13 OTT 2001

Antrace e bioterrorismo: Scheda informativa

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  • Il panico negli Usa 11.10.2001: Terzo caso, si apre l'inchiesta criminale 12.10.2001: Casi a New York e in Nevada <p>A cura di Walter Pasini<br>Esperto di medicina internazionale - Direttore centro Oms Medicina dei viaggi<p>Epidemiologia<br>L’ Antrace è una delle maggiori malattie infettive dell’antichità. La quinta e sesta piaga nel libro dell’Esodo, nella Bibbia, può essere stata una epidemia di antrace nel bestiame e negli umani rispettivamente. C’è chi sostiene che il flagello nero o peste che colpì l’Europa nel 1600 causando milioni di morti negli esseri umani e negli animali fu probabilmente antrace o che comunque l’antrace, oltre alla peste, avesse fatto la sua parte di morti.<p>Nel 1876 fu scoperta l’etiologia batterica dell’antrace da parte di Koch e 5 anni più tardi, nel 1881, l’antrace fu la prima malattia batterica per la quale fu disponibile la vaccinazione. Grandi epidemie di antrace negli esseri umani si sono verificate nell’era moderna, più di 6000 casi prevalentemente cutanei si sono verificati nello Zimbabwe tra il 1979 e il Marzo 1980 e 25 casi cutanei si sono verificati in Paraguay nel 1987.<p>L’antrace quale agente biologico per atti di guerra e terrorismo <p>L’antrace rappresenta la più grande minaccia di guerra biologica. Un rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità stimava che dopo tre giorni il rilascio di 50 chili di spore di antrace lungo una linea di 2 chilometri di una città di 500.000 abitanti avrebbe causato 125.000 infezioni producendo 95.000 morti. Questo numero rappresenta più morti del previsto in ogni altro scenario di rilascio di agenti biologici. Inoltre è stato stimato che un rilascio per via aerosol di antrace lungo una linea di 100 chilometri in condizioni meteorologiche ideali potrebbe produrre il 50% di tasso di vitalità.<p> Gli Stati Uniti hanno scelto di includere l’antrace nel loro armamentario bellico di armi biologiche nel 1950 e anche l’Unione Sovietica e l’Iraq ammisero di possedere armi di antrace.<p>Un incidente militare a Sverdlovsk nel 1979 portò almeno a 66 morti a causa dell’inalazione di antrace, una dimostrazione non prevista dell’efficacia di questo agente biologico e della fattibilità concreta di questa arma biologica. <p>Eziologia<p>L’antrace è causato dal Bacillus anthracis un germe gram positivo che forma delle spore. La forma in spore di questo organismo può sopravvivere nell’ambiente per molti decenni Certe condizioni ambientali producono delle zone di antrace, aree in cui il suolo è costantemente contaminato con le spore dell’antrace. Queste condizioni comprendono il suolo ricco di componenti organici (pH <p>L’ antrace è una importante malattia veterinaria, specialmente negli erbivori domestici in parte perché esso persiste nel suolo, inoltre questi erbivori possono contrarre la malattia dal morso di certe mosche e gli avvoltoi possono diffondere meccanicamente l’organismo nell’ambiente. Le zone di antrace negli Stati Uniti corrispondono strettamente ai movimenti del bestiame negli anni del 1800.<p>Le spore di antrace si diffondono bene per via aerosol e resistono alla degradazione ambientale, inoltre queste spore di 2-6 micron di diametro sono la dimensione ideale per raggiungere le mucose delle basse vie respiratorie degli esseri umani ottimizzando la possibilità di una infezione; quindi la produzione e il rilascio di spore di antrace di questa particolare dimensione rappresenta un pericolo per attentati terroristici.Forme cutanee, polmonari e gastrointestinali<p>La maggior parte dei casi di antrace sono cutanei e sono contratti attraverso uno stretto contatto della pelle abrasa con prodotti derivati da erbivori infetti, principalmente il bestiame, pecore e capre. Questi prodotti possono includere pelle, lana, ossa e carne. L’antrace cutanea è facilmente riconoscibile e presenta una limitata diagnosi differenziale, è sensibile alla terapia con diversi antibiotici ed è raramente fatale. Mentre è comune in parte dell’Asia e dell’Africa sub-sahariana l’antrace cutanea è molto rara negli Stati Uniti. L’inalazione di antrace anche conosciuta come “malattia del tosatore” è stata riconosciuta un rischio occupazionale e quindi considerata malattia appartenente alla medicina del lavoro che colpisce i lavoratori dell’industria tessile e dei macelli; l’immunizzazione di questi lavoratori ha pressoché eliminato questo rischio nelle nazioni occidentali.<p>Come arma biologica tuttavia l’antrace può essere rilasciata attraverso l’aerosol ed essere di conseguenza contratta per via inalatoria.<p>Un terzo tipo di antrace può essere contratto attraverso la via gastro-intestinale consumando per esempio della carne contaminata ed è rara ma fu inizialmente proposta dagli scienziati sovietici come una spiegazione per l’epidemia di Sverdlovsk.<p>Patogenesi<p>L’infezione di antrace inizia dopo l’esposizione ad un inoculo di batteri, successivamente si verifica l’up-take delle spore da parte dei macrofagi polmonari, questi macrofagi trasportano le spore ai linfonodi tracheo-bronchiali o mediastinici, qui il bacillo dell’antrace incontra un veicolo favorevole per la crescita. L’organismo incomincia a produrre un capsula antifagocitica e almeno tre proteine che giocano un grande ruolo nella virulenza; queste proteine sono conosciute come fattore edema (EF), fattore letale (LF) e antigene protettivo (PA). PA serve come molecola di trasporto necessaria per EF ed LF e permette la penetrazione dentro alle cellule. Una tossina letale risulta dalla combinazione di LF + PA . Queste tossine portano a necrosi del tessuto linfatico che a sua volta causa il rilascio di una grande quantità di bacillo antrace. Gli organismi guadagnano quindi l’accesso alla circolazione e rapidamente si verifica una setticemia fatale; all’autopsia si riscontra una diffusa emorragia che interessa molti organi. L’inalazione di antrace generalmente si verifica dopo un periodo di incubazione di 1 – 6 giorni. Durante l’epidemia di Sverdlovsk tuttavia i casi spontanei comparvero anche 43 giorni dopo il contagio, tali casi ritardati sono inspiegabili, ma pongono serie implicazioni per la gestione post-esposizione delle vittime di un attentato per via aerosol. Sintomatologia<p>La sintomatologia è la seguente: dopo il periodo di incubazione caratterizzato da febbre, mialgie, dolore di testa, si verifica una tosse non produttiva e un dolore al petto. Generalmente c’è un periodo di miglioramento apparente cui compare 1 – 3 giorni dopo la comparsa dei sintomi iniziali, ma segue rapidamente il peggioramento; questa seconda fase è caratterizzata da una febbre elevata, da difficoltà respiratorie, da cianosi e da shock. In molti casi si riscontra una meningite emorragica, la radiografia toracica può mostrare delle effusioni pleuriche e un allargamento del mediastino sebbene una vera e propria polmonite non sia tipicamente presente.<p>La morte è quasi certa nei casi non trattati come si può verificare in almeno il 95% dei casi trattati se la terapia è iniziata più di 48 ore dopo l’inizio dei sintomi. La diagnosi prevede il sospetto della malattia, la diagnosi è supportata dal riscontro dei bacilli gram positivi nella pelle nel caso di malattia cutanea o nello striscio di sangue. La preponderanza di bacilli gram positivi nelle narici o nei campioni ambientali appropriati può supportare la diagnosi di antrace se è sospettato un rilascio intenzionale, la radiografia del torace mostra un aumento del mediastino che non trovi spiegazioni in altre possibili cause come un trauma o un’infezione post-chirurgica. La conferma si ottiene con la coltura di Bacillus anthracis dal sangue. Trattamento <p>La ciprofloxacina (400 mg endovena ogni 12 ore) il farmaco di scelta per trattare le vittime del terrorismo o della guerra biologica con antrace. La doxiciclina (100 mg ogni 2 ore) è un’alternativa accettabile sebbene vi siano dei casi, anche se rari, di ceppi resistenti alla doxiciclina. Tuttavia i minori costi della tetraciclina a paragone dei chinolonici possono improntare la decisione di usare questo antibiotico specialmente quando vi siano molti pazienti coinvolti. Queste raccomandazioni sono basate solamente su dati in vitro e su altri modelli animali, non vi sono esperienze cliniche con questi regimi terapeutici. Nei casi di epidemia di antrace o dove si sappia per certo che gli organismi sono suscettibili alla penicillina, si può usare la penicillina G ( 2 milioni di unità endovena o 4 milioni di unità più volte al giorno). La profilassi post-esposizione contro l’antrace può essere ottenuta con la ciprofloxacina orale (500mg per via orale ogni 2 ore) oppure con la doxiciclina (100 mg per via orale ogni 12 ore) e tutte le persone esposte agli incidenti bioterroristici che coinvolgono l’antrace dovrebbero essere trattate con questo regime terapeutico. In caso di minaccia o sospetto di rilascio di antrace la chemioprofilassi può essere ritardata di 24 o 48 ore, fino a che la minaccia trovi riscontro; la chemioprofilassi può essere interrotta nel caso la minaccia si riveli falsa. La levofloxacina e l’ofloxacina sono alternative accettabili alla ciprofloxacina. Oltre a ricevere la chemioprofilassi le persone esposte devono essere vaccinate; sulla base di indagini fatte sugli animali la chemioprofilassi dovrebbe essere continuata fino a che le persone esposte abbiano ricevuto almeno 3 dosi del vaccino, se il vaccino non è disponibile si raccomanda di prolungare la chemioprofilassi per 8 settimane.<p>Non esiste possibilità di contagio di antrace da persona a persona. La malattia pertanto non si diffonde attraverso il contagio per via aerea. In caso di attacco bioterroristico le persone da trattare con antibiotici sono solo coloro che possono esser stati esposti al batterio dell’antrace durante l’attacco.Vaccinazione<p> Il vaccino disponibile fu licenziato per una profilassi pre-esposizione dalla Food and Drug Administration nel 1970 ed è preparato da una cultura trattata con formalina, supernatante di un ceppo di vaccino antrace non virulento, esso viene dato in un regime pre-esposizione a 0, 2 e 4 settimane e poi dopo 6, 12 e 18 mesi, le persone che rimangono a rischio di antrace devono essere sottoposte a richiami, le persone esposte devono ricevere almeno 3 dosi appunto a 0, 2 e 4 settimane.Nel 1999 vi furono negli Stati Uniti numerosi falsi allarmi di attacchi bioterroristici con antrace. Negli USA sono stati lanciati e sono state proposte linee guida per la gestione dei casi. Decontaminazione dell’ambiente<p>L’antrace così come altre armi virali o batteriologiche hanno un periodo di incubazione maggiore di 24 ore e questa caratteristica non è comparabile con agenti convenzionali, chimici e nucleari. Nella maggior parte dei casi, non si rende necessaria la decontaminazione delle persone infette ammesse in ospedale giorni dopo l’esposizione. Tuttavia in certe altre occasioni dove vi può essere una presunta esposizione all’antrace può essere giustificato il ricovero e la decontaminazione che può essere accompagnata dalla rimozione dei vestiti, dalla loro raccolta in una borsa di plastica e da un’abbondante doccia con acqua e sapone delle persone esposte. In questi casi anche le superfici dell’ambiente e gli effetti personali possono essere trattati con ipoclorito allo 0,5% dopo che l’area in cui l’agente è stato rilasciato sia stata sottoposta ad investigazione.<p>Strategie difensive<p>In conclusione anche se l’antrace può essere considerato tra gli agenti biologici più pericolosi per la disponibiltà quale arsenale terroristico e di guerra, bisogna considerare che è anche un’arma per la quale esiste un vaccino ed esistono terapie antibiotiche e profilassi post-esposizione.<p>Considerando il relativamente breve periodo di incubazione e la progressione rapida della malattia, l’identificazione della popolazione esposta entro 24 – 48 ore e l’impiego di antibiotici per la cura e la profilassi rappresentano una strategia di fondamentale importanza.<p> Inoltre una buona intelligence circa la capacità dei gruppi terroristici così come la consapevolezza di questa minaccia da parte dei medici, dei laboratoristi e del personale di sanità pubblica, rimane una pietra miliare per la difesa contro il bioterrorismo.