di percorsi di cura o linee guida a livello ministeriale
A mio avviso proprio che perché manchiamo di esperienza più lasciamo in periferia più lasciamo a livello di territori infraregionali addirittura certi tipi di programmazione e concertazione e più noi saremo garanti di qualità
Brevissima dal più sprazzi ad altri entro certi limiti Danilo migliaia dirigente ospedaliero mi dico istituto Fisiologia Clinica CMR dovendo vennero dei danni eccolo là grazie professore
Brevissimamente vorrei soltanto ricordare alcuni presupposti con cui la scuola superiore gli studenti soggette al CNR sta programmando un altro oggetto di studio
Proprio per la valutazione dei rapporti costo efficacia di alcune prestazioni sanitarie che sono quelli di diagnostica ambulatoriale abbiamo scelto in particolare il campo della diagnostica ambulatoriale
Perché ci sembra che proprio in questo campo siano più frequenti
Meccanismi di duplicazione e che abbiamo più volte ricordato oggi delle prestazioni sanitarie
E anche per la loro rilevanza economica perché in Europa ci diciamo la diagnostica ambulatoriale oscilla tra il cinque e il venti per cento dell'intera spesa sanitaria allora se si riuscisse
è individuare quali sono i meccanismi di questa duplicazione di prestazioni e quali sono i possibili meccanismi di contenimento di questa spesa o meglio di riqualificazione di questa spesa si otterrebbe anche dal punto di vista economico
Un certo risultato e sicuramente si ottenevano risultati utili per quanto riguarda l'efficacia delle prestazioni stesse
Ora e i presupposti
Per per cui si realizza questo circolo vizioso tra aumento della domanda sanitaria e aumento dell'offerta sanitaria e quindi una spesa per quanto riguarda la diagnostica ambulatoriale
E possono essere usati analizzando come si forma la domanda ambulatoriale
In un sistema pubblico quale quello italiano questa dovrebbe nasce dal cittadino
E essere filtrata ad un primo livello che nel nostro caso il medico di base da poter poi essere avviata e vari viaggi successivi ambulatoriale ricoveri di bassa di bassa specialità media alta specialità e come si deve filtrare questa domanda si deve filtrare in base a dei come abbiamo più volte ho sentito ricordare dei protocolli diagnostico terapeutici che sono considerati quelli più costo efficaci
Cosa succede in Italia noi abbiamo condotto una piccola analisi di dati disponibili presso il ministero del Tesoro e ministero
Della sanità
E da questa Daris i dati che si riferiscono a centonovantasei
è venuto fuori che quando fra domanda di sanità richiede l'utilizzo di strutture pubbliche
Di ricovero di livello elevato allora l'offerta di prestazioni e sembra essere abbastanza adeguata alla domanda senza effetti di duplicazione quando invece la domanda è salita richiede l'utilizzo di strutture di ricovero di livello minore o di strutture ambulatoriali la domanda e l'offerta di prestazioni sembrano inseguirsi a vicenda
In una spirale che svincolata dalle effettive esigenze sanitarie con effetti di sovrapposizione e duplicazione e conseguente ovvia limitazione di costi ora non è facile capire perché succeda questa cioè se è colpa di un aumento eccessivo della domanda oppure è colpa di una eccesso di offerta non non è facile entrare dentro questo meccanismo noi riteniamo che sia utile invece acquisire informazioni su questi processi a spirale perché come diceva Totò Cosentino quello che manca è proprio l'informazione e le formazioni attualmente forse disponibile perché ci sono dei sistemi e ti polizia Asa
I vari sistemi di schiere ospedaliere che sono stati avviati nel mille novecentonovantotto in poche regioni italiane che hanno a livello consento a livello centrale dell'era un monitoraggio di quelle che sono le varie prestazioni sia a livello mondiale che a livello ospedaliero l'incrocio tra i dati ambulatoriali ospedalieri forse ci posso dire a capire
Quante sono quell'utilizzo di queste strutture da chi viene guidato perché i le prestazioni vengono duplicate
E penso che verrà fuori che il punto centrale che manca la funzione di Chechi per cioè le banche la funzione come diceva il dottor Pagni del medico di base il medico di base e quello che rappresenta il cittadino
Perché il cittadino non allo strumento informativo il più delle volte poté decide ma è quello che rappresenta e cioè che la chiede quindi scegliere quel percorso che sia il percorso più efficace
Diciamo così che il termostato cui faceva riferimento stamattina professor Cassese un termostato però secondo me che non può e sul termostato universale cioè non esiste una temperatura che vada bene a tutti e c'è il thermos chi lavora più caldo ci vuole più freddo quindi il termostato deve essere probabilmente uno specialista cui effetti il cittadino si affida che ha degli incentivi e dei sì disincentivi a far bene il suo mestiere ma che probabilmente non deve risponde a delle regole ferree che vengono dal centro
No dal centro c'è la tendenza a far venire a fare regole mi domandavo sul serve
Sì questo lo trovavo un po'un po'forte insomma Chiarella Padoa Schioppa
Grazie io vorrei riprendere un argomento trattato da anilina Nerina di rinvii in questa mattina
Qui del quale con la quale solo in parte però concordo lei ha detto che nel nella nel nel settore pubblico
Sanitario c'è allo stesso tempo un eccesso di spesa che un eccesso di finanziamento ma siccome quest'ultimo è sempre troppo basso rispetto alla prima
Di fatto diventa non credibile quindi non auspicabile in questi termini
Allora concordo sul fatto che in un certo senso ci troviamo di fronte cessa di speso il mio istituto ha recentemente provato a fare una stima sulle previsioni della spesa pubblica nel campo sanitario negli anni novantanove fino al due mila due
E risulta effettivamente che in tutti questi anni secondo le nostre proiezioni il tasso di crescita della spesa sanitaria pubblica in Italia sarà superiore di almeno un punto a quello del PIL quindi facendo crescere il rapporto spesa sanitaria più e in particolare però si deve dire che mentre nel campo dell'assistenza ospedaliera e delle altre prestazioni sanitarie medicina generica specialistica eccetera
Non c'è un particolare un mento tutto questo momento si concentra nella spesa farmaceutica che crescerà secondo le nostre proiezioni più del doppio delle altre componenti
Grazie
Più del doppio delle altre componenti ora
Contemporaneamente possiamo dire che il finanziamento e molto previsto diciamo con del di questa spesa pubblica inferiore
A quello della spesa per esempio secco secondo le nostre stime il finanziamento previsto sarà di circa nove mila miliardi nel mille novecentonovantanove inferiore alla spesa prevista pubblica sanitaria nel mille novecentonovantanove
Tuttavia esso rimane alto e quindi si capisce che possa preoccupare il responsabile del Tesoro perché anche anche il finanziamento crescerà presumibilmente più del prodotto interno lordo
Allora questo significa che diciamo così non è credibile questo finanziamento certo non è credibile nella misura in cui diciamo di mezzo punto di prodotto interno lordo inferiore alla stesa
Ma che cosa bisogna pensare di fare di fronte a una situazione di questo genere di fatto in passato ricordiamo che anche nel novantotto siamo trovati in una situazione più o meno di questo genere cioè c'è sempre stato
In anni recenti uno sforamento della spesa rispetto al finanziamento ma di fatto sposto si coprivano questi sforamenti
Io penso che di fronte a una situazione di questo genere bisognerebbe essere pronti invece a considerare il finanziamento il vincolo del finanziamento un vincolo di tipo duro
E e non di tipo soffice insomma s sappiamo che i sistemi di soft ma gioco studente erano quelli che venivano adottati nei Paesi del socialismo reale ed era una parte una componente della catastrofe di quei Paesi
Ma considerare quel vincolo definanziamento in modo più duro significa che bisogna trovare il modo di fronte a andamenti tendenziali della spesa che sono troppo alti forse in assoluto
E e comunque superiori a quanto si ritiene di dover finanziari in modo pubblico del Centro per lo meno se bisogna diciamo pre vedere qualche forma o di risparmio nel settore o di finanziamento alternativo quello pubblico di risparmio parlato per esempio questa mattina Stefano Micossi in modo secondo me molto
Molto convincente ci ha ricordato che se il il in Europa si facesse un vero e proprio mercato unico interno livello farmaceutico se i mercati non fossero segregati in sei pezzi non fossero così amministrati e non sempre nel modo migliore
Questo probabilmente indurrebbe a spendere meglio ad avere un rapporto nettamente più basso prezzo qualità
Io volevo soltanto invece ricordare una alcuna possibilità una trasposti Beneath alternativa
Non a livello del risparmio ma il livello di finanziamento alternativo cioè vorrei riprendere con il l'idea del ticket che stamattina è stata mi è sembrato un po'troppo facilmente criticata dal dottor Turchetti quando detto il finanziamento attraverso il ticket non dovrebbe almeno se ho capito bene non dovrebbe in realtà coprire finanziamento dovrebbe servire solo a razionare la domanda
Io credo che invece il T che potrebbe essere utilizzato anche come forma di finanziamento e in un certo senso mi dispiace di vedere che nel campo farmaceutico perché quello che in un certo senso in questo momento può preoccupare di più
Nel nel profilo della spesa sanitaria tendenziale
Non si utilizzi abbastanza il ticket come sarebbe secondo me auspicabile certamente possibile fare cioè in sostanza nella determinazione delle tre fasce
Il ticket viene usato oppure la la spesa a carico delle delle famiglie dei consumatori totale viene diciamo così determinata soltanto in ragione della rilevanza del farmaco
O dell'armeno opera minore rilevanza o della ma ancora minori eleganza del farmaco le tre fasce in realtà uno potrebbe immaginare di aumentare questi ticket e comunque di distribuirli in modo differenziato anche in ragione di criteri che sono collegati alla al reddito al benessere con e in uso di indicatori che del resto in altre prestazioni sociali in Italia si è cominciato per fortuna d'usare penso all'indicatore che si chiama ISEE indicatore di situazione economica cioè con riferimento a quel tipo di indicatori si potrebbe benissimo immaginare che anche un farmaco veramente rilevante di fascia può essere totalmente a carico quasi totalmente a carico del dell'utente del cliente forme diceva il dottor leoni del cliente se nella misura in cui diciamo chi lo compra e in grado di che di permettesse lo stile e non a carico del sistema sanitario nazionale non è vero infatti che sistema sanitario nazionale vuol dire
Dare grosso modo tutto a tutti nello stesso negli stessi termini un sistema sanitario nazionale può benissimo combinarsi
Con criteri selettivi diciamo in ragione della del reddito del patrimonio o di altri elementi che fanno parte del benessere della famiglia dell'individuo grazie
In parte lo fa parte infatti no no ai fini decisione
Questo punto se non sbaglio tutti
Non è che mi sono spariti tutti
No io mi devolvere messo no io ho fatto sparire presidente jumbo Andrea Zambon presidente commissione ricerca Farmindustria ecco era io sapevo che doveva parlare invece avevo infilato sotto chiedo scusa la ringrazio io desideravo prendo spunto dall'lentamente Pammolli stamattina
Se non sbaglio verso la conclusione intervento Pomoni affermato che assolutamente necessaria una politica industriale
Dobbiamo fare attenzione a non disdegnare una politica per le mosse giuste
Onestamente e non posso che concordare con questa affermazione perché in effetti nell'ambito è qualcosa di molto più
Grande direi di una politica industriale modellata sull'esistente
Io ritengo che non abbia bisogno a questo punto di un di un Omodeo di sviluppo in un certo senso
Per spiegare il quale mi sono permesso di fare uno schemino
Chiedo scusa come l'inglese ma
Adesso moderno
Questo modello
In un Paese come no privo di risorse
Femmine servirà cosa
Come dicevo in un paese scarsa di risorse come il nostro è logico concentrarsi sul modello di sviluppo che non è proprio solo del settore farmaceutico ma che è basato sola produzione valore attraverso la conoscenza
Cemento fondamentale che è emerso qua e là già in altri interventi che quello di avere una una regola o delle leggi diciamo
Che siano un po'diverse da quelle diamo adesso lamentiamo una grossa carenza in termini di trasparenza semplicità comprensione delle leggi e soprattutto come accennava il presidente danzare
Nel suo intervento abbiamo un segnale molto pericoloso per quanto riguarda la proprietà intellettuale che quegli enti fidata in questa casella che è un po'un altro dei pilastri su cui si basa questo tipo di modello
Questo modello richiede che si abbattano una serie barriere all'interno di questi ambienti accademia industria governo
E istituzioni perché richiede nuove filiere professionali e quindi richiede un dialogo molto più pronto e rapido
Tra industria Accademia per esempio richiede nuove filiere professionale perché ci sono elementi come il Venture Capital technology transfer
Dove oggi mancano almeno in Italia le professionalità necessarie per farvi un esempio manca il scientist che sappia fare anche l'analista finanziario per valutare progetti ricerca anche da questo punto di vista e per dare necessarie
Tranquillità agli investitori e creare necessari meccanismi di attrazione dei capitali
Verso diverse aree e sono technology transfer da un lato verso imprenditori imprenditori che devono venire per forza da questi ambienti e sui quali bisogna ancora una volta a fare della formazione già farli capire come arrivare a essere imprenditori bisogna eliminare dei vincoli che ne impediscono
La nascita mi riferisco a sistemi di autorizzazione che sono troppo complessi
Nel settore farmaceutico ad esempio oltre a bene normale autorizzazioni però comunque indusse abbiam bisogno di altre settantadue autorizzazioni per poter operare è chiaro che è difficile pensare degli imprenditori
Che emergano con facilità in un ambiente di questo tipo
E l'altra parte questi spot sono fondamentali
Per avere delle start-up delle nuove aziende ora le grandi malattie non so spero industriale che non nascono nuove aziende da almeno vent'anni
C'è da chiedersi il perché di queste senza queste nuove aziende non si può
Alimentare col col mercato dei capitali il loro sviluppo a piccole e medie industrie che poi eventualmente possono diventare multinazionali
Diceva Pammolli non si può fare la questione se centrata sulle esistenti oggi abbiamo multinazionale piccole-medie industrie dei fatti
Il problema è che queste hanno bisogno anche di queste
Abbiam visto prima un modello in cui si richiamava il fatto sorbetto azione se non sbaglio di questo nuovo tipo di modello con queste componenti intermedia nel nello sviluppo di tecnologie di ricerca e stanno emergendo e sono sosta e fanno un pezzo dello sviluppo e poi
Accedono per la parte finale alle aziende più strutturati e quindi c'è una divisione frammentazione delle competenze legata anche alla complessità temo dalle sette di oggi delle necessarie competenze
Questo modello di sviluppo che richiede anche una compressione accettazione da parte di diverse istituzioni che oggi sembra far fatica
Ad accettare certe filosofie
Nel mio caso io sto facendo una ristrutturazione della della ricerca la mia azienda dove in realtà aumento del livello di investimento ma trova forti resistenze dei sindacati perché modello che propongo è un modello basato sulla logica di network che peraltro non è nuovo perché quello del dell'industria informatica per intendersi
E c'è un altro problema nessuno di questi ambienti
O pensare di vivere nei limiti di un territorio nazionale
C'è un problema di competizione che va molto al di fuori dei confini nazionali
E c'è il problema che gli attori in questi siano elementi possono venire dal diverse nazioni
Una volta di più è necessario che capiscano i meccanismi e le leggi del nostro Paese in maniera semplice e chiara ciò che possiamo per esempio portar qui Saintes dall'estero
Senza doverli fare passare la trafila degli extracomunitari con le code in comune e cose di questo tipo
è chiaro che questo meccanismo
Parte da una considerazione di fondo che è quella di adottare meccanismi di mercato
La ragione è semplice un modello di questo tipo
Consente di accedere a risorse che sono
Enorme nel nel nella loro entità che lo Stato non può dare ormai l'ha dimostrato in questi ultimi anni non ha risorse sufficienti
Se il mercato tre porte quindi ce ne sono ambiente che attira queste risorse e che premia dedicare risorse costanti ma c'è un'altra ragione fondamentale e qui chiudo per rispettare la sua indicazione sui tempi la ragione fondamentale che ma colpito sentirla anche intere dottor Cosentino
Ma non mi ha sorpreso devo dire è che abbiamo un paese in cui manca molto la cultura della selezione
E forse tra tutti i vari meccanismi e quello di mercato è ancora quello che era più forte questa cultura che è assolutamente necessaria proprio perché non competiamo nel limite ai nostri confini nazionali ma competiamo
Sì su questo settore qui ecco un po'troppo un convegno seminario in cui si parla forzatamente pochi minuti non consente molto approfondire le cose che vengono dette ma d'che cosa vuol dire il il mercato appunto vuol dire ho mille cose diverso no quando diciamo il mercato e parliamo dell'industria farmaceutica
Abbiamo in mente le stesse cose dico di cui parliamo quando pensiamo al cemento cioè evidente che sull'industria farmaceutica incidano delle regolazioni attinenti alla tutela della salute che in materia di cemento non pesa no
Questo comporta inesorabilmente la esistenza di discipline di regole che attengono al come si fanno i prodotti al come vengono testati che sono inesorabilmente DiVersi in tutti i Paesi del mondo da quelli che riguardano prodotti che toccano con minore o che sono più distanti da da cose come la salute
Io personalmente noto che sono molto favorevole all'utilizzazione dei principi e criteri concorrenziali nel modo nei termini più vasti possibili però ecco non riesco ad in mercati in margine are io stesso che tutti i settori di attività economica siano eguali a se stessi
E che di tutto il mondo e il fatto che regolazioni diverse incidono sui attività economiche diverso il problema è se incidono correttamente su queste attività economiche
Si aggiungono anziché eliminare costi di transazione e quant'altro ma mi trovo in difficoltà quando viene usata al singolare un'unica espressione e essendo io perfettamente consapevole del fatto che ci sono dei plurali in poche parole ci sono a dir poco dei mercati che sono diversi tra di loro
E sui quali l'incidenza reciproca del iniziative economiche delle regolazioni che incidono su su di essa no no non sono necessariamente la medesima
Punto esistono persone ideologiche dei quali odiano in linea di principio il mercato non lo vogliono vedere mai
Ma vi sono anche persone ideologiche dall'altra parte che adorano il mercato e che appena sentono dire che ci sono delle regolazioni si irritano
In qualche modo allora se ci si ragiona male con entrambi questi tipi di interlocutori non è assolutamente il suo caso ma il punto io la sentivo dire settantadue autorizzazioni per produrre probabilmente sono un'enormità
Probabilmente sono un'enormità è un dato di fatto che oggi nella legislazione italiana per aprire un negozio di scope non occorre più alcuna autorizzazione
Cioè abbiamo portato la liberalizzazione di un'attività economica al punto di eliminarle tutte e cioè si può aprire un negozio di una serie di generi commerciali senza alcuna autorizzazione la distanza tra zero e settantadue è una distanza enorme
Ma la mia domanda ovviamente posso ipotizzare che installare e gestire un'industria che produce prodotti farmaceutici possa essere trattate allo stesso modo dell'apertura di quel negozio che ha sottratto ad hoc io e e è il mercato uguale a se stesso nei due casi ecco questo è una questione di tempo sono sicuro che ci si trova bene Novara prego si una brevissima replica
No no no re perché la considera una Regione stiamo Jalili Orlando una domanda perché se lei comincia a litigare con me ha un margine residuo giganti presti attenzione non oso verbale va proprio nel Pam seppur
Una precisazione solo quando parlavo di rimozione dei vincoli riferiva ad altri veicoli
Quell'autorizzazione
Non non richiedo l'eliminazione del reazioni va un approccio diverso ledere quello di un approccio diverso l'autorizzazione
Noi operiamo per forza di cose perché abbiamo un problema anche di responsabilità civile e penale secondo regole molto rigide abbiam tutto l'interesse a che le regole siano rigide se non rispettata
Perché anche questo in qualche modo re comporta dei vantaggi
Un ambiente ha regolato in certe cose comporta dei vantaggi
Le autorizzazione le regole quali del pericolo e nel nel modo di applicarle perché vede quando uno inizia a mettere su un lavoratore se deve chiede l'autorizzazione per per la sua nel mare e ministero Sanità presenti
E ha bisogno di richiedere l'ispezione del ministero Sanità emessa la sanità non è in grado di mandare due giorni dopo una persona a fare l'ispezione dare contestualmente l'autorizzazione
Attenzione questo non significa che la persona debba operare in maniera libera
La persona deve sapere come operare del sapere quali sono le regole perché queste sono chiare facilmente interpretabile le applica quel soggetto ai ispezione S non rispetta le regole ovviamente cessa l'attività
Posso farlo deve personale se vuole e Svizzera abbiamo dovuto installare un laboratorio per operare per radioattivi
Abbiamo fatto tutte le modifiche necessarie abbiamo stabilito e procedure operative quando è ordinato il materiale per fare queste fanno faceva etiche aveva scoperto che restiamo registro centrale tutto il materiale didattico redatto l'ispettore
Ha visto i nostri lavoratori ha controllato i lavoratori ha interrogato il personale per appurare che fosse adeguata stesso con sapesse qua
Si moltiplicano ma andiamo avanti andiamo avanti Carlo Mambretti ora direttore generale Assobiomedica che già anticipato solo per me quello che intende dire
è scritto qua grazie forse posso dare un pochino anch'io una risposta cosa intendiamo come industria di mercato o loro separate Nocerina mediche esiste anche quest'altro pezzo di industria e quindi dotazione delle artificiale tutto quello che serve per la diagnostica che sempre tecnologia come il farmaco
Non è vero non abbiamo il prezzo vincolato è regolamentato come il farmaco però di fatto troviamo delle difficoltà di mercato di altro tipo
Che sono e qui mi calo nel micro da tutto il discorso ma come abbiamo fatto finora della realtà dell'azienda sanitaria che opera in un modo molto anomalo come azienda
Perché da una parte vorrebbe esserlo dall'altra però ancora tutti quei retropensieri o di con DNA diffusi di pubblico con tutte le sue regole allo anche quando approccia l'acquisto di tecnologia
Di questa tecnologia che a nostro avviso dovrebbe essere sicuramente considerate insieme all'attività medica il core business della sanità perché senza rete crocevia medica senza il farmaco senza attività mi dica mi chiedo
Che razza di sanità si potrebbe fare la doccia con l'aspetto burocratico della costo e non della valutazione scusi dell'attrezzo con cui la compra e non del costo che può generare
La sua attività lo fa quando io devo mettere in piedi rinnovare aggiornato un processo produttivo guardo tutti fattori che abbiano una concatenazione logica per ottimizzare il processo produttivo
E se è una tecnologia nuova
Mi permette di lavorare meglio tocco anche l'organizzazione se guardo solo l'oggetto
In se stesso e su questo applico tutte le regole della funzione pubblica per comprarlo conto ed è questo quello che la generalità dei casi ci dimostra sicuramente per tutelare tutta la forma con poco quello che più mi tutela probabilmente con Progetto sbagliato però la procedura perfetta ed è salva
Questo a nostro avviso è un mercato che non è più un mercato è un
Autore fendenti azione di chi acquista per salvare la forma non è stato applicato ma l'obiettivo si disperde allora forse diventa una spesa inutile se invece venisse rimesso in gioco proprio tutto il discorso
Quindi come inserire una tecnologia inserire nel processo produttivo a tecnologia e quindi comprare quella che meglio si adegua alla mio processo che e per gli l'ingegner Izzo anche il processo in funzione da tecnologia potrebbe essere che spendo sull'elemento unitario una lira in più ma probabilmente a livello di sistema risparmio molto d'altra parte i due interventi
Precedente l'assessore
Cosentino han dimostrato come o andiamo vedere troppo i processi e interveniamo la
E lei stesso
Prima di uno Stato che ci può essere una ridondanza ma è la ridondanza che crea i costi non è l'oggetto che serve per farla ridondanza
Allora se io mi concentro sul compare quello che costa meno ma mantengo le ridondanze le inefficienze non faccio il bene dei sistemi sostanzialmente ecco dove io trovo che non ci sia ancora mercato cosa che invece nei mercati di impresa oggi esiste quella partnership tra fornitore e cliente che insieme ottimizzando le loro conoscenze capendo sì dialogando
Creano quella catena del valore che è un valore e non è soltanto una contrada posizione tu mi devi dare le cose che ti chiedo con la forma che ti chiedo indipendentemente dal fatto che poi le sappia usare quindi restiamo
Con questo sistema sanitario con tutte le inefficienze di sistema senza cercare di andare avanti e godere di quello che l'impresa può fornire come sua conoscenza e su come suono AU
Per migliorare che oltretutto sarebbe una generatore di interesse per tutto il Paese perché da questo può nascere quella ricerca di cui stiamo parlando possono nascere nuove tecnologie nuove ricerche e quindi la sanità la potranno sfruttare non solo per soddisfare i bisogni sanitari ma essere anche un generatore troppo di interessi industriale più ampi quest'oggi manca totalmente
Ecco perché diciamo che tante volte non c'è mercato perché non c'è dialogo non si riesce a dialogare come lei ha detto il non mi risponde in modo conflittuale mi spieghi in effetti spiegando se si potrebbe migliorare tutti
In questi anni indolente che in questo punto in fondo non c'è mercato in di ascoltandola penso non c'è cultura professionale adeguata nel suo interlocutore il quale ignorando di avere davanti un mercato non sa quale potenzialità in mano con la domanda che in condizioni di muovere e questo io sono molto d'accordo su questo perché comunque il mercato lo ha davanti perché esista esiste un'offerta variegata dei prodotti di cui può aver bisogno e quindi può stimolare l'offerta migliore no una domanda che io ho nella testa siccome così il le istituzioni nel corso degli ultimi anni hanno ripetutamente cambia tweet criteri indisse lezione dei per personale che rappresenta la domanda non hanno Taranto miglioramenti nel corso degli ultimi cinque sei sette anni in queste attitudine che si potrebbe definire burocratica tra virgolette degli interlocutori del dell'Offerta cioè dei titolari della domanda il testo lavorìo che è stato fatto sui criteri di selezione è stato un lavorìo improduttivo di di di miglioramenti di risulta
In alcuni casi sicuramente non si può dire che non ci sia stato un milione io però nella totalità diciamo i grossi numeri questo miglioria non c'è molto sta a volte anzi c'è stato forse un atteggiamento da una parte il concetto di dire azienda sanitaria azienda stimolato operare in modo diverso
Ma molte volte ha stimolato anca raccogliere dei criteri tipici dell'azienda applicandole in modo burocratico quindi creando di nuovo orpelli procedure o chiamando in modo improprio certi nuovi oggetti sicuramente nel nove mondo dell'impresa il la reso il ricorrere all'outsourcing
Ah terziari Tzara dei servizi è una cosa comune ma la si analizza che cosa sostituisco quindi sostituisco costi fissi col costi variabili
Questi termini sono stati importati nell'azienda sanitaria aggiuntivi
Non tolgo il costo fisso che produceva male contano un nuovo servizio in aggiunta alle mie mi efficienza ecco che sicuramente a questo punto tutti non so più sotto controllo ma io dico non è colpa della tecnologia e colpa del sistema nel quale la tecnologia non è inserita per quello che può dare
Era ma maggiore osmosi di personale quello che sta di qua andasse anche Dida dato che cioè il possibile contribuì rende va bene
Prendiamo nota
Un mamma mia ora tocca al professor del vertice sette romanzi né si farà
Grazie prima lo faceva gratis ora lo pagano per farlo
Dunque certamente la sanità presenta dei profili specifici perché la salute
E diversa da altri servizi sociali diversa dall'istruzione diversa dalla Presidente alla previdenza
Certamente i servizi sociali sono diversi dai servizi natura economica più pregnante la salute diversa
Dal servizio postale o dai telefoni
è anche vero però che pur ferme queste differenze esistono dei tendenziali profili generali comuni a tutti i servizi di pubblica utilità
Profili comuni che sono andati emergendo nella legislazione e nella prassi a seguito di una grande trasformazione dei servizi pubblici che in poche parole est consiste in questo guardandola dall'Europa continentale il servizio pubblico alla francese d'inizio secolo che si significava pezzi di burocrazia con un diritto amministrativo
Con una regolamentazione molto rigida si è avvicinato progressivamente a quelle Public Utilities di tradizione anglosassone
Che invece significavano e significano più imprenditorialità più diritto comune meno burocrazia più elementi di mercato
Se questo è vero questi tendenziali profili comuni a tutti i servizi pubblici a seguito di questa trasformazione sono a mio avviso almeno i seguenti
Imprenditorialità dei soggetti erogatori sia pubblici che privati
Distinzione fra l'area larga del servizio di pubblica utilità
Come attività di preminente interesse generale da un lato e un cerchio concentrico più piccolo che quello del servizio universale e prestazioni di base eresia tutti a prezzi abbordabili
Terzo la tendenziale parità tra operatori pubblici e privati
Con l'apertura al mercato che alla concorrenza
Più o meno graduale con differenze come diceva il professor Amato da settore a settore
La salute non è il cemento
Potenziamento della cittadinanza e dei diritti degli utenti
E controlli di qualità
E infine distinzione fra regolazione che resta pubblica o pubblicistica in larga misura non completamente e gestione che diventa privatistica anche se effettuata da soggetti pubblici come criterio diventa più
Se questi sono alcuni dei profili generali io credo che la bontà della riforma di qualunque settore di pubblica utilità vada valutata in base alle potenzialità che essa offre a tali profili di affermarsi
E questo forse dovremmo fare di fronte a questa razionalizzazione del servizio sanitario che ci troviamo dinanzi molti di questi profili erano stati erano emersi nella riforma del novantadue
Una cambiamento della usando in termini più aziendali un riferimento suo più alla realtà regione che non al Comune
Una distinzione più netta fra servizi di base servizi integrativi il passaggio dal sistema convenzionale al sistema degli accreditamenti meno discrezionali e quindi meno pesanti per gli operatori
La tutela degli utenti una normativa ancora debole sulla differenza tra regolazione e gestione perché nel novantadue c'era ancora nei decreti legislativi una commistione in capo alle USL dell'uno e dell'altro profilo
Che ne è di tutti questi profili nella razionalizzazione della riforma di una riforma di cui ci troviamo a parlare oggi cioè in questo corpo normativo del novantotto del novantanove
Io credo che la l'elemento imprenditoriale parliamo sempre di potenzialità livello di formulazione delle norme quindi non partiamo ancora di prassi effettivo
L'aziendalizzazione delle USL e si sia rafforzata io ho notato con piacere due elementi nel testo del decreto legislativo uno è quell'atto aziendale generale di diritto privato sul quale si regge l'organizzazione delle aziende sanitarie che tradotto in altri termini giuridici sarebbe più o meno un regolamento aziendale
Questa importante una novità nel nostro sistema perché riguarda la regolazione complessiva dell'organizzazione del funzionamento delle USL aziendali pizza
Anzi varrebbe forse la pena di precisare nel testo
I rapporti che corrono fra questo regolamento aziendale la contrattazione collettiva perché c'è tutta una giurisprudenza dei magistrati del lavoro che potrebbe far ritenere che i contratti collettivi possano modificare questo regolamento
L'altro aspetto è che si espande la contrattuali tra di diritto privato ha notato quelle norme soprattutto che riguardano gli appalti sotto soglia comunitaria che sono liberati da qualunque procedura di evidenza pubblica se ne può discutere ma e una linea di tendenza interessa
Si differenziano in modo più netto rispetto al novantadue le prestazioni che stanno nel cerchio concentrico minore nel servizio universale
Si tratterà poi di definirle questo se starà ovviamente agli e Sperti ma le leggi precisano meglio che cos'è servizio universale e che cosa sta al di fuori del servizio universale come prestazioni integrative
Veniamo al punto che riguarda l'apertura al mercato e alla concorrenza sul quale forse alcune revisioni del testo sarebbero necessarie e qui rapidamente tocco i tre punti le tre a che sono state evocate recentemente autorizzazioni accreditamento e Accord ritengo sia
Sono le condizioni o le precondizioni di accesso ai vari mercati chiamiamoli così o settori della sanità
L'autorizzazione d'accesso al mercato delle prestazioni sanitarie in generale
Qui Seat ci troviamo dinanzi a servizi di pubblica utilità l'abbiamo detto quindi non può non possiamo pensare che queste autorizzazioni
Siano per tutti gli operatori sanitari identiche a quelle che si utilizzano ad esempio nel credito nelle assicurazioni autorizzazioni meramente obiettiva te a discrezione
è vero che in altri settori di servizi pubblici la telefonia esistono autorizzazioni generali che sono praticamente obiettiva The analoghe a quelle che ricevo una sim per poter operare nei mercati mobiliari
è anche vero però che la salute non è un telefono e quindi qui dobbiamo forse Secondo me allargando un corridoio che già c'è nella nel testo se non ho letto male del decreto legislativo dello schema di decreto legislativo
Forse dovremmo cercare di si dovrebbe cercare di diversificare di più gli operatori sanitari
Definendo meglio quella differenza che già un po'c'è fra autorizzazione alla realizzazione di strutture complesse da un lato e autorizzazioni di mero esercizio dall'altro lato dove le autorizzazioni di mero esercizio
Agli operatori minori certo fra minori e maggiori fra compresso in un complesso il Coffa
Il confine non è facile a tracciare sì ma le autorizzazioni di mero esercizio potrebbero essere simili a quelle obiettiva non discrezionali le altre invece le autorizzazioni per la realizzazioni di strutture complesse
Potrebbero presentare degli elementi disco di discrezionalità però siccome ancora siamo nel cerchio concentrico Esterno i SerT il servizio di pubblica utilità
Non ancora servizio universale a carico del servizio sanitario nazionale
Io credo che si giustifichi una valutazione discrezionale ad esempio sulla localizzazione delle strutture
Si giustifichi meno una valutazione discrezionale sul fabbisogno anche perché nel testo non è detto che differenza ci sia tra questo fabbisogno e quello che poi va valutato per l'ingresso attraverso l'accreditamento nel cerchio concentrico meno
Accreditamenti accordi questi servono per entrare nel cerchio più piccola cioè nel mercato delle prestazioni a carico del servizio sanitario il servizio universale
Qui si giustifica una maggiore discrezionalità
Io auspicherei che questa discrezionalità riguardasse fondamentalmente la valutazione della qualità e dell'efficienza in base a un uso efficace come si è stato detto giustamente dei sistemi informativi automatizzati
Chiaramente in questa fase c'entra anche deve entrarci la valutazione del fabbisogno sanitario e finanziario assieme andrebbe valutata quel margine enti soluzioni flessibili come eccezione al fabbisogno duro come è stato detto dalla professoressa Padoa Schioppa e le possibili alternative a in termini di risparmio o in termini di finanziamento privato
Sul un terzo mercato che si intravede cioè quello dei fondi integrativi le norme non danno possibilità di individuare bene le cose
La cosa che sembra evidente è che ci sia un legame pressoché esclusivo fra fondi integrativi
E prestazioni rese dalle strutture accreditate i firmatari di accordi ecco da questo punto di vista se il limite dell'accreditamento e dell'accordo si giustifica per il centro più Felicetti o più piccolino quello del servizio universale è più difficile vederlo giustificabile per un cerchio intermedi o se volete che non è quello delle sette delle prestazioni sanitarie tout-court ma delle prestazioni sanitarie integrative
Rette da fondi integrativi ora perché solo le strutture accreditate
Nel centro nel cerchio intermedio questa forza che è una distorsione sulla quale riflette controlli di qualità c'è una tentativo di andare avanti e c'è anche una norma mi pare significativa sulla commissione nazionale per l'accreditamento e per la qualità però composizione funzione di quella Commissione stanno scritte in un modo che desta qualche preoccupazione per soprattutto per i criteri di designazione da un lato e per funzioni che restano poco precisate sarebbe molto importante che questa Commissione agisse come organo indipendente tecnico di fissazione delle regole sull'accreditamento e sulla qualità soprattutto in un in presenza di un sistema vengo all'ultimo punto che ancora
Un po'dov'è debole come quello del novantadue in termini di
Differenza di individuazione della separazione fra in colazione da un lato e gestione dall'altro che restano abbastanza
Messe insieme per concludere se la valutazione è una valutazione che diamo in base a questi criteri generali
Relativi a tutti i servizi di pubblica utilità forse possiamo dire che questo progetto di razionalizzazione
Fa dei passi avanti molto significativi direi rispetto alla riforma del novantadue su aspetti di rilievo in termini di potenzialità normativa ripeto cioè l'aziendalizzazione delle USL e la definizione di dei vari circhi servizio universale e prestazioni generali necessità di revisioni sulla parte della regolazione dei mercati che abbiamo visto
Previsioni che mi paiono cospicue ma non di stravolgimento del del testo che potrebbe in questo modo
Ho ma adeguato sotto questi profili forse raggiungere quella situazione della valutazione positiva perché sarebbe una riforma che potrebbe dare alla sanità quegli elementi di sintonia con quei profili generali dei servizi pubblici che ho cercato di tracce
Però io ho degli amministrativisti
Due osservazioni sole crea delle trovando poi ci sarà il ministro
Questa la dico io perché tanto lei non la direbbe
Tu sei contento per l'aziendalizzazione che in effetti poi risponde ad un criterio di tende che ha fra l'altro poi c'ha la tua azienda
è un lenzuolo troppo corto rispetto ad esigenze che tu stesso senti perché questa aziendalizzazione ASP a ha fatto totalmente coincidere in sede locale il regolatore con quello che poi sceglie i providers
Io questo lo considero ne ho discusso con il ministro ma i punti di vista sono diverso insomma io consideravo un limite della mia riforma il fatto che il distacco della USL dalla ASL non fosse sufficiente
Perché io avrei ritenuto corretto che chi fa il selettore e che quindi assolve ad una funzione così di disertori domanda
Non deve avere rapporti coi providers avere una relativa indifferenza nei confronti di tutti
Ora quella che nella mia riforma era un'ambiguità è scomparsa nel senso che ora c'è una coincidenza totale
Quindi c'è gruppi il provider maggiore che anche colui che assegna o concorre ad assegnare le laico qui questo è un problema
All'opposto io invito a pensare sulla questione dei fondi integrativi che sta destando naturalmente reazioni consistenti si parla di incostituzionalità di attentato
Ormai voi noi da quando abbiamo scoperto i diritti umani li vediamo in gioco anche nelle assemblee dei soci originari delle fondazioni bancarie
La cosa suscita in me devo dire tra l'orrore in una rotta pensando l'orrore dei diritti umani quando sono realmente messe in gioco e linearità di chi mimate 'ste cose con grande
Eccetera ma è un punto che lo dirà il ministro sul quale io l'ho ascoltata io ho pensato ma può darsi che abbia ragione
Né e questo
Io ti io mi impegno a costruire che un servizio sanitario nazionale che a differenza di quanto hanno scritto già illustri studiosi che hanno già fatto pareri senza aver letto il testo ma questo è normale
Meglio così non sono influenzati
Poi tanto peggio per chi li paga
Che invece
Servizio intende fornire i livelli essenziali non i livelli minimi di assistenza e quindi in no no non vuole o non vuole fermarsi al minimo che poi può riuscirci può non riuscì ci chiunque
Teli prometta può anche non riuscirci comunque l'impegno del servizio sanitario pubblico è quello di fornire se i livelli essenziali superiori Albini
E dice io offro tutta una gamma di servizi che giustamente vanno finanziati con risorse pubbliche anche con risorse private
Esistono fondi via sanitari integrativi esistono
Nessuno impedisce a chi ha un'assistenza sanitaria pagata con il proprio risparmio di rivolgersi a strutture private non accreditate bene
Se si rivolse fa tutto sul privato non gode di agevolazioni fiscali cioè non può dedurre quel ventidue per cento perché diamo perché ormai poco quindi piantare tutta sta grama su quel poco che ci ha lasciato Visco fra l'altro lo trovo anche ironico per il contribuente contro questo è un altro dettaglio un altro aspetto
E che se invece fa concorrere
L'utilizzazione di queste risorse al pull del sistema pubblico nel quale può trovare Vitelli non minima essenziali di assistenza aveva già alle agevolazioni fiscali
Chi dà tutto sul privato è in genere qualcuno che in fondo può anche vivere senza la deduzione fiscale non so se tu lo trovi populista io non lo trovo necessariamente incostituzionale
è vero
No c'è una RAI una ragionevolezza del della distinzione
No non è vietato avere un'assistenza sanitaria privata da utilizzare interamente sul privato per l'amor di Dio assolutamente consentito libero nessuno tocca questa libertà
Tutta la questione è se Paolo normale agevolazioni fiscali e viene fatta a differenza dell'agevolazione fiscale la doccia a chi mi fa confluire queste risorse nel sistema pubblico chi non me ne fa confluire nel sistema pubblico fa assolutamente quello che vuole
Ma non ha non ha la deduzione fiscale non insomma ecco questo è un tema sul quale riflettere perché poi noi giuristi poi da inventiamo all'ultimo le cose che noi stessi non sappiamo superare ma io così come come ministro mera risposta
Modulando promesse mai dopo tu che ne parli che lei lei mai vissuta perché queste finite nel fiscale quindi è finita ieri
Sì sì sì ma infatti così si doveva fare perché
No è in realtà l'avevamo tolto dal testo sanità per una ragione puramente formale preliminare non c'era delegai su questo perché non c'era delega sul trattamento fiscale dei fondi ma non per ragioni di merito comunque andiamo avanti volevo solo esclusa
Però ma avete chiamato a presiedere ogni tanto un minuto e mezzo a me lo prendo
Scusa dunque no a questo punto devo dare la parola al professor Condorelli che già grigie che ammonta ragioni di andar via grazie presidente
Innanzitutto complimenti vivissimi perché stesso convegno è stato molto utile vi è stato una interazione veramente
Importante detta in euro degli economisti e neuroni degli operatori sanitari e questo credo che ci sia un patto molto importante perché professione sanitaria del sistema
Complesso adattativo che ha bisogno di di specializzazione nei vari nei vari settori di cui è composto però poi ha bisogno di una
Vi sono unitaria per dare poi una risposta e questo rappresenta un problema quindi in realtà questi convegni sono di grandissima importanza vola
Io vorrei molto brevemente dire alcune cose la prima ho sentito fare molte critiche a un vostro sistema
Però anche dal punto di vista e soprattutto dal punto di vista economico ma io ritengo che in un Bertù proprio degli obiettivi di salute
Rispetto ai costi il nostro sistema fosse uno dei migliori del mondo scassato come ci vuole con le critiche che si che si fanno
Non è paragonabile a quello degli Stati Uniti dove dove il rapporto tra gli obiettivi di salute e i costi rapporto disastroso quindi d'Italia alla fine è riuscita a fare questo miracolo di un servizio che secondo me dal punto di vista dell'impostazione dei valori e rimane sempre
Il forse migliore che vi sia nel mondo e però nel vero e vincendo poi a a spendere relativamente poco rispetto agli altri servizi
Né certo le difficoltà sono enormi io credo che i problemi più importante almeno così io la vedo come la mia doppia veste di
Medico debba anche che si è occupato che ha fatto il politico perché si è occupato di sanità anche sotto aspetti legislativi
E cioè innanzitutto trovare queste le cause dello sfondamento da della spesa sanitaria e mi pare che l'impostazione data dall'assessore Sorrentino sia la migliore cioè c'è questa crescita di domanda pragmaticamente bisogna vedere che cosa succede e il metodo che egli ha adottato e il più importante io mi auguro che protesta riforma non crea non crei quelle vedo difficoltà a operare in questo senso
Ha diretto del coraggio di chiudere deve parte da dove
Una mortalità è superiore agli ai ai valori considerati i media internazionali è un atto di grandissimo coraggio e bisognerebbe andare sempre avanti in questa direzione anche perché l'equità del sistema non è soltanto l'equità ovviamente
Della del sostegno RAI ai più diciamo ai più bisognosi la gratuità della prestazione
Ma e e l'uguaglianza delle opportunità curarsi bene questo è un problema fondamentale rispetto alla crescita delle conoscenze faccio un esempio molto pratico soprattutto sono un cardiologo
O gli abbiamo dei sistemi di intervento negli infartuati presento fa aveva con una grafia fare un'angioplastica cosiddetta primaria
Che allunga molto salva un numero maggiore di vite Maullu o il migliore avrà verrà la vita di questi pazienti perché il danno
E di entità minore ora è giusto che un malato debba andare
Un malato ha la fortuna di capitale Roma Terapia intensiva attrezzata a questo livello è un altro invece in una terapia intensiva dove questo non si fa io credo che questo è un ma
è una diseguaglianza delle opportunità non più tollerabile bisognerebbe avere il coraggio di portare lo standard uguale in tutte queste queste terapie intensive e chiudere quelle che non sono adeguate per fare questo e questo lo dicono alla cardiologia ma poi Codevilla per la neurobiologia e così via non veranda quindi questo è un grande obiettivo
E poi ancora ecco quello che ha detto
Il l'assessore Cosentino mi sembra un fatto importante cioè legare gli obiettivi cioè l'economia il finanziamento
Non soltanto agli obiettivi ma soprattutto i risultati quindi dobbiamo lavorare moltissimo pragmaticamente in questo senso
E premiare quelli vedo per le istituzioni che riescono a ottenere appunto dei risultati di salute e perché il fatto prioritario ovviamente essendo l'obiettivo della salute
E poi voglio voglio farlo ma una domanda presidente Amato e tutti gli altri ecco noi lo dico come cittadino leggiamo sui giorni sui giornali ogni vero
Tutti i giorni le sei grandi fusioni tele comma e capitali estere chiede ma perché per la sanità non si fa qualcosa di simile
Perché non deve venire un grande capitale anche europeo io dico questo noi abbiamo adesso ed abbiamo va stabilito alla corte di giustizia dell'Aja una libera circolazione una libera circolazione una libera circolazione
E dei malati che possono andare in qualsiasi composto del del gruppo Unione Europea fra poco cominceranno a circolare
I dépliant delle strutture sanitarie dei vari Paesi e quindi ci potrebbe essere una corsa di malati verso questi centri di eccellenza perché non pensare anche punto a a creare
Soprattutto per fare i migranti specialità ecco impegnare questi capitali oltre a capitale privato sempre che rimanga al servizio pubblico intendiamoci io penso che e questo dovrebbe essere anche un atto di coraggio che noi vorremmo fare visto che dobbiamo abituati a vivere questa Europa unite a diventare coi cittadini di questo loro quantità
Questo non lo stiamo facendo adesso
Per quello che riguarda la formazione e io devo dare atto al ministro che ha fatto perché non se ne è parlato oggi ma una delle cose più importante di questa riforma e la la la formazione permanente del medico
In Italia un medico si forma voialtri Paoli apposito vuole poco convinto temono tocco per tutta la vita
Aveva introdotto questo il sistema della formazione permanente con delle ricadute positive per chi la fa negativa perché non aveva credo che sia stato occupato veramente una conquista di grandissimo respiro sette sono e qui si fa bene che io volevo sollevare grazie
Secondo rende quando pensionati il il tiraccio in testa in termini generali poi magari Castellano ne sa più di me e di questo cioè in testa in termini generali la stessa cosa che RAI che poi al tema che aveva toccato Fiorella proprio Padoa Schioppa prima cioè noi abbiamo un grande servizio
Che i i in ragione così della anzi a Nizza azione della società dell'accrescimento dei bisogni del fatto che orari malato vuole che si prenda cura di lui e che non ci si limiti a curare la malattia è destinato ad impegnare risorse crescenti in realtà per non parlare della sofisticazione tecnologica che impone un personale sempre più costoso
Non a caso arriviamo a parlare di dirigenza infermieristica cosa che dieci anni fa nessuno avrebbe capito ma insomma tra tra il togliere la padella al malato e il maneggiare le tecnologie che oggi maneggia un infermiere specializzato c'è una differenza abissale abbiamo difendiamo alcuni Paesi sistemi non fatti solo di strutture pubbliche ma fatti anche di pubblico e privato che tuttavia hanno una loro diciamo cornice pubblica ma il bilancio pubblico e sempre meno in grado di sostenere
Quindi insomma se c'è una cosa assennata che dovremmo fare è fare in modo di attirare risorse non pubbliche
Che siano all'altezza della domanda crescente di risorse che il settore esprime perché il settore esprime una domanda crescente di risorse e i bilanci pubblici offrono uno una dimensione decrescente di risorse e quindi è chiaro che questo delta o l'Oriente capitale privato o no o o è destinato a rimanere aperto
Quindi qui questa esigenza di sia non c'è nessun oggi che sia in grado di negarlo proprio non non è proprio possibile negarlo
Quando veniva prospettata elettrico che cosa ne abbia aveva in mente quando diceva si fanno le fusioni tra banche in questo caso tutte italiane peraltro
Ma insomma sì
E tratti cose telefoniche in questo caso Conone tedesca che rispetto alla quale Telecom Italia sta molto meglio come azienda ma insomma lasciamo perdere
Questo è levo chiama l'idea di qualche merger di qualche effusione
Tra strutture sanitarie che cosa aveva in mente le è venuto in mente qualcosa che non ha diritto al quale all'uso perché non prova a dirlo
Perché non creare dei grandi centri gol Pozzoli Riccardo di Turchia Dini i trapianti con questi grandi capitali e con la possibilità che malati del dell'oggi parla soprattutto di vero gelati elettive
Possono i grandi centri per l'oncologia approva i malati possono posso Marco vero da tutti da tutti i Paesi questo in concorde si possono fare naturalmente in vari Paesi dell'Unione europea in questo modo pur potendo utilizzare grande professionalità ma anche capitali anche qui in questo senso avete dei vantaggi riducendo le specie visto che viviamo insieme
Quali ostacoli si incontrano a far non tapparsi amare troppo sugli ostacoli se Maldini Ozawa questi riflettori finiranno cedere
No io chiedo scusa innanzitutto per non essere stato presente alla mattinata purtroppo non mi è stato possibile
Io volevo però presidente partire da un'osservazione noi quando parliamo di sanità di salute in Italia
La vediamo come qualche cosa di molto ristretto quasi che sia un problema semplicemente dell'offerto in quanto tale cioè degli operatori al limite
Qualcosa che riguarda soltanto strettamente diciamo in termini stretti al limite la salute dei cittadini
E queste importanti evidente la base di riferimento ma la sanità per in realtà una diciamo una risorsa molto più ampia
Può essere un punto di riferimento per è un sistema possiamo dire molto più ampi una risorsa per lo sviluppo per l'innovazione tecnologica
Direi per la crescita economica e la stessa crescita occupazionale nei prossimi anni
Un sistema nostro paese che non conta
Nel per incrementare l'occupazione a promettere un'occupazione reale vera anche sui servizi per la salute vuol dire che un settore è una realtà che non capisce ebbe grandi comporta unità che ci sono in questa direzione
Ecco in altri Paesi anzi prove se prendiamo il caso tedesco hanno compreso questa valenza strategica della sanità facendone un elemento qualificante delle politiche di governo noi abbiamo molta difficoltà in Italia mi pare di capire nel procedere in questa direzione
Ecco vorrei aggiungere una cosa però come Confindustria in questi ultimi due tre anni abbiamo cercato sul tema della sanità di avviare una certa riflessione in qualche modo sino a pochi anni fa vedevamo la sanità come un costo per il Paese punte accanto invece abbiamo avviato una riflessione in cui abbiamo detto no la sanità non è solo un costo è una risorsa importante sulla quale bisogna puntare e abbiamo contemporaneamente detto la sanità nel caso del nostro Paese deve rispettare quella che è uno dei principi fondamentali della cultura europea cioè di essere una sanità che rispetta un principio di universalismo di solidarismo
E quindi abbiamo Rick riteniamo abbiamo ulteriormente sottolineato la valenza diciamo della che e nel dettato costituzionale ma ripresi in termini più ampi
Che questo tema dell'universalismo è un tema fondamentale quindi non è per intendersi come qualcuno ha detto un riferimento alla a un modello tipo americano ma al modello europeo noi riteniamo che il principio dell'universalismo è importante e assolutamente essenziale però deve essere universalismo sostenibile
E qui nasce il problema innanzitutto delle risorse
Noi abbiamo la sensazione che quello che sta emergendo fuori nel dibattito sulla sanità in me su questa che mi sembra di capire una non riforma della sanità che è stata tracciata nella legge delega e poi in questa in questo provvedimento in questo schema di decreto
E che ieri non non va in questa direzione cioè non non riesce a capire quale qual è la realtà
E di una esigenza di una domanda dei cittadini che completamente rinnovata che c'è bisogno di un sistema nuovo e quindi in qualche modo si occupa soltanto dell'offerta in termini estremamente limitativi
Ecco quindi come invece possiamo coniugare la solidarietà l'equità da un lato con l'apertura al mercato in modo andare
Possibilità di esprimere nuove esigenze di salute dei cittadini nel contempo perseguire l'efficienza nell'allocazione delle risorse qui ritorna in modo prepotente il mercato
Sia sulla quantità delle risorse sia sul modo come le risorse vengono allocate il mercato entra prepotentemente nella sanità
Certo noi diciamo che la sanità è un mercato particolare quindi le funzioni di regolazione di controllo di tutela sono devono essere durissime
Ma questo avviene nei principali Paesi sviluppati quando Amato diceva prima o sessantadue autorizzazione ma non è non è chiediamo che non ci sia un'autorizzazione chiediamo chiesti che vi sia un back Martin confrontabile rispetto agli altri Paesi perché e difficile fare ricerche in Italia ma non perché ci sono dei vincoli ma perché i vincoli che da noi ci sono in termini di qualità e di quantità sono assolutamente non paragonabili rispetto a quello degli altri Paesi io c'ho un'industria di elettronica medicali ogni ogni anno la Food and Drug Administration che viene a vedere se io rispondo rispetto i parametri che ho indicato per esportazione negli Stati Uniti quindi o dei vincoli durissime
Il problema non è quello di non avere vincoli non è come il cemento assolutamente la salute va assolutamente tutelata noi chiediamo una fortissima regolazione
Sul controllo il problema che questo controllo deve essere Panama paragonabile rispetto a quello che viene negli altri paesi noi abbiamo un sistema che invece non è assolutamente paragonabili
E questa riforma questa mancata riforma a mio avviso che sta esprimendo questo governo e mi dispiace molto
Va nel senso di aumentare tutti i vincoli centrali istrici burocratici sulla sanità
Ed è una mancata occasione
Per il nostro Paese è questo la cosa fondamentale Lecce
Io penso che nei prossimi anni ritorneremo su questo punto ci renderemo conto
Di quanta burocrazia abbiamo creato in più invece di allentare le maglie l'abbiamo ulteriormente ristrette non ci fidiamo delle regioni allora lo Stato centrale si preoccupa di controllare di super controllare e così via
E così tutti i sistemi diventano di questo genere parliamo di aziendalizzazione ma in realtà poi se andiamo a vedere rispetto al novantadue non c'è un grande passo avanti ma nel contempo al direttore generale si danno degli ulteriori vincoli perché dovrà dipendere ancora
Dai sindaci da tutta una serie di strutture ulteriore
Ma c'è di accenno tu alla differenza tra il provider e gli erogatori era un punto fondamentale della riforma del novantadue erano l'elemento un'apertura essenziale
Di queste non si trova più traccia e tutto rimessi insieme ma non solo sì dalle strutture pubblica Landi di gestire un bilancio unitario
Quindi senza la possibilità di avere un controllo cioè quello che viene indicato oggi praticamente con l'abolizione di fatto dei DRG
Vuol dire nell'ambito pubblico di fatto in un facilitare un processo di crescita dell'efficienza i DRG avevano dei limiti delle difficoltà dei problemi lo sappiamo tutti i fatti
E in altri Paesi in parte sono stati sviluppati ma da un tornando indietro e dando un bilancio complessivo
Quindi si crea intorno ai direttori generali di fronte alle aziende sanitarie o una struttura che diventa assolutamente difficile da gestire
Vorrei dire un'ultima cosa insomma ecco vorrei dire un'ultima cosa per quanto riguarda i fondi sanitari integrativi
Ma non c'è niente da fare insomma ecco
Noi vediamo una situazione paradossale
L'America che viene portata come il punto di riferimento peggiore nel quadro della salita quando qualcuno definisce i modelli diciamo no non vogliamo assolutamente l'America sta crescendo la quota di finanziamento pubblico
E è arrivata oltre il cinquanta per cento rispetto al trenta per cento di quindici anni fa
Nel caso del nostro Paese siamo passati dal novanta per cento del pubblico ormai ci stiamo avvicinando al cinquanta per cento al quarantacinque per cento il resto e fuori ma è un fuori non controllato
Se il presidente dice Amato diceva se un singolo privato vuole in qualche modo spendere soldi nella sanità facendosi una propria assicurazione privata lo faccia pure nessuno le impedisce al insomma e vogliamo anche mettere dei limiti di questo genere ma in qualche modo dato che non si non è definito e non è definibile i livelli essenziali
Di di assistenza perché vogliamo verificare poi in concreto cosa vuol dire questo in realtà avremo un sistema se andiamo avanti quei fondi sanitari integrativi così come concepito adesso che sarà in qualche modo l'ammazzare anche quelle possibilità di apertura del mercato della porte de la possibilità da parte di cittadini di a vere
Accanto alla sanità pubblica una parte di propria
è sanità
In sostanza noi abbiamo
Perché perché siamo una deduzione una deducibilità fiscale ridotta un nulla o per altre ragioni perché io prima toccando un punto sono non la struttura dei fondi questo poi Manghetti ci potrà dire che ne sa
Più di me e di sicura de di come funziona io ha toccato solo un punto la differenziazione nel trattamento fiscale terrà il secondo chi destina suo
Clienti
No secondo questo
Deduzione fiscale dieci l'altro alla deduzione fiscale
Inferiore fino allo zero io ho toccato questo punto ma guarda matto bisogna aprire ho capito ho capito ma bisogna aprire ora seria trattativa una sera confronto sulle risorse complessive sulla sanità
Pubbliche e private
Innanzitutto dobbiamo renderci conto che quando parliamo di risorse pubbliche in funzione di quello che sta venendo sempre di più il pubblico in realtà e chiesto alle imprese e ai professionisti perché l'IRAP nel corso dei prossimi cinque anni diventerà di fatto cioè o facciamo il razionamento come dice la dottoressa Padoa Schioppa allora andiamo a razionare la sanità e basta i cittadini che vogliono altra sanità sarà vanno a pagare personalmente fuori e così via ma se non vediamo questo sistema mi sembra un sistema iniquo noi dobbiamo considerare in modo unitario tutto
Allora dobbiamo permettere che anche nella sanità pubblica vi sia l'afflusso
Di fondi in qualche modo privati ma non nello schema pubblico soltanto nello schema in cui i provider possono essere diverse e anche gli erogatori possono essere diverso in realtà lo schema no no no non è così i bolognesi lo schema che si eppure prevede invece uno schema poi di un unico imbuto in cui il provider deve essere pubblica l'erogatore di fatto deve essere pubblico e queste sistemano diventino è questo lo schema che voi state state portando avanti insomma questa è la percezione che viene fuori da questo schema comunque
Voglio capire in che senso sia diversa la realtà di questo riferimento perché c'è soltanto senza distinguere tra provider erogatori intanto si affida il monopolio di fatto al pubblico perché e il pubblico che dovrà gestire le risorse e in secondo luogo ci saranno e non profit eventualmente i privati
Questo quando scusa Leone no per quanto riguarda non è così Naomi crisi piace perché io stesso io io a me non piace quella delega ma io ho lavorato molto sul testo del decreto delegato tu stai dicendo cose che non corrispondono a quel tre questo inizialmente diceva metteva i privati terzo ordine dopo il pubblico e il privato senza scopo di lucro ora non lo fa il testo che è uscito dal comma all'articolo uno il comma diciassette riporta di nuovo fuori questa da qui Loris portavalori ricompresa I comma diciassette io non l'hotel Roma diciassette se volete adesso io non ho sottomano le rosse no no no se volete lo leggo poderosi qualcuno ce l'abbia il comma diciassette non c'è esili Roma diciassette nell'ultimo testo non c'è più
Come non c'è più insomma ecco in quello che è stato è stato trasmesso alla Camera c'è mi dispiace ma se noi qui in macchina c'erano
Vedere nell'ultimo test arriva fino al quindici nell'ultimo testo si definisce che ci sono da un lato che concorrono capitoli Valentine stimata nel comma è puramente Generico e rifletteva vele idea notti prego perché i conti ho parlato tante volte concretamente se parli tu come i politici io mi sento il mondo alla rovescia cioè il tipico perché noi siamo molto molto indietro di questo ormai dura nove minuti e inquietudine non può andare a danno della concrete la precisione della critica e io sono alla ricerca di critiche precise si sia sbagliato su qualcosa ma un discorso in politichese e appunto me lo aspetto da un politico non date in scusa tanto giorno lasciamo posso parlare così ora la la legge delega prevedeva che si dovesse dare un rilievo particolare alle private senza scopo di lucro questo rilievo particolari si era tradotto in una pluralità di disposizioni nella primissima bozza di tutte queste disposizioni quelle aventi un input significato operativo concreto sono scomparse tutte ed è rimasto solo quel comma che dice che quelle senza scopo di lucro sono importanti
Ma quando si devono fare gli accreditamenti e quando si devono distribuire le quote del fabbisogno complessivo incluso nel sistema non c'è alcuna differenza alcuna ma io stavo facendo la parte della Rosi Rosi se non se non te lo saresti mai aspettato tre anni che la facessi quel ma voglio dire ecco quello che a me interessa che tu hai detto che mi mise
E cioè è la struttura che è stata data i fondi assicurativi che impedisce loro di fare da collettori sufficientemente robusti di riso
Sì e questa per noi avvertiamo questa difficoltà
Buona sera ministro
Buona sera
Noi avvertiamo questa difficoltà profonda di colpi di avere una possibilità di recepire all'interno del sistema
Dei fondi sanitari che non siano soltanto del sistema sanitario nazionale ma siano fonti integrativi sanitari che quindi sia aggiungono al sistema sanitario nazionale noi riteniamo che questa è una materia sulla quale varrebbe la pena che il Parlamento e quindi anche il Governo riflettesse maggiormente perché tocca fondamentalmente il tema delle risorse
Risorse pubbliche risorse private quali risorse devono arrivare la sanità come le possiamo canalizzare e chi sono poi dopo quelli che possono utilizzare queste risorse ecco il tirare fuori e francamente la soluzione che è stata trovata ieri al Parlamento in qualche modo mette una piccola pezza sui fondi sanitari esistenti ma non tocca il problema di fondo
Perché non si ha il coraggio su questa materia
Di aprire un discorso diverso e confrontarsi con le parti sociali
Ma infatti io
C'è bisogno si di indirizzare risorse risorse private anche nel settore pubblico
Naturalmente tenendo conto dei vincoli dei vincoli
Politici che stamattina sono stati ben illustrati ho apprezzato molto la relazione della professoressa dire Endine perché sul piano del metodo del metodo era molto rigorosa
E cioè il discorso che ci ha fatto era sostanzialmente questo noi vogliamo chiarire fino in fondo chi è chi paga chi beneficia del sistema
Della riforma che stiamo facendo una volta che abbiamo posto questi vincoli che sono vincoli redistributivi
Siamo anche disponibile ad affrontare il problema dell'efficienza e quindi del mercato a me questo discorso come discorso di metodo sta bene ecco purché si facciano dei passi avanti che cosa sta bene cioè di questo discorso
In Italia vi sono trenta mila quaranta mila miliardi di lire che vengono dirottate con sotto forma di spesa privata
Ed è evidente che si tratta di una duplicazione che il bilancio dello Stato e questo vincolo politico che è stato indicato non può sopportare intermedi totale agevolazione questo ecco io direi
è accettabile come indicazione di fondo però mi consenta di aggiungere alla rovescia professoressa
E nello stesso tempo lei si deve porre il problema di come utilizzare parte di quella risorsa di quei trenta mila e quaranta mila miliardi di lire a favore del sistema pubblico la quale
E a quali condizioni e questo è il problema vero che c'abbiamo cioè di poter individuare le condizioni per utilizzare parte di quelle risorse private
Per garantire alla lei al governo alla ministro della Sanità in questo caso il conseguimento di quell'obiettivo politico che alla base di quella della riforma
Ecco allora Nicola vengo ai fondi ai fondi integrativi fondi integrativi e possono giocare un grande ruolo possono giocarlo grande ruolo
E e ho ovviamente ora parlo per il settore diciamo vedendo il settore assicurativo non per il settore assicurativo ma vedendo certo l'assicurativo il quale stamattina nel primo pomeriggio aveva detto non intendiamo sostituirci al allo stato per quanto riguarda il problema della spesa sanitaria io voglio dire
Non solo è un atto di volontà ma non hanno nemmeno la forza la capacità questo come organismo di vigilanza le posso dire in tutta tranquillità che ove avesse qualcuno l'idea di potersi sostituire allo Stato in termini di prestazioni i conti sbaglierebbero totalmente totalmente
Già perdono l'iradiddio nella situazione attuale m'immagino che cosa succederebbe in termini di risorse di capitale che ci vorrebbero per ogni mille miliardi di lire di nuova spesa sanitaria che dove di cui dovrebbero accollarsi quando c'è un rapporto del venti trenta per cento tondi cento lire di premi e capitale che perché veterano mettere quindi questo pericolo non c'è assolutamente allora perché parte delle risorse intermedie FIP private in termini di efficienza affluiscano anche per garantire al settore pubblico raggiungimento dei propri obiettivi di carattere politico è necessario costruire un modello in cui i fondi integrativi in cui fondi sanitari siano integrativi
E io aggiungo parzialmente sostitutivi
Parzialmente sostitutivi
Che cosa voglio dire
La complementarità e qui ecco forse qui la la critica di Castellano non può essere edotto alla marginalità perché se è marginale questo tipo di contributo allora non serve nemmeno a voi
Deve essere un contributo effettivo coerente con il principio dell'efficienza dell'uso delle risorse nel settore privato e nel settore e nel settore pubblico
Che cosa dice l'economista e in questo caso mi riferisco all'economista Turchetti noi siamo in grado che nella relazione che emergeva accanto alla sua stamattina vi diceva
Facciamo in modo che le risorse scarse si dirigono da laddove l'efficienza è maggiore
E aggiunto guardate che l'efficienza del settore pubblico ha indubbiamente maggiore tutto insiste i grandi interventi nell'interventi Complessi e così via
Viceversa aggiungeva ancora in altre aree quale quelle delle prestazioni di lunga degenza le cure dentarie analisi cliniche e così via al settore privato eh immediatamente più efficiente
Allora per l'economista la la risposta sarebbe facile per l'individuazione dei campi dei campi di intervento
I fondi sanitari integrativi dovrebbero occuparsi di razionalizzare le risorse coprendo i rischi in queste aree
Però ecco è questo il dibattito la messo abbastanza bene in evidenza io ne parlavo alla professoressa di Endine
Il settore pubblico gode mediamente di aree di efficienza complessiva rispetto al settore privato ma anche esso aree di inefficienza
E talora è qui altri interventi buoni interventi hanno messo in evidenza anche laddove è più efficiente se emerge un'indicazione di inefficienza per il mercato che è data dalle liste di attesa
Io gliene parlavo stamattina
Perché non considerare anche la lista di attesa come un elemento di riflessione per l'allargamento all'intervento dei fondi sanitari integrativi in che senso la professoressa D&D mi rispondeva Quattrocchi a Quattrocchi
Ma se noi facciamo una estensione di questo tipo ecco
Io non razionalizza bene avessimo alle risorse e danneggio proprio il meno abbiente la mia risposta è stata ma il povero quello che ha meno risorse e che si trova di fronte una lista d'attesa
Parlo del delle genitore che ha il figlio che deve essere operato di tumore si sente dire prima dei due mesi non non te lo posso non te lo posso operare è accaduto
E c'è gente che sta in questa sala che ha che ha avuto questo tipo di esperienza
Quella personali che non ha i soldi per per pagarsi l'operazione privata
Subirà tutte le conseguenze negative se noi si consente al più abbiente di potersi attraverso i fondi integrativi di utile dico utilizzare anche la risorsa privata le la razionalizzazione maggiore delle risorse che ha
Tra il settore pubblico consentirà di ridurre comunque le liste di attesa
Questo ecco è come indicazione di carattere di carattere generale certo io sono consapevole che in questo modo il principio di fondo l'obiettivo l'accusa un partito e cioè quello dell'affetto respingere distributivo viene parzialmente rimesso in discussione però è un male minore rispetto all'altro del non utilizzo complessivo delle risorse
Quindi
Io voglio concludere rapidamente a mio parere c'è uno spazio per i fondi integrativi nelle aree la di maggiore efficienza del settore privato di minore
Di
Minore efficienza del settore pubblico
Questi fondi integrativi devono essere parzialmente agevolati escludendo tutto il resto invece delle agevolazioni per quanto riguarda lì l'altra parte della spesa pubblica che arriva a quei livelli di duplicazione di cui il bilancio pubblico non può assolutamente permettersi e di agevolare
Grazie
Prima che
La proroga prima amministrazione arrivato il ministro per l'importanza che sia giusto
Lasciare uno spazio anche se intanto ringrazio perché credo che sia stato molto utile
Per quello che ho potuto seguire nel pomeriggio questo incontro molto utile in generale perché è una riflessione che comunque ci accompagnerà e molto utile nello specifico essendo appunto il momento in cui in progress si definiscono
Lei ed è lei che
E quindi questa questa riforma secondo me anche eccessivamente
Mal vista questa serie avrei da confutare diverse affermazioni ma
Anche perché
Preferisco come così ventina partire in alcune brevi riflessioni scusatemi la frammentarietà ma alcuni spunti erano veramente interessanti dalla questione del governo della sanità
Che sicuramente incontra il mercato perché lo incontro oggettivamente c'è una domanda una pluralità di risposta in servizi perché oggettivamente non si cioè il e il governo della sanità che il pubblico perché è ovvio che palle prestazioni sono pubbliche braccia mi pare questa una una vecchia diatriba che non sia più da riaprire superata
Credo che sia errato sbaglia parlare di basse prestazioni del Servizio sanitario quali nazionali io quindi inteso in questo senso del governo della sanità penso che invece sia giusto criticare il livello diciamo di assistenza sotto il profilo del conforto della qualità
Diciamo anche di
Di assistenza alberghiera di di possibilità di avere liste atteso che io separerei anche un giudizio negativo che non condivido sulle prestazioni
Sulla qualità delle prestazioni che ritengo non siano
Inferiori a quelle di altri Paesi anzi e invece caso mai dovremmo accentuare l'attenzione sulla questione della qualità dell'assistenza che anche stanno insieme ma sono anche due cose separate secondo me
Vorrei porre l'accento su quello che mi è sembrato un po'sfuggire dal dibattito cioè
La precondizione di apre una discussione quali sono gli obiettivi
In sanità
Quali sono gli obiettivi su cui poi misurare i risultati
E io credo che questo sia un problema da porre a priori perché altrimenti non si capisce su cosa si misurano i risultati insomma la quindi se è un problema di puro mercato è un problema di risultati e di obiettivi raggiunti
Credo che si perda di vista un po'troppo
Due punti il secondo me lo fondanti la riforma che sono la ridefinizione appunto della missione del servizio sanitario nazionale che è appunto quella della produzione di qualità della salute
E
Quella di un assetto nuovo Davis istituzionale del riassetto istituzionale che chiama in causa proprio e la verifica dei risultati e mi pare questo un metodo assolutamente condivisibile del programma di indicare obiettivi a misurare i risultati
Io a tutto questo a tutta questa discussione non posso che vedere funds la funzionalità del servizio sanitario nazionale cioè sul controllo della spesa perché è evidente è stato già detto
Che potenzialmente esponenzialmente espone inizialmente è limitata la spesa sanitaria è evidente
E la domanda è evidente che senza un meccanismo di controllo e di della spesa c'era un accaduta evidente di quelle che sono le risposte ai bisogni proprio perché ci possono essere bisogni indotti Cosentino faceva alcuni esempi
Ora detto questo è evidente che proclama che Sempre mi pare accusa intimo altri poneva percuote la necessità del monitoraggio della spesa
La questione di chi col determina la spesa è un problema sicuramente di tenere dentro in modo diverso la questione
E dei medici Pagni io credo che qui sia errato capp
Pensare che i medici in qualche modo sono penalizzati commesse margini esattamente l'operazione opposta e quella di tenere dentro una riflessione vedendo come obiettivo Rispetto controllo della spesa comune obiettivo di qualità della spesa stesse
Sicuramente altri meccanismi stanno dentro io vedo con favore la questione che Nazzari sci diceva
Del tavolo col ministro dell'industria perché io penso Nazzari lo sa perché ne abbiamo discusso più volte ma potrebbe valere per altre questioni
Che la politica industriale per il settore farmaceutico non può essere un problema della sanità
è un problema dell'industria sicuramente poi molto importante che si discuta con la sanità come per esempio si può insieme concertare un'ottimizzazione
Rispetto al e allora lui è giusto che che ci sia anche ovviamente un tavolo una discussione con las io penso queste
Al in riflessioni sparse rispetto a acritiche che io ho sentito esageratamente diciamo sto avanti il tema della delega stessa
C'è un punto che secondo me rende davvero qui c'è un punto su cui dovremo continuare a discutere in a guida inadeguato il gli strumenti che abbiamo
Io penso che dovremmo procedere non vorrei far sobbalzare il ministro Bindi sulla sedia ma con più nettezza sulla selezione delle prestazioni
Cioè io penso che la questione il nodo vengono a quello non tanto il ticket perché io penso che il ticket vada ricondotto invece alla sua missione
Primaria che è quella di calmieratore diciamo dalla domanda ma che invece il problema è che bisogna un certo punto nell'ambito delle famose prestazioni capire cosa un sistema sui desk può garantire
Senza fare uscire dal sistema soggetti chi si può paga perché altrimenti faremo una sanità a più velocità ma invece io credo che dovremo proseguire con più nettezza nella definizione di quello che si può garantire cioè
La selezione delle prestazioni e il Governo della domanda come diceva prima così intima con questi due elementi la selezione le prestazioni e il governo della domanda io credo che siamo in grado di governare
Il io
E qui si inserisce anche la questione dei fondi
Integrativi io trovo
Anche un po'ingeneroso perché a me pare che la dea lega invece di anche strumenti espiato ed esattamente inserisce dentro il governo della salita la questione dei fondi integrativi tra l'altro sulla questione fiscalità cui presidente Amato faceva prima riferimento c'è stata in Aol ha una differenziazione fra io mi domando ma per quale motivo lo Stato dovrebbe diciamo fare agevolazioni e defiscalizzare nel momento in cui
Giustamente chi da alcune assicurazioni o chi sceglie di
Produrre appunto una una una sanità integrativa lo vuol fare magari selezionando i i clienti già gli anziani no quella per quale motivo la benissimo ma se c'è invece ci sono fondi integrativi che stanno dentro le regole io credo che quelli in maniera differenziata si possono anche cioè plana sulle regole evidentemente perché niente vieta appunto a qualcuno di scegliersi il tipo di paziente assicurare e quelli da non assicurare faccio un esempio banale
Di siamo Liberi di fare questo ma non capisco perché lo Stato si dovrebbe far carico Vittore sgravi fiscali a chi pone questo tipo di intervento altra cosa è attenersi a delle regole che stanno dentro il servizio sanitario nazionale che si fanno carico evidentemente
Delle prestazioni aggiuntive in senso diciamo più generi generale insomma o comunque stanno dentro le criteri delle regole allora io questo non vedo per quale motivo non si danno intervenire anche quella di fiscalità cioè a me pare che si possa poi è chiaro che nella delega ci sono forse anche ridondanze rinvio atti successivi si può superare c'è un tema che a me sta molto a cuore
Che è quello della qualità della legislazione quindi noi dobbiamo operare in questa fase anche per snellire alcune questioni che in una materia così complessa possono come dire aver indotto all'appesantimento ma sicuramente io credo che questa questione non già la questione dell'accreditamento
Che mi sembrava essenziale la questione dei DRG che mi sembrava essenziale e criticato e criticabile
Cioè io non vedo perché oggi a differenza di un mese fa di due mesi fa di cinque mesi fa quando il Parlamento ad approdare dal Governo
Mi sembrava che su tutte queste questioni esigenze mitili si fossero anche confrontati arrivando alla necessità di mettere mano alcune modifiche
E chiudo davvero con altre due questioni
No una sola perché una me ne sono dimenticata ma sarebbe sino ci sarebbero tante cose che sono state dette molto interessante
No
E mi sono dimenticata anche la seconda però far Ravel cadrà come
No c'è c'è il problema dell'effettiva concertazione io questa la pongo come dire è oggetto di un lavoro futuro si tratterà anche poi di dare modo al governo io credo di intervenire
Anche con con le altre parti della delle gare per esempio ministro sa bene quanta mi è staccare la riforma degli Istituti centrali per esempio che un altro strumento su cui su cui si può anche questo direi sgombrare il campo da preoccupazioni perché lì come dire si definiscono anche compiti e ruoli e funzioni
E l'altra cosa che me la sono invece ricordata da quella che a cui faceva riferimento Cosentino e che era appunto la questione della dei poteri sostitutivi nessuno ama i poteri sostitutivi
Si potrà discutere di questo le Regioni esprimeranno il loro parere eccetera però poi io chiedo a Cosentino quali sono i meccanismi di controllo e di verifica di auto regole che le regioni ci offrono
In alternativa laddove è evidente che in questi anni alcuni meccanismi non hanno funzionato e di garanzie dei livelli di assistenza minimi o anche di a a portare a compimento le riforme in atto da anni penso solo a quanto ci avete fatto pena la sua voce agli ospedali psichiatrici ad esempio no quindi quindi io dico
Non è un problema dei poteri sostitutivi è vero io non li amo credo che forse si possa discutere anche di questo ma allora io voglio capire quali sono i meccanismi virtù per cui diventa poi virtuoso un meccanismo di auto di autocontrollo insomma e di monitoraggio sulla spesa prima di tutto e due diciamo sulle finti le garanzie di prestazioni che le regioni offrono
Sarà promoter ter
Pensa ma per una che non voleva parlare ne hai già dette abbastanza
La al alla prossima il resto
Come si dice a conclusione dei convegni e l'intervento scrittore gradito e può essere ampia volontà
Io vi ringrazio tutti mi dispiace molto di aver potuto assistere ad una discussione esibiva così ricca di argomenti così problematica perché questa è materia problematica soltanto per metà o almeno della metà
E il ministro della sanità niente quindi ora c'abbiamo un problema di va be'che lei insomma ci dovrebbe essere abituata orecchio sentire assentire questioni e questo lavoro io ti posso dire ma in un secondo le le questioni di cui ho colto la presenza in questa sala che mi hanno colpito di più a questo punto mi posso anche sbagliare naturalmente ma lei forse ti può aver dato un resoconto un resoconto più più più esatto le cucine e per l'assetto generale estratta espresse un po'una preoccupazione
Pianifica trincee centralizza autrice noi sappiamo quanto appunto molte di queste norme servono soltanto a dare alle Regioni un modello che poi se ne vogliono cambiare le cambiano se se se non hanno il tempo di farlo almeno c'è un sistema che funziona con una fisionomia ma non si impone in modo dittatoriale o imperativo sono tutte norme dispositive quelle che modello hanno l'organizzazione regionale quindi le regioni che possono cambiare quando e come vogliono
Per ore residuerebbe
Una idea di pianificazione a cascata
Quando in un sistema flessibile la domanda che smuove In principio era la domanda invece qua in principio era il verbo del ministro della sanità
Questa a dirtela un po'insomma ecco come non quadrano questi queste due definisce cose non non si incontrano e questa è una preoccupazione che mi se appunto un'altra preoccupazione che ho visto emergere quella che riguarda all'interno del sistema
Il rapporto tra accreditate pubbliche accreditate non pubbliche ma insomma le accreditate non pubbliche sono nonostante tutto quello che avete detto figli di nessuno quinta vuota di carro pure
E ancora lei non accreditati chi sono che cosa sono che spazio annuale non le non accreditate possibile che in riferimento al fabbisogno per dire non per rendere concreto questo tipo di tema che ha sicuramente un senso per le accreditate perché definisce può avere il del pool di risorse finanziarie destinate grazie
Che riferimento al fabbisogno venga esteso addirittura le autorizzata i loro loro con questo non c'entrano del Toro
Lo diceva verrebbe ti poco fa secondo tipo di preoccupazione che in qualche modo è cugino di queste qui veniva dall'INPS dall'industria
Siamo siamo consapevoli che lì l'industria della sanità qualunque essa sia in particolare l'industria farmaceutica ma non solo lei anche chiunque produca servizi o prodotti destinati al consumo all'interno del sistema sanitario è consapevole di non essere alla stessa stregua dei mercati dei prodotti a valenza puramente economica o di consumo quindi è consapevole anzi desidera
Essere sottoposto a controlli la vera autorizzazioni specifiche però si lamentano due cose
Queste sono pareva che vengono dette
La la prima siamo sicuri facendo un'indagine riferimento ad altri paesi che i le autorizzazioni i controlli a cui sono assoggettate le nostre industrie gravano presenta non siano più pesanti in realtà di quelle che altri paesi
E hanno ecco c'è chi dice io sono sottoposto annualmente ai controlli della Food and Drug Administration loro sono dei rompiscatole
Cospicui per l'operatore farmaceutico però noi abbiamo delle regolazioni che creano delle e cosa in per
Seconda osservazione che è stata fatta a prescindere dal come è formulata la regola dal come definito il controllo
Voi avete un personale che non ha la cultura adeguata fa non avete un personale troppo burocratico burocratico tanto nella eternità indiana dei tempi quindi questi tipica di questa burocrazia appunto alla alla concessione del telefono insomma no ecco
Ecco quanto poi nel nel modo in cui intrattiene rapporto avremmo bisogno di una maggiore osmosi culturale tra chi sta di là chi sta di qua esista al controllore
è sacrosanto nel settore della sanità ma deve parlare la stessa lingua del controllato non deve parlare una lingua diversa ecco questa è una preoccupazione che è venuta fuori non poco poi per riprendere mi taccio subito il ritorno alla cascata In principio erano le guidelines allora diciamo meglio ma le guidelines fatte coi medici
Ecco in i i i medici sono consapevoli che esiste
Questa esigenza non non vedo non invasione nel fatto che vi siano le gravidanze ma qual è il ruolo che si cerca nel medico qui purtroppo il gatto del sistema sanitario che si morde la coda io nell'intervento bellico il primo che ho sentito se il presidente per anni ho colto così l'amarezza per questo gatto che si morde la coda noi siamo medici un sistema largamente pubblico cioè in qualche traduco io e se ha in qualche modo trasformato in impiegati quando si vuole rappresentante del medico arriva il rappresentante sindacale del medico ma lui è già diventato un sindacalista e non sono sicuro
Che parli la mia voce anche sì al fondo è un po'medico
è un po'medico anche lui è e c'è questa doppia anima che si è venuta a creare nella figura del medico che è una cosa che ci fa soffrire in realtà tutti quanti in fondo a voi percepisce di aver perso qualcosa in questa struttura
Se perché allora come come si fa a parlare col medico al di là dello schermo del sindacalista in qualche modo ecco questa io l'ho colta così questa domanda
Poi naturalmente ce ne sono tante altre che sono state formulate nella mattinata ammassi continua farti domande non c'è più tempo perché risponde
Scritto dimensione anche te sarebbe celasse bisogno ad andar via guarda che quando arriveranno alle sei e venticinque io comincerò a dirti che hai quaranta secondi per
Ma mi scuso molto presto prestasse
Arrivo così in ritardo un po'era previsto ma
Ma giornata così importante il vantaggio principale quello di esserci insomma quello di arrivare a conclude senza aver ascoltato anche perché
Io non vorrei tre io non non non non vorrei dare per scontate o per conosciute delle
Le obiezioni che si muovono a questo provvedimento ecco ci sono sempre due rischi quello che
Di di muovere obiezioni senza conoscerlo fino in fondo è quello di rispondere dando per conosciute le obiezioni che si muove un modo diventa un po'e alla fine il dialogo tra sordi e quindi
E ora sono da davvero molto dispiaciuta me ne scuso molto penso anche che che qui io mi sono impoverita da questo punta tarda questa assenza
Che siamo in una fase cruciale su questa non è soltanto un
Un'occasione accademica in qualche modo visto che
Abbiamo ancora tra le mani un provvedimento che
Pur nei limiti delle regole polvere può subire ancora delle modifiche
Mi me dispiace anche di non essere stata perché sicuramente anche le cose che che che riuscirò a dire
Sono sicuramente meno mirate forse un efficace meno convincenti di quello che potremmo essere sì
Fossimo avessimo avuto la possibilità di un confronto durante tutta la giornata
E per cui io forse sceglierò la strada di
Così di comunicare gli intenti che c'era
Che che che e le finalità che ci siamo
Dati e che soprattutto il Parlamento ci ha dato che
Vorrei qui ricordare che il il legislatore delegato sempre al legislatore delegante deve rispondere in qualche modo vero che
Ha dato un impulso
Il legislatore delegato nella nella delega che ha presentato
Che già a quella era chiaramente orientata ma poi insomma tutti loro sanno bene che non è stato un parlamento
Fondi agire che noi di pudore
Non da ai qualcuno dice che è esagerato in qualche modo ma certo a ha dato ha offerto ulteriori elementi di
E approfondimento ammesso molte molti criteri molte regole
Ma
La causa principale diciamo di un provvedimento così ampio sicuramente a al lavoro il lungo lavoro di quattordici mesi che il Parlamento ha compiuto
Non a maggioranza anche anche del Parlamento compiuto
Per io io vorrei appunto qui ricordare come nasce
La necessità di un ulteriore riforma
Quali sono i motivi principali per i quali si è chiesto di intervenire
E poi quali sono gli obiettivi che non ci siamo posti perché io credo che sia su questi eventualmente che si deve discutere
Non sulla sulla
Coerenza dell'attuazione degli stessi perché se si voleva da questa riforma si volevano ottenere risultati diversi è chiaro che
Chi non si accontenta su ma forse se si va a capire bene cosa indecisi l'attore il parlamento e governo volevano e anche le regioni mi par di capire larga parte forse
Ci sono quanto meno c'è una possibilità di confrontarsi sull'insieme non sul Sud sommando le le il i singoli aspetti che non si condividono andare alla ricerca delle cose che mancano ciascuno per la sua parte e questo è l'elemento forse il principale allora
Induttivo euro primo per il quale
Si è chiesto l'intervento di un ulteriore primo ulteriore intervento riformatore dopo vent'anni dalla prima riforma della sanità anzi da quella che noi definiamo la riforma del sistema sanitario italiano
Il primo motivo fondamentale era quello di
Creare per ricreare coerenza maggiore tra gli obiettivi della riforma del mille novecentosettantotto e i decreti di riordino dei primi anni novanta
Perché a detta di una maggioranza politica certamente di una maggioranza politica non su questa cosa è uno e non non non abbiamo fatto un'operazione trasversale riusciamo è stato chiara presa di
Di posizione precisa sulla quale si è avuto un confronto molto lungo
L'obiettivo era quello
Di ricondurre
Le scelte organizzative dei primi anni novanta agli obiettivi del servizio sanitario nazionale
Quindi non controriforma come qualcuno dice
Né né nei confronti della ottocentotrentatré né nei confronti dei decreti delegati
E questo sia chiaro insomma il primo articolo di questa legge di questi decreti legislativi era questo punto di vista la risposta
Non civile Siri si richiama il diritto alla salute come diritto costituzionalmente garantito
Si richiama il principio i principi ispiratori fondamentali dell'istituzione del servizio sanitario nazionale questo non c'è scappato dalla penna e cioè vede fosse chiaro a destra
Abbiamo voluto ribadire quelle scelte
E ed affrontare uno dei problemi principali dell'incongruenza nel tempo che è il rapporto tra
Tutela del diritto alla salute e risorse disponibili
Perché noi eravamo consapevoli che il diritto alla salute dà diritto costituzionalmente garantito fosse nel tempo progressivamente di vent'diventato diritto finanziariamente condizionato
Non non siamo ingenui come nell'ottocentotrentatré ma superiamo l'unica variabile indipendente della cinquecentodue che era quella delle risorse disponibili
Perché cinquecentodue fece una scelta pezzi c'ha i soldi fateci entrare la tutela della salute dei cittadini noi qui il ragionamento si capovolge quanto meno si dice
Non non siamo così scriteriati che non ci poniamo il problema delle compatibilità finanziarie
Però contestualmente si stabilisce quali sono i livelli di Hess di assistenza essenziali per garantire la tutela della salute
Quindi non c'è più una variabile indipendente i finanziamenti disponibili due variabili sono tra di loro
Reciprocamente dipendenti
Era contestualità che stabilita
Per come qualcuno ha avuto dire questi suoi più recente commentando questo provvedimento una cosa se le compatibilità finanziarie una cosa e la tirannia finanziaria nei confronti di alcuni diritti che una comunità per il porsi il problema se tutela un un tutela
Cioè nella rinegoziazione delle risorse del Paese ci dobbiamo chiedere a che posto sta la tutela della salute
Questo ci è sembrato un votivo politico per i quali era giusto aprire un impianto anche normativo coerente con tutto questo ecco
Allora il primo motivo è questo era ed è quello si può discutere cioè io so bene che a questo punto si aprirebbe la vera discriminante era giusto rafforzare questo sistema o non era invece giusto modificata
Passare a un sistema misto
Passare a un sistema assicurativo e noi abbiamo rifatto nasce
Si può discutere ma è così cioè credo che il c'è un voto del Parlamento non c'è una volontà de de de de dei tre sindacati cioè c'è una c'è stato un ascolto nel Paese non è che non ci sia starci insomma no cioè noi siamo tra coloro che ritengono che il diritto alla salute si tuteli meglio
Partendo dall'applicazione di un principio molto semplice
Diritto alla salute non dipende da disponibilità finanziarie del singolo ma delle compatibilità economiche finanziarie della nazione
è lì che si stabiliscono quali sono le risorse non in casa di ciascuno di noi
Prima scelta
Fondamentale
Secondo
Questo sistema è tanto bello si dice tanto etico ma non funzioni
Questa è la letteratura corrente i titoli dei giornali
è un principio etico ma non funzioni ecco noi vogliamo dire che specie può funzionare a secondo noi funziona già in larga parte può funzionare meglio
E questo è il secondo grande motivo della della della del tornare sulle scelte
Perché i libretti di riordino avevano due due limiti secondo no
Quello di non essere sufficientemente coerenti
Come modello organizzativo e come strumenti agli obiettivi da perseguire quelli della del del sistema sanitario nazionale
Per principalmente per il problema dei finanziamenti
E l'altro limite era quello che non avevano avuto sufficiente coraggio
Nella innovazione della strumentazione
Perché anche questo cioè
Il nostro il sistema
I due le due scelte principali del legislatore de de dei primi anni novanta sono da una parte la regionalizzazione dall'altra l'aziendalizzazione
Sono queste le scelte principali
Hanno è sembrato di dover scrivere che queste due scelte andavano verificate mandavano anche completata
Perché essere rimasti in mezzo al guado non aveva aiutato nessuno
Quindi
Noi non non non facciamo soltanto cioè lo dire quando si dice ma il governo ha fatto una scelta ritorna ottocentotrentatré esso sì ritorno centotrentatré sì Castellano siti
Perché perché perché ci dovete dimostrare perché questo è il sistema che costa meno gli agenti di più c'est le strade in questo capita allora nessuno ancora ci ha spiegato perché degli altri Paesi del mondo si spende di più e non sia si spieghi meglio nessuno sono ancora spiega
Perché l'America paga quattordici per cento del PIL la spesa pubblica spesa private ci sono quaranta milioni di cittadini che non hanno neanche le vaccinazioni cioè il testo mi dovete spiegare su queste cose non succedono qui e siamo un punto sotto gli altri paesi europei e siamo al quarto posto nel mondo per livelli di salute la popolazione è un po'difficile può dire che questo sistema non funziona e che bisognava cambiarlo io dico bisogna far funzionare meglio
E questo ha voluto fare questa riforma
Ecco dentro queste due scelte fondamentali si è poi si sono si sono poi mossi gli aspetti particolari primo
L'assetto istituzionale
Sette istituzionali e la Regione con questa riforma
Se si ha la capacità di andare a
Capisco bene io che non siamo stati bravi
A mettere in mano la tesserina per muoversi in questo decreto legislativo tra un decreto ministeriale di qua una linea guida di là un atto di indirizzo e coordinamento in più e capisco bene che ci son troppi ostacoli per capire come realmente stanno le cose
Ma se si guarda come realmente stanno depose la Regione davvero diventa
A questo punto
Soprattutto anche in attesa del decreto Visco
Non ho più via d'uscita la sanità regionale in questo Paese
La scelta della costituzione e va avanti Compass
Lo sfondo della riforma anche costituzionale la Regione diventa veramente l'istituzione che ha una specialità prima
Però non era sola perché sanno federalismo non è l'abbandono da parte degli altri livelli istituzionali del livello istituzionale principale nell'esercizio delle sue funzioni
Allora c'era una un ritorno di responsabilità politico istituzionale programmatoria dei comuni non certo nella gestione
Non è vero
Perché non c'è non c'è sindaco di questo paese che non venga scocciato dalla sua popolazione Suzie funzione se non funziona la sanità e come tale non ragione di regioni a dire
Si è si è si è però spende di più paga passa giusto c'è scritto
Con molta chiarezza questo
E non gli ha consentito però di spendere di più in quegli standard nazionali diciamo e anche regionali scelti insieme e poi c'è un ruolo del del del centro che chiaramente è concepito diversamente quindi ma non è assente che il federalismo e cooperazione tra le istituzioni non è ripeto a bando uno dell'uno rispetto all'altro allora noi non vogliamo ce lo siamo anche detti non è questa la sede ma certamente questo non è il ministero adatto per governare dal centro
Questo sistema sanitario e adesso non ci vogliono mille settecento dipendenti forse ce ne vogliono cinquecento ma che sappiano fare programmazione monitoraggio
Programmazione monitoraggio e sappiano fare una vigilanza tale che vi consenta poi di far scattare dei poteri sostitutivi là dove laddove
Beh stiamoci d'accordo quali hanno da essere con quale procedimento ma non possono non esserci non c'è nessun sistema federale che non ai poteri sostitutivi
Perché se le se l'ente che ha la maggiore l'istituzione che maggiormente responsabile viene meno all'esercizio delle sue funzioni non si tutela per un diritto cioè il fatto che non ci sia un piano sanitario in in più della metà delle regioni italiane
Non si può pensare che questo fa funzionare bene il sistema non lo governa il sistema della sanità l'assenza di piani sanitari non è pensabile che il direttore generale sia il il i gestori principale di di risorse le porzioni le più importanti dal punto di vista pubblico distribuite equamente nel territorio nazionale
è che questo signore possa agire tranquillamente senza che nessuno gli dia gli obiettivi sui quali poi deve essere verificato magari Zidane alla fine dell'anno alla scadenza del quinquennio quando sei già deciso chi resta e chi va a casa
No non è pensabile che una Regione non non non non dia gli obiettivi e non stabilisca i criteri misurare c'è uno scandalo che se tutto questo non lo fa ci siano poteri sostitutivi non credo non credo se ci sono trenta mila miliardi da spendere perizia sanitaria per otto anni anzi per dodici anni quasi nessuno li ha spesi
Toscana qua davanti e da questo punto di vista un esempio assolutamente positivo ma purtroppo non non non sono in molte regioni da questo punto di vista
è proprio un vago sbagliato prevedere che a un certo toh per i cittadini della Puglia ci debbano essere ospedale fatti nuovi e messi a norma o o dove non non non si rischia la vita nelle sale operatorie e centralismo questo
Io ritengo no
Prima d'arrivarci hanno a nominare un commissario da Roma e magari un funzionario della Regione è giusto fare tutti i tentativi possibili immaginabili aiutare ma alla fine l'ospedale ha da venire visto che c'sì ci sono non a caso in questi tre anni abbiamo speso più che nei dodici anni precedenti e visto che abbiamo messo in mano in in moto un meccanismo positivo siamo in grado ormai di impegnare tutti i trenta mila miliardi per i prossimi dieci anni
Oggi siamo l'unico settore quest'anno che è riuscito a spendere
Qualche modo perché questo perché abbiamo deciso che per bastato dire che sì sì ci saremmo sostituiti per il regolamento delle liste di attesa alle regioni se non facevano Regolamento per abbatta batterista attesta che l'isteria che il Regolamento per abbattere i se l'attesa la
Fatto tutte le regioni perché qualche volta basta che ci sia il genitore in casa perché i figli si comportino bene no voglio dire le il primo il senso della del del dell'esercizio delle delle proprie responsabilità e poi queste ecco allora se poi tutto questo è fatto non in maniera con con strumenti giuridici moderni ma con strumenti giuridici ritenute ancora antichi e vetusti ci si può anche mettere d'accordo ma il principio è difficilmente contestabile
è difficilmente contestabili questo è un diritto che la la Costituzione ci dice adesso in uniformemente garantito su tutto il territorio nazionale e siccome le liste d'attesa e l'Emilia Romagna comincia ad allungarsi perché ci arrivano i cittadini della Puglia
Egli è gli emiliani romagnoli incominciano a dire fate le doppie liste dei residenti e degli immigrati sanitari
Ci vuole arrivare a questo non credo ma perché giocoforza succede così perché sui fino a un certo periodo il disagio lo subisce per la tratta sono già all'ospedale il giorno dopo incomincia subivate quello che a casa sua fra l'ospedale amici viene a ricoverarsi anche quello che lo dovrebbe avere a casa sua
Parte si spende di più ma poi soprattutto c'è una una una mancanza di qualità questo il punto quindi questo è l'assetto istituzionale se poi ripeto
Lei non deve rispettarlo certa tutte cose sulle quali si può ragionare Tranchina siamo lì per questo con grande disponibilità l'iter faticoso anche perché queste cose
Non è che ci descriva la bacchetta magica
Secondo problema che
Secondo problema che abbiamo voluto affrontare nel nel nei due nei due obiettivi di carattere generale
Che dicevo prima
Io
Siccome qui ci sono tutti Esperti in questo settore tutti sanno che l'accreditamento in Italia non c'era
C'era la parola
Non è che ci fosse
Un modello di accreditamento c'era la parola
Tanto è vero che le strutture private sono passate dal convenzionamento all'accreditamento provvisorio le regioni più brave hanno fatto un po'di qua
La nazione a Milito ad alcuni criteri di valutazione ma non è che si è introdotta la parola non si è prodotto un modello allora
Io credo che
Qui
Si può discutere ma intanto si è qualcosa di questo genere
C'è un modello che attenti e per
Per tenere un rapporto corretto tra pubblico e privato non si può ignorare questo
Sono messe sullo stesso piano gli erogatori delle prestazioni
Sono messi sullo stesso piano perché sono stabiliti i criteri per l'autorizzazione per l'accreditamento che sono assolutamente unici per tutte le strutture siano esse pubbliche
Equiparate al pubblico privato non profit o privato con fini di lucro
Però questo modello di accreditamento si pone un obiettivo principe preciso che è quello di governo dell'offerta
Cioè quello di governare l'offerta e di governarla perché ci sia all'interno del sistema una compiti io ho una volta non a creare concorrenza tra le strutture per consumare le risorse ma per produrre qualità
E anche la
Il famoso rapporto che abbiamo stabilito tra
Fra bis fabbisogno UE
Quanti voi qualità e quantità di a di di autorizzati di accreditati esattamente questo
è proprio quello di si è voluto accreditare più del fabbisogno per consentire alla Regione e all'azienda di andare a scegliere nell'Elenco dei suoi fornitori coloro che sono davvero più bravi
Coloro che danno prestazioni di qualità maggiore coloro che sanno anche accettare
Il le regole della programma
Perché sì è vero questo è un sistema
Rispondo volentieri ad Amato in principio c'era la domanda Enrico
In questo sistema in principio
Speriamo non ci sia il ministro ma c'è il governo del sistema e c'è il governo dell'offerta
Perché spero che la divide in data sicuramente detto che noi siamo mossi da questa strana convinzione che questo mostrano mercato non solo perché il bene salute una cosa strana
Ma perché c'è un rapporto tra domanda e offerta assolutamente squilibrato e perché poi c'è comunque un elemento che per quanto abbiamo stemperato in termini di unità variabile indipendente resta un punto di una variabile comunque assolutamente diciamo presente ingombrante che che sono le risorse perché per quanto si domandi per quanto si possa di veramente scegliere un vincolo esiste che è quello che le risorse finiscono allora al l'unica possibilità che vi sia libertà della domande che l'offerta si è regolata e l'unica possibilità che gli erogatori siamo messi sullo stesso uno stile sistema di parità e che ci siano delle regole
E questo è questo modello compreso il fatto che negli accordi nei contratti degli accreditati che sono più del fabbisogno perché si vuole fare gli accordi e contratti con i più bravi
Con quelli che danno prestazioni più funzionali agli obiettivi della programmazione alla domanda paziente e alla qualità delle prestazioni
Gli accordi e e i contratti sono fatti su un e indicando alle alle ai singoli erogatori
Un tetto di spesa
Individuando i livelli e volumi delle prestazioni questo tutte per onerando poi per funzioni
Non non solo si è sognato di dire che questo vale solo per le strutture pubbliche vagante per strutture private
Perché e con questo abbiamo voluto correggere uno degli elementi di distorsione del sistema che non non solo del legislatore dei primi anni novanta sono
Delle finanziarie successive dove si è messa in relazione la libertà della domanda senza avere strumenti per regolare l'offerta con un sistema di remunerazione di RC
Che primo dopo una prima fase di sperimentazione credo tutti condividiate che vada rivisto
Perché non abbiamo tariffe congrue in questo momento in questo Paese né quelle nazionali e quelle regionali
Penso che tutti siamo d'accordo sul fatto che dopo questa prima fase di sperimentazione sarà in grado di dire se l'appendicite aveva un DRG congruo e se il trapianto da ungheresi e commosse di RC pediatrici erano adeguati credo che tutt'
Sono d'accordo nel dire che vanno rivisti perché la mancanza di congruità dell'offerta del della tariffa e comunque un un a un un cattivo strumento e fare incontrare in maniera corretta domanda offerta
Ma i questo sistema ha prodotto due tipi diversi di di di di distorsione uno è stato quello che si è stati costretti a produrre per finanziarsi ed andare a cercare i prodotti più remunerativi per rifinanziamento e dall'altra parte si è finito per mortificare alcune funzioni proprio perché il consumo delle risorse avveniva quasi esclusivamente in vi
Tu della ricerca delle prestazioni più più o più remunerativi classi ha detto
Un ci sono funzioni in una struttura sanitaria deve per forza voce
Che vanno dall'alta eccellenza all'integrazione con il territorio perché se un un una struttura di trapianti costa a prescindere dalla singola prestazione remunerata tariffa del singolo trapianto costa comunque perché qui al tempo stesso nel piccolo ospedale di zona costa il fatto che certe volte tu un povero anziano lo puoi mandare subito a casa se non se non sei stato capace di costruire una struttura
Di lungodegenza o di riabilitazione del tuo territorio e magari c'hai un costo che ti costringe per mancanza di integrazione di servizi col territorio iter trovaste giorno più a una funzione
Sia pubblica che sia delle strutture pubbliche e strutture private
E così non si può mettere sullo stesso piano un azienda di alta specializzazione universitaria ripeto con un ospedale edizione perché quello ha delle funzioni comunque che vanno in qualche modo remunerata razziste
E
Di questo qui vorremmo avere un minimo di di di comando sia di governo sia nazionale che regionale
E prevista una commissione io lo so bene che non abbiamo che il personale pubblico è un personale non adeguato o ad oggi a fare certi tipi di controllo certi tipi di verifiche
Ma io spero che quelle che possono intorno a questo tavolo mi riferisco in maniera particolare Farmindustria avrà anche notato che abbiamo fatto anche qualche passo avanti negli ultimi anni insomma
Sono stato il primo Paese a a a decentrare le sperimentazioni ancora l'abbia l'abbiamo fatto a nostro rischio e pericolo oggi non c'è più una una domanda di sperimentazione che non sia invasa in tempo reale in questo Paese
Stiamo smaltendo tutto l'arretrato cioè ci stiamo anche attrezzando in qualche modo scelto questa una pubblica amministrazione che non era abituata a fare queste cose utili sera anche strumenti privati per far questo certamente però lavi il il la il controllo sugli accreditamenti non può non essere una funzione pubblica
Perché è uno dei dei degli elementi fondamentali per governare il sistema
Altro aspetto che abbiamo voluto normare è stata
Il processo di aziendalizzazione compiuta a completare azienda oggi
Riconfermata nella sua finalità pubblica ma è
Dotata di strumenti imprenditoriali privatistici direttore generale oggi è terrà verificato nella sua capacità di perseguire l'obiettivo di tutela della salute e nella sua capacità di imprenditore
Persino aver saputo bene combinare le risorse non ha non ha vincoli se non quelle delle gare europee implica il direttore generale di una
Di una di un'azienda strumenti poi si mette un collegio sindacale che lo controlli nell'amministrazione mi pare che sia corretto visto poi giustamente i medici chiedono maggior governo clinico dell'azienda e hanno ragione e se troviamo un accordo con le regioni dove di dover scrivere questa cosa
Se anche questa non viene ritenuto una norma in più ma troviamo un modo per per garantire che il direttore generale come deve rispondere alle istituzioni che lo hanno investito della responsabilità di perseguire un obiettivo pubblico ad un collega
Giù sindacale che va a vedere se l'Unione amministratore oculato e anche in qualche modo condividere le strategie dell'azienda con la risorsa principale che è la risorsa umana con tutta la dirigenza cliniche sanitarie entro la struttura
Perché in questi anni abbiamo anche pagato questi prezzi
Era giusto che togliessimo i consigli di amministrazione era giusto che superava singola
Dannata stagione dei comitati di gestione faccio però notare che questo è l'unico sistema aziendale che non a consigli di amministrazione
Non c'è amministratore delegato che non abbiamo consiglio d'amministrazione dietro le spalle questo non ce la qualche controllo qualche contrappeso qualche verifica forse non guasta visto che in tutte le città e l'azienda
Con più dipendenti con più denaro pubblico da utilizzare con una finalità che
E c'è più delicate quindi direttori qualificati autonomia il loro scelte imprenditoriali ma verificate controllati
Sui vari versanti sui vari piani la finalità che raggiungerlo e il lavoro nelle more di utilizzare lo strumento perché adesso ce l'ha davvero lo strumento trema
Tema delle risorse umane
Pagni lo sanno dietro lo dell'organo detto il primo la prima volta che m'ha portato il comitato centrale
Io non sono per l'abolizione dell'ordine
No non sono per l'Abruzzo solo terre l'autonomia dell'ordine dei sindacati
Credo che l'ordine dei medici non debba essere la sommatoria
Delle rivendicazioni corporative dei sindacati che lo compongono o che organizza i suoi medici questo lo dico con molta siamo in una zona ristretta per tra di noi stasera dodici comprende nell'Olimpo confidenziale
Mente ma lo dico anche con grande convinzione e l'Ordine ha una funzione i sindacati hanno una grandissima funzione le società di professionisti avranno una grandissima funzione dobbiamo trovare il modo di combinare questi tre strumenti
Di riformare quelli esistenti e di formare marea corretta quelle che ci sono però vorrei dire che
Qui delle due l'una non si può al tempo stesso sostenere
Che questo è un sistema che si vuole
Come dire che si ritiene che un sistema pubblico
E un forte servizio sanitario nazionale sia la risposta più adeguata alla tutela del diritto alla salute e si vuole rafforzare le l'elemento dell'aziendalizzazione
E non concepire che il personale la risorsa umana sono la risorsa più importante dell'azienda e sono l'elemento fondamentale per il perseguimento degli obiettivi di questo sistema
Noi qua non vogliamo mortificare le la professionalità di nessuno
La riteniamo che sia stata mortificata da un sistema che diceva a me e dai trentotto ore a settimana la tua soddisfazioni economiche professionale te la vai a trovare altrove perché il sistema era organizzato così fino ad oggi questo non ci sembra giusto non ci sembra corretto né per i pazienti che non possono non possono pensare di di trovare la la mia la medicina buona fuori dal da da da dal dal sistema che finanziato con le risorse di tutti per cui quando vi scritto da un medico che la che togliere la libera professione fuori dalle strutture pubbliche significa togliere l'autonomia professionale e l'umanizzazione del rapporto con il paziente Mida e venire a spiegare in quelle trentotto ore del suo contratto come dirigente della sanità quanto è umanizzato il suo rapporto con il paziente siccome io credo che i medici italiani ci siano molto bravi
Ci hanno competenti e siano anche capaci di umanizzare il rapporto terapeutico con i loro paziente rende non rende giustizia al fatto che nel più grande quotidiano di questo Paese si faccia commentare questa riforma da uno che dice queste cose
O che sbocca ritiene che i percorsi diagnostici le linee guida siano fatti dai burocrati ministeriali quando per la prima volta in questo provvedimento ci si pone il problema dell'accreditamento delle Società scientifiche
E si intende mettere intorno a un tavolo le competenze di questo Paese per dieci insieme
Qual è qual è la la la la la domanda di salute qual è l'offerta aveva pensato
Allora noi in questa riforma vogliamo questo
Vogliamo un medico
Che sia messo in condizioni di dare il meglio di sé e di avere il meglio dalla sua professione non in concorrenza con la struttura pubblica e con la struttura comunque del servizio sanitario nazionale sulla struttura privata accreditata
Ma dentro insieme
Prevedendo la gradualità necessaria che del resto della Finanziaria era già contenuta fino a prevedere l'Al-Hilal possibilità d'utilizzare proprio ambulatorio privato fin quando la struttura pubblica non adeguati strumenti finanziata dal direttore di RAI
Fare lui la convenzione con un'attività fino a dire al direttore generale che che l'azienda che mette sul mercato il suo professionista perché si grande clinico universitario andava ad operare nella clinica privata sarà la la il il sarà la sua la sua azienda ospedaliera un suo Policlinico universitario che che andrà a dire la clinica privata vuole continuare a fare operare dall'équipe medica del neurochirurgo te lo mando io
La tariffa la stabilisci con me
Contratta la tariffa col suo professionista gli dà sicuramente meno di quello che i dalla struttura privata e quello che resta l'azienda va in qualificazione del personale innovazione struttura all'interno è proprio un sistema così sovietico questo qualunque azienda lavora in questo modo
Qualunque buon imprenditore fa così con le proprie risorse uno non vuole far questo vuoi continuare ad avere l'ambulatorio con il quadro il tappeto benissimo allora tu come è sempre stato le professionale non sarai mai il dirigente della mia azienda
Fai un certo orario di comporre prestazioni come hai comprato un altro ma non diventi capo struttura di nessun genere perché le strategie della mia azienda non le condivido con chi mi fa concorrenza o con chi dice che sta bene il fuoco
Dice vanno via i migliori no in questo Paese non c'è un migliore che non sia diventato tale a capo di una grande struttura pubblica
Di un grande clinico che non sia stata a capo di un clan ospedale pubblico se da trovato in questo Paese
Ed è sbagliato pensare che se ne vadano questi non se ne andranno
Bisogna creare le condizioni che non abbiano dei privilegi
Perché questi non non non fanno parte del sistema
All'interno siccome si dice chiaramente che questo non deve diventare il modo con il quale si crea un'ingiustizia dentro cioè ci sono le famose liste di coloro che pagano
Che vanno snelli che vanno veloci cammino della Camera e liste di coloro lunghe tra l'altro che non hanno la bella camera che non hanno questo che e e in quei apposta si dice a ogni ora di attività libero per
Canale tutti impegna ad abbattere la lista di attesa istituzionale perché uno deve venire da te non perché non funziona il sistema ma perché ti scende perché sei più bravo perché ti pone a quell'ora
Non perché l'ha vista dall'altra parte lunga
Ecco perché anche il TIR di conclude
Trenta secondi
Ecco perché anche fondi integrativi son concepiti così io
A parte il Parlamento che avete la schiera non scherza assiste cose ma insomma la legge la delega chiara
La delega Chiara Castellani in sistemi sono due
Sono tre anzi si sta
Quelli
Affondi che competono tra loro
E che giustificano per esempio in coerenza un sistema organizzativo
La separazione è giusto
Ecco i fondi di è meglio che SIAN privati Lattanzi che pubblici regola e è un sistema non c'è dubbio
Questa non è il nostro sistema
Ce n'era un terzo che è quello che vogliamo evitare assolutamente l'altro non l'abbiamo scelto il il il secondo lo vogliamo evitare che è quello
Che di fatto è misto o per scelta Operti scivolamento per scelte quando si dice io copro i livelli minimi insiste dell'assistenza a carico dalla fiscalità generale il resto li lascio alle capacità economica le possibilità economiche dei singoli non è la scelta non è una scelta non abbiamo detto
La negoziato la la negoziazione delle risorse necessarie a tutelare la salute per tutti per tutti quella dei dei livelli essenziali appropriati
Che avranno bisogno di di quell'impianto di linee guida e di percorsi fatti dalla scienza e governati dal sistema ma fatti dalla scienza non fatti dai burocrati fatti dalla scienza del Paese
L'indennità di maternità della maternità le fanno gli ostetrici ginecologi non li fanno i burocrati del ministro alla sanità
State tranquilli su questo e quelle sulla cardiologia le farà il professor Mariani con i suoi colleghi non li farà alto come quelli al tumore i fanno di un collo Cimoli fango burocrati del ministero ci deve essere uno che si intende dicesti un un medico di famiglia un epidemiologo accanto nel
Auguro per fare queste cose ma le le cliniche le fanno loro non le fanno le facciamo noi attraverso questi si stabilisce i livelli essenziali che servono a tutelare la salute per tutti perché noi vogliamo le tenere legati al sistema coloro che non hanno e coloro che hanno perché altrimenti sistema salta la non tutela dei deboli e la fuoriuscita dei vecchi sono tra di loro reciprocamente sempre e comunque correlati
Non si mantiene un sistema solidale se si fa uscire il ricco cioè se dentro tu trovi il minimo e non trovi la qualità
Ed è questo sfide quei
Uno non dice io vado fuori perché qui non mi sento sicuro sto male no si deve poter dire che Silvio Berlusconi va al Niguarda
Silvio Berlusconi va al Niguarda come ci va il barbone e l'immigrato perché a Niguarda c'è un servizio di qualità
Il fondo allora è integrativo non è quello che tutela i livelli di salute è quello che correlato a questi livelli e che aggiuntivo rispetto a chi non è sostitutivo rispetto
E la del fatto di essere aggiuntivo riguarda quello che noi riteniamo non essenziali cioè non è essenziale per una persona che ha che può programmare il suo intervento chirurgico
Scegliere in quale settimana vuole operarsi con quale chirurgo vuole operarsi in quale camera vuole andare non è universitaria assiste
Sarebbe un livello essenziale di assistenza se avesse un'urgenza
O se la la il fatto di avere una lista di attesa non lo non prendesse il suo intervento da programmabile ad un gente
Ma se resta nella fase la programmazione C io però sono un professionista mi posso assentare quella settimana per togliermi il neo lavorava dopo una settimana mio chirurgo e voglio andare in quella camera ce lo può pagare con fondi tentativo
Perché no
E questi fondi qua hanno un trattamento fiscale
Più vantaggioso di quelli che sono fondi sostitutivi perché se se se la l'assistenza scene e uno se la vuole comunque da un'altra parte se la paga non è certo che la comunità paghi due volte
L'emendamento alla Camera ha fatto in maniera tale che comunque ce la pagheremo due volte
Perché sapete cinque mila miliardi di detrazioni fiscali sarebbero esattamente la metà di quello che nelle regioni diciamo ci servirebbe di più per dare al sistema
Quella tranquillità per l'anno zero prima di passare definitivamente al federalismo fiscale
Sembra una sciocchezza ecco
E questo è quello che la comunità paga in più perché quelli sono sostitutivi allora come si porta il denaro privato dentro così ci porta così perché quel quaranta mila miliardi bisogna andare a vedere che cosa suppone
Al quaranta mila miliardi su
Assistenza odontoiatrica perché non c'è e ci vogliamo porre il problema di dare
Farmaci in fascia C tanti non regolati nel prezzo
Si spende quanto si vuole cioè quanto quanto si decide è un prezzo non regolato non ingiusto secondo me
C'abbiam provato a fare addirittura avevamo trovato l'accordo c'avete detto di no va be allora facciamo pagare le famiglie italiane e va be'
Consumismo sanitario
Io dico con non non non ci poniamo non per noi il consumismo sanitario non è tutelata la salute ma non per noi per la messa e quelli che si intendono i queste nove
Non è tutela della salute il consumismo sanitario tutela la salute la prestazione sanitaria appropriata quella che ci fuori quando ci vuole come ci vuole
Non qualunque cosa
Allora anche se non si paga è giusto fare un'educazione alla salute per la quale uno e me ne vado al cinema se non ha bisogno di di andare dal dottore una volta al più vi fa meglio la salute
Rientrare meglio una passeggiata
No poi ci sono mi migliaia di miliardi lo riconosco che dipendono al non funzionamento del sistema vorremmo far funzionare il sistema anche attraverso quel ulteriore finanziamento che dovrebbe entrare dentro e che correttamente un direttore generale dovrebbe ridistribuire per le attività istituzionali non soltanto lasciarlo
Al le possibilità economiche in più del professionista e questa è l'altra regola sulla quale vorremmo vorremmo metterci ecco
Termino affermi non
Dicendo l'ultimissima cosa è rafforzata un'altra scelta perché è quella che
Chi ha il governo del sistema che è il direttore generale che l'azienda c'ha in mano il governo di tutta di tutto il circuito assistenziale
Perché il sistema della separazione è funzionale ai sistemi assicurativi diventa un costo improprio è un artifizio non adeguato anzi costoso
Quando si ispira al principio del servizio sanitario nazionale siccome comunque nel sistema c'è un conflitto tra chi produce
E chi finanzia
Tra chi ha interesse a finanziarsi a produrre e chi ha interesse a governare la domanda
Se i due soggetti sono separati perché lo sono di fatto né in realmente il sistema della separazione un senso
Ma se non lo sono è meglio che chi governa abbia abbiate la possibilità di governare tutto il circuito assistenziale ed allora in mano il governo della medicina del TIR no io della medicina ospedaliera dell'integrazione socio sanitaria e di tutto il percorso non a caso i grandi ospedali non scorporati
Non hanno i livelli di costo
Che hanno le aziende scorporate perché assumono una veste del produttore che tende a produrre a consumare risorse ne sente comunque in conflitto con il direttore
Erario con la Regione potevano finanziato
Nel sistema Segura devo sarebbe stato chiesto fare la separazione ma qui è un costo improprio che non va pagato
Infatti sono convinta che chi ha fatto la scelta della separazione primo o cambierà sistema di finanziamento uno dubbi e e correttamente le la proposta di Confindustria diceva l'inizio prevedeva una fase intermedia che era la fase la separazione ma per approdare alla fase di finanziamento a sistema assicurati correttamente ma siccome noi non vogliamo arrivare
Il modello Calise arriva un altro ed è quello che qui
è lo stesso motivo per il quale non abbiamo voluto le S.p.A. e riteniamo nell'afflusso generalizzato anche a cinquanta per cento di denaro pubblico
Non non sia non sia anche se fa affluire in una prima fase dei finanziamenti alla fine intacca il governo del sistema
Soprattutto se finanziatore che si vanno a cercare sono coloro che hanno interesse al consumo e alla produzione dell'Offerta non a regola delle domande
Per cui se le sperimentazioni se se le S.p.A. o o le forme miste pubblico-privato sono regolate
Attraverso sperimentazioni come è qui vanno bene ce le facciano tre o quattro nelle regioni d'Italia
Ma se questo si dovesse generalizzare creeremmo all'interno del sistema ancora una volta un conflitto che renderebbe impossibile il governo siccome c'avete chiamati intorno a questo titolo
Hanno mi sembra che in questo decreto ci sia la risposta
Grazie ministro come vedete cinque minuti fuori potrà non essere condiviso ma è di sicuro motivato quello quello che il Ministro della Sanità ha fatto immotivato
Io argomenti e compassione ci sarà tempo di riparlarne di sicuro non tutti saranno convinti ma insomma ecco questo è un tema serie di discussione
Può darsi che non sia l'ultima delle nostre riforme salita
Grazie sì il seminario teologico sopra qualcosa