"Test genetici, medicina predittiva, farmacogenomica, sperimentazione clinica" - lezione tenuta da Edoardo Boncinelli e Silvio Garattini nell'ambito della Scuola di Bioetica 2001-2002 organizzata dalla Fondazione Luigi Einaudi - Osservatorio sulla Bioetica, presso la sede di Largo dei Fiorentini 1

Ora
Allora nella due descrizione creando come argomento
Diciamo generale quello dei otto etici dell'uso delle informazioni genetiche anche in ambito clinico dei problematiche diciamo legate alla sperimentazione all'utilizzazione anche dei farmaci alla regola e alla regolamentazione diciamo della del nell'uso dei farmaci nel e nella sperimentazione clinica la lezione di oggi sarà diciamo cominciamo la lezione della prossima settimana sarà tenuta dal professor Stefano Rodotà riguarderà in particolare diciamo le dimensioni legate alla privacy
In relazione all'uso la circolazione delle informazione genetiche mentre la reazione di oggi sarà suddivisa in due parti una prima parte
Tenuta dal professor Edoardo Boncinelli direttore della Sissa di Trieste biologo molecolare di fama internazionale tutti quanti diciamo lo conoscono anche per la sua attività pubblicistica sulle pagine del Corriere della Sera e il professor Boncinelli introdurrà a ci introdurrà alle a conoscenza diciamo che sono emersi negli ultimi anni nell'ambito della ricerca a livello genetico molecolare la possibilità di queste diciamo di applicare queste conoscenze queste tecniche alla medicina in modo particolare la possibilità di sviluppare test genetici che tipo di test genetici quanto questi test genetici possono essere utilizzati per predire ovvero per anticipare le conoscenze
Su futuri sviluppi o rischi genetici legati alle malattie e come neanche quali risvolti diciamo a quali problemi di natura etica di natura sociale di natura psicologica diciamo possono sollevare
Può sollevare l'utilizzazione di queste nuove tecniche che a e l'accesso a queste nuove conoscenze la seconda parte della lezione sarà tenuta dal professor Silvio Garattini direttore dell'Istituto Mario Negri anche il professor Garattini Pharma come diciamo scienziato di fama internazionale notissimo farmacologo oltre che come dire attento commentatore di una serie diciamo di stili nell'uso diciamo gli stili sociali nell'uso dei farmaci anche nell'abuso diciamo di come spesso si parla relativamente ai farmaci
Il professor Garattini ci parlano i particolari quali che di che cosa vuol dire oggi fare
Sperimentazione clinica in ambito medico e farmacologico anche alla luce delle prospettive che si aprono ma grazie alle alle conoscenze genetiche nella non avere lezioni iniziali abbiamo visto che effettivamente diciamo il dibattito la riflessione di carattere e Tyco di carattere metodologico sulla sperimentazione clinica è stata un po'la problematica che ha aperto la strada a larga parte delle discussioni di natura etica i problemi di abuso relativi alla alla sperimentazione clinica ma non solo i problemi di abuso anche i problemi diciamo legati alla possibilità che da un certo momento in poi è avvenuto nell'ambito della storia della medicina
Di poter finalmente disporre di metodologie e di criteri per dimostrare davvero l'efficacia di un farmaco e quindi non poté inno e quindi non affidarsi più sostanzialmente quindi poteri diciamo superare una fase precedente che potremmo chiamare
Recenti etica in cui sostanzialmente diciamo i farmaci venivano utilizzati si diffondevano più sulla base diciamo di costumi o di asserzioni optò di posizioni di tipo diciamo culturale o anche autoritario piuttosto che non sulla base di metodologie standardizzate
Come dire e via via migliorabili anche sulla base dell'applicazione delle tecniche delle conoscenze scientifica
Chiudo la mia introduzione lascio immediatamente la parola al professor Boncinelli
Buongiorno io parlo da seduto perché sono vecchio e stanco
Visto che questa scuola già proceduto abbastanza visto che non so
Di che cosa vi hanno parlato
Partirò
Diciamo da livelli abbastanza bassi che per molti di voi saranno scontati e poi arriveremo al discorso dei terrestri cene
Quindi se all'inizio dirò cose che avete sentito tante volte
Così abbiate pazienza
E comunque i latini dicevano repetita di ottanta
Oggi si parla tanto di genetica si parla forse troppo di genetica
Il che non vuol dire che la gente sappia bene che cos'era ce ne
Soprattutto in un Paese in cui la genetiche arrivata tardi
è arrivata quando negli altri paesi già aveva cambiato nome
E lo studente di medicina medio esce dall'università senza sapere nulla di genetica
Che secondo me è un grave un gravissimo errore
Quello che si è riscoperto nel secolo scorso appunto che la specificità degli esseri viventi
Risiede nella presenza
In ciascuna delle loro cellule
Di una serie di istruzioni
Che chiamiamo patrimonio genetico o oggi più frequentemente genoma
Che servono per fare un essere umano per tenerlo in vita
E al momento opportuno per farlo riprodurre voglio sottolineare che una copia
Di queste soluzioni insita in ciascuna delle nostre cellule
Non abbiamo circa dieci mila miliardi di cellule
In ciascuna c'è il programma
Questo ci pone subito molto diversi da qualsiasi artefatto umano
Computer gruppo lì c'è un programma due programmi se uno è pignolo
Farber capre tre programmi noi abbiamo circa dieci mila miliardi di copie dello stesso programma nel nostro corpo
Perché perché il patrimonio genetico non serve solo al momento della riproduzione come si poteva pensare una volta serve a passare i caratteri genetici da una generazione all'altra
Ma serve tutti i giorni tutti i minuti
Perché le cellule ciascuna per suo conto consultano in continuazione queste istruzioni
Nonché le milionaria lettera però alle consultano continuamente questo è un punto di vista che secondo me non viene sottolineato abbastanza perché per ragioni storiche
Perché la genetica è partita come genetica della trasmissione
I cattolici
Quindi ci sono due vizi in questa visione storica primo che i geni servano solo a trasmettere da una generazione all'altra
Secondo dei geni servono solo a trasmettere o a non trasmette dettato Lucia
Sono ripeto false tutte e due
I geni servono certamente trasmettere caratterizzano i assieme all'altra ma non è direi loro mestiere principale è il loro mestiere principale tinte nere di dirigere diciamo il corrotto
Delle cellule del nostro corpo in ogni istante della nostra vita dicono voi perché noi ci interessiamo di più ma questo vale per i castori vale per pericolo come rivale per tutti gli esseri viventi
Quindi il padrone di medio agisce sempre
Secondo
Non è che noi abbiamo un patrimonio genetico di malattie
Noi abbiamo un patrimonio genetico di cose sane la malattia sorgessero Bloch quando i geni sono alterati o come diciamo noi mutati
Il fatto che si parli di igiene dell'alpinismo
Lo dice nella fibrosi cistica non vuol dire che il gene sia fatto per tal venendo alpinismo o potrà avvenire la fibrosi cistica OPA far venire la talassemia no
In che avete fatto per far venire il non albinismo
La non fibrosi cistica la non talassemia
Quando mutano
Ci accorgiamo che ci sono e quindi storicamente la genetica è proceduta dalla patologia verso la fisiologia
Questo però è quasi inevitabile nella vita
Un giovane per esempio non si accorge che c'è il muscoli se non fa un corso di anatomia
Ma voi quando i muscoli Dole cono o quando uno invecchia sa cogliere Celia così i geni noi ce li abbiamo quando tutto va bene non ci accorgiamo di averli quando qualcosa va storto ci accorgiamo di aver quindi i geni sono intrinsecamente
In media portatori di vita e di rigore qualche volta qualche cosa va storto
In quel caso
Ci accorgiamo d'avere il gene tali leggere tra l'altro ma solo ripeto quando le cose vanno sotto questo da la per ricostruire diciamo la verità storica
Oggi tutto questo si è attenuato però non per i giornalisti
I giornalisti continua a parlare il gene tal dei tali i geni di tale tumore igiene di di di tale patologia igiene del rosso Abate con quasi mai è un gene ma comunque sia quando si fa per esempio orarie sia stato è stato determinato la sequenza
Nel genoma umano e si comincia a parlare cromosoma per cromosoma i giornali dicono il gene della tal patologia igiene del tal tipo di tumore va sempre tradotto
Il genere che quando muta causa la tal patologia igiene che quando muta causa il tal tomo questo ripeto tutte lo sanno
Però va sempre bene ricordarlo
Perché probabilmente a medicine proceduta dalle malattie infettive etichette c'è il batterio della tubercolosi
Certo c'è il batterio di di di di di un'altra malattia ma l'idolo sono veramente la causa della malattia del genere e la causa della fibrosi cistica del genere sarebbe di per non farcela venire
Però questa abitudine
Le malattie derivano da agenti
Positivi
Come i battenti come i virus come protozoi fa pensare che anche i geni causano amarti da i geni in genere non causano proprio niente
Quando gli scappa possono causare la malattia
Serve per ragioni storiche
I primi geni che si sono studiati sono i geni che quando mutano fanno degli sconquassi
Quelli che in termine tecnico si chiamano GE malattie mono fattoriale in cui la mutazione di un gene porta diritto diritto ad una patologici
Anche qui per ragioni storiche si è cominciato da cui perché siccome ho detto prima che l'unico modo per accorgersi storicamente di un gene di vedere quando multa
Del resto lo stesso Mendel non si sarebbe mai accorto
Dell'eredità se alcuni piselli non fossero stati grintosi se tutti bisogno di fossero stati lisce tondi non avrebbe mai fatto una conta non sarebbe nata la cinese
Possesso nel moscerino lo stesso nel mais io Malcolm d'un genere quando fa qualcosa che non va
Certe fra tutti i geni mi accorgo prima di quelli in cui basta una alterazione
Per produrre una patologia o anche una caratteristica non è necessario del sì una patologia
Quindi la genetica è stata per molti anni
Che ne etica dei caratteri in mono fattoriale genetica di quei geni
Che quando mutano
In una certa maniera
Producono un effetto osservabile su quello che si chiama il fenotipo fenotipo e l'insieme delle caratteristiche biologiche di un individuo
Che nasce come tutti sanno dall'interazione fra Igino tipo cioè l'assetto genetico e le vicende della sua visse quindi per moltissimi anni siamo stati portati a pensare che i geni abbiano in grassetto
Diretto succedette frate Rizzi semplicemente perché erano più facili da studiare
Però chiunque abbia riflettuto sulla storia della genetica del Gloria sa che nessuno in genere agisce imperfetto isolamento
Non foss'altro perché abbiamo gli decine di migliaia di geni che abbiamo non solo quindi se mai ci dobbiamo sorprendere quando l'alterazione di un gene
Porta diritto ad un'alterazione fenotipi
Il caso normale quando l'alterazione di un gene non porta a nessun risultato
E sono l'alterazione concomitante di molti geni portatore sotto
Quelle patologie o anche quelle caratteristiche biologiche che dipendono dall'azione di molti geni si chiamano multifattoriale
Siamo storicamente in un momento con cui si sta passando tela genetica
Delle caratteristiche Monno fattoriale alla caratteristica dell'igiene delle al allo studio cedenti due delle caratteristiche multifattoriale
Il perché è ovvio
Perché studiare urgente per volta facile
Studiare tanti geni insieme difficile
Anche in fisica prima si fa movimento d'un corpo poi quando si è capito bene si fa il movimento di due corpi podi tre colpi così via Panzini il problema delle corpi esattamente non è stato ancora risolto quindi non è solo la biologia che a coprire problemino coi grandi numeri
La maggior parte delle nostre caratteristiche biologiche e certamente quelle che ci interessano di più
Come altezza spesso la distanza degli occhi la forma del naso
La forma degli orecchi intelligenza la volontà la capacità di resistere allo stress
Sono tutte caratteristiche multi fattorie
Che dipendono da tanti gente
Proprio perché dipende da tanti geni era difficilissima studiarle una volta e si comincia lentamente a studiarlo
L'ambiente
Oggi si fa un gran chiacchierare sì le nostre caratteristiche divennero chiude i geni conta tutta l'ampia
Che è la tipica domanda sciocca
Tutti i nostri caratteri prendono sia
Tra i geni sia dalla a patto che per ambiente si intenda tutte le vicende della vita di un individuo
Come è nato dove è nato che in malattia ha avuto che malattie non ha avuto che cosa ha mangiato che cosa non ha mangiato
Che persone ha frequentato che soddisfazioni Apuzzo e frustrazioni ha avuto e in certi Paesi anche che istruzione ha avuto se cambiamo se chiamiamo ambiente tutte tutte nessuna esclusa
Le caratteristiche della vita di ogni individuo
Il suo fenotipo dipende e all'ambiente e dai suoi
Però anche qui c'è una differenza a seconda che stiamo parlando di un carattere mono fattoriale o di un carattere molti fattoriale nonché un carattere mondo fatto reali nonché la non dipenda dall'ambiente certo dipende dall'ambiente
Ma dipende dall'ambiente molto meno di un carattere multifattoriale
Chi ci ha i germi della Beta Colombina mutato in una certa maniera
Sarà falce e amico e non c'è niente da fare
Anche se
Le vicende della sua vita potranno portare alla un anticipo o un ritardo del della gravità del male potranno circondare i tratti essenziali
Di una corte di caratteri collaterali più o meno forte
Però diciamo l'ambiente per quanto possa fare anche su un carattere mono fattoriale a una influenza limitata
Son carattere multifattoriale invece l'ambiente ha una grandissima importanza
Infatti lo chiamati multifattoriale in e non li ho chiamati come si chiamavano una volta e come forse qualcuno ancora richiama pochi geni sci
Secondo me è un po'l'igienista o non multifattoriale non esiste
I caratteri che ci stanno a cuore
Sono determinati da dieci in niente da centinaia e a volte anche da migliaia dice
Come pensare che l'intelligenza non è determinata da migliaia dice
Non sappiamo nemmeno dire il numero forse da tutti i geni fatto che qualsiasi aberrazione cromosomica
In qualsiasi punto di qualsiasi cromosoma
Risulta in un ritardo mentale secondo me il segnale che quasi non dico tutti ma quasi tutti i nostri geni contribuiscono positivamente o negativamente all'intelligenza
Quindi nel caso del carattere mano fattoriale l'ambiente ha una certa importanza ma diciamo in fondo c'è una certa prepotenza del gene mutato
In un grazie multifattoriale invece c'è una sorta di integrazione capillare
Tra i geni alterati e l'ambiente che può favorire il il manifestarsi di una patologia o lupo ritardare fino a eliminarlo completamente
Quindi noi stiamo passando dalla genetica
Delle caratteristiche mono a quella dell'Agenzia delle caratteristiche multi
Perché perché ormai tutti i caratteri mono fattoriale ne abbiamo studiati tanti
Conosciamo ormai molti colpevoli di molte parti
Con questo non voglio dire che le conosciamo tutte perché non è vero ma non è che ci potremmo aspettare ancora tantissimo fonde il catalogo dei tratti che hanno una base genetica al momento contiene circa sei mila voci usando sei mila salotto mila ma comunque non siamo lontanissimi da esaurire questo catalogo anche se per chi ha un figlio con una particolare patologia mono fattoriale rara
Il fatto che si scopre o che non si scopre il gene che si mettano si metta a punto un teste e di capitale importa però nonostante questo siamo a buon punto
Quello che invece è appena cominciata
E lei era della diagnosi e della prevenzione
Con le caratteristiche multifattoriale
Che possono essere patologiche come la dislocazione congenita dell'anca ipertensione il diabete le malattie psichiatriche maggiori
Ma possono anche non essere patologiche come ho detto prima l'altezza e il peso del a distanza degli occhi sono necessariamente patologiche
Probabilmente di qui a vent'anni qualcuno venisse a parlare da conterebbe tantissime cose nuove sulla genetica delle multifattoriale per il momento abbiamo solo un assaggino
Per il diabete sono stati ritrovati una diecina di geni
Per l'asma pure
Tutto lascia pensare che tra un po'ci sarà una una cascata
Però siamo appena all'inizio
Siamo però già abbastanza a buon punto da introdurre una distinzione fondamentale
Che è quella fra predeterminazione
Ho predestinazione
E predisposizione
Un carattere mono fattoriale chi ce l'ha ce l'ha
Quindi in quel caso si tratta di predeterminazione o se preferite una parola più grossa predestinazione
Nel caso di una caratteristica multifattoriale al massimo si popola di predisposizione predisposizione cosa vuol dire
E dei cento diciamo
Geni
Che determina una determinata caratteristica cinque sei sette uno
Sono alterati
Quella persona svilupperà quella patologia non lo sappiamo
In linea di principio è più probabile che la sviluppi quella persona lì
Che non quella che non ha nessuno dei cento geni alterato
Però
Può darsi
Frequentemente successo che chi non era predisposto poi sviluppa la patologia e chi lo era magari perché sta attento non l'asilo
Quindi predisposizione la parola chiave che da una parte da un valore informativo
Dall'altra non va presso necessariamente come una condanna
E questo secondo me anche se dovrebbe essere chiaro a tutti da ribadito perché sennò si creano dei malati immaginari
Quelli dodici o io solo
Predisposto a questo quindi lo avrò no
Io sono disposto a questo quindi potrei averlo
E se sono assennato
Condurrò uno stile di vita che può andare da dall'alimentazione alle ai farmaci
Che sia in linea col fatto che io so di essere predisposto alla mente gli esseri umani si guardano bene trattenere questa condotta
Tutti sanno che il fumo fa male
E le mie studentesse fumano tutte quindi quando si parla di genetica si agitano tutti questi spettri dei malati immaginari pre quando e spalla di altre cose queste cose sono normalissimi comunque se le se l'essere umano fosse razionale
Certamente un po'di preoccupazione perché IR e predisposto c'è ma non più di tanto perché magari i predisposto non arriva alla patologia
E non predisposto cioè questo diciamo il premio
Ancora conosciamo pochissimi geni
Che concorrono a determinare un carattere multifattoriale
E quindi sono ancora pochissimi i test genetici
Di questo tipo
E già se ne parla sui giornali a tutto spiano come se fosse una realtà di oggi
Se va bene è una realtà di dopodomani
Se va male può anche non arrivare mai queste
Certo fra tutti i caratteri multifattoriale i ce n'è uno o per medio di una famiglia che spicca
I tumori
I tumori sono entro certi limiti
Un carattere multifattoriale
Perché dipendono da molti geni
Anche se non sono tutti tratti ereditati
Diciamo un attimino cos'è un tumore perché nonostante che lo sappiamo dal mille novecentosettantotto di fatto c'è tanta gente che non lo sa
Un tumore una cellula che ha perso il controllo della propria moltiplicazione
Quindi si moltiplica capocchia
Non necessariamente più veloce delle cellule normali ma certamente ha perso il segno per quanto riguarda la moltiplicazione
Com'è che una cellula diventa tumorale
Quando dentro di lei gli cioè nel suo genoma
Si accumulano cinque sei o sette secondo i casi mutazioni in altrettanti geni che appartengono a due grandi famiglie
Gli oncogeni
E i geni onco soppressori che qualcuno chiama anche anti oncogeni Maccione preferito un bel tempo
Quindi in una cellula in cui si accumulino contemporaneamente
Queste mutazioni qualcosa succede e le cellule si avvia sulla chimica di diventare tumorale pedate vendesse nella stessa cella
Perché se io una mutazione abbiamo tradizionali la votazione la non succede astutamente
Queste mutazioni da dove deriva
Una massimo due può esserle d'Italia
Le altre sono tutte acquisite durante la vita
Nella maggior parte dei casi sono tutte acquisite durante la vita
Perché uno quand'è nato non aveva nessuna
Come si vanno ad acquisire e intanto la pura sfortuna
Perché tutte le volte che una cellula si duplica può sbagliare
è un meccanismo bellissimo quelle duplicazione del DNA ma sbaglia
C'è uno sbaglio ogni miliardo di nucleotidi
Che sarebbe come dire una dattilografa che fa un errore di battitura a parte che non ci sono più le dattilografe sono favorevoli fatta Tura ogni cinquecento mila pagine dattiloscritte nessuno l'ha rimproverata e è un è un tasso d'errore bassissimo però siccome noi abbiamo tre miliardi di nucleotidi vuol dire che a ogni divisione cellulare c'è tre errori
La maggior parte di quelli cadono e non hanno nessuna conseguenza qualcuno c'era
Quindi la mutazione none sopra invisibile non è arrestato
Certo è aumentabile
Quindi al di sotto di questo livello non si va checché se ne dica però si può andare molto dicevo
Come si fa passeggiando vicino ad una fonte di radiazione
Fumando
Respirando particolari sostanze mangiando altre sostanze
Quindi Rita seduta azione si può aumentarle anche se non lo si può di minori quindi quando in una cella ripeto in un ascensore si mettono insieme queste diverse mutazioni da cellula diventa tumorale
Alcune di queste mutazioni possono essere lì presenti fin dalla nascita
Però mettiamo che per un dato tipo di tumore ce ne voglia sei di mutazioni averne una dice si guarda tu devi fare un passo di meno all'amica garantito che fa le altri cinque
Mentre magari un altro che non era nemmeno una però conduce una vita scriteriata oppure sfigato e di fatto se la Cappato tregua
Quindi quando si parla di teste
Genetici predittivi
Molto probabilmente si parla oggi e certamente si prenderà presto di tumori
Perché perché una cosa che si conosce meglio è una cosa che presto si conoscerà ancora meglio e di fatto sono i teste di cui
Per i quali l'agente ha più apprensione perché i tumori
Hanno paura
E badate bene i tumori sono ineliminabili
Siccome la probabilità di accumulare tutte le mutazioni una cellula proporzionale all'età
Di fatto con l'allungamento della vita media la probabilità di avere un tumore sempre più alta
Fortunatamente non tutti i tumori che partono arrivano perché il corpo si difende quando ce la fa a riconosce la cellula tumorale come estranea ed a uccidere quindi quando si arriva a un tumore è una battaglia persa
E quando il al Sistema monetario non ha riconosciuto cellula come Stalin
Oppure l'ha riconosciuta e non ce la fa
Quindi se non oggi diciamo nei prossimi anni si moltiplicheranno i test genetici
Per malattia multifattoriale o di tipo non tumorale
O di tipo tumorale
Questo di per sé è una bellissima corsa a tutte le cose della vita ci hanno anche mutato
Negativo
E quindi ci sono degli aspetti potenzialmente o realmente negativi di queste
Possibile
Quello di cui si è parlato di più si è parlato più spesso
Quello pensiamo alla gente che non sa in genere di cosa parla è quello della possibilità che il teste quando ci saranno possano produrre delle discriminazioni tra una persona e quali discriminazioni B soprattutto sulla Offerta o non l'offerta di lavoro
E sulla assicurazione sulla salute
Questo va collocato saldamente nel suo contesto in cui in certi Paesi non c'è sistema
Sanitario nazionale o c'è solo embrionale e quindi tutti vanno avanti con assicurazione è chiaro che allora il problema lì si fa più puro
Se io ho fatto un teste o qualcuno mi ha fatto un teste
E si vede che io son predisposto per esempio alla cecità Canto perché non è un bene
Questo se viene risaputo o dalla assicurazione che mi deve assicurare o dal potenziale lavoro poi datore di lavoro questo mi può danneggiare non c'è dubbio
Non c'è dubbio
La società deve fare il possibile perché questo non avvenga
Quindi un problema da porsi un problema da affrontare un problema di segretezza colti
Disponibilità dei dati è un problema però che va affrontato no sede scientifica ma in sede politica in sede sociale
Certo se le cose continua andare come del proprio sarà un problema transitorio perché perché chiunque di noi e predisposto qualche cosa non è che l'UE predisposto io no
Cui magari predisposta la cecità io sono predisposte dalle all'ipertensione altri predisposto alla alla sordità le altre predisposta qualche Primo predisposto non vuol dire
Predestinato secondo semmai si arriverà a questo perché questo implica dei costi spaventosi se mai si arriverà a questo tutti tutti emergerà che siamo predisposti dopo i ricorsi del cui di fatto i primi che fanno i tetti sono svantaggiati perché non si sa i difetti che hanno gli altri ma a regime ripeto se mai si arriverà
Tutti siamo predisposti o qualche cosa perché dico se mai si arriverà se mai si arriverà perché il tutto quello che sta dicendo e teorico scientifico se lo vogliamo applicare in pratica dei costi sociali organizzativi e brutalmente economici spavento
Non so se esisterà nessuna nazione ho nessuna organizzazione sociale S. di posate come quindi molto probabilmente come succede quasi sempre stiamo parlando più di un'ipotesi che di una realtà però siccome stiamo parlando di oggi parliamo di rocce
Che cosa si può fare di serio in questo in questa circostanza
Per innanzitutto l'agente non non dovrebbe potere fare anzitutto il teste che vi passano per la testa o per meglio dire tutti quelli che qualche laboratorio
Predisposto gli fa credere che siano importanti
Non c'è dubbio che oggi si fanno troppi testi
Dopo i test probabilmente si vanno anche troppi testa per quanto riguarda in ASCII Turi
I miei genitori sono nato in una maniera io sono nato a un'altra i miei figli sono nati in un'altra ancora tra i miei figli hanno avuto un'ecografia durante fra gravidanza di memoria
Non sapevo il sesso ci hanno vent'anni oggi tutti sia nel senso dei figli e fanno ecografie con una frequenza secondo me allarmante
Quindi c'è un abuso un po'di tutto nostro vedreste cene
Come si fanno tante ecografie da da parte come fai a dire no non c'è rischio però è un problema di bilanciare tra la
Sicurezza che comunque non è mai cento per cento
E l'opportunità oggi si vanno decisamente troppi testi soprattutto in grafica
Molti test genetici non c'entra niente
L'Italia che è un Paese che sta indietro sempre su tutto
Per motivi strampalati a più laboratori analisi genetica
Delle altre nazioni d'Europa
Non so bene perché perché poi non mi non mi occupo di queste cose però una cosa che è lì per lì ti lascia un pochettino così per lo meno perplesso
Esattamente come L'Italia che ho la biologia piuttosto di basso livello c'è invece una Ginecologia di altissimo livello son quelle cose incomprensibili secondo me su quelle sperequazioni incredibili comunque in Italia ci sono
Molti ora i numeri non risolve i numeri sono sempre Gilberto Dallapiccola innumerevoli somma accerto poco ma sicuro
Abbiamo un numero di lavoratori che fanno analisi cliniche analisi genetiche altissimo badate bene però che fanno tutti le stesse Annales non è che ne fanno tantissimo
Fanno di un certo tipo tutti i palloni
Primo bisognerebbe dire che non tutti i testi servono qualcuno può essere addirittura deleterio per faccio sempre un minimo qua efficiente di rischio
In certi test e soprattutto dovrebbe essere obbligatorio
Che in concomitanza con qualsiasi testo genetico ci sia una consulenza chiederti
Genetica se ne
Che è una cosa che in Italia a dir poco primordiale
Che cos'è il il consulente genetico è uno che spiega la signora intanto che avrebbe dovuto spiegare che quel teste potevano farlo però mettiamo che l'abbia già fatto
I deve spiegare più o meno
Cosa vuol dire
Cosa non vuol dire
E diciamo la verità è scesa per fare perché per la gente sente esempio quello che vale sentite però lui dovrebbe con una certa insistenza fargli capire che per esempio non c'è assolutamente nulla da preoccuparsi oppure quando c'è c'è perché qualche volta c'è da preoccuparsi
E con la consulenza genetica in Italia è molto poco sviluppa ho sentito dire
Ma da un non medico
Che con il nuovo assetto territoriale sostanzialmente regionale ci dovrebbe essere in ogni
Come si chiamano ASL e uso persino figlio
Ci dovrebbe essere un cuneo consulenze di media è uno psicologo
Dodici codici sarà certamente perché abbiamo miliardi di psicologi la laureati che che non hanno un mestiere quindi quello ci sarà di sicuro il problema che non basta dire poverino carina fatti forza la vita è dura è stata dura anche per me quand'era bambina il problema è di dare un consiglio giusto
Se preoccuparsi se non preoccuparsi e spiegare ripeto non è così facile
Pochi sanno come me che la gente sente solo quello che vuole sentire
Però per lo meno il tentativo va fatto
Dispiegare Como con competenze anche diciamo la verità con una certa umanità che uso si deve fare del responsabile
Quindi questo riguarda l'oggi quindi queste son cose che si potrebbero fare
Dubito comporti mente che si facciano anche perché c'è poca gente con questa competenza
Se io pensassi
Se c'è bisogno anche solo di cento persone che fanno una consulenza genetica avrei pro problemi a immaginare chi potrebbero essere preteso ripeto non sono oggetti sto male però ci vuole una bella competenza soprattutto per dire non preoccuparti
Perché per dire preoccupa vino cioè sulla competenza basta poco ma per dire un preoccupante bisogna sapere molto di più che per dire preoccupa
Quindi io direi
Varie fasi di questo disco
Per ora i testi sono pochi
Alcuni sono anche molto cari
Tra poco saranno meno cari per questo una legge del mercato e cose partono sempre care coi arrivano meno in futuro forse saranno molti di più
Occorrerebbe usarli assennata mente in congiunzione
Con una consulenza competente e anche umana
Succederà
Questo non è un problema scientifico
Questo questo è un problema reale
Uno di quei problemi di cui si dovrebbe occupare la bioetica
Non si è capito perché è nata la bioetica bastava la deontologia professionale ogni tanto conviene cambiare i nomi se si vuole affrontare un problema serio bisogna avere preparazione innanzitutto
Una certa disposizione a capire la gente perché poi la gente va capita
E una certa disposizione a
Complementare i dati di laboratorio con una spiegazione assente
Non so quant'altro potrei dire a proposito del teste genetici ripeto non sono tantissimi ancora sono pochi ma probabilmente aumenteranno siccome nel mondo c'è una grossa domanda di salute
L'Italia non è certamente seconda a nessuno si può immaginare che nei prossimi dieci anni ci sarà una valanga di Tersite
L'importante è capire che non tutti servono e qualunque sia il responso ad aprire qual è la reale portata dell'individuo per i suoi figli potenziali di questo teste
E con questo credo di aver concluso grazie
Qualche domanda
Simone
In una seconda farne la seconda parte c'è qualcuno che era
Domande impellenti insomma da fare subito
Io lo uso poco ma dovete chiedere a chi le sa so quello di cui si parla di più
Ci sono un paio di teste per il tumore al seno che però non riguardano assolutamente il cento per cento delle persone riguarda una percentuale di una percentuale non voglio andare troppo lontano ma riguarda il quattro per cento per le persone non di più però questo esiste costa molto ma esiste
In seconda battuta uno dei due serve anche per il tumore all'ovaio
Io molti altri non ne conosco di questi di cui sto parlando di quel molo fattoriale sì ce ne sono tanti
Badate bene però ecco questo non l'ho sottolineato che spessissimo si passa sotto la voce di testi genetici anche il normale esame dei cromosomi quaestio Attala branche del mio logicamente una bufala
L'analisi del cariotipo che è situata l'altro fortunatamente da decenni è un teste Cinetico ha molto grossolana voglio che in quel caso per esserci un'alterazione cromosomica ad ma il problema non non è di un genio ma il problema è di tanti geni in molti di questi lavoratori di cui parlavo fanno questi testi promoter per carità voglio dire
Se c'è il rischio bene farli però poi stringi stringi io ricordo di aver visto una tabella saranno quindici sedici i testi genetici che si fa appartengono fattoriale quelli sono sacrosante
E sono pochi quelli disponibili in Italia
Sarà no
Esterni
No
Assolutamente questo è un altro problema fatto bene al rinvio perché m'ero dimenticato
Ci dovrebbe essere anche una consulenza apre teste oltre con la consulenza portasse però l'ho detto e
Non tutti che resteranno senza è vero che non si può mai sapere
O come si dice Annapolis la paura fa novanta qua a Firenze me di aver paura di Buscaglione
Però di fatto non è non ha senso fare tutti i teste possibili che tutti i difetti possibili esistono delle persone più predisposte per una varietà di motivi e sarebbe sensato oltre che socialmente
Consigliabile limitare questi questi testi il problema
Ripeto non è tanto facilmente risolubile perché c'è grossa confusione su questo discorso un domani in cui ci fosse più chiarezza e soprattutto più informazione
Però batte la spiegare alla persona io coi le conosco le persone cioè tutte le conosciamo le persone l'altra spiegava persona che lei non è di quelle colui in una di quelle che non ha senso fare quel denso ma io il consulente lo vedo una persona lucida e molto saper fare perché l'italiano niente come la mia vicina si è presa la tisana mi fa bene anche a me così quella separati il teste per gli orecchioni perché magari tutta la famiglia aveva gli orecchioni perché voglio fare anch'io
Quindi non è solo una questione insomma
Ma died di errori e di laboratorio credo onestamente che sia passato indirizzi coi cromosomi diciamo insomma
Se uno gli ha fatto il teste perché a volte non lo fanno nemmeno la magia se uno l'ha fatto il teste e se una cosa si vede
E insomma credo comunque si rifanno in ogni caso e e comunque questo vale anche per l'analisi delle urine uno un terzo lo dovrebbe sempre di fare anche se non glielo rifà il lavoratore vada da un'altra fase se mi ricordo nel mille novecento settantacinque aveva appena ho conosciuto mia moglie feci una volgarissimo analisi del sanguinavo Jesus una glicemia pazzesca
Lei si sa per sparare io dissi calma fammi porta allo stesso scopo è un altro lavoratore quindi questo vale per tutti
I testi e meglio farli controllare però dette queste banalità che riguardano altri teste se è un'analisi molecolare
Fatta su un gene specifico soprattutto per una mutazione specifica è il margine di errore molto basso e comunque checché se ne dica non sono convinto che questi lavoratori poi pagheranno molto fanno cose inutili
Ma il margine di errore veramente basso
Dunque per chi fosse interessato c'è un in in quell'inchiesta fatta dal sì quello Società italiana di genetica umana che è stata pubblicata qualche settimana fa traccia una mappa dei test genetici in Italia quelli che si fanno eccetera soprattutto diciamo da questa matta emerge esattamente quello che dice il professor Boncinelli cerca l'Italia il Paese in cui stanno aumentando diciamo maggiormente le domande
Di test genetici il che viene ovviamente segnalate in questo rapporto a fronte del fatto che non c'è una formazione nel settore della consulenza genetica per cui queste persone si trovano ad avere dei risultati
Che non sa prime tutto non so interpretare e poi soprattutto e il problema non è tanto della consulenza genetica post ma anche se assenso e se ci sono gli elementi presupposti altra parte questo prova generale ne parlavamo anche l'altra volta somma Italia il paese in cui si fanno il venti per cento di più di amniocentesi rispetto a tutti gli altri paesi europei sulla c'è una medicalizzazione diciamo
Come dire
E eccessiva insomma una una rincorsa una medicalizzazione eccessiva senza effettivamente usare adeguatamente le le conoscenze di base degli elementi diciamo per capire quando effettivamente certi tipi di
Come dire di testo di strumenti di tipo diagnostico anche di tipo terapeutico può effettivamente sono o meno efficaci il che credo che ci introduca al discorso professor Garattini
Perché poi il problema della sperimentazione clinica è un problema fondamentale
Anche se la bioetica come dicevamo in larga parte è nata discutendo intorno alle questioni di natura etica legata alla sperimentazione clinica in Italia abbiamo avuto un episodio che ha dimostrato un ritardo culturale praticamente come dire in in inqualificabile in questo settore quale è stato il il famoso caso Di Bella insomma i problemi diciamo che sono legati alla davvero alla alla comprensione del fatto
Alla possibilità diciamo di comprendere culturalmente il fatto che le sperimentazioni clinica una conquista metodologica ma anche etica
Fondamentale della medicina cioè perché effettivamente da un certo momento in poi la medicina diventate in grado di dire effettivamente quindi di dare delle valutazioni obiettive su quelle che sono le proprie strategie di intervento geognostico terapeutico ecco questo è un passaggio in cui l'etica
E la metodologia e la ricerca si coniugano in modo diciamo particolarmente efficace lascio la parola professor Garattini
Ma la sera grazie per questa gentile invito a venire a discutere sui problemi della sperimentazione clinica per questo diciamo è il nucleo delle cose che cercherò di dire in questa conversazione
Il lo schema più o meno sarà questo cioè sarà breve premessa poi cercherò di darvi gli elementi le parole chiave che caratterizzano una sperimentazione clinica e poi faremo alcune considerazioni su problematiche
Che sono aperte e che richiedono attenzione e che forse possono fornire materiale interessante per la discussione anche a livello della bioetica
Per dire cos'è la la
La sperimentazione clinica che molto difficile da da definire in termini univoci perché è una serie di cose che si possono fare
Possiamo fare un esempio banale
Supponiamo che io abbia o qualcuno di noi abbiamo una sciatica
Ha dei dolori a della incapacità al movimento
Assumere un farmaco
Dopo
Tre settimane sta bene
Tutti
Quasi indistintamente medici e pazienti diranno ma proprio questi dolori stavo male ho preso un farmaco adesso sto bene questo farmaco veramente
Importante efficace ha risolto i miei problemi
E vero
No non è vero perché ci sono almeno due altre possibilità che devo considerare una è che in ogni caso anche se non avesse assunto il farmaco dopo tre settimane sarà è stato bene lo stesso
In effetti la durata di una sciatica non è molto superiore alle tre settimane nella maggioranza dei casi e l'altra possibilità ancora è che se l'avessi preso il farmaco forse sarebbe stato meglio prima
Stabilire quale di queste tre ipotesi il farmaco è attivo farmaco non fa niente il farmaco e dannoso è uno dei problemi più difficili che esistano è un problema di grande complessità
Che implica appunto la utilizzazione di metodologie scientifiche per poter dare una risposta
Fino a circa cinquant'anni fa nella stragrande maggioranza dei casi la ripresa posta era puramente basata sull'impressione
L'impressione biglietti medici degli opinion leaders come si dice oggi o di luminari i quali ritenevano sulla base delle loro teorie molto spesso più che sulla base dei fatti
Che un certo trattamento era attivo salvo poi di essere clamorosamente smentiti quando si sono cominciati a utilizzare se comincia ad utilizzare delle metodologie più rigorose
Quindi stabilire questo rapporto l'oggetto
Della sperimentazione clinica
Lo applicheremo ai farmaci perché ecco il campo in cui si utilizzano di più queste metodiche ma la stessa metodica può essere utilizzata per qualsiasi altro problema
Di fronte a una determinata malattia meglio stare in letto o si può circolare
è meglio utilizzare un determina determinato tipo di fisioterapia o un'altra fisioterapia meglio utilizzare una certa psicoterapia o un altro tipo di psicoterapia
A tutte queste domande si può rispondere se si vuole molto spesso non si vuole rispondere perché e più comodo mantenere in vita tutta una serie di trattamenti
Ma se si vuole rispondere a tutte queste domande è possibile attraverso la sperimentazione
E clinica ci sono solo pochi casi in cui la sperimentazione clinica
In realtà non è né utile e mi significativa sono i casi in cui abbiamo a che fare con Mara Manente è capitato questo ma con farmaci che hanno effettivi così importanti
Da non richiedere nulla
Quando è comparsa la penicillina
La efficacia era così evidente per esempio al trattamento le polmoniti rispetto al fatto che la maggioranza dei medici era abituato a vedere
Gente con polmonite pazienti con polmonite che moriva e il fatto che con la penicillina in pochi giorni uno si rimettersi in piedi evidentemente non richiedeva sperimentazioni però questi sono i casi più rari
La stragrande maggioranza delle terapie richiede invece che si faccia
Una ricerca per stabilire se sono efficaci oppure no
Allora vediamo un po'quale la nomenclatura quali sono gli elementi che costituiscono la possibilità di fare una sperimentazione clinica
Anzitutto per fare una sperimentazione clinica cioè per sottoporre dei pazienti a dei trattamenti di cui non abbiamo informazioni dirette sull'uomo
è necessario che ci siano delle buone ragioni
Bene queste buone ragioni da dove ci derivano ci derivano da tutti gli studi che sono stati fatti
Su quel determinato prodotto su quel terminata sostanza chimica che chiamiamo farmaco e per cui vogliamo stabilire un'efficacia in rapporto con una certa indicazione c'è cioè tutta la parte che chiamiamo di ricerca preclinica un farmaco per arrivare alla clinica deve anzitutto partire da una ipotesi
O comunque da un dato di fatto che mi dice che in una determinata condizione fa qualcosa che ha a che fare con la situazione clinica
Se ha un farmaco antitumorale
Per esempio ho a disposizione una grandissima batteria di tumori che posso coltivare in vitro che posso pure utilizzare in vivo tumori tra piantarli tumori spontanei ci sono tanti mezzi
Tanti test disponibili beh devo aver almeno dimostrato che il mio farmaco fa qualcosa su questi test e attivo
E possibilmente che non è soltanto attivo lui ma qualche caratteristica diversa da tutti i farmaci che già conosciamo
Perché altrimenti non ci sono grandi ragioni per riprovare una cosa di cui già sappiamo tanto di nuovo in clinica dobbiamo avere qualche dato
Che distingua il mio nuovo farmaco da i farmaci che già possiedo
Saranno dei dati che posso acquisire nel lavoro di laboratorio quindi testi in vitro Hottest su animali oppure saranno dei dati che mi dicono che è vero che questo farmaco non è diverso dagli altri per quanto riguarda la potenza in termini di affetto antitumorale ma potrebbe essere diverso per quanto riguarda la tossicità
Un farmaco antitumorale che fosse meno tossico di quelli che già esistono evidentemente rappresenterebbe un vantaggio questa di tasse sarebbe una ragione per poter a vere
La possibilità di fare una sperimentazione
Quindi c'è tutto un complesso di studi che bisogna fare e poi ci sono anche prima d'arrivare a quello che riteniamo sia il test cruciale di sperimentazione clinica nell'uomo
Ci sono alcune fasi che dobbiamo fare nell'uomo
Non abbiamo il tempo per approfondire questo perché vogliamo occuparci più diciamo degli studi clinici controllati ma ci sono due fasi che entrano in gioco nell'uomo la fase uno
Che il primo contatto del farmaco con l'uomo c'è un primo uomo che riceve il farmaco di cui abbiamo già conoscenze tre cliniche
Questa fase uno in generale e fatto nel soggetto sano volontario
Solo in casi in cui il farmaco abbia forte tossicità come rappresentato dal farmaci antitumorali o dai farmaci che agiscono per l'invio dei laici o in altre e gravi malattie
Solo in quel caso la fase uno si fa direttamente l'ammalato altrimenti la fase uno viene eseguita nell'uomo qual è lo scopo dalla fase uno è molto semplice è quello di stabilire qual è la dose massima tollerata cioè qual è la dose massima
Che potrà utilizzare per fare la mia sperimentazione perché ho interesse a non utilizzare una dose troppo bassa perché rischia di non vedere l'efficacia ma ho anche interesse a non utilizzare una dose troppo alta perché altrimenti rischia di vedere una tossicità che il mio scura l'effetto eventualmente di tipo positivo
Passata la fase uno in cui so che dose utilizzare la fase due è invece un test che possiamo definire di tipo preliminare
Per esempio se ho in mano un farmaco antipertensivo la mia fase due
Sarà rappresentato dal fatto di utilizzare la dose ritenuta ottimale
In soggetti ipertesi al fine di stabilire semplicemente se la pressione cala o se non cala se la pressione non cala ho finito il mio lavoro non posso più andare avanti perché non no
Evidenze di un minimo di efficacia così per quanto riguarda i tumori osserverà Ò sì in un certo numero di pazienti c'è ci sia almeno un caso in cui osservo una risposta oggettiva cioè finito una diminuzione della massa tumorale se non la vedo è finito tutto ma supponiamo invece di avere un farmaco che ha passato la fase uno
E la fase due
Sono molte decine i farmaci che scompaiono nella fase una fase due
Per Oper tossicità o per mancanza di efficacia ma alcuni giungono a quella che chiamiamo la fase tre che è diciamo la sperimentazione clinica per eccellenza
Questa sperimentazione clinica come si fa normalmente
Viene chiamata studio clinico controllato
Perché perché
Lo schema generale di questa sperimentazione
Si basa sempre sulla presenza di un gruppo di controllo il che sostanzialmente ci dice che in medicina non esistono degli assoluti
Ma esistono molto più frequentemente dei confronti quindi il mio gruppo di controllo
Un gruppo che mi dà un punto di riferimento rispetto a quello che farà il mio nuovo farmaco
Quindi uno schema diciamo generale è rappresentato dal fatto di Avvenire certo numero di pazienti
Vedremo poi come di dividerli in due o più gruppi e un gruppo lo chiamiamo di controllo e l'altro gruppo lo chiamiamo invece il gruppo che viene trattato il gruppo sperimentale
Quindi supponiamo per riavere
Pazienti che hanno una sclerosi multipla perché abbiamo trovato un farmaco che ci ha dato indicazioni di un possibile effetto avremo un gruppo di controllo e avremo un gruppo trattato
I gruppi devono essere concomitanti cioè non possono essere non ci si può riferire a gruppi storici spesso anche in passato ma anche oggi purtroppo tante volte
Ci si riferisce a gruppi storici cioè si dice poiché è un gruppo che considero di controllo
Cinque sei dieci anni fa aveva questo tipo di mortalità
E poiché io vedo invece una mortalità diversa concludo che il mio il mio farmaco attivo questo è scorretto non si può fare deve essere un gruppo concomitante che cosa deve ricevere il controllo
Il controllo deve ricevere intanto la miglior cura possibile
Questo è uno dei requisiti fondamentali perché devo dare ai miei pazienti di controllo tutto quello che conosco
In buona fede anche se magari può non essere vero ma tutto quello che so o tutto quello che in pratica viene fatto come miglior trattamento possibile
Questo per evitare che se non faccio niente il mio farmaco in ogni caso sembri che faccia qualcosa sembra che faccia qualcosa di più devo avere il miglior trattamento possibile
Nel miglior trattamento possibile devo distinguere se posseggo o no
Un farmaco efficace se in possesso un farmaco efficace il mio gruppo di controllo deve ricevere il farmaco efficace deve ricevere cioè il miglior farmaco possibile per quella terapia a seconda del gruppo diciamo dello studio sperimentale che sto seguendo ci sarà un farmaco che il farmaco migliore possibile
Se non esiste il farmaco utilizzerò invece quello che chiamiamo il placebo
Non non abbiamo il tempo per entrare molto nei dettagli ma sostanzialmente probabilmente tutti sanno già che il placebo non è altro che un seguito farmaco cioè una una compressa se si tratta di compressa il mio farmaco che utilizzerò e che contiene materiale inerte perché devo usare il placebo perché molto spesso la semplice convegni convinzione di ricevere qualcosa
Implica da parte del paziente una reazione positiva una reazione che lo fa sentire almeno per un certo periodo meglio o per lo meno che gli fa sperare di essere meglio ma c'è anche un'altra ragione
Cioè devo
E per questo devo introdurre un altro concetto che è il doppio cieco cioè devo fare in modo che nel paziente
Ne è il medico sappiano chi riceve il placebo o il farmaco di riferimento e chi riceve invece il farmaco sperimentale
Perché di nuovo anche se inconsciamente ci può essere un bias di fondo rappresentato dal fatto che il medico
Che spera di avere qualcosa di meglio
Tende a vedere negli nel farmaco sperimentale dei risultati migliori di quelli che invece ottiene con il placebo sapendo che il placebo una sostanza inerte se invece non è a conoscenza cioè se il il
Lo schema è stato fatto secondo il doppio cieco la tecnica doppio cieco né il paziente né il medico sanno chi ha avuto c'è un codice è solo alla fine
Della sperimentazione il codice viene aperto e si ricostituiscono i due gruppi per vedere quali sono stati i risultati
In pratica queste difficile che avvenga perché molto spesso si capisce chi riceve il farmaco o per via degli effetti collaterali o per via di altri segni che a un certo punto rendono evidente che c'è un certo gruppo che sta prendendo il farmaco anziché il precipuo più difficile invece è distinguere quando si usa il farmaco di riferimento perché esiste un farmaco efficace
Un concetto un'altra parola chiave da utilizzare nella sperimenterà sperimentazione clinica rappresentato dal randomizzato azione Random inserzione in termini difficile che dice soltanto che i pazienti devono essere allocati ai due gruppi a caso
Cioè non devo fare in modo che tutti i primi pazienti vengono nel primo gruppo e tutti quelli che vengono dopo nel secondo gruppo devono essere allocati a caso secondo le regole appunto dalla Random esazione
Questo di nuovo per evitare che ci siano degli errori sistematici o per evitare che anche di nuovo preso diciamo dal desiderio di essere
Utile al paziente nel migliore dei casi il medico
Metta i pazienti gravi nel gruppo sperimentale perché spera che da lì ci sia un risultato e i pazienti meno gravi magari nel gruppo del placebo quindi
La Random inserzione
L'altro criterio poi dobbiamo
A venire altre considerazioni la considerazione di chi va inserito
Nello studio sperimentale e questo va sotto la voce criteri di inclusione esclusione in qualsiasi protocollo troverete i criteri di inclusione e i criteri di esclusione e questo è un aspetto molto importante perché
E devo fare in modo il più possibile che il mio gruppo ossia omogeneo cioè se parliamo poco che se io di tumori della mammella
Ebbene è che non mettiamo insieme pazienti che hanno un piccolo tumore che è stato e radicato in cui quindici e novanta per cento di probabilità che non succeda più niente
Con pazienti invece che magari hanno un tumore diffuso o con pazienti che oltre al tumore primario hanno anche metastasi visibili perché
Alla fine non abbiamo omogeneità nei gruppi quindi dobbiamo avere criteri principi Cindy inclusione poi dobbiamo avere anche principi di esclusione
Esclude Remo per esempio
Se non abbiamo fatto studi sulle caratteristiche del farmaco per quanto riguarda la riproduzione esclude Remo lei pazienti se se abbiamo o se utilizziamo pazienti che sono in in una Sisley in in età di fertilità perché non vogliamo rischiare che avendo una gravidanza il farmaco possano essere tossico
Non include Remo pazienti che hanno gravi danni epatici perché non sappiamo che cosa fa il farmaco in pazienti che abbiano danni epatici sfonderemo pazienti che hanno danni renali cioè c'è tutta una serie di criteri per cui il protocollo risulta come una specie di prescrizioni che dicono
Questi pazienti sono si possono includere questi altri con queste altre caratteristiche non si possono includere il che è poi a grandi implicazioni perché le conclusioni che potranno trarre non è che siano applicabili all'universo di quella malattia
Se per rimanere ad esempio che prima dice sceglierò pazienti devo studiare un farmaco su pazienti che hanno la sclerosi multipla non potrò
Avere pazienti che ha hanno da dieci anni degli attacchi insieme con pazienti che hanno avuto il primo attacco soltanto
Do avendo omogeneità dopo poi quando traggo le mie conclusioni dire le mie conclusioni sono valide soltanto per i pazienti che hanno queste caratteristiche e non per tutti i pazienti che hanno quella determinata malattia
Quindi questi criteri di inclusione escludi inclusione esclusione sono molto importanti dovrò sulla base di questo avvenire anche un'idea di quale deve essere la numerosità del mio campione
Un altro esercizio importante che deve essere fatto sulla base di quello che mi aspetto di vedere cioè mi aspetto di vedere
Poiché vedremo qualche dettaglio di questo ma mi aspetto di vedere che il mio nuovo farmaco
Sia il venti per cento più attivo del farmaco di riferimento
Ossia il cinquanta per cento ossia il cento per cento la mia numerosità barriera
In rapporto con l'obiettivo che mi pongo se voglio vedere un effetto molto grande mi bastano pochi pazienti se voglio vedere un effetto molto piccolo avrà bisogno invece di tantissimi pazienti
Come come pure se la frequenza del mio evento
è una frequente che voglio diciamo evitare l'eccesso poniamo voglio ridurre la mortalità nella sclerosi multipla ve li l'evento relativamente frequente certamente molto più frequente della mortalità da infarto cardiaco in pazienti giovani
E quindi avrà il problema al problema che se l'evento
è frequente mi bastano pochi pazienti per vedere una differenza ma se l'evento
è molto raro avrà bisogno di tanti pazienti questi sono dei criteri che non sempre vengono presi in considerazione dalla sperimentazione
Ma invece sono assolutamente necessari perché le conclusioni poi siano delle conclusioni su cui possiamo contare quindi il campione va determinato sulla base di quanto mi aspetto di vedere circa l'efficacia
Del mio farmaco
Poi dovrò stabilire altri aspetti devono stabilire qual è il mio parametro finale su cui voglio giudicare l'efficacia
Perché posso scegliere una gran varietà di parametri per rimanere ad esempio la sclerosi multipla posso decidere che stabilisco la mia efficacia su per esempio sulla base di quello che si dice che succede
Guardando al cervello con la risonanza nucleare magnetica
In base al numero di lesioni che osservo prima e dopo il trattamento posso giudicare se il mio farmaco fatto qualcosa oppure no però su questo una è un parametro che è molto infido perché non sempre all'entità delle lesioni corrispondono danni per il paziente perché dipende da dove sono evidentemente delle lesioni nell'encefalo
Quindi posso avere un altro criterio che è quello di stabilire se il mio paziente
Continua ad aumentare la sua disabilità o se invece rallenta la sua disabilità
Ancora potrà stabilire qual è il tempo necessario perché è il mio paziente arrivi a non essere più mobile arrivi e non far più le sue attività normali
Sono criteri che sono molto diversi anche nelle loro implicazioni e dal punto di vista clinico io posso studiare previo un farmaco posso studiarlo soltanto un farmaco che antiobesità lo posso studiare guardando sia il mio paziente diminuisce o no di peso
Ma questo diverso dal fatto di guardare se la diminuzione di peso si accompagna ad una minore morbilità o mortalità così posso guardare l'effetto sull'ipertensione
Posso vedere se il mio farmaco diminuisce la pressione elevata
Che un parametro diverso dal fatto di stabilire se diminuendo la pressione o un miglioramento Della morbilità e della mortalità
Così possiamo moltiplicare gli esempi questo per dire che ci sono poi ne discuteremo degli parametriche chiamiamo surrogati cioè dei parametri tipo la glicemia la colesterolemia il peso e tante altre di questi fattori la pressione che riteniamo siano indicativi di un effetto benefico
E invece parametri che chiamiamo terapeutici
Che corrispondono alla allo stabilire che il mio farmaco sta cambiando la storia naturale della malattia cioè sta dando dei risultati che considero benefici per quanto riguarda il mio paziente
Ancora
Quando valuteremo questi risultati abbiamo problemi nello stabilire che cosa è significativo cosa non lo è la statistica ci aiuta a quindici a andrà fatta un'analisi statistica dei risultati che diciamo deve tener conto del modo con cui ho stabilito la numerosità all'inizio del mio esperimento
Se l'analisi statistica sarà significativa Cece i due gruppi sono significativi ha però la possibilità di stabilire se se anche un'evidenza clinica perché non sempre ad una iniziamo significatività statistica corrisponde una significatività clinica
Se gli diciamo
Il tempo dopo l'invio di mortalità dopo un infarto cardiaco cambia di qualche giorno può essere statisticamente significativo ma è difficile dire che sia clinicamente significativo perché le differenze sono troppo piccole per essi quindi il concetto
Che bisogna aver presente è che non esiste significatività clinica senza significatività statistica
Ma non tutte le sere significatività statistiche sono necessariamente delle significatività di carattere clinico
Ultimo punto che dovremmo del di cui dovremo tener conto
è che non basta rilevare gli effetti positivi ma nel corso della sperimentazione dice ad avere grandi cure nel rilevare tutti gli effetti di tipo negativo cioè un farmaco non ha mai un solo Effetto un farmaco una sostanza chimica che entro nel nostro organismo che interagisce
Con diverso i bersagli e che quindi non dà luogo mai ha un solo difetto dà luogo a tanti affetti quindi dovremmo stabilire se alcuni degli affetti
Sono di tipo tossico e quindi
Diminuiscono in un certo senso il valore della dell'effetto benefico
Perché alla fine di ogni valutazione dovremmo arrivare a stabilire quello che chiamiamo il rapporto benefici rischi
Nessuna farmaco ha soltanto benefici anzi quanto più i benefici sono presenti tanto più un farmaco possiede anche effetti tossici ma è soltanto un'accurata valutazione
Di questo rapporto benefici rischi quello che alla fine determina se il mio farmaco a diritto di essere messo in commercio oppure no
Questo per quanto riguarda la nomenclatura cioè adesso forse se sono riuscito a spiegarmi abbiamo tutti un'idea di quali sono i componenti di una sperimentazione clinica che cosa devo fare
Quali sono le problematiche che abbiamo di fronte nella sperimentazione clinica così come si fa oggi
Sono al di tipo diverso cercò di riassumerle rapidamente una prima problematica
è rappresentata dal fatto che esistono almeno tre disegni sperimentali che posso utilizzare nell'ambito di uno studio clinico controllato e che dipendono dalle finalità che mi pongo undicenne uno studio clinico controllato può essere fatto con il disegno della superiorità
Che è molto semplice da capire io sono convinto che il mio farmaco sia meglio del farmaco di riferimento e quindi imposto tutto il mio studio per vedere se veramente è superiore
Un secondo disegno è quello della equivalenza cioè io rinuncio a priori a pensare che il mio farmaco sia superiore cerco soltanto di stabilire che non sia né peggio né meglio
Del farmaco che utilizzo come riferimento oppure un terzo schema che ancora più limitativo è quello della nomina inferiorità cioè non certo se equivalente voglio solo sapere che non sia inferiore
Mentre per la superiorità
E chiaro che cosa si vuol dire è evidente che equivalenza e non inferiorità sono dei concetti relativi dipende da quanto io considero qualcosa equivalente a qualcos'altro
E questo dipenderà anche dal tipo di malattia a cui mi riferisco supponiamo di avere un farmaco come sono i farmaci timbrino litici
Che diminuiscono sicuramente attraverso studi controllati di grandi dimensione che diminuiscono sicuramente la mortalità dopo l'infarto
Ho un primo fibrinolisi Tyco che è stato studiato né a un secondo me arriva un terzo un quarto
Il quale dice io non non ho più la possibili non non non voglio sto stabilire che è meglio di quelli che già ci sono e basta di stabilire che sia equivalente
Cosa vuol dire qui Valente
C'è vuol dire che accetterò come equivalente se il mio disegno sperimentale mi permette di vedere che è del dieci per cento differente
Oppure accetterò soltanto se differente meno del cinque per cento
Qual è il limite che mi posso porre e questo pone dei problemi etici fondamentali che normalmente non vengono considerati dei comitati etici ma sono i veri problemi che esistono nella sperimentazione
E le è è giusto che io accetti come equivalente un farmaco per cui so soltanto che non è più del dieci per cento differente da quello di riferimento
Io credo di no soprattutto se abbiamo a che fare con conterà Piliego
Che sono importanti cioè che non sono una un effetto su un doloretto ma sono effetto sulla mortalità credo che sia molto difficile di accettare come equivalente qualcosa che è meno di quello che già esistenti
Perché si fa questo bel fondamentalmente lo si fa per varie ragioni la prima una ragione economica
Uno studio di superiorità costa molto di più di uno studio di equivalenza che a sua volta costa di più di uno studio di fare il vino l'inferiorità perché perché il numero di soggetti che devo impiegare
è differente per la superiorità è molto maggiore che non per l'equivalenza o non per la non inferiorità
Questa differenza può farsi per esempio che il mio studio invece di costare cento miliardi perché l'ordine di grandezza di uno studio multicentrico
Almeno di cento miliardi mesi costare cento miliardi di costo solo venti miliardi quindi la tentazione è quella di fare lo studio che costa di meno
Ma c'è un'altra ragione che più importante forse anche di questa
Ed è era presa dal fatto che si io faccio uno studio di superiorità e il mio farmaco non è superiore
Questo farmaco riceve un brutto marchio perché ha fallito quella che era il suo presupposto
Se invece è equivalente nessuno può dire niente è uguale a quelli che già ci sono da questo pone a sua volta tutta una serie di altri problemi perché vuol dire che io sto a utilizzando magari migliaia di pazienti semplicemente per poter mettere un farmaco sul mercato e l'unica ragione per cui io sto facendo quell'esperimento lo studio è quella di avere un farmaco che posso mettere sul mercato c'è una ragione puramente commerciale che non porterà nessun'vantaggio
Né al paziente né al servizio sanitario nazionale se mai
Costerà di più perché costano sempre di più e quindi sarà uno svantaggio e non un vantaggio
Ci sono dei casi però in cui l'equivalenza può essere accettabile
Io per esempio se un farmaco che invece via se somministrato tre volte al giorno può essere somministrato una sola volta per allora può essere legittimo fare uno studio di equivalenza perché in ogni caso porta un beneficio al paziente
Nel senso che avrà più facilità ad utilizzare il farmaco
Se per esempio
Faccio lo studio di equivalenza perché sono sicuro che il mio farmaco o per lo meno voglio testare l'ipotesi che il mio farmaco abbia meno effetti collaterali
Certamente una equivalenza senza anche analoghi effetti collaterali sarà un vantaggio per il paziente
Oppure potrei fare anche uno studio di equivalenza dichiarando in principio che se sarà equivalente lo farà pagare la metà di quello che costa il farmaco di riferimento anche questo diciamo diventa un elemento che posso accettare però siccome questo normalmente non succede per nulla
Una ipotesi diciamo che non che non avviene in realtà dobbiamo considerare seriamente la legittimità di fare studi di equivalenza o di non inferiorità
Non soltanto dal punto di vista della utilità terapeutica scientifiche ma anche dal punto di vista etico tenete presente che probabilmente il novanta per cento degli studi che si fanno in questo momento in Italia sono degli studi di equivalenza o di non inferiorità gli studi di superiorità sono veramente rarissimi non non non sono certamente la regola eppure tutti questi studi vengono regolarmente approvati dai comitati etici nel nostro Paese
C'è un secondo gruppo di problemi che volevo che rapidamente volevo discutere con voi
L'uso del placebo verso l'uso del farmaco di riferimento
La recente il recente aggiornamento della della Dichiarazione di Helsinki chi è una dichiarazioni fondamentali per la sperimentazione clinica nell'uomo
Ha dichiarato in modo abbastanza diciamo duro che era che illecito utilizzare il placebo
E che invece bisognerebbe sempre utilizzare un farmaco di riferimento
Questa dichiarazione
Che certamente fatta nello spirito di limitare l'abuso del placebo
è molto importante ma non è affatto recepita perché si continua a utilizzare il placebo perché si utilizza il placebo perché è una situazione sperimentale favorevole alla mio farmaco al nuovo farmaco perché paragonare il mio farmaco nuovo a qualcosa che esiste già
è un paragone molto più difficile che non il paragone nei confronti di un placebo e quindi quasi sempre se uso il placebo a poterlo dichiarare che il mio farmaco e attivo
Ma non avrò nessun elemento per stabilire se più o meno attivo di ciò che già esiste e quindi rischierà o di portare sul mercato un farmaco che ha una minore attività
Di quella di farmaci che già esistono quindi il problema del placebo è un problema cruciale dovrebbe essere utilizzato
Quasi mai soltanto quando veramente non c'è niente a disposizione per quella determinata malattia
E oggi diciamo non sono moltissime le malattie per cui non esiste un rimedio disponibile
Il problema in realtà del placebo verso il farmaco di riferimento
Deve essere valutato in base soprattutto agli interessi dell'ammalato non non è un problema teorico un problema che riguarda la possibilità la la necessità direi di non sottoporre l'ammalato all'uso di un placebo quando esiste qualcosa che invece è attivo
E anche nell'impiegare il farmaco attivo
Bisogna essere molto attenti
Nel valutare se quel farmaco viene utilizzato nelle condizioni ottimali cioè sei veramente quella del farmaco migliore e se viene utilizzato nelle condizioni ottimali recentemente per darvi un esempio
Sono hanno avuto diciamo un certo significato anche una certa propaganda i cosiddetti farmaci antipsicotici atipici cioè farmaci che si usano il trattamento da schizofrenia che non darebbero gli effetti collaterali soprattutto di tipo extrapiramidale cioè sindrome di tipo Parkinson che danno invece molti dei farmaci psicotici tipici diciamo
L'analisi dei dati ha stabilito che in realtà la differenza esiste soltanto se si usa il farmaco psico antipsicotico tipico a una dose si trattava della lo per idolo che uno dei farmaci classici alla dose superiore ai dodici milligrammi
Se si utilizza una dosi inferiore ai dodici mila e grammi non c'è nessuna differenza né in termini di efficacia né in termini di questi effetti collaterali
Bisogna dire che la stragrande maggioranza dei pazienti non ha bisogno di avere più di dodici milligrammi e quindi il fatto che gli studi siano stati compiuti con dosi elevate era semplicemente un sistema terra aumentare la differenza fra il farmaco tipico e il farmaco che definiamo atipico
Ma questo naturalmente non può essere considerato e in linea generale bisogna tener presente che in protocolli soprattutto di grandi dimensioni quali molti centri ci sono studiati da gruppi di Esperti
Pagati dall'industria farmaceutica che cercano ovviamente come loro mestiere di rendere l'esperimento il più possibile favorevole al farmaco sperimentale
è chiaro che per capire questo bisognerebbe che i comitati etici ci fossero altrettante capacità di guardare dentro il disegno sperimentale perché altrimenti si rischia di approvare anche tipi di esperimenti che hanno difficoltà proprio sul piano della legittimità scientifica
Un altro aspetto cui ha o
Ho fatto accenno prima che voglio soltanto menzionare è l'utilizzo dei parametri surrogati verso i parametri che abbiamo definito terapeutici
Cioè in realtà a me come paziente del livello del mio colesterolo della mia glicemia della mia pressione non è che mi importi tanto perché mi importa soltanto di sapere che si sono anomali avranno delle conseguenze e quindi nel fare un trattamento non è che sia così importante di sapere se calano alla
Infarto di avere insomma complicazioni quindi morbilità o mortalità diminuisca quindi il il il lo studio del dipanando i surrogati ha un significato soltanto preliminare io devo al fine avviene una idea se questo veramente mi da un vantaggio oppure no questo pone il problema di sapere se
Tutti i farmaci che hanno un effetto antipertensivo Olimpo colesterolo e bizantine supponiamo per fare un esempio che è caduto all'attenzione di molti recentemente voglio sapere se tutti i farmaci che diminuiscono la colesterolemia i in realtà mi danno un beneficio e il caso della cerivastatina o del Lipobay ha chiaramente smentito il fatto che la diminuzione dei colesterolo sia con
Ogni automaticamente ad un miglioramento da morbilità o mortalità perché in realtà questo farmaco rispetto ad altri aveva un maggior tasso di Effetto sulla muscolatura quindi su degenerazione
La muscolatura quella che si chiama in termini tecnici rabdomiolisi con possibilità che il materiale muscolare la mioglobina ed altre proteine si riversi non nel sangue badano ostruire il rene e quindi possono anche creare mortalità
Ecco un esempio di come il semplice fatto di avere un effetto surrogato non mi garantisce di un effetto terapeutico eppure ancora oggi noi abbiamo in commercio quattro principi
Fra i più utilizzati in campo per la terapia dell'Inter con le sto mia che sono la simvastatina la tra la statina l'atorvastatina la più vasta Tina bene i primi due han no evidenze di efficacia in termini di morbilità di mortalità attraverso almeno due studi clinici indipendenti i secondi due non ha hanno questo tipo di efficacia quindi ci si domanda dal punto di vista etico se quando abbiamo farmaci che già hanno questo efficacia terapeutica se sia lecito avere in commercio farmaci per cui non abbiamo questa efficacia abbiamo esempi anche in altri campi
Non è che tutti i farmaci antipertensivi abbiano la stessa efficacia in termini di nuovo di mortalità di morte di morbilità uno studio recente
Ha dimostrato che
Mentre un diuretico che in cui si paragonavano più farmaci antipertensivi un diuretico un bloccante Alfa adrenergico si è visto che questo bloccante al padre è logico a parità di diminuzione di pressione dava molti più casi di insufficienza cardiaca di quello che non le desse i
Il diuretico per cui lo studio è stato sospeso ma il farmaco continua a essere in commercio
Quindi e questo tipo di problemi si può moltiplicare perché ne esistono un po'in tutti i campi
Ci si domanda perciò se una sperimentazione
Sia lei cita con una ma parametro surrogato quando esistono già indi disponibili farmaci per cui è stata dimostrata un'efficacia di tipo terapeutico
Un
Ultimo problema
Volevo discutere è un problema del consenso informato come sapete tutti i pazienti che partecipano sperimentazione per definizione
Hanno
Devono firmare o comunque devono essere edotti dei rischi che corrono
Nel fare terminato studio devono avere informazioni su un tipo di protocollo devono avvenire tutte diciamo le notizie che vogliono avere sono liberi di lasciare lo studio quando vogliono cioè c'è una serie di regole che sono ben codificate però se andiamo a vedere come è scritto questo consenso informato in molti casi è scritta in modo tale che è difficile che una persona di media cultura possa capire di che cosa si tratta
Orale ha fiducia nel medico e firma ma molto difficile fra l'altro in questo consenso informato ma mancano molte informazioni essenziali per esempio sei il per il lo studio venga fatto per dimostrare una efficacia terapeutica o se venga fatto soltanto per dimostrare un'efficacia su un parametro controllato
E anche molto importante che dà il consenso informato ci sia scritto in modo comprensibile
Se
Il disegno sperimentale e di equivalenza ossia di superiorità credo che qualunque paziente cui si dica in modo chiaro guarda sto facendo un esperimento in cui tu avrai un farmaco sperimentale di cui non sappiamo nulla di che può essere tossico perché non lo sappiamo
Lo facciamo questo studio semplicemente per degli quale è un altro farmaco che già esiste voglio sapere quanti siano i pare quando ci saranno i pazienti che dirà avendo chiaro quale
Il concetto dello studio che si sta facendo l'ultimo
Punto e concludo è che tutto tutte queste anomalie che sono perché io sono presenti nella sperimentazione clinica non soltanto in Italia ma in tutto il mondo fondamentalmente dipendono da una ragione specifica
Che è rappresentata dal monopolio che all'industria nella sperimentazione clinica oggi è quasi impossibile fare una sperimentazione clinica indipendente perché
L'industria che di fatto ai mezzi economici per poterla fare perdono studio può costare anche cento miliardi andremmo invano chiederli al ministero della della università e della ricerca
Quindi ci sono cifre importanti in in discussione ma è un'industria che fa il protocollo è l'industria che organizza lo studio espresso l'industria che raccoglie i dati che li elabora che s'ride addirittura il lavoro scientifico forse qualcuno ha visto la protesta che hanno fatto undici editori dei principali delle principali riviste cliniche internazionali le quali hanno minacciato gli autori di non pubblicare più loro lavori se non dichiareranno che sono al corrente di quello che è successo e non hanno semplicemente messo il loro nome su cose che sono state scritte da altri quindi questo è un problema molto importante non esistono risorse per poter fare studi clinici indipendenti
Che sono invece assolutamente necessari per confermare o comunque per cercare per fare sperimentazioni che s'
Siano di interesse per gli ammalati pensate a tutti i settori della sanità che possiamo definire settori orfani
I farmaci per le malattie rare nessuno li studia perché non ci sono soldi per poter fare la sperimentazione
I farmaci per i bambini se non poche sperimentazioni perché i bambini non rappresentano un mercato importante e quindi nessuno se ne occupa pensate tutti i farmaci per i pazienti che sono resistenti ai farmaci noti
C'è sempre una frazione di pazienti che non risponde ai farmaci noti chi utilizzerà
Il chi studierà questi farmaci e ancora
Pensate a tutti Licia
No a tutte le condizioni in cui via trattare un gran numero di pazienti per aver mai qualcuno che risponde positivamente
Se prendiamo l'esempio dei farmaci IPO colesterolemia Zanchi noi dobbiamo
Mille persone per un anno per avere una diminuzione di cinque indennizzi di cinque casi di mortalità questo vuol dire che però trattiamo novecentonovantacinque persone inutilmente si potrebbero fare degli studi mirati per vedere oltre a cercare di stabilire a priori che di identificare chi ad alto rischio e quindi chi beneficerà del trattamento che sarebbe già un grande vantaggio sei mesi trattarne mille netto dobbiamo trattare soltanto cento per avere sempre i cinque casi favorevoli evidentemente nessuno è interessato a fare queste ricerche perché vorrebbe dire diminuire il mercato del novanta per cento
Una possibilità diciamo di miglioramento in questo senso si apre oggi con le conoscenze di cui ci ha parlato il professor Boncinelli cioè comunque la parte della degli studi sui geni che è nota con il nome di farmaco genomica possibile che rilevando una serie di profili genici sia ha si possa stabilire quali sono i soggetti che rispondono rispetto ai soggetti che non rispondono questo permetterebbe evidentemente di fare una selezione ma qui siamo ancora in un campo che al di là da venire se non un campo di ricerca in cui ci auguriamo che questo possa avvenire perché potrebbe semplificare notevolmente
La complessità della sperimentazione clinica e limitare la sperimentazione clinica solo a quei soggetti che hanno caratteristiche tali da offrire più probabilità di ricevere vantaggio dall'impiego di un determinato farmaco per il momento però siamo ancora in una situazione in cui c'è una forte sudditanza nei confronti dell'industria farmaceutica una situazione in cui il mercato purtroppo prevale sulla salute grazie
Domande