"La medicina della scelta" - presentazione del libro di Ivan Cavicchi (Ed. Bollati Boringhieri), organizzato da Farmindustria (presso la Residenza di Ripetta, Sala Bernini, via di Ripetta 231)

Permettete che mi presenti sono Guido Coggi
Sono l'anatomopatologo
Mi interesso a tempo perso
Di formazione e a tempo ancor più perso di presiedere la facoltà di Medicina di Milano
Oggi è una giornata di riposo una bella giornata di lavoro
Ti riposo e di lavoro nella misura in cui intellettualmente siamo stimolati
E lo dobbiamo sicuramente a questa bella iniziativa
Del dottor Cavicchi
Che ringrazio per l'invito
Un invito estremamente azzardato perché dovete sapere che il dottor che richiede io ci siamo conosciuti e un quarto d'ora fa o l'uomo che ama le sfide
Ci conosciamo soltanto attraverso una brevissima corrispondenza che ha fatto stabilire una sintonia per la quale poi ha creduto di attribuirmi questo compito di moderato una giornata che vede
Purtroppo una assenza significativa
Che è quella del ministro Veronesi che è stato trattenuto dal Consiglio dei ministri avrete letto che con scene viste oggi è stato anticipato ragioni di politica sanitaria europea ma ha mandato una lettera estremamente bella che io mi permetto di leggervi perché veramente indica quanto questo ministro stia seguendo i problemi della figura del medico ed alla formazione del medico
Sono dispiaciuto di non poter partecipare alla tavola rotonda che presenta la sua ultima fatica letteraria che si accompagna ad una straordinaria capacità di analizzare il complesso mondo medico sanitario
Sono dispiaciuto perché il suo libro che ho scorso nel succedersi dei vari capitoli è stimolante a cominciare dal titolo e tocca un argomento che mi è caro da sempre che mi ha accompagnato nella mia vita di medico prima di tutto e di ricercatore
Educare il medico oggi che sono prestato ad un compito istituzionale di governo è uno dei tre punti programmatici della mia azione ministeriale è indispensabile sostenere il medico perché si tolga di dosso quella polvere burocratica che lo invecchia restituirlo alla sua scienza e coscienza professionale
Per cui la scelta di fare il medico si è appunto libera
Se è vero che la conoscenza rende l'uomo libero ciò è tanto più vero per il medico e ritagli questa consapevolezza è un impegno inderogabile
A questo obiettivo lei caro capi Kiko nel suo bel libro ha portato un contributo prezioso le auguro perciò il pieno successo che si merita firmato Umberto Veronesi e questa è una testimonianza estremamente importante
Mi piace in questo momento salutare con particolare simpatia gratitudine il dottor Gian Pietro leoni presidente di Confindustria
Che c'è un'ora dalla sua presenza e naturalmente
Cioè scusate di di Farmindustria dette pazienza che naturalmente anche un saluto all'editore che ha permesso la realizzazione di questo volume verde che voi vedete qui davanti
Un saluto anche rappresentanti parlamentari e rappresentanti del associazioni mediche che sono qui presenti naturalmente un ringraziamento ai gli oratori che rappresentano diversi aspetti della società civile al dottor Falconi che rappresenta medici di medicina generale approach Pieretti l'ordinario di Filosofia nel sì al Perugia
Monsignor Pinto che ci presenterà un aspetto etico antropologico che emerge dalle considerazioni del libro il professor Sirchia che non merita di essere
Presentato se non nello spessore della sua fama sia di uomo di scienza sia di Como di medicina e sia di uomo politico
E infine naturalmente
La statua in testa il sottosegretario Labate che qui non soltanto nella sua figura istituzionale ma qui anche come persona che sappiamo essere estremamente vicina ai problemi della formazione e problemi intenda condizione del medico cedere a condizione del paziente
A me il compito di fare una breve introduzione
Un'introduzione a quella che io considero una giornata di reazione
Pacata e riflessiva a una serie di stimolanti provocazione che vengono da questo volume
Carichi a circo certamente
Provocato
E già se ne sono visti gli echi sulla stampa una serie di reazioni e io penso che abbia messo in moto un processo di ripensamento che credo nei prossimi mesi ci accompagnerà e questo direi che il valore intrinseco fondamentale dello
Il punto di partenza la riapertura del dibattito su che cos'è la medicina
Oggi abbiamo bisogno di riprendere le basi epistemologiche della medicina e aprì definirle
Emerge dall'opera di che richiede un concetto di medicina come complessità medicina inafferrabile medicine indefinibile medicina come l'amore chi può definire cos'è l'amore
Medicina e non sono originali in questa citazione come il tempo a tutti noi è chiaro che cos'è il tempo ma chi può definire che cos'è il tempo chi può dare un'etichetta al tempo chi può dare un'etichetta alla medicina
E c'è anche una certa ambiguità se volete della medicina che tutti noi medici conosciamo
L'ambiguità che deriva da uno statuto conoscitivo per cui è una scienza o comunque USA un metodo scientifico
Che gli disse che le serve per spiegare i fenomeni ed è uno statuto però anche artistico tecniche in senso greco naturalmente che ha che fare con la comprensione dei fenomeni
Logos e tecnica
E crisi della medicina e quindi qualcosa di intrinseco alla medicina
Come giustamente dici carichi non c'è una catastrofe non c'è uno iato non c'è un'interruzione che non ci aspetteremmo dopo ogni crisi o la crisi è un continuo processo in medicina medicina e perennemente in crisi nel senso che perennemente si rinnova e anche però vero che in questi anni in questi ultimi anni
Nella medicina si sono segni di crisi che è una cosa diversa dal dal look dall'accezione comune la crisi del mi dici
Ci sono dei segni
Di di di incertezza dei segni di forse anche di mancanza di riflessione quella natura ambigua della medicina quella natura inquieta della medicina forse in questo momento fa sentire ancor di più il suo peso su ognuno di noi
E dire che l'elemento fondamentale e lo scontro fra due complessità una quella della medicina che tenta pur nella sua complessità di ingabbiare di dominare il malato e la malattia ed inserirli dentro uno schema prefissato appunto scientifico
L'altro viceversa è una complessità quelle del malato che non accetta che non può accettare nella sua complessità di essere inserito all'interno di schematismi
Un malato che a mio avviso tre volte Complesso perché è una triplici figura se ci pensate io amo dire ai miei studenti
Che il malato è qualche cosa di complicato anche se io come un atto patologo il malato lo vedo non dopo lo vedo al microscopio non fatemi dire che io rivedo solo dopo
Perché non è vero
C'è un malato che il malato è un uomo che o una donna che ha la sua esperienza porre in malattia che ha la sua cultura che la sua storia personale e poi arriva la malattia
E la malattia lo fa diventare altro da quello che era prima è un'altra persona malata
E poi a complicare ancora le cose cioè che queste sempre quell'individuo che ha una sua storia preesistente alla malattia e che poi è stato intendo la malattia e dunque quasi un attimo implicita all'interno del malato che lo rende estremamente complesse malato che si vede spesso come dicevo ingabbiato etnici Jaspers non riconosce più il suo medico non capisce il suo medico non lo vede non riesce a toccarlo
Perché gli passano davanti i medici gli passo davanti la medicina
E a questo punto io credo che da questo contrasto emerga un imperativo categorico che viene fuori bene dal libero di Cavicchi non basta conoscere non basta capire non basta a spiegare una malattia bisogna comprendere la malattia comprendere il malato
Bisogna dare un significato e un valore a quel malato e a quella malattie
Il che significa che la medicina probabilmente è un processo sostanzialmente ermeneutico di continuare a scelta dei significati da attribuire questo medico questo malato non la medicina le malati allora avere riaperto questo dibattito come fa nella prima parte del suo volume tocca picchi sicuramente un atto estremamente meritorio io credo che noi siamo chiamati oggi a oggi ma poi anche nel tempo futuro
Avrei interrogarci su questo scontro tra due complessità e se per caso interrogarci se per caso la complessità della medicina non cerchi di ridurre entro schematismi troppo stretti
La figura e la complessità del malato
La seconda provocazione
Molto vivace che fa altro che richiede quella relativa alla critica alle a una delle possibili vie d'uscita alla evidence based medicine su questo c'è stata una speculazione
Forse un po'speculazione intellettuale forse un po'cattiva nei riguardi del Torchio ricchi forse forte abbiamo letto anche sulla stampa recentemente in realtà io credo che il senso del messaggio che viene dalla seconda parte del volume sia quello di
La scientificità dell'evidence Based Medicine non può diventare un dogma
è sicuramente la base scientifica della medicina la evidenza ma c'è sempre stata la evidenze medicina non può diventare un dogma
Vero però che i guai se li è un po'chiamati dello stesso autore
Quando parla di evidenzia tori parlando dei medici
Quando parla del supermedi confermati Coco
Quando parla di valutazione che si sposta dall'ammalato alle rottura Tura statistica
Quando parla della matematica usata per curare i malati ha voluto certamente caricare forse caricatura al mente paradossalmente il significato delle evidence Based Medicine e questo certamente
Non ha fatto piacere ai cure non sta facendo il piacere cultore della evidence Based Medicine forse alcune dei quali è anche presente in sala
Anche perché la RAI evidence Based Medicine non dimentichiamoci
Non dimentichiamolo c'è
Un tentativo anche di correzione che già adesso in atto ad esempio l'etica dell'ignoranza
Tempo fa parlavo con un mio amico professor liberati che certamente feriti conoscevo forte sostenitore delle linee Space Merisi
E sosteneva come questo correttivo del diritto dell'etica dell'ignoranza cioè per esigenza per il medico reggenza etica per il medico anche il medico che si basa sull'evidenza
A riconoscere sempre un margine di incertezza un margine di ignoranza un margine di indefinibile nella più certa nella più probabile nella più statisticamente forte delle scelte così come la stessa evidence based medicine medi Sensi sta dando quell'altro aspetto del dissenso che nostra norma
Con l'altro Statuto del dissenso informato altra provocazione che viene però dal campo della evidence Based Medicine una specie di tutela il medico deve conoscere tutte le evidenze a possibile deve conoscere tutti i valori statistici matematici delle probabilità
Ma deve avere il diritto di sentirne quando quel malato esige una scelta diverso da quella che la matematica la statistica la probabilità gli suggerirebbe il in una condizione non personalizzate
Questo
A spirito io credo è quello che forse dovrebbe venir fuori cioè dal dibattito e mi auguro che venga fuori c'è un evidence Based Medicine usata con parsimonia certo se lei evidence Based Medicine diventasse un dogma
Ciò sarebbe un gran male io ne sono assolutamente convinto e in questo senso forse la caricatura la la vis polemica che capiti ammesso dalla sua parte del suo riprova un po'
Riaggiustata e forse gli oratori vorranno dare qualche contributo e forse alla fine lo stesso oratore lavora in qualche modo a ristabilire l'asse per evitare anche polemiche che non servono certamente a questo dibattito
E l'ultimo la proposta sulla proposta della medicina dalla scelta per nulla quaestio evidentemente chi può negare il valore intrinseco di questa Scelta di questa opzione
Naturalmente anche qui con alcune spinte che l'autore la cultura la vivacità dell'autore
Che traspare da libero perché non lo conosco non conosco questa persona ma conosco attraverso il suo scritto evidentemente anzi i suoi scritti
Con qualche vis polemica in più perché quando parlo ad esempio del valore dell'indecisi vile re è vero c'è un valore dell'indici di bile qui ed ora ci sono dei momenti in cui non si può decidere e si deve fare una scelta non è una decisione è una scelta è una cosa è diverso è un è un una è un comportamento valoriale la scelta mentre la decisione non è un comportamento Coriano comportamento
Più tecnico più scientifico
E tuttavia certamente la medicina l'esercizio dalla medicina come esercizio di una scelta umana
Assolutamente condivisibile
E naturalmente ci richiama anche all'esigenza di comprensione del malato con la comprensione che dicevo prima della responsabilizzazione del medico
Spesso ricordo i miei studenti quel quadro di Sironi non so se voi certamente voi lo conoscete l'avvocato in cui
L'avvocato seduto davanti al suo cliente e entrambi hanno lo stesso volto
Io credo che lo stesso succede per il medico il medico deve prestare il proprio volto la propria anima alla propria coscienza al malato e quindi entrare penetrare le malate farsi interprete del malato
E senza cedere senza naturalmente rifiutare
La logo senza rifiutare le basi scientifiche qui non si tratta di negoziare niente qui si tratta di a vere un approccio umano di scelte umane Esprit Finesso spiccio metri sempre il vecchio problema
Un'ultimissima considerazione chiudo sul valore pedagogico dell'altra enorme enorme per le ragioni che ho appena finito di dire per riaprire un dibattito
Per cercare di far pensare
Io non non penso che il problema sia quello di fare dei compromessi col malato non penso che sia quello di seguire un approccio di buonismo o addirittura di accondiscendenza ai virgoletta
Capricci nel malato non è assolutamente questo il tema e non è assolutamente da tesi sostenuta da HP
Credo però che dobbiamo imparare e dobbiamo insegnare ai nostri studenti che fare della pratica clinica significa assumere una molteplicità di punti di vista di nuovo il gioco della complessità non si può andare per vie semplici perché il progresso della medicina non è una serie di nodi in una corda
è una serie di nodi in una rete
Ogni progresso ogni scoperte un nodo aggiunto una rete non è un noto aggiunto a un'accorta
E questo nodo nuovo questa rete in continuo movimento la si tira da tutte le parti tira si tira con maestria non la si tira con la matematica pescatore usa la maestria nel gettare a mare
Quindi si tratta dal punto di vista formativo di fare dei professionisti riflessivi di essere consapevoli e qui emerge l'ultimo messaggio fortissimo per il valore pedagogico della metà conoscenza
Faccio una cosa decidono cosa scelgo una cosa ma nello stesso tempo mise Edo mi guardo mi misuro mentre faccio scelgo e decido questa cosa Mib vedo pensare MIB vedo fare Mitchum Deacon mentre faccio so quello che faccio
Ecco questo valore mette cognitivo secondo me essenziale sta alla base anche della filosofia della scelta
Perché realtà e questa capacità mete cognitiva quella che ci permette di fare delle scelte consapevoli in cui cioè siano esplicitate non soltanto le logiche che ci hanno guidato sia scientifiche sia umane a siano esplicitati i valori delle scelte che sono implicite nelle scelte
Quali ruolo dall'autonomia del paziente la qualità delle informazioni che gli diamo l'importanza del comprendere e qualche volta anche ai limiti condividere il suo punto di vista e deriva un imperativo categorico quello di avere un contratto formativo con le nostre studenti nessuna facoltà di Medicina nessuna formazione medica può prescindere da un contratto formativo che lega i docenti
Agli studenti
Il contratto formativo che si deve basare su una precisa individuazione a mio avviso dei bisogni dell'utenza
è il momento questo forse questo è il messaggio che viene dall'opera di che ricchi di di di di gridare forte i bisogni dell'utenza i bisogni del malato
Perché sui bisogni del malato che si crea io credo una cultura della medicina e sui bisogni del malato che si crea un sistema formativo e per i bisogni del malato che e in generale del della persona malata nella sua globalità
Che si fanno delle scelte
E siccome lavoriamo in un mondo Complesso
Il mondo Complesso impone accanto ad alcune decisioni moltissime scelte ecco io ho concluso spero di non avervi rubato troppo tempo questa mia breve introduzione che vuole in un certo senso scaldare
Rompere il ghiaccio scaldare l'atmosfera e fornire poi spazio ai nostri relatori
Per una esposizione di quanto loro hanno colto rimane il forte messaggio io credo dell'opera di quest'opera qualunque sia la valutazione positiva o negativa polemico meno che se ne possa dare il forte messaggio di un richiamo ad un a pensare se non pensiamo e in queste ippocampo erano prima col professor Sirchia si tende a pensare sempre di meno e a delegare l'esercizio del pensiero a degli algoritmi procedurali se non pensiamo ci perdiamo
Ma non nel senso che ci perdiamo nel senso che perdiamo noi stessi grazie
Allora adesso a cominciamo
Nell'ordine io spero io penso che ci è stato suggerito
Dalla dal programma e quindi chiamo a parlare il medico di medicina generale medico di famiglia
Forse meglio
Dieci dodici
A
Perché è nello studio del medico di famiglia che avvengono le scelte in realtà molto forse più che in una corsia di ospedale dove avvengono spesso delle decisioni
Allora io
Sono veramente felice di essere qui oggi perché ritengo
Che questo libro commentiamo oggi la medicina dalla scelta che poi un cammino che continua fatto dagli Calanca Vitti come dire ci invita a riflettere ci invita a riflettere molto e forse
Così con un modo di gelosia mi sarebbe piaciuto che un libro del genere l'avesse scritto me tanto per dire
Perché probabilmente da riflettere noi come medici abbiamo molto
è un libro che in cui io mi ci ritrovo
Perché sono anni adesso sentivo il moderatore grosso Goggi che chiudeva dicendo mettere al centro i nostri interessi poi individua il cittadino
E ne abbiamo fatto una Filosofia io dirigo una federazione di trenta mila medici di famiglia
E il mio primo congresso è stato il cittadino al centro del servizio con a fianco il suo medico di famiglia questo sullo slogan perché ritenevo e ritengo che se facciamo in modo che il cittadino estate soddisfatto
E poi alla fine siamo gratificati tutti e viviamo tutti meglio quindi ha un'impostazione di vita che abbiamo però
Le riflessioni o in gran parte le condivido
Il fatto della medicina basata sull'evidenza per alcuni è un dogma per altri forse una scappatoia
Per altri ancora è un qualcosa che in questo periodo potrebbe essere da supporto per una medicina difensiva
Alla nonché la medicina basata sull'evidenza non ci insegni qualcosa e quindi debba essere debba far Patrica avere parte del nostro patrimonio culturale ma non lasciarci alle condizionare il primo messaggio forte che io ho recepito ecco condivido totalmente
Purtroppo io sento dire spesso bisogna in questo Paese si usa dire bisogna bisognerebbe fare questo bisognerebbe fare quello e poi cose semplici
In realtà che ci farebbero ci farebbero fare passi da giganti non le facciamo
Allora questo benedetto rapporto meraviglioso per certi versi rapporto di una professione che io amo
è inquinato da tante cose oggi forse oggi più di ieri
Se è vero come è vero che i cittadini italiani molti cittadini italiani si rivolgono a medicine non convenzionali di varia natura
Che se apriamo il televisore troviamo spessissimo Mariae stregoni da qua ai quali qualcuno va e quindici dovrebbe invitare a riflettere ma loro hanno i medici siamo riflettendo realmente in questo momento di che cosa noi dovremmo fare di che cosa noi dovremmo pretendere un cittadino che si dice sempre più esigente ma a volte ignorante
Credo che è una mia mania ma credo che sia fondamento di tutto questo Paese non investe più come dovrebbe sulla tema formazione e quando parlo di formazioni io non credo che ci sia una formazione che deve riguardare il talvolta l'altro ma dovrebbe essere una formazione fatta di Maria diffusa a partire dal cittadino
Rispetto a diritti costituzionalmente garantiti di quel diritto alla salute io ritengo che noi dovremmo investire risorse perché il cittadino consapevolmente possa difendere questo diritto e quindi avere contrattualmente
Più di capacità di interagire con il medico
Ma il medico di cui parliamo la visione olistica di cui parla Cavicchi e che come figura professionale medici di famiglia capiamo benissimo perché forse siamo la figura più vicino a una visione olistica della del cittadino del paziente
Ma i medici hanno un curriculum formativo adeguato fermo restando che io son convinto abbiamo il miglior Sisto è uno dei migliori sistemi sanitari del mondo che i medici italiani sono tra i migliori del mondo ma se continua questo trenta
Noi risultati che abbiamo conseguito li manteniamo è questa la domanda
Ci possiamo permettere ancora che le varie componenti di questo Paese soprattutto in tema medicina siano componenti che continua a lavorare a compartimenti stagni
Io poi allora la domanda che pongo la pongo agli oratori l'università
L'università che ha formato in questi anni egregiamente medici
Ma medici che dovevano curare organi ed apparati che è uno dei problemi che ha avuto e continua vere di non formare medici che poi cureranno persone tanto è vero che si dice bisogna investire sul medico di famiglia che quello che raccoglie la maggior parte di domanda nel territorio
E non c'è un dipartimento di medicina generale all'università
Allora il curricolo formativo adesso investiremo nella formazione permanente faremo in modo che la formazione specifica sia più adeguata
Ma noi credo che dovremo battere qualche colpo in più ecco io vedo questo libro
Farò in modo che al mio interno ci sia il dibattito su questi argomenti peraltro già iniziato voi sapete qualcuno sa che siamo stati tra gli attori di quelli che hanno provocato una crisi della Federazione degli ordini cosa mai avvenuta in questo Paese ma per questi motivi
Perché non riteniamo che o la medicina riflette sul proprio ruolo in questo momento in questo Paese o si preparano stagioni buie
Perché se da una parte c'entra cioè un cittadino più esigente ma che nulla quello zoccolo duro di competenza o se volete di preparazione per poi acquisire quello che il mercato gli propina dalla televisione e giornali e quant'altro
è un cittadino che si apre su gente si chiede un rapporto ma probabilmente non essendo formato quindi da una parte un cittadino poco formato da questo punto di vista dall'altro un medico forse poco formato nelle isole olistica c'è uno scontro non sia un incontro tra due persone
E io quando girò l'Italia spesso parve faccio un esempio quindi lo dico ai medici ma credo che il libro di carichi sia un atto d'amore per la medicina io lo recepisco in questo senso
Lo prende in questo senso
E quindi anch'io amo il mio ruolo e amo come dire e mi batto perché la medicina sia ma io dico ai medici spesso girando l'Italia e lo dico anche ai cattedratici ai miei colleghi ospedalieri con cui ho condiviso vent'anni della mia vita
Facciamo un esempio pratico il consenso informato
Che credo che sia la massima espressione del rapporto di quello di cui stiamo discutendo oggi no prima della medicina della scelta ci dovrebbe essere un rapporto un dialogo tra il medico che come diceva il professore Mammano sta facendo un percorso e cerca di condividere con questo suo paziente questo percorso metterlo in condizione di ma io non ho difficoltà a dire quanti medici italiani esercitano correttamente la pratica del consenso informato
Cioè mettersi in condizioni di quell'individuo con quel livello culturale con quel grado di istruzione a quell'età in quella condizione psicologica di fargli capire quello che le sta succedendo e e poi lo paghiamo voi spesso significa che è un atto burocratico di un foglio che il cittadino firma in maniera critica e poi non possiamo meravigliarci e credo che questo sia la fra le altre cose utili che questo libro pone se avvengono i casi Di Bella ossia accaduta c'è il mago ce lo stregone ce la medicina convenzionale di serie B del Cile zeta
E allora
Alla fin fine se il messaggio scene
è quello che noi tutti insieme quindi cittadini professionisti medici a vari livelli chiudo dovremmo imparare a prenderci cura Luna curare
Mi raccontava mio amico di Torino l'altro giorno Presidente di ordine che alcuni medici avevano curato in maniera brillante un ingegnere per un cancro che sembrava quasi in curabile era guarito di cancro ma poi si è suicidato
Perché probabilmente non ci si era preso in cura di quell'individuavamo curato la malattia
Avevamo Curatolo quell'organo amo curato le metastasi ma probabilmente Nwammo fatto mente che il logoramento che questo individuo aveva aveva bisogno di un approccio ben più incisivo e ben più condivisibile in questo rapporto che credo deve essere migliorato quindi io dico e chiudo ho letto il libro come ho letto gli altri ritengo che dovremmo riflettere ma dopo che abbiamo riflettuto forse arrivato il tempo di agire perché il mondo corre e forse noi andiamo troppo piano
Grazie dottor Falcone anche per essere stato nei limiti di tempo
Adesso il professor Pieretti
Ma io credo che
Dobbiamo essere grati di questo opportunità che abbiamo di affrontare un problema che indubbiamente di estrema rilevanza e ci investe tutti quanti
Quindi un grazie di cuore all'autore del libro che ci offre questa opportunità l'occasione che abbiamo di questo confronto
Io raccolgo subito una sollecitazione che nostro coordinatore ci ha sottoposto e cioè quella che è arrivato il momento di pensare la medicina
Io auspico spero veramente che se finora da quello che abbiamo letto nei giornali si è discusso sul libro di carichi ora e che ora si cominciasse a pensare libro riferiti un po'la sensazione che la prima reazione sia stata una reazione come dire di chi o si è voluto difendere ho voluto assumere certe posizioni
Di controllo della situazione viceversa mi pare che l'atteggiamento non solo intellettualmente ma anche professionalmente più adeguato sia quello di pensare i problemi che che ricchi ha sollevato ovviamente non perché siano gli unici problemi relativamente vicina ce ne saranno ben altri cioè non sono certamente per altri però intanto cominciamo da questi
E proprio nell'ordine di idee di pensare il problema della medicina mi pare che i calici si sia posto un interrogativo ben preciso
Cioè che tipo di sapere scusatemi non uso il termine scienza ma preferisco usare termini sapere che tipo di sapere è la medicina nel contesto ovviamente del dibattito epistemologico contemporanee intorno ai sapienti
Per evitare che la sua risposta sia abbastanza chiara
Come in ogni altro campo oggi saperi sono tutti in discussione e si tende ad accettare una concezione del sapere prevalentemente congetturale anziché domati Don Siegel costitutivo anziché positivistica tanto per intenderci che ricchi mi pare che abbia condiviso e credo che sia legittimo che sta sua considerazione che il sapere con cui la medicina che fare e anche su un sapere congetturale
Sarebbe assurdo immaginare che il sapere dalla medicina sia diverso strutturalmente sia diverso per il suo intrinseco valore sia diverso per la sue intrinseche Relais avanza dal dagli altri saperi
Come tutti i saperi siamo pienamente convinti oggi sono congetturale di anche il sapere sul quale può fare affidamento la medicina è un sapere congetturale
Da che cosa deriva la congettura Lita del sapere dalla medicina deriva a mio avviso da due ordini di considerazioni
Prima in primo luogo da tutta la struttura categoriale di cui tale sapere si avvale che hanno struttura categoriale legato al passato legato alla tradizione legata ad abitudini consolidate legata in qualche modo anche ad una cultura che viceversa oggi è messa in discussione
Ma la congettura Lita del sapere medico è strettamente connessa soprattutto al fatto che il sapere medico deve essere anche e soprattutto un sapere con finalità pratiche
Cioè non bisogna misconoscere questi due aspetti
Tutto l'apparato categoriale del sapere oggi in discussione ma l'apparato categoriale del sapere medico e ancor più da un certo punto di vista in discussione perché le il sapere medico non può essere un sapere puramente teorico non può essere un sapere che si auto compiace delle proprie conquiste ma è un sapere che ha una finalità pratica
E proprio perché ha una finalità pratica ineluttabilmente è un sapere che si deve rimettere continuamente incessantemente in discussione
Cioè voglio dire non possiamo assolutamente accettare la tesi secondo la quale siccome si discute a livello epistemologica dei saperi e oggi tende a prevalere la posizione debole diciamo dei saperi di conseguenza anche la medicina un sapere debole no discorso è opposto
Cioè la medicina deve confrontarsi con il sapere attuale ma soprattutto deve prendere coscienza che questo sapere va tradotto in operazioni pratiche
Proprio per questa sua intrinseca natura il sapere deve essere inteso essenzialmente con sapere congetturale
Laddove congetturale non significa mancare di premesse non significa mancare di contenuti mancare di metodologie mancare anche di certezze
Significa soprattutto avere la consapevolezza che le certezze sono relative sono parziali sono contingenti sono legato al momento storico sono legato a situazioni particolari e ce le cento
Ma nel caso specifico della medicina c'è un ulteriore problema che a mio avviso come dire rende ancora più problematica la situazione la medicina c'era medicina ha un destinatario
Il destinatario un soggetto umano è una persona che va rispettata una persona che ha la sua dignità
Una persona nei confronti della quale abbiamo ripetutamente sostenuto la legittimità dei diritti sarebbe assurdo ipotizzare che a un certo punto la persona sia sacrificata alla presunta dignità scientifica dalla medicina
Quindi la medicina si trova a dover coniugare insieme un sapere congetturale con finalità pratiche destinato a un soggetto umano con la sua identità ben definite e il soggetto umano sottoposto alla cura alla cura medica è precisamente un soggetto che ha una sua storia una subcultura uno signor civiltà uno se dotazione non so formazione e quanto altro che non sto qui a richiamare allora è evidente che da questo punto di vista la medicina è chiamata a confrontarsi e a misurarsi e quindi a rendersi funzionale con una realtà concreta dalla quale non può assolutamente prescindere
Quindi voglio dire il medico si trova a dover fungere da intermediario tra il sapere che intrinseco e proprio della medicina e una realtà umana che rappresenta il suo obiettivo il suo traguardo
Sarebbe assurdo pensare che questi siano tre corpi separati o assolutamente autonomi o per così dire ciascuno autosufficiente
Queste tre realtà vanno strettamente connesse
Il sapere della medicina la realtà umana il medico intermediario in questa funzione allora giustamente mi pare che già prossimo Goggi lo ha richiamato in Medea è chiamato a farsi interprete di certe cose
Ovviamente interprete non solo delle potenzialità di cura medicina dispone ma anche interprete della realtà umana e dunque chiamato a confrontarsi
Quindi il medico è tenuto per così dire a saldare queste due componenti rinsaldare queste due componenti deve tener conto di una varietà cospicuo delle menti
Che non sono tutti riconducibili entro parametri matematici fisici chimici eccetera una serie di parametri che hanno una valenza psicologica che hanno una valenza emotiva che hanno una valenza detto in maniera ancora più generale esistenziale da cui non si può assolutamente prescindere
Quindi ogni malato scusatemi l'espressione è una realtà autonoma è una realtà assi con la quale bisogna commisurare sì
E allora medicine tenuta in qualche modo a calibrare il suo intervento in relazione ovviamente al soggetto con cui ha a che fare
Tenuto conto di queste premesse mi pare che la conseguenza sia abbastanza evidente
Sia quella di dire che come non possiamo basarci su evidenze precostituite prefabbricate e ancor meno per così dire costruito su rapporti matematici
Analogamente però non possiamo neppure misconoscere importanza di queste valenze perché è chiaro tutto quello che ci ha preceduto gli avvenimenti accaduti le prodigo disponiamo dirimenti che in qualche modo ci derivano da esperienze che abbiamo già compiuto non possiamo rinunciarci sono dati fondamentali
Però sono elementi di partenza che vanno calibrati adattati resi operativi presi in qualche modo efficaci nei confronti del del malato per quale abbiamo a che fare
Il margine della scelta su cui a mio avviso carichi richiamo opportunamente l'attenzione è rappresentato dal fatto che il medico non può fare quello che vuole a due parametri con i quali confrontarsi
Lo sviluppo della ricerca scientifica da un lato dall'altro lato il malato ma la sua identità
Il medico è chiamata a compiere scelte entro questi parametri per ben ovviamente del malato in quanto tale quindi io credo che la presunta o presumibile arbitrarietà che in qualche modo potrebbe che potremmo immaginare relativamente a libro che carichi ci sottopone non è assolutamente fondata dal momento che non esistono arbitrarietà
Esiste un margine di scelta collegato alla come dire flessibilità delle due realtà messa a confronto una medicina dicevo che non ha uno statuto prestabilito
Fin dalla dall'inizio dei secoli ma piuttosto ha uno statuto congetturale dall'altro lato un malato con la sua identità che devono essere combinati insieme
Allora io credo che siamo sulla falsa strada spero di non voglio fare la psicanalisi atterriti assolutamente ma credo che siano su una falsa strada coloro i quali leggono questo libro come se carichi avesse voluto come dire escludere il criterio dell'evidenza per come dire accettare in maniera categorica il criterio della scelta libera autonomi indipendenti
Mi pare che da quello che lui sostiene anche se ci possono essere espressione abbastanza vivaci
Ma le espressioni vivaci sono indispensabili per farsi leggere a questo mondo altrimenti non sarebbe stato letto e quindi sotto questo profilo direi ha svolto una funzione e sta svolgendo la funzione quanto mai significativa io credo che l'obiettivo che gli si per reggersi esattamente questo
Attento bene l'evidenza è uno strumento fondamentale ma consideriamolo un metodo e non consideriamo diversamente
Non dimentichiamo che l'evidenza ci fornisce una serie di ipotesi terapeutiche le quali poi vanno calibrate in relazione con soggetto male con cui abbiamo a che fare
Cioè il medico è chiamata a scegliere tra le ipotesi che in qualche modo l'evidenza gli offre nella convinzione e nello consapevolezza che non sono né ipotesi per così dire chiuse ma sono piuttosto ipotesi aperte che spetta poi al medico calibrare sul malato e Conte puramente rendere i funzionari alla situazione reale con cui si ha a che fare
Allora se vogliamo veramente discutere se vogliamo veramente di Ray affrontare il problema con la dovuta serietà io credo che dobbiamo esser grati a questo momento di riflessione libro dichiari che ci offre e soprattutto dobbiamo essere grati che ci induce non a fare operazione assurde quali quelle che possono essere crociate a difesa di una posizione dell'altra e tanto meno però compromessi
Che Thaci Dino tutte le coscienze
L'obiettivo è di ripensare la funzione e il ruolo della medicina per sapere che lo contraddistingue e Conte puramente ripensare il ruolo che il medico responsabilmente in grado di assumere in una situazione però laddove tutto è abbastanza fluido e va in qualche modo ricomposto nel a beneficio soprattutto del malato grazie
Grazie professor Peretti e adesso
No signor Pinto
Che ci esporrà
Alcune riflessioni di carattere come dicevo prima antropologico ed etico
Anche anche in funzione nel suo ruolo nell'ambito della pastorale della sanità dalla Conferenza episcopale italiana
Introduco in
In questo contributo Como una provocazione che traggo da una relazione
Tenuta nella nona conferenza scientifica internazionale
Nel novantaquattro promossa al Pontificio Consiglio per la salute dove una relazione alla questo titolo poteri della medicina è impotenza del medico
Elogio dell'umiltà
Introduceva questo relatore il suo contributo alla sua riflessione dicendo si avverte da più parti la scomparsa di una scienza medica filosofa
Che considerava l'individuo nella sua interazione psicofisica con l'ambiente e nella sua intima vicinale complessità vediamo di conseguenza fermarsi una concezione della medicina frammentaria e prevalentemente analitica dei processi patologici e dei suoi rimedi
E più avanti sollecitava
Liberandosi dal riduzionismo scientifico sta l'arte medica deve ritornare ad essere scienza dell'uomo con un suo statuto epistemologico apposto scientifico che ponga al centro della sua ricerca la relazione umana medico-paziente
Pace questa citazione non in termini di provocazione perché mi pare che una medicina filosofa esista ancora e lo dimostra il libro del dottor Ivan Cavicchi però mi pare una citazione portatrice di molte domande
E il volume la medicina della scelta mi pare offra piste perdere risposte perché non ha pretesa di ricette mi pare il volume
Ma di aprire come si diceva giustamente un dibattito riaprire capitoli di ricerca che tutti un pochino insieme ci coinvolge
Confesso che non sono specialista come tutti gli altri amici né in campo medico
Ma la mia prima reazione da quel modesto osservatorio che io vivo nell'ambito della medicina né leggere il libro
è stata quella di trovarmi davanti a una composizione articolata organica di molte percezioni da tanti e da me stesso spesso avvertite in modo piuttosto frammentario in riferimento al momento vissuto ti dalla medicina
Quasi un dare corpo a sensazioni diffuse un dare risposte seriamente argomentate ragionevoli questo appare con chiarezza nel volume
Con l'Offerta non di ricette ma di criteri interpretativi interni alla medicina stessa questo mi sembra un grossissimo contributo alle molte problematiche avvertite a vari livelli nell'ambito della medicina
Soprattutto mi sembra di aver colto nello sviluppo della riflessione un motivo dominante e una linea unificante di pensiero che definirei di alto profilo etico umanizzante mi sembra che ci sia quasi una spina dorsale in tutto il volume che sorregge anche i diversi passaggi
Per cui son d'accordo con chi mi ha preceduto un libro come questo
E in cui approda e si fa proposta più chiara la riflessione avviata e sviluppata dall'autore in precedenti pubblicazioni avo letto
Come Landis mi interessa il libro il rimedio è la cura recentemente ma penso anche all'uomo inguaribile e con questo volume mi pare che quasi si coaguli questo percorso anche di riflessione dell'autore
E fa bene alla medicina offre un notevole qualificato contributo di pensosi ITA
Per una medicina ma non solo per una medicina credo sia la nostra cultura oggi e lo si diceva
Precedentemente ha bisogno di penso slitta
E la medicina ha bisogno di meglio definirsi come scienza come Sapienza terapeutica come servizio organizzato in modo più rispondente ai bisogni concreti della cura della persona
In particolare la lettura del libro mi ha colpito perché mi sembra di trovare a partire dal versante di una riflessione scientifica e aggiungerei anche sapienziale
Alcune linee prospettive fondamentali per un rinnovamento attuale della medicina comuni a delle linee prospettive avvertite delineate a partire da un versante più antropologico etico e da una esperienza propria anche di una presenza come Chiesa nell'ambito della medicina alla cura della salute
Mi riferisco in particolare ad aspetti quale la stessa interpretazione del cambiamento in questa complessità
La centralità della persona del malato la necessità di una vera umanizzazione non solo retorica lo usiamo spesso come retorica questa parola
La prospettiva etica
Questo incrocio di prospettive
L'interpretazione del cambiamento accenno velocemente solo ad alcune l'interpretazione del cambiamento si è soliti affermare che la medicina di da un momento di forte cambiamento questo lo diciamo lo ripetiamo continuamente però non si dà a questa affermazione spessissimo dei contenuti precisi
E quando si tenta di precisarlo lì ci si riferisce per lo più alla sfera del contesto socio economico che oggi sembra condizionarci in tutto
Ora uno dei pregi maggiori della riflessione sviluppata nel libro è quello di individuare a mio avviso è mettere in luce come i cambiamenti da prendere in considerazione non siano semplicemente Esterni alla medicina ma anche interni
Ha ragione si parla di crisi non tanto della medicina quanto piuttosto nella medicina quindi anche con la necessità di prendere in considerazione la pluralità di contesti che influiscono singolarmente
E nelle dinamiche della reciprocità sul cambiamento è interpellano ripensamento della medicina in correlazione a cambiamento spesso dall'osservatorio in cui operò già in una nota dell'ottantanove si sottolineava in ambito sanitario una profonda evoluzione in corso dovuta a fattori culturali si diceva
E al progresso della scienza e che tecnologia medica pensiamo che la ricerca del Censis recentissima non sulla biotecnologia
Invitando sapiente discernimento
In particolare si annotava il cambiamento e l'evoluzione dello stesso concetto di salute di malattia credo che sia due elementi fondamentali perché un binomio che interpella configurarsi stesso della medicina soprattutto nella sua dimensione un nome umanizzante
Come attenzione reticolare diversi contesti oltre le trasformazioni che riguardano il concetto stesso di salute di malattia
Volevo soffermarmi un attimo ma il tempo non lo consente la mano in testo più ampio scritto si potrebbe fare penso vadano sottolineati contesti riguardanti l'antropologia culturale Lettica le scienze umane della relazione
Ma soprattutto l'Inter relazionalità dei contesti lì tra loro con gli esiti sulla medicina stessa superando il rischio che spesso avviene proprio di percorsi paralleli
Non è sufficiente considerare un contesto e sommario all'altro ma vanno anche considerati nell'internazionalità mi pare che questo motore lo metta fortemente in evidenza
Al di là delle interpretazioni o delle reazioni dei mass media d'altra parte la notizia fa notizia solo se apre un po'delle conflittualità annoveri o presunte
Mi pare che la riflessione del libro si ponga in termini di multidisciplinarietà
Di interdisciplinarità e di trans disciplinari tant'è che questo sia molto importante
Perché a ciascuno chiede di non chiudersi ma di guardare oltre e di lavorare insieme
Non è sufficiente constatare che il medico si trova in un periodo di instabilità paradigmatica no come viene spesso sottolineato
Se poi ed è quanto fa l'autore non si destruttura l'idea stessa di paradigma e non si tenta di ridefinire le garanzie di validità che sostengono le conoscenze e le azioni della medicina tradizionale verificando la rispondenza o meno dell'apparato concettuale che poi di fatto sostiene la scelta medica
La centralità della persona del malato la medicina non è chiamata a confrontarsi con la malattia con astratte patologie di vario genere ma sempre con la persona concreta del malato la sua condizione sempre singolare
Si parla appunto non solo di biologia ma di Biografia cioè la storia della persona
Ma non solo le relazioni il mondo delle relazioni della persona il suo ambiente il modo proprio di reagire alla cura
Il dato reale e la persona del malato che sfugge a rigide classificazioni tipologiche e richiede di essere tenuto costantemente presente di essere coinvolto nella totalità della persona
La medicina come viene spesso esercitata appare ancora condizionata da presupposti antropologici di matrice cartesiana
Siano molto più diffusi nella pratica lasciamole offra nazioni dove forse ormai ci incontriamo ma se guardiamo la pratica credo ci sia un lungo cammino da fare
Con la considerazione del corpo come entità a sé stante staccata quasi dall'io
E di conseguenza con la malattia vista come semplice disfunzione organica un dualismo che lo stesso processo tecnico non ha eliminato anzi in alcuni casi ha perfino a cresciuto
La citazione ma la tralascio per il tempo o interessante però Cosmacini in quel volume Storia della medicina dalla sanità nell'Italia contemporanea sottolinea moltissimo l'esigenza proprio di andare oltre questo rischio no quando parla in fondo
Del medico o o della medicina
Che rischia di impiegare il suo intuito o
Unicamente nel calcolo matematico attraverso procedure che ricalcano la logica del calcolatore
E non richiedono in misura se non in misura molto limitata l'intervento creativo del medico il quale può fare del tutto a meno e questo un'amara conclusione dice l'autore del colloquio con i pazienti
E qui de mi pare sia una delle emerite che emerga con più forza dal libro
La medicina e quindi il medico deve rapportarsi con la persona del malato secondo una visione olistica
Se la medicina necessità assoluta di conoscenze competenze scientifiche altrettanto bisogno per applicarle correttamente
Di una relazione una conoscenza del malato attraverso il suo ascolto il suo coinvolgimento attivo le sue asserzioni la sua attenzione alla stessa dimensione spirituale
Sottolinea che anche questo aspetto perché è una un aspetto fondamentale che si rivela e si manifesta particolarmente anche in condizioni di limite
Non sembra sufficiente la sola competenza scientifica e neppure il solo occhio clinico pure importante da parte del medico e direi meno male il consenso informato ma neppure sufficiente consenso informato mi sembra necessario attivare un consulto
è un'alleanza curativa con il malato spesso si faceva il consulto tra medici ma si ignorava il consulto con il malato che rimane sempre fondamentale
Anche alla medicina mi pare sia richiesto l'atteggiamento della Frondizi di Aristotele cioè l'adeguamento dei principi delle conoscenze scientifiche alla situazione contingente perché è lì che si verifica e si attua
Un terzo elemento una terza linea mi pare quella della umanizzazione come fattore intrinseco alla medicina stessa ecco sottolineo fattori intrinseco alla medicina stessa perché spesso non è parliamo come un di più
Sembra quasi una Giunta spesso delegata ad altre componenti nell'ambito nelle abbia la medicina
Si denuncia spesso da più parti un degrado di umanità nel mondo sanitario
Più spesso viaggio in buste in treno e son laboratori interessante interessantissimi per sentire cosa pensa la gente no e spessissimo si parla di medicina perché si raccontano i propri guai
E appare spesso sarà condizionata anche le informazioni saranno visioni magari qualche volta unilaterali ma credo che ci debba far riflettere anche questa sensazione nodi una caduta di umanità
Se ne elencano anche le cause a livello di studio si parla di carenze di interessi politici economici Buratti lottizzazione
Deterioramento di una scala di valori organizzazione adeguata mi chiamo quanto vogliamo anche in queste cause
Ecco credo però che va dato o atto al volume la riflessione al dottore Ivan Cavicchi proprio lo sviluppo invece individuare l'umanizzazione quindi come fattore anche di risposta di Risanamento nella medicina stessa
Come fattore intrinseco alla medicina non come fattore filantropico aggiunto l'umanizzazione della medicina
E più radicale del solo recupero di aspetti filantropici pur richiedendo lì
Da aggiungere alla competenza professionale
Essa EasyJet di recuperare la prospettiva della totalità della persona umana di una interrelazione con essa e rispetto della uguale dignità di ogni persona considerata in tutte le sue dimensioni esistenziali Dio fisiologica socio relazionale spirituale
La prospettiva etica e né della conclusione mi pare
Che super il volume il rischio di una certa patina di moralismo che qualche volta si instaura quando parliamo anche di etica nella medicina
E apre invece un percorso e offre una proposta per una più vera è condivisa eticità intrinseche alla medicina stessa
E che fa appello alla responsabilità
Alla relazione all'interno di un quadro di valori così ho interpretato anche le virtuosità di cui si parla nel volume che tendano veramente al bene al giusto e al meglio
Non si dà vera scienza e vera medicina che non sia anche etica
E non si dà competenza medica che non sia anche etica perché non ero più un opzionale
L'intenzionalità nell'agire la responsabilità la relazionalità la ricerca del bene delle persone e del bene comune non sono opzionali ma dicono valore significatività e dignità umana intrinseca
E qui se permettete a mio avviso andrebbe superata una frequente sterile contrapposizione tra etica laica etica della chiesa spesso anche con un termine ancora più improprio etica dei chierici
Per riconoscersi e impegnarsi insieme al di là di qualsiasi etichetta esteriore che tra l'altro da sola non garantisce mai molto in un'etica autenticamente umana credo che questo sia il problema
Assunzione del criterio di umiltà la riflessione orientamento per la medicina della scelta
Fa emergere un criterio atteggiamento che definirei di umiltà
Però prima di una vera riflessione scientifica sapienziale davanti alla complessità e alla interrelazione dei contesti in cui la medicina chiamata concretamente a definirsi attuarsi
Una un militarista nel senso autentico di continua ricerca per capire e imparare condividere dialogare per maturare esperienze per i contestualizzare le conoscenze
Per ridefinire atteggiamenti in una parola per crescere rispondere meglio all'esigenza della cura della salute della persona a tutti i livelli
Ecco al di là appunto di qualche polemica a me pare che il libero
Contesti giustamente eccessive sicurezze che rischiano di essere o diventare persino ideologica come Benedetto strumentali ad altre esigenze rischiose quando si voglia ingabbiare la persona umana nella sua condizione concreta
Prospettiva di una formazione è stata richiamata io credo che qui dovremmo davvero investire di più giocare di più formazioni in senso veramente integrale qui siamo tutti coinvolti penso alla formazione previa certamente l'università
Deve fare un cammino anche in questo senso
Ci sono degli studenti Olivana la laurea e ti confessano tranquillamente che sanno tutto sulla medicina però non conoscono il paziente non conoscono la persona e però credo che su questo e poi formazione permanente non solo sul cosa fare
Ma anche sul ti fa ma direi anche a chi è come si fa eco un pochino a tutto
In conclusione chiedo scusa moderatore perché posso superata di qualche minuto mi sembra di poter affermare che la proposta della medicina della Scelta presentata nel volume
Vada molto al di là di una medicina puramente pragmatica e relativistica libertaria o arbitraria
Ma si collochi nella prospettiva seria di una medicina pensosa e responsabile che sa lasciarsi interrogare dai bisogni reali della persona per migliorarsi
Che non vuole privilegiare l'auto auto anche con la medicina dell'evidenza Mallett te mi pare no più organico
Che sa coniugare in una costruttiva circolarità elementi oggettivi e soggettivi che richiede progettualità per dapprima che programmazioni rigide
Che chiede ai diversi soggetti di interagire organicamente che soprattutto intende restituire alla medicina i medici tutto l'onore nel senso più ricco personale sociale del termine
Allora in questa prospettiva si appropriò capitoli di ulteriore approfondimento ladri
Ridefinizione del medico alla luce della medicina della scelta
La ridefinizione del rapporto del medico con gli altri operatori
Nel volume questo appare meno ma il volume non era tuttologo ma credo che anche questo aspetto vada così considerato proprio della complessità nell'interagire dei diversi soggetti in ambito medico
Ma soprattutto credo che a questi livelli a partire una nuova fisionomia identità a del medico vada considerato il medico di base
Io solo sforzo anche dell'associazione però mi pare che lo stesso nome medico di base ancora qual volta qualche volta si chiama forse con una certa Nostalgia
è vocata dal termine medico di famiglia non abbia perso moltissimo da questo punto di vista la riflessione sviluppata intorno alla medicina della scelta credo possa aiutare a superare l'eccessivo sbilanciamento dipendenza di una visione della medicina rapporto l'aspetto economico
Perché reso
Esso economiche sono necessarie vanno bene amministrate per una medicina attento alla tutela la cura della salute di tutti
Senza distinzione alcuna a partire dai più fragili bisognosi ma la medicina si rinnoverà credo soprattutto nella misura in cui dall'interno saprà valorizzare le risorse umane facendo in modo che ciascuna persona singolarmente insieme nella medicina offre il meglio di sé grazie
Grazie margine Pinto adesso la parola al professor Sirchia
Su un tema che sicuramente lo vedrà appassionata Conversano
Grazie
Se è vero come è vero che un libro per essere un libro importante deve a suscitare reazioni o meditazione che aveva richiede raggiunto lo scopo di scrivere un bel libro
Credo che tutti quegli oratori che mi hanno preceduto hanno sono stati colpiti da alcuni contenuti sono hanno detto tutti bisogna cominciare a pensare questo è un grandissimo risultato Ivan ottenuto
Indipendentemente da quello che tu pensi da quello che scrivono i giornali da quello che pensiamo noi se cominciassimo a pensare ha detto
Oppressi
Avremmo già ottenuto un grande risultato ecco voglio dirmi rapidamente qual è stata la mia riflessione
Su un tema che mi è molto caro e che sempre cave la figura del medico dalla società moderna
La perdita di valore di questa figura con grave danno per tutti per il medico ma anche per il paziente
E quindi il rapporto medico paziente che si sta sgretolando sempre di più
Che dà adito a reazioni della Società che certamente non giovano a nessuno
Ecco io mi sono chiesto perché accade quaestor credo che certamente l'alta tecnologia che sostituisce la sapienza
La maggiore informazione dei pazienti e più spesso la loro disinformazione lì per specialità tutto questo è sicuramente un una sono una serie di elementi che hanno contribuito a questo svilimento della figura però io credo che lampi ma il colpo maggiore
Più negativo è venuto dall'interposizione tra il medico e il paziente di un terzo pagante
Cioè non vorrei sottovalutare
I con la conquista dalla medicina
Della partecipazione della società la gestione della spesa
Assolutamente cioè non vorrei certo sminuire i sistemi assicurativi che hanno preceduto il sistema di servizio sanitario nazionale del servizio sanitario nazionale le garanzie chieda però se noi riflettiamo un momento vediamo che questa
Figura che si inserisce tra la coppia medico-paziente e che è colui che paga sta continuando a far crescere il suo peso in questo rapporto
In cosa vuol dire questo vuol dire che siccome bisogna contenere la spesa e la spesa tende a crescere a una questa terza figura sta assumendo sempre maggior ruolo sempre maggior peso non sempre Maggiore invadenza e quindi condiziona l'operato del medico
Ecco io credo che su questo punto bisogna pensare molto bene perché questo è il grande male se voi fate caso noi oggi abbiamo dei condizionamenti molto pesanti dal medico di famiglia credo che sono le otto e custodi famigerata memoria
Hanno detto hanno destato delle reazioni molto pesanti
Cioè oggi il medico di famiglia tenuto una serie di adempimenti per cui sempre di più si sta impiegati Zandano ma non è che il medico ospedaliero sia molto meglio
Anche il medico ospedaliero lista impiegatizia Nando oggi la clinical governance
Che tutti predicano in Italia c'è a cena che neanche gli altri paesi per la verità
Ma la medicina amministrata dico guardate cosa succede in un ospedale non faccio riferimento i miei fatti personali per noi abbiamo un'azienda sanitaria che si basa sulla professione del medico e dell'infermiere che era netta
Da un amministratore un direttore generale di nomina politica che fa il bello e il cattivo tempo del medico e dell'infermiere del malato decide così deve fare
Se la carriera di un medico deve essere interrotto deve essere potenziata canora questo non è grave
Dov'è la clinical governance c'è ma perché noi siamo ridotti in quel ma quale quale professionista accetterebbe di essere governato da un amministrativo
C'è una cosa cioè l'amministrativo ai supporto alla cura alla diagnosi e alla cura non è il padrone noi abbiamo abbiamo trasformato un supporto in un padrone cioè non pensate questo sia molto grave
Io sono molto preoccupato di questa situazione che è sempre peggio perché l'invadenza dell'amministrativo è sempre più grave
E l'amministrativo alimenta il potere amministrativo il burocrate aumento il potere del burocrate in America c'è un detto che riceve per ogni medico c'è un impiegato ormai nelle maschere Lecce morì queste cose qua
Ci stiamo avvicinando anche noi un quarto guardate quante leggi regolamenti disposizioni circolari arrivano ognuna di queste punitiva non aveva mai una circolare che dice ai bravi medici diamo questo mai arriva sempre una punizione una cena su ora uno svincolo ecco tutti questi vincoli alla fine hanno portato la figura di un professionista adesso un impiegato
Questo a me preoccupa molto io credo che questo pensiero dovrebbe
Veramente a essere alla base di grandi dibattiti io non dico che debba essere avrei ridotta o diminuita
Ma forse deve essere cambiata l'ingerenza del terzo pagante nella rapporto medico paziente bisogna bisogna ripensare questa cosa
Credo ad esempio che nel rapporto medico-paziente scusate la brutalità da chi mi piace dirò le cose che penso io credo che se il paziente pagasse il medico
Il rapporto sarebbe diverso perché avrebbe dignità al paziente avrebbe vita al medico ci sarà ad una libera scelta veramente libera che non c'è
Una vera selezione che non c'è la vera concorrenza che non c'è una società senza concorrenza è una città è una civiltà morta
Non non esiste
Ecco allora diciamo forse conviene che che ripensiamo un po'questo particolare aspetto
E c'è magari cerchiamo di affrontare con meccanismi amministrativi o organizzativi diversi quello che già quello che abbiamo e
C'è uno un'obiezione tutto quanto dice va be'Marcel no se noi
Ci liberiamo di questi vincoli crescerà la spesa è possibile questo è possibile cresca la spesa anzi è molto probabile fresca l'attesa ma noi non abbiamo spazi di recupero di questa spinosa ad esempio dico una un sistema di informazione del pubblico
Da parte dell'autorità sanitaria sudisti rialimentare il MOSE non pensate che potrebbe risparmiare decine o centinaia di miliardi in termini non solo di alimenti più corretti ma di spesa che si abbatte sul servizio sanitario nazionale
Cioè io penso quanta speso tra avviene quanta spesi al servizio sanitario nazionale sostiene per stili di vita sbagliati
Non parlo del fumo delle solite cose ma parlo per esempio dell'eccessivo dell'eccesso alimentare che ormai coinvolge un terzo della popolazione italiana ancora di più all'estero
Questo è solamente un pensiero poi quanto dalla spesa amministrativa potrebbe essere abbattuto penso che ci sia moltissimo recupero ovviamente dobbiamo spendere anche per preparare il medico
Non c'è dubbio che quello che ieri è stato presentato alla stampa sia un grande passo avanti nella civiltà cioè l'educazione continua del medico
Ecco allora il report Cars che ci sono in America sulle cardiochirurgie sono grandissimo elemento di stimolo al miglioramento della qualità
Una cultura della qualità esige un investimento per dare dei risparmi ecco lì soffice da investire tutto questo è molto la Cuno uso allora
Messaggio finale
Che se si deve pensare cominciamo a pensare ai grandi
Sistemi organizzativi c'è chiediamoci se questo sistema che abbia messo in piedi noi ma che ha messo in piedi Inghilterra che ha messo in piedi gli stessi Stati Uniti è un sistema
Vero valido c'è in America c'è un grosso ripensamento sulla maschera giustamente non funzionerà Hamas che hanno funzione
Cioè è è un è una calamità maschile e allora quindi concludo con questa frase bella diciamo Bernard e cioè l'organizzazione esso spesso imperfetto della medicina non consente al medico di occuparsi a fondo come dovrebbe di ogni malato ripensiamo
Grazie Circulation proprio eccetera ascolta
E adesso
Va sottosegretario Labate
Che ci darà anche il punto di vista è forse risponderà ad alcune delle proposto delle provocazioni che sono venute anche altri
La ringrazio il professor Coggi
Convivo piacere che sono qui oggi da due punti di vista il primo conosco Ivan Cavicchi oramai da trent'anni
Il secondo oggi in questa veste istituzionale e sono chiamata una riflessione sul suo ultimo libro ma
Ivan c'era stimolato almeno per chi come me
Da un altro punto di vista ancora scritto da un sociologo sanitario rivolto alla medicina i medici e chi come me da economista sanitario
Da tanti anni segue il pensiero di Ivan Cavicchi a partire da salute no va dove ci invitò a riflettere sul passaggio culturale sul tema dalla prevenzione alla predittivi TAC ed erano anni quelli in cui il concetto della prevenzione addirittura era un concetto culturale contro appositi vivo all'ospedale o centrismo della cultura dell'epoca nel nostro Paese
E via via lo hanno riscontrato il molti fino all'uomo inguaribile rimedio e la cura alla cultura terapeutica tra scienza e libertà
Fino ad oggi alla medicina della scelta
è ovvio che dal punto di vista personale culturale mio formativo e dal punto di vista del compito che oggi sono chiamati ad esercitare
Un testo di grandissima stimolazione culturale
E debbo direi Vanna che ogni tanto
Con i suoi libri mi aiuta a fare ciò che sempre si dovrebbe fare macché il lavoro l'impegno spesso non mi consentono di fare che un'opera ogni tanto di risistemati Zazie on me
Del dibattito culturale dei principi che avanzano e su cui spesso che impegnato in politica e nelle istituzioni
Spesso non riesce a mantenere il passo a quei tempi travolto come dagli impegni nel Parlamento nel Paese nell'azione di governo quotidiana quindi innanzitutto medicina della scelta nella sua prima parte richiama un po'tutti noi a ripensare i momenti critici di questo pensiero scientifico i momenti di assestamento e di accettazione univoca sul piano culturale le nuove sollecitazioni che nell'ultimo decennio sono venute avanti da molti punti di vista da molti punti di vista sia sul terreno dell'avanzamento con una velocità temporale finora non conosciuta nell'evoluzione delle scienze biomediche
Sia nell'avanzamento impetuoso della tecnologia sostegno dell'opera di cura del mitico e sia come dire da un l'avanzamento di una riflessione critica epistemologica
Sul gli approdi e gli approcci e diversi ambiti culturali offrono oggi ad una società profondamente in movimento è cambiata ma ecco qui un punto di riflessione
Che sta vivendo questa sua lunga stagione di transizione per nuovi approdi approcci sul terreno medico-scientifico anche dal punto di vista della concezione della moderna medicina nella sua accezione
Più in generale come molti hanno detto qui che quella non solo della nuova conoscenza del nuovo saper fare ma delle nuove capacità relazionali interattive con i contesti nei quali si afferma e si attua con la sua pratica quindi la prima non sensazione perché il libro ovviamente va letto con attenzione pensato e riflettuto e la prima
In immediato impatto che rimanda e questa capacità nella prima parte di aiutarci a risistemati Zare un po'tutto quanto avvenuto né sui fattori di criticità immesso i fattori di contesto
E soprattutto il messaggio profondo che io ho colto da questo libro e che a me diciamo diventa una specie di linea guida essenziale
Nell'oggi e che in fondo ora portato le riflessioni che Ivan fa tutto il dibattito
Sui sistemi sanitari pubblici che anch'esso è un grande dibattito che attraversato
Il nostro paese nell'ultima almeno negli ultimi cinque anni ed è ancora oggi un tema di grandissima discussione il messaggio di fondo che mi viene dal libro è che tutto questo dibattito che attraversato i sistemi sanitari pubblici ha visto come dire
Venire avanti tendenze che hanno visto nella scelta del medico nella sua libertà operativa una specie di grande problema da risolvere una sorta di paura
Dalla quale trincerarsi con modelli organizzativi gli atti amministrativi Sirchia ora diceva con un fiorire anche di atti e vincola storiche hanno in qualche modo imprigionato
Il conoscere il saper fare l'agire con scienza e coscienza in contesti ovviamente attualizzati che sono quelli dell'oggi
In questo
Io colgo una verità profonda del libro e di Ivan Cavicchi e cioè quella relativa al fatto che la cultura dominante o con modo con cui abbiamo proceduto fin qui
E stata più vittima della tentazione di amministrare
In maniera tecnocratica la medicina
Quindi controllando i mille Montini l'atto medico attraverso il recupero di presunte certezze criteri
A volte spacciati per criteri evidenti credo che forse qui lo diceva colti nell'apertura si colga l'aspetto più provocatorio delle affermazioni di Ivan Cavicchi
Quando parla appunto del medicina basata sull'evidenza
Quindi criteri e spacciati per oggettivi che via via si sono basati sull'evidenza sulla certezza sull'indagine statistica sull'osservazione epidemiologica fino a
A coniare diciamo terminologie criteri quali l'appropriatezza della prestazione o della cura che certamente come dire ancorché nobili tentativi
Di trovare delle variabili di comportamento di interpretazione o delle variabili fattuali rischiano tuttavia è pur sempre di rimanere ingabbiati in una rigidità che poi ritrova
Nella conseguenza di atti istituzionali amministrativi quell'humus
Come dire rigido oggettivo sul quale io credo la cultura della pubblica amministrazione ancora molto da fare da recuperare
Per passare dalla visione è tipica giolittiana dell'atto amministrativo relativo alla bontà di un controllo della rispondenza ad una legge calarsi invece nell'atto amministrativo che misura il risultato la qualità dell'obiettivo raggiunto
Quindi è questa proposta di fondo Ivan Kenia
Come dire rimandato un grande messaggio culturale per ripensare dentro la medicina della scelta
Tattiche comportamenti operativi metodiche operazionali che dal punto di vista istituzionali
Istituzionale nel faticoso cammino di attuazione della nostra riforma ter e stiamo cercando di implementare maggiormente di qualità e di raggiungimento di obiettivi per la salute dei cittadini e liberando da una serie di concezioni vin collettive o di controllo burocratico che in effetti rischiano di far scadere
Ciò che con la medicina della scelta richiamiamo all'attenzione del nuovo modo di essere della medicina rispetto ai contesti evolutivi sociali umani
E culturali rischia di far cadere diciamo in una logica dove
Qualsiasi
Era atto del medico diciamo
Perde la sua connotazione di capacità
Di interagire con il soggetto primario cui destinato la cura ma anche con il contesto e l'ambiente in cui il soggetto visite
Quindi medicina della scelta per me e un messaggio culturale
Che dice educare alla scienza
Con tutte le affermazioni che sono qui state fatte dai detta i relatori in cui questo significa una capacità continua di mettere in discussione le proprie conoscenze le certezze acquisite fino a quel momento
L'esperienza alla saggia da lì galileiana esperienza
Basata sulla realtà e al tempo stesso nell'epoca della Rete la capacità di acquisire con la velocità richiesta dei tempi maggiore conoscenza maggiore informazione da mettere a disposizione in questa efficace relazione
Che I Wanna ci rimanda nell'ultima parte del libro nella quale afferma cosa fare
Come farlo ma agire virtuosamente con il soggetto destinatario della cura per dare una risposta che sia sempre attenta
Consapevole
Responsabile e pertanto medicina della scelta per me libertà
Dell'atto medico ma di libertà nella responsabilità del proprio bagaglio di conoscenza del contesto in cui nulla si applica della interrelazione con il soggetto con cui si interagisce
Di qui quindi questo messaggio profondo ora sto bene che come
Ogni analisi che mette in crisi certezze paradigmi
E che fino a quel punto si credono esatti e raggiunti diciamo anche l'effetto di aprire a volte con critiche non del tutto giuste per lo meno per quelle che ho letto io sui giornali
Un dibattito confronto meglio così intanto questo nostro Paese ha bisogno di che l'apertura di una fase culturale molto feconda
Molto feconda su cui proprio sul terreno della medicina del concetto di salute oggi
Abbiamo bisogno tutti quanti di rimettere in discussione i nostri punti di riferimento perché ci si possa in qualche modo fertilizzare reciprocamente
Nulla è dato per scontato tanto meno ovviamente
Le leggi io gli atti amministrativi essi esistono nella misura in cui sono capaci di dare una risposta
Ha problemi reali bisogni reali e modelli di vita reali in cui e stiamo parlando del cittadino malato in cui o tutti quanti dobbiamo misurarci con una nuova
Concezione dell'Offerta di salute nel nostro Paese che al momento attuale come dire un'Offerta
Di salute richiesta da un cittadino molto esigente
Molto consapevole ecco in tutti quei passaggi
Mi sarebbe piaciuto di più ma forse tutti butto lì la per il successivo libro di analizzare un po'più approfonditamente che cosa è cambiato non solo nella percezione
Ma nella domanda reale nel rapporto reale con cui il cittadino si rivolge oggi a un medico ha una struttura in un contesto sanitario cosa si attende di più
Da una società il cittadino italiano degli anni Duemila molto molto più consapevoli esigente di quei contesti in cui leggi modelli organizzativi atti amministrativi si sono formulati
Più basandosi anche su concezioni teorico organizzative dell'incontro tra domanda e offerta ma diciamolo con molta chiarezza anche in anni in cui il nostro Paese
Non siamo ancora fuori usciti del tutto ovviamente da queste problematiche si è dovuto misurare con una dinamica della spesa pubblica di un deficit pubblico
Che ha costituito poi di fatto la vera mannaia con la quale si sono confrontati modelli istituzionali modelli organizzativi modelli amministrativi del fare salute oggi siamo in una fase diversa
Abbiamo recuperato attraverso efficaci azioni di risanamento quell'epoca credo che rigorosamente tenacemente bisogna andare avanti su quel terreno
Ma stiamo invertendo una rotta persino questa Finanziaria
Che abbiamo votato venerdì
Nel Parlamento italiano è un'inversione dirotta sul terreno della politica sanitaria e della salute
Non mi voglio riferire alla vicenda della gratuità in campo delle prestazioni farmaceutiche con l'abolizione dei ticket ma ascoltavo molto attentamente è anche quello che diceva il professor Sirchia adesso
Questa è la prima volta nel nostro Paese in cui si introduce il concetto
Di una responsabilità della Spesal programmata ma finalizzata politiche per la salute cosa sarebbe se no il lancio degli screening diagnostici preventivi su grandi cause
Patologiche che sono ancora la prima causa di morte nel nostro Paese come i tumori carcinoma mammario carcinoma del colon retto
Il carcinoma del collo dell'utero
Pensate come le inversioni di tendenza e si possono anche in una legge finanziaria misurare non solo in termini
Economici e di bilancio
Ma quando si è capaci intorno ai termini economici e di bilancio avanzare anche attraverso quella strada
Strumenti che chiami non la società
Intera alla capacità di autodisciplina autocontrollo controllo disse della propria salute con i livelli istituzionali che aiutano l'accompagna no questa crescita culturale
Che anche in una politica di contesto come una legge finanziaria accanto all'azione di tutta la nostra classe medica che ha già fatto che fa che fa moltissimo su questo terreno
Ma che non ha mai visto diciamo una scelta prioritaria come questa essere affermata
Dall'assetto istituzionale sulla quale l'assetto istituzionale fascetta di gratuità e di investimento perché ciò divenga comportamento collettivo comune a tutela della propria salute
E anche per rispondere a una parte dei quesiti sollevati qui come questa sia stata una legge finanziaria che per esempio ha rotto una serie di vincoli e lacci
Di tipo amministrativo
Nella capacità del sistema pubblico di avvalersi di soggetti e strumenti di tipo privato
Che addirittura questa legge dello Stato incentiva riconoscendo persino sgravi fiscali
Laddove un soggetto pubblico un ospedale un'azienda sanitaria locale
Un'azienda ospedaliera decidano
Di attuare modelli organizzativi sperimentare
Gestioni miste mettere insieme know how conoscenza proprietà capitale pubblico e privato insieme per dare livelli antiquati
Organizzativamente le parti di qualità
Alla domanda di salute dei cittadini questo è una scelta che questo governo ma compiuto anche riconoscendo sgravi e incentivazioni fiscali laddove ciò si compia
Seppure in maniera sperimentale gestionalmente
E da ultimo come non sottolineare
Sacco oggi l'ha già detto ieri è stato il nostro ottimo presentatore
Che questo governo intorno al tema
Medicina della scelta c'ha detto molto soprattutto nella seconda parte del libro
E questo governo intorno al tema della formazione continua della classe medica italiana
Ha investito le proprie energie la propria capacità di lavorare in questi quattro mesi
Per fornire a tutta la classe medica italiana la possibilità di usare anche qui in Italia ciò che in Europa e nel resto del mondo si fa da moltissimo tempo
L'educazione continua e permanente
E di farlo utilizzando ciò che la tecnologia oggi ci mette a disposizione internet
Strumento attraverso il quale attivare
In maniera seria corretta
Con un programma presentato ieri dal ministero della Sanità
Una serie di strumentazioni capaci di accreditare organizzatori di formazione
Dalle sedi universitarie alle Regioni alle Società scientifiche
A società industriali e siccome qui stiamo ospiti di Farmindustria a convegni seminari che Farmindustria dovesse fare su aspetti specifici su questioni importanti dal punto di vista formativo attivare un sistema per il quale accreditare gli organizzatori
Rilevare asset attraverso un sistema di punteggio
La possibilità nell'arco di tre anni di accumulare crediti formativi
Di riconoscere
I diversi livelli
Della partecipazione alla formazione da un semplice convegno
A tema stage seminari di approfondimento e aggiornamento e qualificazione ecco anche questo
E il modo nuovo con cui questo ministero ossia Carla e in qualche modo i Vanda una piccola prima risposta a quella messa in crisi delle certezze e a quella chiamata alla responsabilità che nulla è dato per acquisito una volta per sempre quando ci siamo laureati o abbiamo fatto la nostra specializzazione ma che formazione conoscenza sono processi in itinere permanenti su cui e nostro precipuo dovere culturale immorale
Affrontare
Per aprire il massimo del sapere a disposizione del fare
E non sempre è stato così nella storia del nostro Paese anzi partiamo per la prima volta con questo programma di tu che azione continua
Ma al tempo stesso questo programma che abbiamo lanciato tutto il Paese
Vuole essere anche l'inizio di un percorso
Delle nostre capacità di governo sul terreno del raggiungimento per politiche per obiettivi
Di livelli di qualità di salute sempre più elevati ora professor Sirchia diceva ma quanto si potrebbe immaginare
Di utile
E anche diciamo di efficace dal punto di vista del conseguimento degli obiettivi se noi insegnanti Simo meglio la popolazione
A far ad afa ad adoperarsi in corretti stili di vita
Dall'alimentazione
Beh come dire io mi sono sentita molto sollecitate quindi dicevo a Coggi nell'orecchio è proprio la direzione giusta che ha scelto il ministro Veronesi noi da cinque mesi lavoriamo a mettere in campo Progetti
E già pronto uno che si chiamerà e pathos che lanceremo in tutte le scuole
Dalle materne alle superiori e all'università nella quale in Segneri
Fra degli alimenti rapportato ovviamente al proprio stile di vita all'età dei giovani verso il quale il Progetto si rivolge ma anche questo l'abbiamo fatto
Adoperando ciò che la tecnologia oggi ci offre un sì di Roma con cui più piccini potranno giocare ma guadagneranno punti se useranno regole utili di salute alimentare ne perderanno si avranno fatto degli errori e più adulti potranno attraverso questo programma
A dire tutte le indicazioni utili perché anche nel campo della sicurezza alimentare
Ci ognuno di noi si è tutti ad usare con scienza coscienza e sapienza la propria grande risorsa umana che la nostra esistenza della nostra vita
E sta in un corpo e un corpo sta in un contesto interagisce connesso e adesso si rapporta nella sua evoluzione e si e si professor Sirchia ha lanciato diciamo delle grandi questioni su queste io devo dire che da questi cinque mesi abbiamo attivato un programma di lavoro incessante incessante
Ma non per rinnegare
Le nostre leggi istituzionali di riforma ma per trovare i modelli applicativi di quelle leggi che corrispondano all'esigenza dell'oggi una domanda esigente del cittadino un operatore
Che vuol fare medicina della Scelta sapendo che libertà e al tempo stesso responsabilità e io aggiungo perché sono un'antica utopica sognatrice
Tutto questo libertà competizione maggiore consapevolezza sta per me dentro un sistema di regole
In cui tra diceva il padre il prima c'è anche un'etica alla base che mi guida sempre
E l'etica di base e che non può o almeno la vorremmo e lavorerò perché competitività libertà di scelta moderna organizzazione del sistema
Non entri in conflitto con un grande principio al quale per lo meno io non voglio rinunciare che è un sistema solidale
Universalistico in cui il diritto alla salute sia davvero il diritto di tutti e nove un diritto di censo a seconda della propria capacità economica
E per far questo occorre costruire anche nella modernità
Un sistema di regole condivise che abbia alla base questo tipo di valori e allora vedrete che solidarietà non necessariamente non si rapporta alla necessità di competizione del sistema perché continuamente si rivitalizza sì e vedremo che solidarietà
Non sarà una discrasia rispetto a modelli che seppure in crisi tanti Paesi
E anche Oltreoceano vedono però nel nostro Paese assieme a tante difficoltà la capacità di trovare via via e nel tempo con strumenti nuovi le adeguatezze necessarie anche questa professor Sirchia sarebbe contravvenire a un po'alla Ford la filosofia di fondo della medicina della scelta
Nonni
Fermo mai nel pensiero a considerare che ciò che vent'anni fa poteva un essere utile o fondamentale oggi possa essere messo in discussione e ciò che oggi da altri ritenuto punto pilastro fondamentale in partenza non possa essere anch'esso messa nel circuito di un confronto critico dialettico vero a cui medicina della scelta ci richiama è finita l'epoca delle certezze occorre avere grande senso della relatività e trovare insieme soluzioni comuni
Grazie sottosegretario Labate per questo ampio excursus che partendo dalla volume dell'opera dei carichi ci ha portato anche a considerare problematiche attinenti alla amministrazione alla politica in generale sanitaria
E abbiamo conclusi e ringrazio tutti gli oratori adesso si apre una fase di dibattito
Osservo oggi prego
O ci siamo cinque
Trascorsi tre barra cinque ecco contratto associativo Barzon vive ancora rappresaglia
No More molto schematicamente ogni ragionamento che attenga al comportamento medico fa ormai Conti con il sistema sanitario
Che questo abbiamo finanziamento pubblico privato assolutamente secondario
L'obiettivo di diffusione della tutelata la salute pretende un sistema il sistema deve essere coperto rispetto come dire alle spese che dice il vincolo finanziario che sia privato pubblico secondario
E questa spesa e sempre una percentuale diciamo genericamente ragionata del prodotto interno lordo
Che sia privato pubblica indifferente oltre un certo livello il Paese avrebbe squilibrio se appunto alla spesa superasse qui questo pone da subito una tensione ed è che un limite dispensa significa in concreto che molti non saranno curati ai livelli che alla ricerca scientifica consente e questo vale per qualsiasi Paese al mondo
Fatto così il ragionamento il problema è capire qual è il momento di miglior flessione rispetto all'interesse del malato in un sistema sanitario
Credo che il livello di miglior flessione di flessibilità sia il medico non avrei dubbi insomma il problema è che conoscenze a per fare questo che poteri ha per fare questo
La storia come dire della scienza medica un po'singolare da questo punto di vista spesso è stata arretrata rispetto alla richiesta dalla società un esempio per tutti che esista una facoltà di Psicologia
è dovuto al fatto che la Facoltà medica trent'anni fa non preso in considerazione che esistono le storie personali
Di cui se largamente parlato questo
Donadel capito questo ad esse sono diventate esclusivamente sugli aspetti somaticamente funzionali o morfologici ha portato la nasce tardi una particolare facoltà che quella di Psicologia che avrebbe potuto benissimo essere inclusa nell'ambito che la Facoltà medica
Quando oggi diciamo che il medico deve avere una formazione anche condire psicologica per la Ca'Pesaro il rapporto parliamo di un'arretratezza compiuta molti anni fa per la Facoltà medica
Quindi il problema della del esso cerco di essere molto sintetico il poema della formazione permanente ma ci mancherebbe altro va tutto bene questo
Qual è la titolarità che ha nel nel sistema in termini di potere Sirchia lo poneva il problema
Nel sistema che noi conosciamo oggi in Italia il rapporto fra quelle che si possono presentare le funzioni principali una funzione diciamo così politica che stabilisce l'entità della del della dell'entrate cono amica
La funzione amministrativa che gestisce diciamo così il Bilancio o le conseguenze sui bilanci la funzione professionale
Se la funzione professionale è subalterna
Dell'attività amministrativa che non vuol dire che possa esserne autonomi perché i quadri di riferimento dell'equilibrio lancio sono blindati
Ma se l'attività professionale eccessivamente ed erroneamente subalterna il sistema a una crisi sono d'accordissimo è proprio quello queste il nodo
Allora non c'è dubbio che il problema del così detto governo clinico è
L'aspetto principale per vie quali brave gioco delle funzioni qualsiasi di queste tre funzioni immagini di opprimere o dominare un'altra insistiamo non funzionerà
Perché se la sfila sforo il sistema si inceppa è chiarissimo se non c'è un'attenzione alle Cribb il bilancio il sistema non resisterà
Se la funzione professionale e sottomessa il sistema non alla flessibilità nei confronti del malato
Non solo ma fra una evoluzione che potrebbe al di là delle intenzioni dei sistemi che quello della diffusione della tutela dodici a vicende diritto alla salute fosse vera il diritto alla tutela scampetti perché tenete la salute un pochino più difficile perseguirlo
Però se se appunto e il sistema si in barba Richet con il prevalere di una di queste tre funzioni mi sembrano queste le principali può mancare l'obiettivo della diffusione dell'otto salute ecco quindi uno dei meccanismi di riconsiderazione dei poteri interni alle attuale sistema è quello di fare emergere l'autonomia di responsabilità di gestione in un ambito che è sicuramente di competenza medica questo nome dato dico medico onestamente dico le le professioni ma certamente quella medica somma particolare
Se è così il problema del medico e come si flette sul su sul paziente cioè sul singolo malato che ha di fronte è stato molto accennato
è voglio dir questo però che il governo delle situazioni come queste è un governo basato sull'incessante perseguimento dell'equilibrio di funzioni e di spinte e controspinte crea non c'è un modello teorico quando si dice che certamente la medicina basata sull'evidenza una sua rigidità che può diventare come dire eticamente disumana nei confronti del malato
Non significa che non abbia una funzione di equilibro rispetto al comportamento del medico che eccessivamente in Edward Heath individualizzato per un inciso
Uno dei problemi quando e sono volati medicina uno dei perché mi che sono nati ogni volta che si è tentata la riforma sanitaria e che le organizzazioni mediche mi riferisco in ispecie al settantotto si sfilavano dal problema resistendo
Non è che avessero una proposta si sfilavano
Perché la cultura dell'esercizio professionale era fortemente una cultura Etp individualistico il mio diretto rapporto con il paziente che poi si è andato come dire USA durando entrato in crisi per mille per mille motivi
Allora il pane tenere in equilibrio
Perché la un sistema inevitabilmente a dei riferimenti astratti Sora la poi la medesima dell'evidenza è un riferimento per un certo verso astratto ma è indispensabile al sistema
Il medico diva vere una sufficiente autonomia appunto il potere del Governo diciamo così clinico
Per tenere in equilibrio
La medicina dell'evidenza rispetto all'offerta Diretta professionale sul singolo paziente
Del resto chiunque ha studiato sa benissimo e quando apriva un trattato di patologia medica poi andava a fare l'esame di clinica cioè partiva dal paziente invece che dal quadro Jedvaj descrizione dell'affezione c'è questo Mack conosciamo benissimo insomma ecco
Allora il problema è che il medico abbia potere e competenza tale da esercitare in maniera equilibrata questi nel contesto del sistema grazie
Grazie
Prego
Certo
Sono Giovanna Cavalli per Fondazione villa Maria mi voglio riallacciare ai contenuti dell'intervento del senatore e del professor Sirchia da clinico anch'io anche se mi occupo soprattutto di gestione da molti anni
E la riduzione che volevo fare su questo libro sostanzialmente questa questo libro è per me molto importante perché parla di sistema di valori
Non non si riallaccia ai decreti legislativi non si riallaccia
Alla libera professione all'intramoenia o extramoenia per la prima volta noi abbiamo una riflessione non per la prima volta per quanto riguarda carichi forse per la prima volta per me che avevo tanto bisogno di un libro di questo tipo un libro che sì riconduce nonna degli strumenti badate bene ma una metodologia il valore di una società la dico questa distinzione perché la medicina basata sulle prove d'efficacia che io mi sono curata in questo Paese Paese basato sulla discrezionalità e sull'arbitrio è uno strumento va collocato in una società in una cultura medica come strumento se si colloca in maniera indiscriminata è evidente che è uno strumento che può diventare perverso come il DRG è diventato perverso come la valutazione dei costi è una perversione e voglio appunto enfatizzare questo aspetto questi ultimi dieci anni noi abbiamo lavorato in un sistema di valori il sistema di valori dominante è stato quello dei costi
Abbiamo fatto il medico ragioniere gli abbiamo fatto della formazione alla contabilità e alla ragioneria il risultato io vivo in tutto il Paese vivono le Aule di medici in tutto il Paese e vi garantisco che è prevalsa questa cultura al quale tutti abbiamo partecipato tutto il sistema politico regionale
E less persino le Società medico scientifiche hanno voluto medico contabile ragioniere
Ecco allora io mi domando questo lo mando ai relatori di questa giornata così così bella per noi che abbiamo bisogno di di sentirsi parte di un sistema non non inattesa del delle elezioni per avere la continuazione della legge Bindi ora non continuazione incertezza allucinante capite
Per chi opera perché impiegato professionista che sia tesa di dov'è andata a finire la riforma è una cosa al di là del fatto che potevo non condividerla e inquietante per una società civile
Ebbene in questa situazione parliamo di formazione come unico strumento sia nella vita dello studente sia nella vita del professionista quale formazione finanziamenti immensi a che cosa lo formeremo agli strumenti o alla metodologia e al sistema di valori e tra dieci anni
Che bilancio avremmo come si fa a formare un medico a un sistema di valori quando abbiamo promosso esclusivamente degli strumenti e badate che questa è una distinzione molto importante grazie
Grazie di questa rapidissima ma estremamente incisivo intervento
Prima di conti dal dibattito io devo però adesso veramente chiedere scusa alla audience da tutti quanti particolare dottore carichi
Perché purtroppo
Io devo prendere un aereo alle due
Perché a lettere
Devo esserne l'incontro con monsignor Tonini su un problema di etica che era da tanto tempo preordinato
Ho accettato e che richiesta dal così gentile di permettermi chiedo scusa a voi di stia tenere insieme i due incontri ma a questo punto io chiedo all'amico Sirchia riprendere la presidenza e di continuare sino al dibattito che sono rammaricati Simo di non sentire le risposte che ricchi però spero che me la farà are grazie a tutti voi della pazienza che avete avuto mi comprato ancora con tutti gli oratori tutti gli intervenuti
Mi pare che se la missione era il compito era di pensare anche se come diceva un mio carissimo amico d'infanzia di studi che è qui presente pensare un lusso oggi ci siamo tolti uno sfizio è un lusso che valeva la pena di togliersi grazie ancora e scusatemi veramente sono
E mi dispiace per voi che dovrete cambiare e abbassare il livello qualitativo alla presidenza aveva
A
Bene allora continuando alla prima di dar la parola carichi che penso dovrà fare una riflessione sulla riflessione mi chiedo se c'è ancora qualcuno che desidera prendere la parola
Prego siamo l'ultimo intervento in modo da chiudere per la una
Luigi Perroni sono anch'io un clinico come la collega che mi ha preceduto
Ho letto il libro IVA
è un fatto una riflessione
Mi pare che l'attuale non è un'idea nuova
E tanto meno moderna
è un'idea finalmente riproposto
E l'indirizzo culturale che noi
Della nostra generazione
Abbiamo avuto dei nostri grandi maestri
Che sono stati i maestri di scienza e diritta
E con il quale indirizzo culturale
Siamo stati sollecitati allora
Ad esprimerci e ad operare
Medicina scientifica moderno
Con libera scelta di fare al meglio delle proprie capacità professionali
Tutto ciò che sia necessario d'aiuto per la persona malata
Oggi si vuole amministrare la libertà dei medici con rigidi percorsi diagnostici
E con programmati i protocolli terapeutici
Alle necessità che sono anche necessari umane dei pazienti
Sì risponde con il DRG
E io con altri interventi
Con i quali l'interesse primario del malato in mortificato e sottoposto al prioritario problema del Governo contenimento della spesa
Bisogna della capacità di razionalizzare la spesa
Di avere il coraggio di eliminare gli sprechi
Un ultimo minuto chiedo alla forza ormai alle funzioni mai stanca platea
Di sentire appunto quello che diceva il mio maestro
Ridotti morali per essere un buon medico sono la saggezza la giustizia la liberalità l'affabilità che lo spirito di sacrificio
Tutte doti codeste che presuppongono per svilupparsi del discente un fondamento di bontà d'animo e di amore
La liberalità dovute necessarie al medico non può albergare che negli animi buoni
Capaci di concepire il bene universale socratico sublimato dall'amore cristiano
L'affabilità e la chiave magica per aprire lo scrigno in cui sono custoditi i pensieri che caratterizzano la personalità umana
Che il medico deve conoscere se vuole sollevare nella sofferenza infondendo le sede Esperanza
Io dico che è vero medico e chi sa penetrare scrutare nell'anima dei suoi ammalati
Io credo che il tuo libro Ivan ripropone concettualmente questi indirizzi operativi e in questi indirizzi operativi noi credo che dovremmo muoverci grazie
Grazie professor carichi è pregato di prendere la parola
Ma i ringraziamenti sono obbligatori perché
Le riflessioni che sono state fatte sono riflessioni nelle quale mi ritrovo sia quelle più esplorative quelle più critiche eccetera voglio anche dire mi dispiace che oggi è andato via che e davvero è vero che l'ho conosciuto questa mattina quindi invitare una persona felice ma senza conoscere sembra addirittura
Più che velleitario in realtà una ragione c'era per cui l'ho invitato e la ragione sta nel fatto che la facoltà di Medicina di Mila no ha pubblicato un librino di pochissime pagina quattro cinque pagine che si chiama Carta per la formazione dello studente sulla Cisco si fece e mi ha colpito moltissimo
Mi sono preso la briga di prendere insieme ai miei collaboratori i programmi di formazione di sette otto facoltà di medicina per metterli a confronto
E con mio grande disappunto scoperto come dire l'immobilismo di questi programmi sono fermi
Sono fermi siamo fermi nella storia sono fermi nella scienza in questi programmi non c'è niente che aiuti il medico a scegliere
Ci sono dei modelli convenzionali di medicina ci sono degli schemi per carità utilissimi perché è stato detto a
In varia misura abbiamo bisogno delle astrazioni abbiamo bisogno dei dati eterogenei modelli però alla fine abbiamo bisogno
Abbiamo bisogno di strumenti insomma sono strumenti
Chi è che mette in discussione l'utilità di un cacciavite probabilmente va usato per quello che vale ecco quindi la presenza di Coggi di cui sono non sono non sono stato contento era spiegata per questo segnali io credo che l'università ha delle grandi responsabilità
Grandissime responsabilità
Io credo che veramente non possiamo spostare il tiro da che cosa si fa a chi fa se non coinvolgendo la l'università se non rinnovando la profondamente molto profondamente nei suoi schemi schemi fornì diceva Mario Falconi che il libro Lula percepito come un atto d'amore gli assicurò che davvero un atto d'amore
Sono entrato in sanità che avevo diciassette anni
Ho fatto i lavori più disparati
Ho conosciuto moltissime persone fatto per esperienze molto importanti la mia conoscenza con Grazia Labate risale nientemeno che all'istituzione del consultorio familiare
Risale ad un grande seminario che è stato pubblicato e che si chiamava sesso e società
Poi ho lavorato con Basaglia ho conosciuto Maccacaro
Ho conosciuto coloro che hanno inventato la prevenzione nei luoghi di lavoro in questo paese che è servita da modello in tutto il mondo o lavorati in ospedale
E ho conosciuto persone come Girolamo Sirchia
E tanti altri quindi è un atto d'amore perché
Perché il mio scopo vero non è una medicina x è una medicina y mio scopo vero tentare di tentare di aiutare una persona che sta male c'è questa è la finalità lo scopo dello scopo maestro
Quando io parlo di medicina conveniente per conveniente intendo l'idea pragmatica e conveniente tutto ciò che funziona in una situazione possibile
E però tutto ciò che funzioni una situazione possibile implica appunto un luogo a livello di responsabilità
Una nuova flessibilità Pieretti ha ha riassunto come neanche io avrei potuto riassumere l'intenzione vera di questo rimettere in discussione l'apparato concettuale dalla medicina vedete brevissimamente io non credo ad alcune cose la prima cosa alla quale non credo nella così la cosiddetta teoria del supplemento d'anima cioè io non credo che i medici abbiano bisogno di un supplemento d'anima
Cioè non credo che l'umanizzazione sia quattro pacche sulle spalle in più o in meno due Bongiorni in più o in meno
Credo che invece la cosa che diceva che i reietti
E che la medicina ha bisogno di ridiscutere proprio la sua base conoscitiva perché inutile che io dico buongiorno a uno che considero una macchina dico buongiorno ad una macchina dico buongiorno ad una cosa completamente diverso sia dice si vogliono ad una persona
Il problema è che non è facile quindi io credo che noi abbiamo dei medici beneducati dei medici civili
Credo a questo ma non credo che il problema sia supplemento d'anima credo che sia proprio una rifondazione
Diciamo epistemologica dei saperi
Medici sulla evidence Based Medicine devo fare una dichiarazione ufficiale
Ormai è quasi obbligatorio ogni volta che mi tocca parlare devo giurare sulla cosa che mi è più cara che io non sono contro la è lite Space medesimo scusatemi giuro che non sono contro la Evidence Based Medicine
Però sono contro l'uso improprio della evidence Based Medicine sono contro l'uso ideologico che qualcosa di ancora peggiore
E sono contro l'uso come dire impropriamente allargato consentitemi di dire un po'anche di sfogarmi sono stanco
Di vedere usare la evidence Based Medicine per decidere politiche la evidence policy eccetera eccetera
Per decidere scelte educative per dieci ormai tutto si fa con questa come dire ampliamento illegittimo questo trasferimento
Epistemologico illegittimo
Perché nel momento in cui tu trasferisci un'idea da un contesto ad un altro contesto perlomeno ha il dovere di rigenerare la e che qui copiamo copiamo
Diamo e nessuno rigenera niente per cui ci ritroviamo queste robe sopra la testa che diventano dei giochi e delle gabbie delle camicie di forza intollerabile
Ieri ho scritto una lettera al mio amico Sebastiano Maffettone che ma onorato dalla sua recensione sul Sole ventiquattro Ore e gli ho detto caro Sebastiano io ho tentato di fare una radiografia alla evidence based medicine adottando qui abbiamo dei maestri
Quelli che sono come dire gli approcci dalla scienza alla filosofia cioè a me non interessa discutere di evidenza da un punto di vista tecnico perché non ne ho le competenze
Non sono uno che fa tutte 'ste cose Random il doppio cieco eccetera so di che si tratta non è il mio mestiere ho voluto studiare una cosa da un punto di vista diverso
Perché la letteratura su Varese è una lettura letteratura manualistica e tecnica
Questo il punto
E gli ho detto caro Sebastiano io ho tentato di fare una radiografia la evidence Based Medicine e la evidence Based Medicine mi è sembrata con una bella donna
Che però quando la radiografia viene fuori che un post su tutta un po'brutta è un po'così un po'diverso da da quello che appare
Però di questa immagine non si può dare la colpa radiologo
Questo è il punto
Questo è il punto e sono contento che quella rete colto quindi mi fa come dire immensamente piacere l'altro punto e ho chiuso
Veniva detto a più riprese anche da Giorgio Bogi dagli altri
E questa vedete tutta la legislazione sanitaria del nostro Paese non partiamo solo dalla ottocentotrentatré ottocentotrentatré per certi versi è una è una legge quadro riassuntiva
Di una le di di una legislazione prima dalla ottocentotrentatré la centottanta la centonovantaquattro a quattrocentocinque integrazione ricattati eccetera eccetera è all'insegna di un valore che al quale io continuo ad essere estremamente affezionato
Se volete un valore utopico che sia possibile tentare di adattare l'economia alle esigenze della persona
La mia sensazione negli ultimi anni e che si stia ribaltando questo presupposto e che il tentativo sia quello di adattare la persona alle esigenze dell'economia
Alle esigenze dell'economicismo non dello convinti che è una cosa completamente diversa e la sofferenza di Girolamo Sirchia ma sofferenze condivido in pieno questo del della medicina amministrata
Noi vuol dire questo negare che esista il limite economico anche su questo sono un po'come dire dispiaciuto di alcune egli non siamo mica fuori dal mondo sappiamo che esiste limite economico a parte che sulle vite economico bisognerebbe discutere
Perché vi vi quando si decide un limite lo si decide sempre in rapporto a qualcosa
è un limite relativo un limite assoluto il limite rapporto a che a che cosa bisognerebbe sempre specificarlo
Il punto qual è che questo rischio dalla medicina amministrata stacca Paul capovolgendo tutto e siccome stiamo discutendo Giorgio di federalismo
Sono andato a leggere la letteratura sul federalismo degli altri paesi Canada Australia eccetera eccetera abbiamo scoperto che anche loro hanno dentro lei mi simile ai nostri anzi qui c'è una cosa curiosa chi c'ha già il federalismo vuole fare come il nostro servizio nazionale noi che abbiamo già un servizio nazionale vogliamo fare servizio federale
Perché quando tu mi parli di standard nazionali di pacchetti di prestazione alla fine sostanzialmente inutile
Ma qual è il problema generale
Lo dicevi tu lo diceva Girolamo in modo molto efficace
C'è il problema della necessità clinica chi decide la necessità clinica questo il problema
Chi decide la necessità clinica allora ci sono dei direttori generali di aziende che si ritengono di dover deciderà necessità clinica
Ci sono altri che ritengono di non dover decidere Cesati delegarla allora io non dico ho visto che la parola compromesso non è piaciuta molto ma invece in questo caso facciamo compromesso
Nel senso che c'è qualcuno che fa delle cose a qualcun altro fa delle cose ma attenzione
Se noi privarsi mo'il medico la medicina di questa famosa libertà di scelta che non ha nulla a che vedere con la democrazia tanto per intenderci la libertà alla quale io faccio riferimento è una necessità hippie stemmo logica
Non c'entra con la libertà del cittadino è la condizione in virtù della quale io una probabilità di essere curato meglio però io so che sono senza e sta condizionando non sarò curato nel meglio né non sono curato perché la mia specificità la la la la contingenza gentile non sarà corta
Vedete il brutto quando parliamo di queste cose de codificando che confidando i nostri linguaggi comuni e che si è arrivato prima a proposito di economisti Grazia gli economisti parlano di eccesso di domanda
E anche qui c'è un problema che cosa vuol dire eccessivo perché se eccessivo rispetto alla politica di redistribuzione delle ricchezze allora è tutto da discutere perché qui il concetto di eccessivo come dire molto molto opinabile
Si è parlato di eccesso di domanda invece qualcuno ha detto
E io sono molto d'accordo guardate che in questi tempi è cambiata l'idea tradizionale di salute
Per le prendete un malato cronico malato cronico e uno che convive con la sua malattia se tu incontri ci come stai il malato cronico ti dice sto bene eppure ha una malattia e cambiata la transizione demografica sta ponendo nuovi problemi eccetera eccetera eccetera comunque si è partito con eccesso di domanda la cosa che mi preoccupa quando entriamo nell'ambito della medicina amministrata
E che la teoria di fondo che giustifica le scelte di amministrazione vicina e che esiste un eccesso di libertà
Il medico eccessivamente libero
Per cui scatta una politica per cui bisogna recuperare l'eccesso di libertà e l'eccesso di libertà si recupera decurtando la libertà non ritoccando alla libertà queste e la divergenza tra me e un'altra scuola di pensiero
Io penso che la libertà sia una condizione per fare dalla buona medicina mi rendo conto che bisogna educare alla libertà no ma mettiamo mano ad un processo di educazione hanno ad un processo di educazione della libertà ma non revochiamo la libertà questo vale anche per la ricerca scientifica in generale no
Io sono per un sistema appunto integrato di libertà
Ecco vi ringrazio davvero tanto per le cose che avete detto per per essere venuti per aver partecipato a questa discussione
Vorrei ringraziare anche i miei collaboratori che hanno organizzato tutto questo con una certa fatica ma io credo che effettivamente bisogna ricominciare aria attualizzare determinate idee determinati pensieri eccetera perché quindi rivolgo la mia amica Grazia Labate come condiviso tante cose perché grazie in vent'anni poco più poco meno abbiamo fatto due o tre riforme sanitarie
Probabilmente ne faremo una tra un po'dipende da come andranno le cose eccetera
Ma la cosa che mi scoppia mi stupisce mi come dire mi spiazza e che sono tutte FLI forme di tipo sostanzialmente ordinamentali e istituzionale
Dove cosa che cosa che cambia
Come cambiasse comando un po'più il Comune un po'meno la Regione
Cambia se il ripiano viene fatto da questo o da quest'altro per carità attenzione non equivoca sono tutte cose legittime ma il problema vero e che se non cambiamo solo le forme ordinamentali e non discutiamo di contenuti sono tutte riforme finte
Il libro aveva come dire l'intenzione di richiamare come dire la necessità di riflettere anche su dei contenuti noi possiamo chiamare una riforma federale nazionale mass e non ci poniamo seriamente i contenuti della medicina le modalità operative della medicina sono tutte riforme finte
Vi ringrazio davvero tanto
Due parole chiudere questo splendido incontro credo che gli siamo grati Van perché abbiamo potuto risentire ripensare tante cose cioè a che queste tue ultime parole sostanzialmente hanno poi dei grossi contenuti che dovremmo portare a casa è una bella riflessione sarebbe bello che si ricomincia se a ripensare a rincari dibattere
Di questo diciamo proprio molto grati cioè queste anche queste parole che sottendono poi l'orrore dei fondamentalismi no questa storia delle vie dance Basic
Vissuta come un fondamentalismo da alcune contrastata stupidamente da fare magari senza sapere che cosa vuol dire riveste perché poi mi chiedo
Se è chiaro che non è che discutiamo dell'evidenza delle quali disco all'evidenza statistica elettorale che è un'altra cosa
Ecco ma questo altari alziamo la testa cioè cioè cominciamo a essere uomini che pensa non medici che pensa no chiedono si assoggetta nuova regole stupide
Ok se ci sono state forse il periodo storico era tale per cui ci dovevano essere ma oggi è cambiato il mondo ha detto Grazia molto bene cioè quello che era vero vent'anni fa può non essere più vero oggi
Abbiamo maturato è un altro il mondo in cui ci muoviamo tipo di questo grosso lo sento delle bellissime cose Giorgio cose molto belle molto sensate
Io personalmente esco molto arricchito da questo incontro vi sono molto grato quindi Grazia Ivanka generato questo pensiero