"Le questioni bioetiche davanti alle Corti: le regole sono poste dai giudici?" - organizzato da Questione Giustizia, dalla Facoltà di Giurisprudenza dell'Università degli Studi di Milano e dalla Facoltà di Giurisprudenza dell'Università degli Studi dell'Insubria (presso l'Aula Magna dell'Università degli Studi di Milano, Via Festa del Perdono, 30 novembre - 1 dicembre 2001)

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Ho il compito di così portare proprio delle definizioni tecniche sullo stato vegetativo spero di essere semplice e comprensibile comunque quando avete qualche dubbio potete chiedermelo ho pensato che per poter meglio definire questa condizione poteva essere utile partire da una definizione di
Di coscienza dovrebbe
Anche se molto schematicamente può essere utile definire che cosa si intende soprattutto in medicina terrà coscienza
E in particolare definire quelle che vengono considerate le due componenti della coscienza coscienza intesa come consapevolezza di sé dell'ambiente circostante
Questi con queste due componenti sono fondamentalmente lo stato di veglia
E il contenuto di coscienza
Il contenuto di coscienza che è la parte più nobile che ne solitamente viene identificate con i processi cognitivi superiori per essere pienamente operativo richiede comunque uno stato di veglia questo non è viceversa è possibile che in un soggetto lo stato di veglia possano essere recuperato comunque possano essere attivo anche in assenza di un contenuto di coscienza schematicamente questo è la condizione dello stato vegetativo
Per capire ancora meglio la definizione di stato vegetativo si può facendo riferimento allo schema precedente dire che il comma è esattamente il contrario della coscienza
Il comma rappresenta la condizione in cui entrambe le componenti della coscienza quindi lo stato di veglia e il contenuto sono perse
Il paziente in coma agli occhi chiusi non riapre né neanche se intensamente stimolato non esegue ordini non pronuncia suoni o parole
Intellegibili nona movimenti volontari
I primi a definire molto precisamente la le dare una definizione molto precisa dello stato vegetativo sono stati Genette e plume nella settantadue e hanno definito proprio i pazienti in stato vegetativo come un paziente che ha che vigile nel senso che ha recuperato lo stato di veglia
E ed è stato molto bene ha definito da loro come un paziente con gli occhi aperti dite da quel momento in poi le aperture degli occhi sancisce la la il la l'inizio dello stato vegetativo
Paziente che possiede dei movimenti oculari Macchi non possiede mai dei movimenti di inseguimento volontari
Può avere dei movimenti degli arti ma mai volontari talvolta può emettere dei suoni ma mai delle parole e che ha però la conservazione di tutta una serie di attività autonomi che immediate del tronco cerebrale come per esempio i riflessi ma anche e la la capacità di respirare in modo autonomo
Di deglutire e dia vere delle capacità gastro empiriche
Solitamente lo stato vegetativo e causato da danni molto diffusi
Al cervello sia di tipo traumatico che di tipo nuovo Sico ma può esserlo dovuto anche a malattie degenerative
Come il morbo di Alzheimer o altre malattie di degenerative o metaboliche così come può essere determinato anche del degli malattie vascolari e da delle malformazioni della dell'encefalo soprattutto nei bambini
La le caratteristiche della lesione cerebrale molto specifico molto schematicamente furono descritti appunto da un promo
Sì contrariamente a quanto si pensava lo stato vegetativo non ha mai delle lesioni estese nella corteccia cerebrale
Mentre invece solitamente ci sono delle lesioni molto estese nella sostanza bianca sotto corticale
E nel tronco encefalico e nei nuclei della base e altra cosa che è stata
Lista soprattutto
Proprio nella nella nell'autopsia di questo caso che aveva appunto un po'sconvolto l'opinione pubblica americana questo
Il fatto che negli stati vegetativi esistono delle lesioni molto estese a livello del talamo anche con una corteccia
è un intatta infatti
Molti studia utopici hanno verificato come è possibile che le lesioni siano dovute in particolare nei casi traumatici a una messa fuori uso della corteccia cerebrale proprio perché vengono a mancare le connessioni attraverso il talamo
Viceversa nelle lesioni non traumatiche
E sappiamo che adesso lo stato vegetativo di origine non traumatico e anche in aumento quindi fondamentalmente persone che hanno avuto un arresto cardiaco e hanno un anno sia cerebrale diffusa in questi casi e le lesioni suo colpiscono soprattutto la corteccia cerebrale
Queste queste le precisazioni le ho fatte perché sono molto importanti sia per la diagnosi che viene fatta solitamente con la risonanza magnetica nucleare ma soprattutto per la prognosi nel caso dei portano massicci la prognosi molto peggiore che rispetto ai casi traumatici
Dopo questa prima definizione ci fu una questo studio diciamo aizza di Nancy Charms nel novantatré che mise molti in discussione la terminologia che veniva usata fondamentalmente in questo studio
Sì verifico che e che è stato pubblicato su neurologi
Lì ci sono state delle rilevazioni che la diagnosi di stato vegetativo era una diagnosi che poteva essere fatta anche in modo erroneo su una casistica importante di pazienti in questo studio in particolare
Cialis riportava questa casistica di cinquantanove pazienti
Che avevano avuto accesso a strutture riabilitative e che erano stati esaminati mai mi più approfonditamente dopo un periodo di tempo anche di sei mesi e nel trentasette per cento era stata visto che erano state erroneamente diagnosticate in stato vegetativo mentre S invece erano avevano recuperato la coscienza questi dati sono stati poi confermati da uno studio di
E da un altro studio che anche quaestor pubblicato su Rock confermava come spesso ci sono appunto delle miss diagnosi
Di delle diagnosi erronee di stato vegetativo questo apposto nello quindi nella nella nel nell'opinione scientifica mondiale il problema molto grosso di definire meglio dei criteri sia per la diagnosi che per l'osservazione e quindi di implementare anche lo conoscenze
Tra i medici su questa condizione che è una condizione questo ci tengo sottolinearle molto molto poco studiata anche dalla comunità scientifica internazionale questo è il motivo per cui nel novantaquattro si è formata in America questa task task force che comprendeva cinque grosse società americane che ha avuto proprio il compito ha esaminato una mole enorme di dati
In particolare le banche dati americane
Subite da dedite traumatiche e ha ha portato dato un pochettino le basi per la definizione anche della terminologia il primo punto molto importante che ha raggiunto la task force è stata quella di eliminare tutta una serie di termini che erano molto confondenti
E quindi sono stati eliminati i termini come coma vigile stato a Palli Co lì è una serie di altri termini mentre i gli unici termini che sono stati accettati sono stati punto quelli di coma e di stato vegetativo
Secondariamente
Sono state ben definite le caratteristiche che devono avere i pazienti per essere diagnosticati
In stato vegetativo in particolare caratteristiche negative un paziente può essere Dini ostica ti è stato negato e in stato vegetativo se non c'è evidenza
Di coscienza di sé di consapevolezza di sé e e dell'ambiente non ci sono risposte
Costanti volontarie riproducibili a risposte visivo uditive tattili o stimoli non ci si attivi non c'è evidenza di linguaggi di espressioni di linguaggi e di comprensione
Viceversa per stabilire con paziente in stato nient'vegetativo
Deve ci esserci evidenza di ritmi sonno-veglia conservati di una serie di attività autonomi che che permettano il respiro spontaneo la sopravvivenza e lì e il la cura infermieristica incontinenza vescicale e sfinteri Ca'una serie
Di alcuni riflessi del tronco
è stato definito anche il profilo temporale dello stato vegetativo e i termini che hanno fatto più discutere sono appunto i termini di persistente e permanente la task force aveva definito comunque
Che solitamente lo stato vegetativo può essere può seguire uno stato di coma uno stato comma che non non è mai superiore alle sei otto settimane
E se dopo questo stato di coma c'è un periodo di stato vegetativo transitorio con recupero poi della coscienza
Questo Periodo viene chiamato transitorio mentre invece il termine persistente è stato definito per uno stato vegetativo che dura da almeno un mese e quindi un termine che indica una situazione che è presente con un futuro incerto il termine permanente invece che implica ovviamente irreversibilità
è stato per più una prognosi che una diagnosi
La task force ha definito come tempistica per a questi due in termini che il il termine permanente dodici mesi per i casi traumatici poiché dopo dodici mesi non ci sono evidenze di recuperi fu importanti della funzione e per i casi a non si ci tre mesi
Una un'altra diciamo un altro gruppo multidisciplinare inglese ha confermato questi dati
Però portando per gli anossici il termine e il li diciamo la il il tempistica a sei mesi anziché a tre mesi
L'ultima cosa che vi volevo far vedere rispetto a dei dati epidemiologici ci sono solo una piccola cosa ci sono state molte molto dibattito su queste su queste conclusioni della sta task force americana soprattutto sul termine
Permanente in quanto negli anni successivi
Ci sono stati soprattutto per casi traumatici legati e trauma cranico moltissimo osservazioni di recupero della coscienza dopo un anno e in particolare rivedendo le varie casistiche si va dal due per cento della task force americana fino al quattordici per cento di uno studio che ha rivisto tutti i risultati della traumatica data bank
E parliamo ovviamente di recupero della coscienza e non della funzione
Poi che dopo un anno recuperi di funzioni importanti non sono dimostrati solo per avere un'idea sul numero di questi pazienti
Possiamo pensare che ci siano e questi sono varie casistiche riportate che ci siano dai dieci ai quattordici per cento di pazienti con trauma cranico grave
Che a un mese sono ancora in stato vegetativo
Mentre a un anno possiamo pensare che dall'uno al due per cento di pazienti che hanno subito un trauma cranico grave o no sul pool insulto cerebrale grave siano ancora in stato vegetativo vi ringrazio
Tai chi rema cita Cher carico nave Tian mere Coughlan decine spalle stavo circola scusi a come chi è formata da qualche Siemens ai gestuali Tremaglia regola vigente si segue a un tempo che pubblicava Pezzino rischio vispa intuizione altre serre Ménez offende sufficiente esce in queste impone Attitude Moritz io morì
Grazie io credo per brevità
Visto che abbiamo il sette minuti otto poi semmai torniamo sul problema dico credo che per brevità di di di presentazione che il caso vegetativo persistente
Uno di quelli che pone un problema più generale e cioè di come noi dobbiamo per i vedere
Molte delle strutture giuridiche
Ricevute nel prossimo futuro insomma cioè il come possiamo cambiare
Molte delle posizioni generale che abbiamo ricevuto dal passato per adeguarle ai nuovo modo
Di controllo non si sente
Di controllo non si sente neppure
Beh acceso e quindi lo sento non si sente
Cerco di parlare cerco di parlare più forte ma non non dovrebbe essere di per sé
Sto dicendo che il caso del vegetativo persistente o permanente è un problema particolare che pone la questione di come
Proviamo a questa funzione parola era un problema di microfono mi scuso
è un problema di come sia possibile adeguare o cambiare certe intuizioni enorme ricevute per adeguarle al nuovo spirito in cui timori probabilmente andremo a vivere nei prossimi decenni
Il problema si pone prima di tutto perché come ha ricordato professor Baron
In Italia ma preso anche in altri Stati europei abbiamo avuto una definizione di legge
Che ha poi perché ha accettato la morte cerebrale
Oltre in dentro
La morte cerebrale
Il problema di fondo è che il cambiamento dalla definizione di morte
Passaggio dalla morte cardiaca alla morte cerebrale
Comporta un cambiamento radicale del modo di concepire
La vita umana
E quindi comporta una sorta di rivoluzione copernicana o di cambio di paradigma
E questo problema si riverbera a mio giudizio quando si passa a considerare il problema del vegetativo permanente
Perché
Il vegetativo permanente
è un individuo in cui la persona è ormai morta cioè il vegetativo permanente comporta quella che a volte viene chiamata la morte personale
A questo punto il problema quello di come riconoscere
Qui la relazione precedente i semplici semplici senz'altro ci sono dubbi circa il numero di mesi di osservazione il tipo di di di di diagnosi che viene fatta ma il punto di fondo e sapere se il vegetativo permanente
Sia una persona aveva o invece sia ormai una persona deceduta
Questo mi sembra che sia il il punto centrale da affrontare riconoscendo la sorta di paradossali Tata la posizione perché sicuramente si dice ma come si fa a dire
Che un individuo
Che ancora respira in modo autonomo che forse in alcuni casi alla capacità di deglutire in altri no ma questi sono problemi tecnici su cui se mai si può Perera hanno ulteriori distinzioni Co
E e il discorso è come si fa a dire che una persona che respira autonomamente è già morta questore la figura sconvolgente cui noi ci troviamo di fronte avendo fatto parte del gruppo di studio che la dalla Società dei Neurologia che lavorò un documento mi allontano mi pare novantadue ora
Questo gruppo aveva accolto questa tesi avendo accolto questa tesi sostenne poi che peraltro l'alimentazione e l'idratazione artificiale
è un mezzo
Infermieristico nel senso inverso in tutti treatment non è una qualche cosa di terapeutico sulla base dell'idea che
Dar da mangiare dar da bere
E il presupposto spesso dalla vita non è una terapia
Quando andiamo al ristorante
Di solito non dovrà c'è una diversità tra l'andare in un ristorante andare in ospedale
E e quindi da questo punto di vista la nutrizione la alimentazione artificiali
Non sono visti come qualunque altro medico il PRIT mentre che può essere disconnesso secondo la volontà da lì dall'interessato ma la base di fondo
La il presupposto di di questa tesi
Stava nell'idea
Che
L'individuo il lo stato vegetativo permanente ormai morto in quanto persona
Questo io credo che sia il problema principale che viene posto dal vegetativo da da questa nuova figura che noi dobbiamo affrontare e forse qui mi domando
Mi avvio alla conclusione se questo teche sui temi possono essere trattati per legge
O se invece non debbano essere risolti dai
Dodici
Dai giudici nei casi specifici e particolari perché probabilmente noi abbiamo bisogno io sostengo questa tesi per la seguente ragione che noi abbiamo bisogno di maggiori esperienze
Sul piano pratico
Sono figure così nuove che richiedono
L'esperienza richiede c'è bisogno di vedere che cosa succede di fatto forse non se ci sono interventi da parte del Pd di corpi
Riusciamo a contenere ad a vere la possibilità di di di guardare quali sono gli affetti dalle singole decisioni mentre io sono un po'preoccupato dalla possibilità d'avere leggi perché i cambiamenti di leggi poi sono generali e difficili da difficili da da cogliere
Ecco questo mi sembra u un problema di fondo da considerare e l'ultima battuta che io credo che lo stato vegetativo permanente ponga al fondo un'ulteriore enorme problema quello se non sia il caso di ritornare alla morte cardiaca
Che come ci è stato detto dal professor Barone è stata accettata un po'per per soddisfare i sociali tra ogni i bisogni sociali in gran parte quei problemi di trapianto
E io mi domando se non sia il filo opportuno ritornare alla morte cardiaca e riconoscere che in talune circostanze è possibile a mettere un ulteriore eccezione al divieto di anticipazione dalla morte
Quando ci sono ragioni gravi come ad esempio la possibilità di di di di di operare un espianto
E consentire ad ad altre persone deve avere la vita vorrei solo dire che questa soluzione è stata proposta dal studiosi e persone molto diverse il primo tra tutti anzi Onassis
Dal comitato danese nei primi anni novanta poi anche l'Isan cambiato opinione e da ultimo recentemente che sta sul opposizione viene sostenuta da Peter Singer ma anche la rana in Vietnam e ed altri studiosi io credo che il problema del vegetativo permanente ci debba fare tornare a riflettere anche su questa opportunità per il futuro grazie
Da chi rema ci federalismo e ci spiegarci precedenza in prova che le sì Just Dance a ai Next esca senza Gironda Ferrando
A Torino
Ma dunque il tempo che ci ha segnato molto breve quindi mi scuserete se più che fare
Un discorso argomentato io vedrò di procedere per flash per Scheda
Ecco io penso che quando si parla di problemi come questi come appunto quello dello stato vegetativo permanente occorre per valutarlo anche nella prospettiva delle regole e del diritto collocarlo sullo sfondo
Di alcuni grossi cambiamenti che ci sono stati da parte delle leggi e anche dei giudici nel modo di intendere alcuni concetti fondamentali
Penso in primo luogo alla nozione di salute il concetto di salute che un tempo era considerato e valutato prevalentemente con riguardo agli aspetti fisici della persona
E inteso sulla base di parametri oggettivi
è oggi profondamente diverso
Non solo perché nel concetto di salute sono entrati
Anche gli aspetti psichici penso alle sentenze della corte costituzionale della nostra Corte di Cassazione che hanno valorizzato questo aspetto e sulle quali non mi posso soffermare
Ma anche perché intesa la salute come dice il nostro articolo trentadue della Costituzione come diritto fondamentale dell'individuo
La salute non può più essere valutata esclusivamente sulla base di standard di tipo oggettivo
Ma deve inevitabilmente a essere messa in relazione con gli altri diritti fondamentali della persona con quella che è l'esperienza che ciascuno di noi diamo della propria complessiva vicenda esistenziale e dunque il concetto di salute e anche qui la cassazione ad esempio penso al caso San Raffaele
A messo a fuoco questo aspetto non è più soltanto riferita parametri oggettivi ma deve tener conto della valutazione che ciascuno di noi già della propria complessiva dignità del proprio universo di esperienza e di esistenza quindi tener conto ad esempio anche di quelle che sono le convinzioni della persona il suo modo di intendere e le la famiglia la procreazione se pensiamo alle questioni di inizio vita ma anche le sue convinzioni ideologiche e religiose e e così via
E dunque l'altro aspetto che profondamente ha cambiato non siamo in salute è l'accento posto sul consenso se la salute non è più un qualche cosa che si valuta esclusivamente in termini oggettivi non può essere ovviamente
Demandata la sua valutazione al medico ma deve essere demandata in primo luogo all'interessato
Il principio del consenso
E anche qui non mi soffermo perché tutti ne siamo consapevoli
A il suo fondamento in norme costituzionali che sono non solo quello sul diritto alla salute ma prima ancora i diritti fondamentali dell'articolo due il principio di libertà personale dell'articolo tredici
E
E dunque il Prix e poi le norme deontologiche le norme di legge ordinaria nessuno più mette in discussione il principio del consenso però mi importa sottolineare due aspetti
Mi è piaciuto che il professor Barone cioè mi ha fatto piacere mi ha confortato
Il fatto che il professor Baron riportando la sentenza del Massachusetts ha sottolineato che uno dei punti nodali della sentenza riferimento al principio secondo cui nessuno senza il suo consenso può essere toccato da qualcun altro la sfera fisica è inviolabile
Ebbene anche la nostra corte di cassazione Hardy Corte Costituzionale scusate mi ha affermato questo principio con riguarda un caso di prelievo del sangue non per ragioni terapeutiche ma per ragioni di giustizia ai fini di prova in un processo penale
Ha detto che il prelievo ematico in quanto invasivo della sfera fisica e la sfera fisica costituisce il nucleo essenziale della libertà personale di ciascuno di noi
Non può essere fatto senza alcun senso o senza che siano garantite tutte quelle specifiche e puntuali
Garanzie che l'articolo tredici assicura quindi il principio del consenso non vale solo per i trattamenti terapeutici
Ma vale più in generale per qualsiasi atto che sia invasivo della sfera fisica anche se comporta un rischio minimo come appunto il prelievo ematico
Quindi il principio del consenso che a questa valenza più generale se noi applichiamo questo discorso alla prova la caso che stiamo esaminando del stato vegetativo persistente bene mi conforta l'idea che la Commissione Veronesi abbia incluso questi l'idratazione e la nutrizione attraverso sondino nasogastrico tra i trattamenti sanitari ma anche se non fosse un trattamento sanitario proprio perché ha un trattamento invasivo della sfera corporea dell'individuo
Allo stesso modo come un catetere o come altri prestiti di questo un'agocannula o quant'altro richiede il principio del consenso per essere mi iniziato interesserebbe proseguito
E dunque tenendo conto e teniamo inoltre conto che la nostra Corte costituzionale a proposito dei trattamenti medici quartili cioè senza il consenso ha anche chiarito che quel che li giustifica
Non è l'interesse individuale ma è soltanto un interesse di carattere generale cioè il principio del consenso può essere sacrificato nona per la tutela della persona ma tutela di un interesse generale ecco allora se noi prendiamo consapevolezza di come il principio del consenso sia un principio fondamentale irrinunciabile che non riguarda solo le attività terapeutiche ma tutte le attività invasive della sfera fisica
Dobbiamo chiederci come questo principio può trovare applicazione nel momento in cui la persona non è più in grado di esprimere il suo consenso
Perché è perdita ormai delle della consapevolezza della capacità di esprimerlo e qui mi sembra che la corte di appello di Milano abbia fatto un primo passo un primo passo nel riconoscere che questo principio non trova una deroga nel caso di persone incapaci Mata affermato anche nei confronti degli incapaci
Il problema è come poi tradurlo come renderlo operativo e allora qui la casistica che ci è stata illustrata
Ci presenta un ventaglio dissoluto
L'obiezione che almeno da noi si fa ma il consenso non è più attuale
Eppure non non ci possiamo nascondere che le direttive anticipate ormai sono in qualche modo entrate anche nel nostro sistema penso alla legge sui trapianti che valorizza il consenso della persona di destinare dopo la sua morte gli organi alla donazioni ma penso alla convenzione di bioetica che ormai è stata ratificate che dice si deve tener conto delle direttive anticipate
E anche il codice di deontologia medica dice si deve tener conto si deve tener conto l'espressione ambigua
Cosa vuol dire non sono vincolanti
Ma contano e allora secondo me se noi manteniamo ferma principe del consenso che viene ribadito anche di queste disposizioni dire che se ne deve tener conto significa tener conto del fatto che il principio del consenso è sempre un principio fondamentale ma che come domino ma che certamente possono essere ad esempio intervenire il consenso su basa su certi presupposti che nel decorso del tempo possono in qualche modo essere modificati dal sopravvenire di circostanze diverse ad esempio cambiamento di opinioni di fede religiosa nascita difficile nuove tecniche mediche che danno una speranza laddove la speranza era perduta quindi nonché consenso non vale ma che il consenso può essere rivalutato e allora qui la figura del rappresentante alla quale si appella
Illa la corte d'appello di Milano rappresentante
Che viene chiamato in gioco da diverse norme di legge quando si tratta appunto di persone incapaci la stessa convenzione di bioetica ma in Italia la legge sulla sperimentazione
Sulla donazione del sangue di cellule staminali da diventi eccetera eccetera
Qui bisogna tuttavia chiarire no qual è il ruolo del rappresentante in materia la la rappresentanza nasce sul piano dei diritti patrimoniali
In materia di diritti personali di solito si dice rappresentante fuori gioco perché non è ma il la tutto ore così come i genitori hanno anche un compito di cura della persona
E allora in questo compito di cura della persona
Rientrano certamente i poteri di esprimere un consenso un consenso al trattamento medico che essendo appunto destinato a supplire a quella che li ha l'attuale incapacità della persona deve ovviamente tener conto di quello che è l'universo di valori che ispiravano quella persone vede valorizzarne l'autonomia e quindi deve andare alla ricerca di quella che era l'intenzione della persona
In stato vegetativo permanente deve valorizzarne la dignità e quindi deve appunto pensare a quale può essere la soluzione più conforme alla sua dignità
Chiudendo dunque nomi e rilevanza del consenso dalla persona attualmente incapace di esprimerlo perché il consenso un principio troppo importante
Ma necessità di
Trovare gli strumenti in alto rappresentante può essere uno di questi che consentano di intendere quale sarebbe stata la sua intenzione
E di darle attuazione perché l'incapace non diventi per questo soltanto una persona diverso da meno tutelata meno protetta degli altri grazie
Perché i farmaci fu essere nuovi squarci in tacque un telo ha tuonato Exempt nero
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Mauro Pagani
Io mi limiterò ad alcune considerazioni molto premi
Che in fondo corrisponde al mio modo di pensare di medico legale
Cominciando da dal considerare i i due problemi fondamentali che nel nostro Paese almeno si frappongono
Tra una decisione medica
E la condizione di stato vegetativo permanente
Quali sono questi problemi ostativi la decisione
Serena tranquilla sicura
Del medico
Il primo risiede nella
Certezza della morte
Ovviamente come diceva anche i Mori
Il problema della morte
Da noi
In Europa
Il Nord America anche
Si incentra
Nella cessazione di tutte le funzioni
Cerebrali dell'encefalo
Un concetto unitario
Che ha superato quello di morte cardiaca aprì il fatto che
La rianimazione acconsentito
Con il suo progresso
Di morire diversamente che
Dal passato
Chi l'ha dominato dal certezza che il cuore
è l'ultimo
Organo
Che
Assicura la vita al di là c'è la morte
Oggi questo non è più
Ma occorre recuperare conservare un concetto unitario che poi corrisponde alle realtà biologica di reversibilità
Della Morte se consentite questo
Questa espressione
Sia quando il centro motore della vita che
Sistema nervoso centrale cessa
Nessuno
Funzioni
Il fatto è che lo Stato decisivo permanente ciò non avviene
Perché esiste una parte del sistema nervoso centrale che ancora assicura
Il compimento anche autonomo
Cioè di soggetto liberata da qualunque sussidio di rianimazione
Di continuare a vivere ancorché primo il di coscienza certo punto primo irreversibilmente di coscienza
Qui sotto questo profilo chiaramente persiste una condizione
Che non è inquadrabile nel concetto e più in generale e unitario di morte cerebrale di cessazione di tutte le funzioni felici
Il secondo punto brevemente poi ci potremo ritornare per dare conto anche lì c'era un certo rigore del mio discorso
Il problema
Che si che si incentra sul quesito
Sella alimentazione e la iter idratazione
Artificiale
Si era o meno una terapia
è un punto ed è un quesito
Sul quale non vi è uniformità di vedute
Anche nel nostro Paese e rianimatori
Sono
Abbastanza tremebondo il talvolta per assumere una decisione definitiva sostiene io ho assistito a un congresso risponde centimentri di una società di Nimes e ho visto che le opinioni non sono poi tanto ferme ma il problema è un altro secondo me sul piano sul piano medico-legale quindi sul piano non della
Della scienza esatta sia esatta
Può essere mai una scienza cercava dell'applicazione pratica non e a superare il non il concetto di i
Alimentazione idratazione trafila il concetto stesso di terapia
è un errore parlare di sempre e costantemente in terapia arrivare a includere la palliazione nella terapia
Che i parchi in fondo la negazione stessa della terapia e la rinuncia alla terapia eh perché così per
Rendere migliore ravvisa per migliorarla quella qualità di di Ravizza che si spegne la vita che che fa soffrire ancora quindi quindi secondo me il problema non esiste soltanto nel fatto che il medico è tenuto
A
Non ne
Accanirsi sull'ammalato
è tenuto a rinunciare a a un certo il tratto della sua attività al così detto accanimento terapie
Su questo punto esiste una concordanza assoluta ma io credo che lo chiamerei più corretta accanimento curarsi
E evidentemente
Non vedo differenze alcuna
Nel dare alcuni farmi alcune sostanze che rendono magari più facile sudorazione o la diuresi da quella che dal dalla stessa alimentazione da si sente la pressione che poi non sono delle forme di alimentazione normale solo di riforme di alimentazione estremamente sofisticati
Realizzati attraverso una selezione di sostanze di aminoacidi
Che vengono modulati a seconda del caso a seconda delle esigenze non quindi parlare di i come ha fatto anche la corte d'appello di Milano di normali accudimento
Del soggetto nell'alimentazione e idratazione è un modo per oltre non affrontare un problema che secondo me
Va affrontato in un modo solo
Io non mi e
Mi preoccupo nemmeno molto sulla definizione di morte
Da affrontato sul fatto che a un certo punto il medico deve non dico più dico deve prendere atto di una situazione irreversibile deve comportarsi
Di fronte alla statisticamente così di fronte a qualunque altra malattia
Che annulli attenui
Ho mantenga la coscienza per cui
Deve riconoscere che ogni con altre terapeutiche è ormai inane inutile edere esiste terrà da qualunque terapia lasciando che la vita si compia che la morte intervenga l'avere già cambiare soprattutto la mentalità dei medici occorre infondere questo coraggio che spesso non c'è
Perché altrimenti Luigi continuiamo a girare intorno a un problema lo risolviamo assolutamente mai perché mi riferisco alla sua Paesi non ci illudiamo
Non il legislatore non non riuscirà mai forse a chiarire fino in fondo che sull'arma
Io e ho concluso volevo ricordare soltanto che anche in America del resto di fronte una situazione molto simile acque la alla condizione del del festone cefalico che ne facciamo
C'è stata una come noto un in un gruppo di lavoro la ricerca presso l'Università di nome Loma Linda che poi non ha prodotto nulla dopo cinque anni perché non non si è riusciti a dare una una definizione certa si trattava di di diresse il fetore ci pareva che ancora
Che ancora respirava autonomamente istruttorie vattene si fossilizzare per l'espianto di organi io la certezza assoluta che tanto più di quindici venti giorni non sopravvive
Ecco quindi siamo di fronte a situazioni che non sono la ferita non soltanto la dello stato di sei ore ecco qui il le bisogna occorrono linee guida
Pronunciamenti molto sereni e si e e e anche impegnativi della Società scientifica o delle Società scientifiche occorre che i anima se non certo appunto prenda una decisione
Concordi avete con i familiari con i suoi se accetterei
Certamente come è successo per la è un lembo trasfusione e i testimoni di Geova privi di coscienza
A un certo momento il medico che appresso la decisione di sospendere qualunque trattamento di consentire la morte
Perché possono andare incontro adecco egizi
Probabilmente potrà andare incontro a a un avviso di reato
Ed è questo
Però se si se si ha paura ancora di questo Luzi fra mai un progresso certamente è questo l'unico caso nel quale uno dei pochi casi nel cuore nel quale probabilmente e mi riferisco al nostro Paese una decisione seria forti chiara
Di un medico di un gruppo di medici di una società scientifica potrà portare via a una sentenza non e lo esibiva come quella di Milano ma decisi
E probabilmente in questo caso come altrove avviene comunemente anche in Italia potremmo avere una legislazione prodotta
Un giudice della Corte ecco io ho Bot semplificato il tema mi mi scuso però ho voluto esprimere fino in fondo il mio parere che è un po'che Forte di le stazioni vedi collegati deontologiche e di plastica
E chi per il Maci Taste bonifica
Fu disagio invece Enzo Miccio eccezion Errico secondo
Che il serio preciso a AN ex
Incedere Woody anch'fatti Patrizia Borsellino
Grazie professor bene
Io vorrei
Ricondurre
Il la questione al centro di alcuni della sessione della prima sessione di questa mattina un momento al tema generale del convegno di cui si è parlato ieri
Il rilevare come i casi che ci sono stati che ci sono stati presentati offrano un esempio di
Diciamo manca Catto raggiungimento per Canale che l'intervento giurisprudenziale di una comuni Stoppini o di una convergente valutazione di casi sul piano fattuale sostanzialmente uguali e infatti come e ieri c'è stato chiaramente illustrato noi ci troviamo di fronte a due casi nel contesto americano nel con testo inglese in cui riguardo alla questione della sospensione dell'alimentazione e dell'idratazione è stata formulato sono stati formulati pareri positivi a fronte del parere a tutt'oggi negativo della della giurisprudenza italiana del ad affrontare la sentenza della Corte d'appello
Benissimo si è già sottolineato come e in effetti non non ci fosse non ci si possa arrestare non ci si possa fermare all'argomento con cui la corte d'appello di Milano abbia un bonus sposa ritenere soddisfacente l'argomento del carattere
Di trattamento non medico dell'alimentazione e si debbano ricercare ad un livello più profondo forse quali sono le cause in della di questi divergenti valutazioni e in particolare della della pronuncia nel contesto italiano
Io ritengo che appunto queste più profonde ragioni possano essere ricercate sia a livello potremmo dire culturale dell'impostazione che il dibattito avuto e sia forse anche proprio in parte è già stato fatto sono state già date indicazioni molto interessanti facendo una riflessione sugli strumenti sugli strumenti anche giuridici che si hanno a disposizione dunque molto rapidamente su Twitter sui due punti
Ecco lo abbiamo sentito anche adesso dalle dai vari interventi nello lo stato vegetativo permanente costituisce davvero un banco di prova
Sul quale saggiare la tenuta di posizioni di punti di vista di soluzioni proponibili in relazione ad una vasta gamma di problemi direi di alcuni dei più importanti difficili problemi che sono a oggi al centro del dibattito bioetico
E quando infatti in relazione ai soggetti che si trovano in questa drammatica condizione ci si interroga sulla liceità morale e giuridica della sospensione della dedica tratto e dell'idratazione e della nutrizione artificiale
Cioè degli interventi alla cui regolare attuazione e si collega la prosecuzione di una sopravvivenza che per concorde riconoscimento e di tipo puramente biologico
Beh ecco quando uccisi interroga intorno a questi problemi
Si affacciano vengono in considerazione tutto una vasta gamma di questioni
Senz'altro il problema delle decisioni cliniche relative ai pazienti incapaci senz'altro la questione dell'accanimento terapeutico che statura
Amato ma anche altre questioni tra le più controverse appunto del dibattito attuale cioè la questione della definizione di morte come abbiamo sentito
E
Il problema ecco finora non è stato menzionato ma io vorrei farlo il problema dell'eutanasia
Ora e mia opinione che la messa in campo in relazione al problema dello stato vegetativo permanente delle questioni delle ultime due questioni come Enzo nato cioè della definizione di morte e dell'eutanasia
Sia da considerare sul piano teorico del tutto giustificata e quasi inevitabile
Ma debba altri stili essere valutata con molta cautela o addirittura essere ritenuta controproducente soprattutto in contesti come in quelli italiani italiano
Nel quale per un verso basta pronunciare la parola eutanasia per suscitare levate di scudi reazioni indignate e per altro verso lo stesso concetto di morte in cefalica che poi ormai sancito dal diritto
Sembra incontrare talora ancora delle resistenze e questo lo si è visto proprio per le ripercussioni che ha riguarda gli atteggiamenti che sono ancora diffusi guarda i tre la questione dei trapianti
Beh detto in altri termini io penso che la contestuale messa in campo di tutti i problemi sopra menzionati spesso accompagnata da scivolamento e un po'disinvolti o addirittura da vere e proprie confusioni concettuali
Ne faccia correre il rischio di ostacolare l'informazione e la crescita di consapevolezza sia a livello individuale sia a livello di opinione pubblica in turno alla drammatica condizione dei soggetti in stato vegetativo persistente
E rischia altresì di pregiudicare l'individuazione delle strade che possono più utilmente essere percorse per fornire per fornire attraverso il diritto
Soluzioni concrete e soddisfacenti del tipo di quelle che sono state date nel contesto statunitense e nel contesto inglese
Ecco se infatti consideriamo il caso Englaro nel quale appunto a differenza che nel caso Clusane nel caso Blender l'esito del giudizio come come si diceva prima è stato negativo
Ecco possiamo forse avanzare l'ipotesi che sull'esito spesso abbia influito
Proprio l'estensione del concetto di eutanasia a coprire ogni forma di sospensione di trattamenti ed interventi destinata ad incidere sulla sopravvivenza
Sia attuata sulla base di una qualche modo ricostruibile richiesta del paziente o meglio sia attuata sulla base della richiesta del rappresentante in quanto portavoce della volontà del malato non più capaci di esprimerla
Sia attuata in base a considerazioni cliniche di inefficacia rispetto al miglioramento della qualità di vita del paziente quindi in base a considerazioni di accanimento come abbiamo sentito un'ora
Beh questa ombra lunga direi dell'eutanasia appare proiettata con decisione sul primo decreto che ha vedere respinto la richiesta
Dove l'assimilazione con l'eutanasia ricorre esplicitamente ma mi pare che questa ombra lunga mi si permetta di definirla così in qualche misura si proietti anche sul secondo decreto sulla pronuncia della corte d'appello
In questa compare sì lo abbiamo sentito richiamare l'importante riconoscimento delle potere dovere
Finisce
Giorni
Entro
Delle dicevo potere dovere del tutore di rifiutare i trattamenti per conto e nell'interesse del rappresentato ma poi compare anche il riferimento alla necessità si legge di evitare che il confine tra la vita e la morte sia reso evanescente
Da arbitrarie valutazioni in ordine alla dignità della vita
Benissimo ecco volevo rilevare come me nel caso Clusane nel caso Blender siano comparse considerazioni di questo tipo
Nel nome e nel caso Clusane la quale nel quale la Corte Suprema ha fondato ci diceva il professor però la decisione sul principio che lo stato di sopraggiunte incapacità non fa perdere a un soggetto il diritto di decidere e nemmeno nel caso Blender
Nel quale la Fausto Flo Orsa ha fondato la decisione favorevole su diversi presupposti
E e su considerazioni di appropriatezza clinica di quegli interventi
De quale allora alla luce di queste rapide considerazioni è forse la strada che in Italia potrebbe essere percorsa in maniera utile
Una strada che penso si dovrebbe avere la la costanza di ribadire in tutte le occasioni con forza
E a mio parere la carta finisco concludo è la strada che è già emerso un po'dalle indicazioni che ci forniva la professoressa fra Ferrando
Quella che punta sulla valorizzazione è che nel nostro ordinamento ha già avuto
La volontà dei soggetti comunque ricostruibile stato molto opportunamente richiamato sono stati richiamati passi fatti in direzione del riconoscimento delle direttive anticipate
E certa per questo ci sono già dei riferimenti normativi che sono stati richiamati che io non torno a richiamare la ricezione dell'articolo nove della Convenzione sui diritti dell'uomo e la più vicina lo stesso codice deontologico
Che ha anche riconoscimenti in questo propose a questo proposito ecco sarebbero forse però da ospitare degli interventi anche qui di carattere forse non generale questi vengono visti con sospetto ma che riconsideri in maniera un po'o organica
E all'interno di una visione più generale la specifica situazione dello stato vegetativo persistente la situazione dei pazienti capaci e delle decisioni che li riguardano grazie
E anche il fu Hagen probabile ossigenarsi chiese su quel versante prioritario voto asserisce mis Gianni andiamo a Webster scarsi spedisca Century Luigi Ferrara giorni
Grazie
Ma mi pare che stia emergendo
Un sostanziale convergenza o comunque una forte convergenza di opinioni su questa questione intorno a questo tavolo
La prima questione
Io la riformulerei in questo in questi termini
I Patrizia Borsellino diceva non esiste una comunissima opinion intorno alla definizione di morte
Non esiste un concordanza intorno al concetto di morte e questo è provato dalle diverse soluzioni giurisprudenziali
Dalle diverse discipline legislative
E anche dei diversi pareri espressi dalla dalla scienza medica
Morte sia con la morte cerebrale
Con la morte cardiaca o con la morte corticale il fatto che si usi morte associata questi diversi aggettivi
Significa che
Non c'è
Un'opinione comune sul momento in cui possiamo parlare di morte
E questo vuol dire che il concetto di morte
Non è purtroppo un concetto scientifico non designa
Un fatto mai implica una valutazione evidentemente di carattere morale
Intorno al quale così come intorno al concetto di persona quando viene desistenza era un essere meritevole di tutela esistono per l'appunto opinioni morali divergenti
E questo comporta che
Questo tipo di dissenso questa pluralità di convinzioni morali
Non può essere risolto diciamo
Dal diritto se non in casi evidentemente in cui non è possibile affidare questa soluzione
All'unico soggetto quindi pare senza alcuna possibilità di dubbio più che ancora il problema della nascita dove evidentemente l'unico soggetto in grado di decidere la madre
E che per l'appunto la persona che sta morendo
Mi pare che sul piano del teoria morale ma direi anche sul piano della teoria del diritto in forza della carattere fondamentale costituzionale
Ricordato Giarda Gilda Ferrando dei diritti per l'appunto della persona e del diritto all'integrità del diritto alla dignità personale del diritto diciamo
Dignità implica tutta una serie di ulteriori diritti evidentemente che sono la libertà personale il diritto alla salute quindi a non soffrire
L'unico soggetto diciamo in grado di decidere
Non tanto se morire ma che cosa significa morte precisamente la persona destinata a morire io credo che questa possa essere la soluzione più sicure
Naturalmente questa soluzione
è una soluzione sul piano dei principi e non certamente sul piano delle concrete dei concreti e drammatici casi che di volta in volta si prospetta no rispetto ai quali dovrei ma intanto chiedere sì sulla base di questo criterio e cioè del valore del personale della sua volontà
Se
Questi trattamenti che comportano al mantenimento in vita in stato vegetativo di un soggetta se questi trattamenti
I
Non siano per l'appunto come diceva Barney un accanimento terapeutico un accanimento curativa e dunque dobbiamo porci il problema se sia giustificato l'accanimento
Anziché l'interruzione della cani menta in funzione per l'appunto del rispetto del persona naturalmente la tesi che punta sulla
Volontà della persone come Criterion di decisione
Implica
La necessità di far riferimento e questo è stato già detto
Non soltanto trattandosi di uno stato vegetativo
A un'eventuale dichiarazione di volontà esplicita ma un'interpretazione della volontà del
Della persona interessata
è probabile che dovremo tener conto anche delle convinzioni religiose una persona
Cattolica per esempio che
Convinta che la propria identità di persona venga meno soltanto con la morte cerebrale
è evidente che dobbiamo supporre
Che
Foglia essere mantenuta in vita fino alla morte cerebrale
Una persona laica e che comunque a come ha tra i suoi diritti il diritto di non soffrire
Naturalmente qui abbiamo un problema di accertamento di fatto intorno alle convinzioni intorno alla personalità
Che non può essere che risolto caso per caso di qui l'importanza
Dell'intervento di un rappresentante come è stato proposto da alcuni e di un consulto attraverso il consenso
Dei parenti ed eventualmente un intervento giudiziaria quello che conta è che precisamente questo tipo di
Che non venga considerato naturale ecco io vorrei concludere su questo punto l'accanimento terapeutico
E probabilmente assai più naturale il non accanimento e dunque
Diciamo di volta in volta si tratterà di un problema di responsabilità della scelta
Rispetto al la quale il criterio che certamente non è un criterio di volta in volta risolutivo ma che comunque può qui dare nel interpretazione della volontà è precisamente la conoscenza e il rispetto dunque della personalità dell'interessato
Per chi rema ac sette esponenti affermarsi riceve o così Scala centri di Orient sententiae fare quasi senza Hamas sono delle scarse un sconcio visto invidie interesse ho chiesto ad
Va be'quasi cent'stretto di ordinanze scusò ecco Stream vero mai corso
Dopo Dias
è intriso indichi ai ricchi clienti un rullio giura chi inverte questo sì
Fauré chiedere un chiarimento rapidissimo a ai medici legali
Se ci sono delle se ci sono prove mediche circa lo stato di sofferenza eventuale di questi pazienti in stato vegetativo persistente se provano dolore in sostanza e se e quando è stato attuato all'interruzione de dell'alimentazione forzata nei casi che abbia le l'alimentazione scusate nei casi che abbiamo che abbiamo ricordato siano stati somministrati sedativi per evitare dei dolori durante la morte grazie
Non ho capito se
Delle sofferenze questo
Se potesse venire qui forse perché era Nestor Button non si sentiva bene quindi non ho non si chiudono a Parolario
Perché non vengono qui
D'Alema
Ecco la prima domanda è se ci sono prove sull'eventuale sofferenza che provano questi pazienti in stato vegetativo persistente
Se ci sono delle prove sul dolore che che provano effettivamente la seconda domanda se invece nel caso in cui
E in in cui l'alimentazione è stata sospesa sono stati somministrati sedativi per evitare che questi pazienti provassero dolore durante la morte lo questo mi sembra un elemento importante per completare quel bilanciamento tra valori confliggenti che sono in gioco in questi casi grazie
Posso rispondere alla prima parte della domanda esclusivamente con una mia esperienza personale nel senso che io seguono molti casi di è stato vegetativo
Sul problema del del dolore sì sicuramente nel senso che questa è la mia esperienza personalmente soprattutto i casi traumatici e in cui devo dire che nella mia esperienza faccio molta molta fatica
A a definirli realmente secondo i criteri dello stato vegetativo questo discorso di comunque pur in in assenza di coscienza di avere la possibilità di percepire cambiamenti Esterni in senso di dolore o di piacere nella mia esperienza è nata anche esperienze dei miei colleghi si vedono molti di questi pazienti è sicuramente presente
A titolo molto semplice posso portare l'ultima paziente cornuto che e non solo tutta una serie di condizioni di conforto che noi che abbiamo creato
Del tipo di materasso al tipo di carrozzina su cui è stata posizionata hanno portato a proprio un visivo rasserenamento
No
Ma addirittura quando quarto quando è stato poi iniziata la il reinserimento domicilio
S'è stato riportato proprio dei familiari come anche piccoli cambiamenti per esempio anche cambiare il materasso
Ha ha provocato comunque delle reazioni in cui poi i cambiamenti successivi sono stati cioè si sono visti ecco quindi sì che queste persone possano comunque anche se non sono coscienti provare dolore o provare anche a vantaggi da certe da certe da un certo tipo di via cure e di assistenza questo sicuramente per quanto riguarda la seconda domanda
Io l'unica cosa che so quello che ho letto sì fu una un articolo anche delle infermiere che assistettero al caso e in cui inglese e in cui era stata questo per questo caso di di sospensione dell'alimentazione
E mi sembra che proprio il comitato etico locale avesse appioppare irrompono contraddittoria mente ma comunque de deciso per tutta una serie di procedure non so se anche la somministrazione di Jena Gezi CIO di antidolorifici ma di tutti procedure sicuramente di tipo infermieristico come proprio come Singh quotidiano in questi quindici giorni o venti che sono stati in cui l'alimentazione è stata sospesa però su questo preferirei sentire un ulteriore approfondimento
Io non saprei che cosa aggiunge da quello che ho detto così bene ma certamente e è compito delle personale medico infermieristico di salvaguardare la limitata nel giungere presso perché che muore che si trova in queste in queste condizioni
Tenendo sempre presente che la migliore cura è quella di interrompere il più possibile il più presto possibile questo situazione angoscioso appeal per tutti il probabilmente per quanto tipi di vitale resta perplesso perché sta morendo ed ecco quindi ho l'ho la sensazione che si ci si preoccupi un un po'troppo che di Lippi fenomeni e lo si consideri fino in fondo il fenomeno fondamentale che è quello di una non vista anche se qualche barlume recitativo persistito
Io ne ho visto uno solo di vegetativo persistente una volta ho visto varie fotografie
Ho letto alla letteratura penso che quanto retro prima la dottoressa mostri
Un aspetto perché emerso e che deve far pensare cioè come talvolta io credo gli stessi professionisti che seguono facciano fatica a distinguere le varie circostanze apro la dottoressa ha detto
Provava dolore sicuramente ne ha tratto vantaggio che sono due cose diverse dal provare dolore provare a vantaggio io credo che vegetativo permanente non soffra perché ha distrutto così i centri nervosi
Quanto al il direi che provano sofferenze
Bisogna evidentemente chiarire che cosa si intende con sofferenza quanto alla domanda specifica se nell'aiuto alla morte cioè nel una volta sospeso ritrattazione vengono dati sì sedativi per quello che so del caso Clusane eccetera nerissimo però voglio anche dire una cosa in Gran Bretagna è stato deciso di dare sedativi anche ai morti cerebrali prima dell'espianto
La British medico l'Association prima di operare all'espianto per pone così e mi è stato detto dall'anno scorso è stato di sedazione anche il morto cerebrale
La la mia tesi relativa al fatto dalla difficoltà di stabilire la differenza tra morte cerebrale e morte corticale o morte personale
Dipende da questo semplice fatto sei imprese tra virgolette no il il problema è considerate il caso di Erlangen
Una donna
E beh un incidente era in morte cerebrale col brand d'tutt'tutta morte tolto dal cervello ma era incinta
Per i medici hanno deciso di continuare la la terapia intensiva per mantenere pur essendo in morte cerebrale e mantenere in vita questo
Individuo nella speranza diritti vediamo a far sì che il il feto diventasse vitale non ci sono riusciti a Erlangen in Germania ma sono riuscite in California ma questo mostra che cosa
Che anche i morti cerebrali possono essere mantenuti per mesi sette per settimane mesi e forse anni
Ora la differenza tra il morto cerebrale il morto corticale è semplicemente che non è morto corticale la cosa avviene spontaneamente perché non è lesa la parte del tronco encefalo che governa per il processo mentre nel caso dalla morte cerebrale e attuata
Grazie alla musica delle macchine
Ma mi domando l'ausilio dalla macchina
Crea questo straordinaria differenza
Ma allora dove dovremmo dire che anche uno scusate in dialisi perché c'è l'ausilio della dialisi no il rispetto al nono ausilio da all'assenza di dialisi
La vera ragione per cui quando una in morte cerebrale dopo tre quattro giorni
Si sospende dopo aver trovato il cui corpo compatibile qual è è che si riconosce che la persona ormai morta
Ecco questa era una breve osservazione a favore della natura generale il problema quanto poi noi siamo capaci di trasformare questo dato scientifico cambiare i nostri sentimenti per rendere dei corrispondenti a queste nuove figure questo sicuramente un altro grave problema sullo su un'osservazione brevissima su quello che diceva giustamente prosciolto Eva Joly
Tenere presente anche le convenzioni religiose dalle diverse questioni io Porto talmente lontano da ogni tipo di prospettiva voglio fare osservare come i buddisti sono profondamente contrari alla nozione di morte cerebrale
Perché ritengono che le dopo la morte addirittura anche a quella cardiaca se volete perché per loro la morte avviene dopo a anche la morte cardiaca io credo che su queste cose su come tenere compatibili le diverse concezioni religiose
è è una questione di filosofia politica molto complicata sulla quale dovremmo riflettere più a fondo
Allora ci sono autotelai domande
A
Si sente
Voleva se lo chiede se era stata affrontata il problema dei costi
Ma l'avete capita
La mia domanda chi era queste visto che il problema grossissimo io a un centro con alcuni ragazzi in coma vegetativo è problema dei costi voleva sapere se era stata affrontata
Uno seconda se le decisioni di far sopravvivere una persona devono essere prese al pronto soccorso in rianimazione
E quando non è sopravvissuta credo che sia molto difficile decidere Carlo Maria
Credo che il problema dei costi
è un problema che riguarda tutto tutto qua
L'assistenza del tuo sistema sanitario
Scippi
Però deve far deve far riflettere soprattutto di fronte a situazioni completamente
E hanno forti speranze di vita scorso brutale ma che si sta facendo ormai tutto il mondo per più di una non c'è già da meravigliarsi troppo
Ecco un'altra questione pronto diagnosi sospensione in pronto soccorso oppure in rianimazione beh io credo che
Il medico deve prendere una decisione in qualunque sede sì occorre di essere vero certamente il pronto soccorso a me sembra di un luogo pochi idoneo ecco perché innanzitutto non ci sono delle delle strutture che capace di
Rendere possibile la decisione medica
Nel caso dello Stato vegetativo permanente la decisione va attua sa in nel merito da parte del medico responsabile
Distrattamente
Non basta prego non basta
Perché e i i protocolli nazionali internazionali raccomandano e anche e le le documento redatto dal dalla de Commissione doc che operassero presso cui socialista di cui anch'io fatto partire con Santosuosso
Raccomanda che la decisione
Sì medica
Sia adottata
Previo un periodo di osservazione e con il conforto di di un'altra diva seconda esperienza nemiche
In questi casi occorre realmente una un un conforto di il più medici probabilmente di una commissione come del resto la Commissione opera in Italia per l'accertamento della morte cerebrale
I missili si tratta di organizzare un sistema ma
Resterà
Fermo il fatto che la decisione deve essere prima di tutto una decisione medica
Prima di tutto la decisione medici perché questo non ciò incide non ce lo possiamo dimenticare ci fa non possiamo rifiutano una responsabilità che di carattere clinico
E poi dopo aver rane istruttore brandendo il giudice
Quello che non va fatto a chiedere al giudice al al procuratore subito che devo fare che procuratore o
O non risponde che e fa bene
A non rispondere secondo me fa benissimo non rispondere oppure non ha capito bene
Emette un messaggio si è verificato anche a Milano in un caso clamoroso che riguarda un testimone di Geova che viene interpretato in maniera
Diversa magari da quelle che erano le intenzioni perché perché il medico
Gli è rimasto non vuole prendersi
La responsabilità di dieci
Lo dico come medico come vecchio medico e dico che è profondamente negativo questo fenomeno
E va combattuto poi dopo sono convinto che se un medico e conclusioni
Con il conforto di di di uno specialista
Apre con l'adesione evidentemente dei familiari
Avrà preso la decisione non ci sarà mai messo il giudice che lo condanna a domani
Basta che che lui abbia agito concorrenza linee guida comprò col precisa coscienza di quanto sta facendo abbandonando criteri di medicina difensiva e agendo conosce scienza e con coscienza risolviamo
Questi antichi termini qualche volta
Vorrei intervenire anch'io un momento solo due brevi considerazioni sulla stessa domanda che è stata fatta ora ma io vorrei fare una riflessione sul fatto ecco la seconda parte della domanda una volta che diciamo certe interventi sono stati messi in atto è difficile accedere successivamente a una decisione di sospensione ma io penso che non si debba dimenticare che grazie allo sviluppo delle tecniche rianimatorie sono stati raggiunti dei risultati prodigiosi che non erano pensabili e dunque in effetti sono state s'al Vate molte vite chiaramente illesi i prodigi tecnologici le hanno ora anche si sono anche portati dietro tutta una serie di ricadute vogliamo dire negative sul né nel senso che alcuni Jesi TT gli interventi rianimatori sono appunto i soggetti che potevano trovarsi in questa condizione
Ecco però mi chiedo e questo ovviamente lo possono sapere i medici se vi sia sempre al momento in cui si decide la messa in atto di certi trattamenti la possibilità di prevedere con certezza che questi trattamenti non avranno un esito positivo
E il peso che in molti casi ci siano margini di incertezza che orientano ovviamente all'inizio potremmo dire del trattamento e allora qui la questione è senz'altro dal punto di vista psicologico c'è una percezioni di differenza tra la legittimità diciamo del non iniziare hotel sospendere quello che sta iniziato però il discorso dovrebbe essere approfondito e non abbiamo il tempo per farlo
Da un punto di vista etico non penso che si possano avvisai si possano ravvisare ne delle differenze significative ma lui bisognerebbe argomentare io non ho il tempo per farlo a brevissima propri integrazione di quello che diceva il professor Varni
La decisione le decisioni devono essere mitiche né Kobe io direi devono essere senz'altro per la parte che compete ai medici mediche ecco ma mi pare che poco
Diciamo uno dei di delle direzioni in cui si è cercato di portare il discorso è stato proprio quello della rivalutazione
Diciamo del diritto al consenso anche dei soggetti che non possono più manifestarlo e direi in questo senso proprio diciamo senza con questo mi deresponsabilizzare il medico perché sarebbe assurdo pensare a questo semplicemente ad una di lega disinvolta e quindi a un fatto che il medico non si assuma la propria parte ecco detto questo il problema è proprio se non sia opportuno pensare a istituti strumenti che consentono quello che si diceva prima
Di far sì che in qualche modo e con tutte le difficoltà che poi l'attuazione di questo comporta le la la parola sui trattamenti in qualche misura spetti anche a quelli su cui trattamenti devono essere operati anche se la parola non ce l'ha più ecco dunque
Riequilibra e Ray un po'in questo senso nel nella direzione che si diceva ecco per nomine ecco a diversamente tutto il problema viene rispostato ed è importante che si continui a sottolineare la necessità di evitare l'accanimento terapeutico ma evitare accanimento terapeutico si dice tradizionalmente non mettere in atto trattamenti che siano troppo gravosi inefficaci sproporzionati straordinari tutti i criteri che come ben sappiamo sono stati arcano un'ampia diciamo That teorizzazione e e sappiamo anche come nel contesto medico di certi Paesi ancora nel nostro la sproporzione la gravosità l'inefficacia non sono state riferite proprio al trattamento perché ormai di questo mi pare che con larga convergenza di cadute stiamo parlando in questione cioè l'alimentazione artificiale non gravosa nomine efficace non inefficace non sproporzionata rispetto a che cosa rispetto al mantenimento della vita in senso biologico
E questo siamo d'accordo senz'altro sproporzionata rispetto ad un altro fine ma ecco ancora una volta i valori importanti da fermare che
La vita in senso che nazionale ecco
Scusate io sono stata tirata in causa probabilmente come medico rianimatore
Credo che tutti i medici rianimatori si trovino di fronte a questo problema
Se quello che si sta facendo è veramente quello
Che il paziente vorrebbe se si sta facendo tipico
Rispetto a una situazione ormai pregressa sessista facendo accanimento terapeutico
è un problema talmente grosso che non voglio stare a parlare adesso da affrontare però volevo precisare due cose di rispetto a quelle che ho sentito adesso
è ovvio che non si può pretendere che in pronto soccorso e i primi giorni di rianimazioni uno The città quello che sarà di un paziente perché le tecniche sono talmente avanzate
Che si riescono a fare delle cose
E molto
Che nessuno crederebbe se si può riportare ad una ditta
Sia fisica che Pisicchio critica di un paziente si può ritornare per una condizione precedente l'evento quindi credo che sia doveroso che tutti facciano il massimo quando si è con un paziente arriva in pronto soccorso rianimazioni
Volevo precisare due cose uno che
La morte cerebrale è una definizione che esiste
La morte corticale no che la morte cerebrale non è vero che può essere
E che un paziente in morte cerebrale non è vero che può essere mantenuto in vita e per dei giorni o per dei mesi seno estiva andare contro il concetto della morte cerebrale cioè la morte cerebrale
E quando c'è una situazione tale del tronco cerebrale per cui tutte le funzioni autonome
Vengono a decadere nel giro di poche ore non di qualche giorno o di qualche mese nel senso che viene ad essere mancato ad avere un'alterazione del centro del respiro del centro del circolo del centro della termoregolazione del centro della mantenimento idrico per cui questo in relazione importante perché semplicemente la morte cerebrale precede di poche ore
Quella che noi siamo abituati a chiamare la morte nata alle cardiaca fisica quel che vogliano e credo che sia per questo che sia stata commessa come concetto
L'attività artistica mentre penso per
Poté procedere al espianto di organi però il paziente rifatte morte vivo solo ed esclusivamente perché c'è tutta una serie di tecniche artificiale messi in atto ettari animatore appositamente per quello
L'altra cosa
Una sola cosa sulla nutrizione visto che ne ho sentito tanto parlare dello stato vegetativo persistente
Noi rianimatori e tutti i medici usano il termine nutrizione artificiale questo significa che la nutrizione enterale ora nutrizione parenterale e qualcosa di artificiale che noi introduciamo
Quindi il fatto di sospendere una cosa artificiale diverso che non imboccare il paziente cucchiaino per coppie in un sequestro riesce a deglutire sopravvive
In modo naturale
Il fatto di noi di Tare un atto protezione integrale significa mettere un sondino nasogastrico oppure mettere un sondino nello stomaco quindi non ha nulla di naturale quindi sospende nascono sospenderlo non diventa più un problema
Medico ma a questo punto che
Dovete intervenire voi di società diciamo dice di di lettere probabilmente
Scusa
Grazie
Forse una domande più
Vorrei ringraziarvi tutti volevo assolutamente esclusi
Volevo esprimere la mia grande gioia che o sentito quando una signora americana
Di cui non ricordo il nome neanche il luogo è uscita dalla comma dopo circa dieci anni ed è stata aiutata
In questa situazione dai la famiglia e questo questo aspetto mia ha fatto aprire Nuovi Orizzonti per la possibilità di tener conto sempre della dignità della persona
In qualsiasi circostanza
Io penso che il medico espone espresso al singolare si trovi in una situazione estrema pochissime volte
Invece la situazione di gruppo e di équipe può aiutare a trovare diverse soluzioni al al a diverse sia diverse soluzioni
Sia al all'interno di un sistema Complesso o come quello medico legale
Però si può o comunque arrivare a all'assente alla a semplificare qualsiasi problema quindi non non credo assolutamente
Che ci si debba fermare di fronte a un eccesso di responsabilità e ripeto che quindi chi vince il miglior medico si deve si trova ad assumere in pochissime volte nella sua professione grazie
Vorrei il
Commentare un attimo questo è l'ultimo intervento il fatto che dopo dieci anni una signora sia uscito dal coma non è possibile perché non era in non era in coma era un'altra condizione
Certamente il problema andrebbe visto sulla base di dati clinici
Dal comando se raggiunge in grado di irreversibilità non si esce più
Gli anni di morte morte cerebrale
Sì una semplice precisazione di carattere medico legale
è stato detto
Che il coma cerebrale in pratica
Una
Condizione
Utilizzata per i trapianti non è vero
E ieri ma solo lo sanno benissimo
Tutti i soggetti
Che verso ricognizione di coma
Quanto muoiono e la diagnosi di morti negli anni di che fa il clinico
Sono poi sottoposti sia che essi siano destinati ai trapianti al trapianto alle sconto di organi o no all'accertamento della morte che dura comunemente sei ore
Che è fatto da una commissione di tre medici
Che è fatto sulla base di un protocollo che prevede l'esecuzione di elettroencefalografia che che prevede la il controllo dei riflessi controllo della respirazione una volta distaccati soggetti da Vespa per prova
Dal respiratore quindi cerchiamo di di essere precisi per lo meno su quello che di buono esiste a nostra legislazione questo questo errore lo rivendico con forza perché non è affatto vero
Che illesi la legislazione sul sulla morte sia una deriva della necessità di organi per i trapianti la morte va accertato in tutti i casi della morte cerebrale
Va accertata anche in coloro che muoiono al di fuori della rianimazione che muoiono in condizioni normali fra virgolette nel proprio letto
Di ospedale ovviamente perché in questi casi va applicato sull'accertamento della morte
Attraverso l'esecuzione di un un elettrocardiogramma grafia per venti minuti tempo sufficiente perché si abbia la dissoluzione diciamo del della Masera diventi delle cellule cerebrali quindi mi sembra che sul piano più della nostra legislazione non vi siano dubbi di sorta e i dubbi che persistono sono spesso condizionati da un finalismo che ebbene conosce affronterà il questa situazione abbandonare prudentemente
Perché i farmaci a ai congestione Terenzio al Cermis non cioè il santo sconsiglierebbe un Lupi Carossa Monducci uscirne fai cioè Jean a valore fashion battipenna ciò Roma sui sto a qualche altro anche i farmaci
Allora
Abbiamo sentito ieri
Che uno dei cardini fondamentali del
Della filosofia del diritto del pensiero contemporaneo in materia di questioni che riguardano la vita il corpo la libertà e la distinzione
Tra diretto interessato e terzi
In altri termini il la libertà di ogni soggetto
Si ferma là dove incontra la libertà di un altro soggetto questore uno dei criteri fondamentali che poi avuto un'elaborazione particolarmente chiaro in giorni Stewart mail
Nel saggio On Liberty
Ecco questa idea che ora ampiamente condivisa nella società e nel mondo e la cultura
A due presupposti
Il primo presupposto è che la società sia composta da individui ecco questa cosa che a noi appare oggi una banalità in realtà e frutto del superamento del sistema patriarcale
Cioè prima dell'ottocento la la società era composta non di individui verrà composta di famiglie
E soltanto i capi famiglia avevano un rilievo pubblico erano titolari di una posizione riconosciuta giuridicamente dalla società
Ecco
Quando parliamo di libertà e terzi parliamo all'interno di una società totalmente individualizzato
Il secondo presupposto della del principio enunciato da mille e che sia sempre chiare e distinte la sfera di un individuo da quella di un altro individuo
Perché solamente con la netta separazione tra gli individui considerati isolatamente solo questa netta distinzione ci si consente di individuare nell'ambito di libertà di ognuno
E e quindi il confine che ognuno incontra nell'entrare in contatto con con altri ecco questi presupposti sono messi seriamente in discussione dalle recenti acquisizioni della genetica e soprattutto dalle applicazioni della della genetica ecco mi sposto un attimo per mostrarvi due-tre Lucini
Nel mille novecentonovantasette gli è stato una raccomandazione della Unione Europea
A proposito dei del trattamento dei dati e sul sui dati genetici vi è un un punto del memorandum esplicativo il punto cinquantotto che è di particolare interesse per questo argomento
Allora il punto cinquantotto parte dicendo che la raccolta l'elaborazione dei dati genetici comporta il la conservazione di dati che riguardano parti terze
Questo a partire dal fatto che i dati genetici
Di una persona
Non appartengono esclusivamente a quella persona ma in tutto o in parte coinvolgono anche altri soggetti
E quindi quando si ci si pone il problema del trattamento dei dati di queste persone bisogna individuare Que e tener conto di questi terzi
Il secondo passaggio del
Del punto cinquantotto del memorandum esplicativo dice queste terze parti possono essere costituite da i membri dei soggetti della stessa
Linea genetica o o collaterale o membri della famiglia sociale
Ma il punto decisivo e l'ultimo passaggio
Per questo
Gli estensori della raccomandazione sono d'accordo sul fatto di accordare uno stato intermedio
Ai membri che appartengono alla linea genetica così come di distinguerli
Dare di distinguere loro dalle dai soggetti terzi in senso stretto e di assicurare loro una protezione legale ibrida
Questo significa che a livello legislativo sia pure con le caratteristiche peculiari delle raccomandazioni in ambito europeo però a livello legislativo si prende atto della particolare caratteristica dei dati genetici si prende atto del fatto che
Non
Non si può dire tanto che ognuno di noi abbiamo un patrimonio genetico quanto che ognuno di noi appartenga ha un patrimonio genetico condiviso con con altri
Torno di là così vi racconto in casa
Ecco questa questione che sembrava una questione certo ben nota neanche strabiliante da un punto di vista così teorico pratico in realtà poi ha avuto in Italia un'applicazione poco dopo
La raccomandazione del mille novecentonovantasette il caso si è verificato nel mille novecentonovantanove
E la situazione è molto semplice una giovane donna era intenzionata ad avere dei figli e però aveva una malattia agli occhi una forma di blocco Omar
Quando ha chiesto ai suoi medici se questa malattia poteva essere trasmessa ai suoi figli
I medici hanno corrisposto hanno fatto al solito l'anamnesi e è venuto fuori che anche il papà di questa donna aveva avuto una malattia agli occhi
La donna però non non è stata in grado di fornire dei dati chiari e precisi su questa malattia
Questo signore era stato operato agli occhi in un ospedale
Allora la donna ha chiesto all'ospedale dia vere i dati su questo intervento che era stato fatto e quindi sulle
Sul gli effettivi i contorni di questa malattie e l'ospedale ha detto io non posso trasmettere questi dati devo chiedere il consenso al diretto interessato cari il papà di questa donna bene questo signore si è rifiutato
Non ha dato il consenso a comunicare a sua figlia i dati sulla propria malattie sul proprio sull'intervento che aveva subito la questione è stata portata davanti al dalla diretto interessato da questo signore davanti all'Autorità garante per la privacy
E il garante ha deciso di autorizzare
L'ospedale con il perdurante con sé dissenso del diretto interessato di autorizzare l'ospedale a trasmettere questo a comunicare questi dati
Ecco
La domanda che si pone e questa la forma di garanzia ibrida
Della quale parlava la raccomandazione dell'Unione Europea
Di per sé da un punto di vista concettuale ibrido non vuol dire nulla
è necessario che si facciano delle scelte
E il problema è è giustificata la scelta che è stata fatta dal garante per per la privacy
Si può pensare di sì si può pensare di no
Ma sentendo nel dettaglio
Dalla decisione del Garante non risulta che questo signore sia stato interpellato e consultato e in contraddittorio cioè non gli è stata data sappiamo semplicemente che non è intervenuto nel giudizio davanti al Garante
Quindi non ha potuto di fatto far valere le sue ragioni di questo no perché è chiaro che ognuno di noi è questo no appare capriccioso no perché mai uno deve dire di no
Però noi non sappiamo perché questo signore come abbia argomentato si avesse degli argomenti e il suo no
Ecco e su questo so è aperta ogni supposizione
La la supposizione che io posso fare
E e la seguente voi sapete che secondo vari studi che sono stati fatti
Una certa quota
Della popolazione chiama papà
Quello che non è il padre biologico
Cioè in sostanza una quota che oscilla pare tra i cinque e il dieci per cento
Della popolazione è frutto di relazioni extra coniugali che però non sono mai emersi non sono mai non hanno mai avuto sviluppi di tipo legale magari erano inconsapevoli chi lo sa non non lo sappiamo
Allora se questa cosa è vera
A allora si può anche pensare che per esempio in questa sala se siamo una cinquantina di persone il il dieci per cento vuol dire che cinque Dinoi chiamano papà quello che non è il papà cosa importa
E però questa cosa che sembra una battuta può far pensare supporre le le ragioni per le quali quest'uomo può aver detto di no
Perché magari lui aveva anche solo un sospetto un pregiudizio un una strana idea radicata nel tempo de del fatto che Luigi potesse non essere il padre di sua figlia
E magari ma era una persona ignorante che pensava che concedendo l'accesso ai propri dati
Poteva fare emergere questo che magari considerava il segreto della sua vita non lo so insomma ci son tante cose da che si possono immaginare però io ora concludo su su questo lasciando questi semplici interrogativi a ai agli ospiti di questa tavola rotonda e io comincerei con il giudice civile che alla mia destra che se vuole alla parola
Vecchi voile
Già stesso sfarzosa
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Facciamo un altro bel dibattito ma un'altra volta sul problema delle assicurazioni e dei datori di lavoro grazie
Qualche altra domanda
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In Italia la situazione rovesciata per nuovi un reato rivelare il segreto da parte del del medico a meno che non sia giustificato e in Italia vi è stato un dibattito che però ora non vi sto a riferire su quando e se anche nel caso dell'Hayez
Poteva ritenersi giustificato ma vi erano fortissimi dubbi che anche in questo caso forse giustifica
Dunque sono Umberto Rizzo dell'Università di Trento dunque mi è capitato facendo lezione sulla privacy a dei medici una volta di avere questo racconta abbastanza inquietante da un alla fine della lezione dove praticamente si parlava delle stessi principi di cui ho parlato
E cioè che in un reparto di malattie infettive un un paziente aveva consumato un rapporto sessuale consenziente ecco affetto da AIDS affetto da AIDS aveva consumato rapporto sessuale consenziente con un altro paziente
Stesso reparto e i medici del del reparto si erano levate provate praticamente nella situazione e si ponevano punto si erano posti all'epoca il problema di rivelare alla partner del soggetto sieropositivo lo se lo status
Quello che voglio dire
Ovviamente il caso non non è un caso che è un è un aneddoto praticante che mi hanno raccontato ma quello che voglio dire questo cioè che da noi la legge del novanta che resta legge speciale anche dopo l'emanazione di leggi sulla privacy vieta come sappiamo riscosso
Resta però il fatto che
In casi di un ci sono stati casi penali anche recenti in cui il partner che non ha rivelato al proprio partner sostato Steel sieropositività e cito un caso che è finito
E adesso sta salendo i gradi di giudizio finirà in Cassazione che è partito da Cremona dove appunto è stato configurato l'omicidio Estelle nel tempo diciamo nel tentato omicidio da da parte del da parte del Papa che non aveva appunto provveduto ad avvisare il sofà e probabilmente qui è un problema di come dire di la come dire lasciare che il dominio del soggetto che viene protetta da questa forte regolarvi non disclosure posso in qualche maniera maniera essere
Bilanciato con l'opposto esigenza il problema e definire in che termini questo possa avvenire perché noi in Italia abbiamo provveduto con una normativa quindi con non un approccio di soft law ma con un approccio di norma legislativa cogente
E probabilmente è vero che in questo contesto la soap tutto cioè il l'idea che sia poi alla fine una corte caso per caso valutare quel sia il punto preciso di bilanciamento potrebbe essere quella diciamo il il meccanismo istituzionale della del bilanciamento più adatto
Ecco questa è semplicemente la mia ecco io pregherei gli interventi prossimi di essere oltre la brevità però se possibile di essere centrati sui dati genetici
Ricordiamo che quel della ex era un parallelo però l'argomento di cui ci stiamo occupando in realtà sono i dati genetici della X non è esattamente interni
Prego
Sergio Fucci mila il problema grosse proprio questo che non abbiamo in Italia una definizione di dato genetico
Nella legge sulla privacy e questa dedizione dato genetico la data il garante
Ma non so se vinta di potere garante di dare questa definizione
Tant'è che la decisione del Garante che ha citato Amedeo Santosuosso è stata criticata sotto vari aspetti perché e riprende una norma che l'articolo ventisei della legge sei sette cinque del novantasei che ha autorizzato il medico anche in mancanza del consenso di trattare un dato del paziente quando è in gioco
La vita all'incolumità personale di un terzo soggetto
Il problema è che con la definizione di è una definizione di carattere generale e non dovrebbe essere traslata pari pari
Sul piano dei dati genetici ma secondo problema e la anzi si può riprendere anche dal discorso che ha fatto molto breve ma Giusto sul punto single e che significa e indispensabile secondo la legge italiana e quali sono queste gravissime malattie e questo è il secondo punto perché altrimenti rischia e il garante con quella decisione rischia seriamente di api un grossolano col nell'ambito azione
Tra medico e paziente
Terzo problema secondo me da non sottovalutare si è fatto cenno
Ha già etica e a trattamenti al di fuori dell'ambito familiare per situazioni e
Datore di lavoro questo problema è già stato affrontato e risolto con la convenzione di Oviedo articolo trent'dodici lo dice chiaramente tutte queste normative eventualmente esistenti in contratti in virtù di pattizio solo contra legem
Grazie a Sergio Fucci c'è qualche altro intervento
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Sicuramente torneremo su su queste cose da
Con Christian Death abbiamo cominciato a pensare a un'idea di un network di giudici europei che si occupano su di queste cose è uno degli effetti collaterali di questo convegno perché sicuramente darà i suoi frutti grazie a tutti Buona domenica