"Sanità e Management. Razionalizzazione strutturale e produttiva, controllo dei costi e del finanziamento, umanizzazione e qualità totale"

Presenti
Ritengo anche opportuno
Presentare
Componenti questa favola pronta ma i carabinieri regionale conosciuto per la sua attività in palcoscenico mi è sembrato abbastanza
Abbastanza forte e significativa cugino conoscevamo già
Ha avuto modo di vederlo alla mia destra c'è
Evita facilmente alla mia sinistra c'è una professor Enrico Bollero segretario generale fa no
Ingegner non sembra
Più avanti c'è il dottor né
Il tutto per fortuna
No scusate però prevale l'accusa personale saluto scusa guarda veramente
è stato
Nulla sarà una
E io personalmente non ho più sigla quindi sono per me è più semplice sommario la sono docente a Tor Vergata
Dunque presentare questo libro per me la terza volta denotano già presentato a Milano con molto piacere perché avvenuta perché ritengo che in effetti valga la pena
Ritornare su quest'argomento non dico che non riletto tre volte sarebbe stato impossibile perché ci sono delle cose che per uno che c'ha fatto diritto alcune cose le capisce altre capisce un po'meno ha bisogno di essere di essere un po'come si può dire insegnato pagina bisogna che si seguito
Però devo dire che riguardandole anche trovando cercando di trovare delle parole nuove per introdurre questo diritto questa volta credo che sarebbe opportuno fare un attimo in tre minuti quattro minuti un quadro come si arriva a parlare di management senza ritardi credo che nelle altre volte concambio reato non ne abbiamo parlato sempre al subito nel merito del
Allora la prima annotazione che vorrei fare che
Abbiamo una crisi di sistema sanitario questa mi sembra che lo sappiamo il servizio sanitario pubblico e oggetto di forti critiche sia sotto il profilo dell'efficienza e dell'efficacia soprattutto diciamo anche per la di Sin uniformità di attuazione del territorio e anche poi diventi anche una costante nel nostro Paese
In l'inadeguatezza della realtà rispetto a quello che il gli economisti definiscono i modelli teorici
Ma questo non succede soltanto in sanità succede nei trasporti nei beni culturali nella difesa in Africa in altri settori ora questa crisi
Si può dire che ha l'effetto la causa scatenante nella specie egli ha assunto una dimensione globale sempre più importante
La base di partenza quindi è la costatazione esistesse ma spende troppo
Più di quello che spende più di quello che produce però che produce dicono produce prodotto poco male
Perché la prima domanda l'analisi è andato a tutto campo
Sia sul piano dei livelli si è incentrata se incentrato a livello dell'iniziativa legislativa
Sull'aspetto degli strumenti istituzionali credo che
Abbiamo riscoperto e non lo dico in forma
Diciamo così critica ma perché si è scoperta proprio la formula della managerialità
Come superamenti di un concetto di gestione fortemente puro
E condannato all'immobilismo
Anche per la pletoricità degli organi collegiali di gestione che abbiamo costruire delle proposte
Sempre proprio nell'ottica di un rinnovamento organizzativo si sono modellate
Come aziende di servizio le uso degli ospedali di alta specializzazione questa è storia recente si è prevista una diretta responsabilizzazione delle Regioni nella gestione finanziaria e altre misure specifiche proprio riguardante tutto il settore
Ora questa possiamo chiamarla una strategia Vera una strategia una strategia che ci porta a costruire oppure
Io
In questi ultimi mesi con costruito pensato sono anche scrivendo un libro su queste
Dico non so se è proprio questa è la strategia
Di costruzione oppure è una strategia di salvataggio per qualche
Certamente in situazione d'emergenza è indubbiamente priorità nel salvataggio poi rispetto per la sopravvivenza
E allo sviluppo si dovrà pensare dopo ma è chiaro che fin quando non si riuscirà dalla mentalità dalla logica dell'emergenza non suscita neppure dalla spirale perversa di un sistema che sopravvive se stesso prima che produrre salute per i cittadini
La realtà io credo che
Non si potranno raggiungere risultati inglesi definitivi se non si agisce se non si agirà sulle cause strutturali della crisi economica finanziaria
Sulla quale maggiormente si è rivolta più rapidi intendiamoci quando si colpevolizza l'ingerenza dei politici per carità ingiusta
Ed è importante si rimprovera lo Stato aveva praticato sulle autonomie regionali ci si lamenta l'eccessivo ricorso alle convenzioni si sollecita maggiori competenze e professionalità né i dirigenti e sono cose sacrosante ma che attengono gli strumenti attenzione non sono gli obiettivi
Della tutela della salute
Anche questi aspetti concorrono ma si tratta di concause non delle cause mio avviso espulsi allora quali sono le cause vere
E poi arriviamo immediatamente all'Impero
Le cause della crisi sono le vere cause della rifiutiamo vere cause perché si sono la dilatazione la qualificazione da normali
Abbiamo sotto gli occhi la popolazione anziana che continuamente negli ultimi decenni la speranza di vita si è sensibilmente diversa
La scelta del benessere ha innalzato la soglia dei bisogni e questo non voglio battermi otterrete proseguite maestro ha innalzato la soglia dei bisogni da soddisfare
E avviene in tutti i campi anche per quello che riguarda la tutela della salute
Esiste una fascia di domanda a cui non corrisponde un bisogno reale
Come nel caso di abusi da parte il aventi titolo l'esenzione del ticket
Che si fanno prescrivere farmaci poi utilizzati da altri soggetti
Io uso improprio del titolo dell'esenzione sostanza
Si può verificare una domanda impropria rispetto al bisogno come ad esempio un ricovero in ospedale per acuti in caso di lunga degenza situazione che esigerebbe il ricovero in struttura diverso
Quindi anomalie della domanda dicendo ma anche da una carente separazione qualitativa e quantitativa della stessa domanda sia da parte del cittadino
A causa di un insufficiente o distorta educazione sanitaria sia da parte del ridicolo che interpreta in modo acritico e deresponsabilizzante il proprio ruolo di intermediazione tra paziente esecuzione
Altra
Altra momento di crisi di vero crisi l'eccessiva onerosità delle spese generali di amministrazione ecco qui entriamo
La spesa per il personale quindi queste sono le vere cause sott'acqua decodificazione della domanda e l'eccessiva onerosità delle specie
Successiva domanda e sono
Eccessiva onerosità delle specie dico abbiamo cinquanta per cento della spesa complessiva nel novantuno è stata inutile miliardi novantatré mila miliardi trentasette mila sono stati spesi per il personale
Ecco vedete incominciamo rientra nel discorso della di come in qualche modo nuovi chiaramente siamo stati costretti a dover inserire un fattore nuovo
Abbiamo una formazione professionale lacunosa
Ecco come il dottor Ruta incomincia a parlare
Quando presenterà il libro di un sistema che però deve avere doganiere dovrà trovare dei funzionari e dei dirigenti che siano in grado di capire quello che poi Rutelli altri colleghi Ruta stanno cercando di spiegare l'intero popolo questo è un altro punto segmenti difficile però è un profeta come lui ce ne sono altri
Bisogna che queste idee questa è cultura canili
Ho detto tempo fa qualche mese fa pace in un menu sulla salute sulla serioso internazionale la riforma a costo zero non si può far comprendere che ne deriva grande la ripresa è questa
Ecco noi lentezza Ciampi cinquecentodue quattrocentoventuno facciamo tutti i decreti legislativi decreti delegati faccio tutto quello che si vuole ma se non investiamo nel formazione del personale
Ma veramente investimento ovvero io credo che tutte le formule per la classificazione delle patologie situazione dei costi
Per la quantificazione la qualificazione della domanda e della e dell'offerta io credo che tutto questo rimarrà mi si consenta lettera morta perché il recipiente veramente capire quello che voi andate
Quindi formazione professionale lacunosa assetti organizzativi impostati sulla salvaguardia degli interessi della categoria degli operatori e non sulle obiettive esigenze di efficienza ed efficacia dei servizi questa crisi della Valle dei Re ci sono dei punti che sono stati incorre sono ancora oggi troppo corporativo
E questo verbale consentite per il settore miss che è stato anche un po'ma poi fanno qualche in qualche caso
Diciamo che ha avuto degli abbonamenti
E per quanto riguarda il settore sanitario devo dire che io nelle ultime disposizioni io abbiamo visto forse una bilancia io sono quasi universitarie dico una bilancia che tende che pende un po'a favore dell'università
Forse anche bisognerebbe trovare un metro
Una misura una misura leggermente che mi porti al bilancio
Poi abbiamo senso del dovere e responsabilità espressi sovente a livello poco soddisfacente e qui declinano
Proprio
Nel tema in cui il management può venire una sua importanza enorme perché c'è la qualificazione di incentivazione da da da motivazioni
Io recante
Allora lo stato delle decidere a questo punto
E quindi e chiudo poi torniamo di nuovo assoluta lo Stato deve decidere due punti importanti se se continuare nel ruolo il ruolo di erogatore di servizi a domanda cioè un ruolo passivo
Un ruolo che ha e sa risposta particolare alla specifica prestazione sanitaria
Alla domanda quindi
Per curare la patologia e quindi senza arrivare ad una strategia globale per l'uomo oppure farsi promotori insomma
Farsi promotore di San come indica la stessa Costituzione articolo trentadue
Evidente questa seconda opzione ci dà una grossa interpretazione del ruolo dello Stato sociale
Che va intesa come un investimento
Prevenzione educazione sanitaria migliore attitudine a vita una migliore qualificazione del personale e quindi a dopo aver fatto questa questa linea tutto questo iter arriviamo a un discorso degli strumenti da utilizzare
Quindi in sostanza si può dire che è necessario superare la logica del sistema pensato in funzione della propria efficienza ed economicità proprio nel senso di coloro i quali sono gestori considerando il prodotto salute una variabile consequenziale questo mi sembra un po'difficilissimo occorre al contrario subordinare gli obiettivi rigidamente al contesto giuridico esistente
Non possiamo continuare ad avere delle norme poi queste norme che cileno che ci legano che cileno di fronte a quello che sono invece i bisogni sociali
Noi dobbiamo avere il coraggio di domandarci subito qual è la motivazione qual è lo scopo per cui e necessario fare un fare una fare un sistema un welfare ma lo scopo che è collegato e collegato alla lo scopo contende il contesto giuridico è proprio collegato al pene e sociale al bisogno della gente
Allora
Bisogna sostenere soluzioni sul piano degli assetti istituzionali e organizzativi
Che garantiscono proprio meccanismi decisionali e convinta che con i meccanismi decisionali del quadro del suo libro razionalizzazione strutturale produttiva parla proprio delle dei meccanismi decisionali antichissimi girati tali da consentire nei fatti e non soltanto nell'enunciato di principio una gestione manageriale dei servizi
Sempre tutta parla di una rete di servizi e di prestazioni accessibili con facilità
E poi ultimo punto credo sul piano delle risorse bisogna privilegiare questo è una mia annotazione una natura solidaristica della contribuzione rispetto a quella di origine assicurativo mutualistica che purtroppo ancora oggi non ci vediamo presente e non riusciamo a superare per difetti che non ma sono forse di unicità non imputare al mondo sembra
Quindi sono problemi economici organizzativi nel senso che occorrono apparati efficienti
Istituzionale occorre che il momento politico si è distinto da quello tecnico gestionale questo in sostanza quello che tende il libro anche di cioè gli effetti un ospedale
No complesso ospedaliero
Ospedale potrebbe essere di tutti un complesso ospedaliero pensato da conta e un complesso ospedaliero che deve rispondere a una serie di di domande deve rispondere in un certo modo ha rovesciato il contratto mo'
Ha lasciato quello che in senso verticale istinto dell'ospedale ancor più intenso
Laddove avevamo l'ecografia che andava bene per la cardiologia mandanti pene
Per la clinica e andava anche bene per auto un reparto di altri reparti e quindi un duplicazione dell'ecografia della della le nebbie di seguito
Ha cercato che poi morì Colombo dice Walter dalla verticale passiamo all'orizzontale
Vediamo di creare un grande lungo corridoio in questo lungo corridoio mettiamo tutte le specialità a destra e a sinistra abbiamo tutti i supporti tecnologici supporti tecnologici sono al servizio di tutti più o meno molto estetiste
Questa è una una una realtà che tentato di di spiegare poi logicamente c'è tutto un discorso alla pace carattere anche più complesso pensava lui stesso
A a di illustrare lui parla a un certo punto di gestire pause dei costi e non solo i costi
Parla a pagina ventuno solo quando saranno ridefinite le strutture organizzativi in modo funzionale allora processo produttivo si potranno affrontare e risolvere i problemi di programmazione amministrazione e controllo
E via via di seguito all'interno dell'ospedale dice dell'azienda Ospedali modelli di riferimento non potranno più essere strutture divisionali nemmeno dipartimentali va moduli operativi dinamici multidisciplinari
Inoltre dice è necessario superare colli di bottiglia rappresentati da procedura obsolete ecco vedete come ritorno tutto il discorso della crisi
In conclusione si auspica un sistema gestionale di controllo direzionale della realtà ospedaliera fondato su processi e sulle attività che restituisca esposti la strategia di cambiamento suggerita ricevuta determinerebbe un salto qualitativo e quantitativo dei processi produttivi uno snellimento della struttura organizzativa facendo finalmente in modo non so una una frase abbastanza
Suggestiva o anche molto suggestiva che anche in salita i giganti imparino ad alzare mi sembra che su questa poco evidente io posso chiudere dall'avvocato
Ecco subito
E o
Il di
Come di
Paparazzi
Ma
Allargare così così
E quindi inizio centodue
E
La racconta anteriormente e tre
Che ricordiamo qualcuno deposizione
La come
Prima riflessione
Passa
Il venti vero Italia
Perdute dare
Il
E chiaramente senza questo servizio
Ecco questo processo evolutivo
E nel costume del carattere così nuovi così
O del danno va
Quindi un non militare da
Carenza non era sì allora dietro da da o una una lo so
Guardi penso che bisogna
Penso ad esempio banale dire vale abbia cambiato
La continuano
Non solo è stata contiene Nunzio risale a questa questa mandato dalle è una Global Service Giampaolo ora nuovo ora presuntivo diciamo sana norme
Nel io ho negli USA
Sulla il Libardo comunali il se
Delinea un'altra
Fondamentali a o o il gruppo riorganizzarsi puntualizzare no esaminata la terza dunque dieci
Nardi è stato a destra
Guarda questo commenta pirandelliana molto spesso bastevoli modifica va bene
Qualora o può essere in particolare cosa succede e il questi dati dall'insieme degli atti Paolo
Fondamentali
Pesa succede oggi positivi subito dello qui no se volante per miliardi
Bene ieri in merito
Ovvero commissario manda battaglia sarebbe stato un borgo britannico abilità speciali benissimo con una base precedente eccetera io negli ultimi anni avevamo agli ordini sbagliati dell'acqua
Attenzione pro-tempore ora si va be'castristi dalla povera dell'unità operative intervenuta a sedare
Così e o quando io visite spesso il padre barnabita adesso
Primo ora nascosto allo studio è quella del dell'improvvisa atto servono guidare un'azienda che il nastro praticamente giornate
Tecnica i arriva
Ecco ieri per poter lei o Berlino dall'economico formulata ho comprato come ritardare
Controllato veramente cosa vuol dire convalida molto spesso
Dominante una lite garante a guardare contento esistevano vengono ora proprietaria del mandato
No Pier Angelo anzi
Di cosa eravamo un bel Pasquale Zagaria con
No una generale dovrà Brugnoli a reagire in questo momento un offrono Verdone in quanto intorno a un asse d'azienda costano da qua in Italia badante abbiamo infilato nel garantendo garantendo assente senza della invece volle ricordato volendo sovente internet verso laterale alla forse di e debba votare questa cosa evidentemente valutare indicano oggi no succedette molto spesso sono io un'estensione mirare mo'universitario sportivo
Il Giulio Cesare io sono molte volte una estensione il appunto sportivo in certe altre saranno dovrebbero qua parte organica così verrà fuori secondo proprio questo dal pesante avviliti
Organizzativa e non soltanto opera ricordi
La conseguenza importante quest'ultimo tenendo sempre più numerosa informazioni imprese preciso più volte sulla sembra aggregandosi ottanta articoli spiega che va pagassero forma concesso
Questo da molto importante perché ci porta a da tempo il Bardolino particolari problemi affrontando disposto il processo benessere dove governativo formativo perché posti e l'attualità senza quei ciò che ed allora dovrebbe essere la scoperta del mondo
Nulla Obama di ritroviamo siamo Urbino pugliese ma non meglio
La scoppia avviso d'intesa con l'amico
Però Calderoli fondatore cioè questo è uno dei avvisa di critiche l'eredità e l'atto medico quindi una parla di indipendente ma è diventerà sempre più dipendente all'interno del sistema
Risolto ricomposto i medici che e questo una parabola Belardo perché conosco già indicato aveva fornito vada questa polemica magari
Il suo nome radicale e so che questo sia l'aspetto fondamenta
Ed ecco un altro spazio con l'avvocato Franco che fa arrivare fare notte istituzionale incardinato nel ricordare i dipendenti giuridica valorizzazione il cui esito dar modo di missionari ricoperto
No utile personale
Qua e di
Il nasce problema così dura
Poi comunque in base alla grandezza dove si semina per Obama queste variabili ben
Ecco nasce il problema deciderà siccome comunicare
Ed è e e giusto per ritornare rompo coinvolto condanna dunque l'ottimismo sicuramente ed altri nuove vi secondo le pongo all'Autorità provvisoria spontaneità abilità
E fin da questa istituzione la sullo studio della nato prima abitazione viene che siano il più alle conclusioni la finzione questo non può
Farlo Palminteri organizzativi molto spesso svolge alcune persone io penso che poco parole sono molto
Bis
Però l'assoluta di turno davvero il Barcellona somme che vanno
Molto esaurita la pubblicazione Obama pubblicità Postiglione imbocco curva poco costoso uno sguardo tentativi precedenti udienze dell'imputato professor Trapani il leader molto spesso così
Letture come la compiuta
Vi sono questo virgola
Ecco qui di quell'invenzione interrompo nel senso che molto puro la funzione della come completa biancoceleste la teste trasparenza contabile allora popolano in questione pronti comprendere
Qual è invece servono spesso non succede politiche ma
Perché
Affidati
Perché l'obiettivo non sempre gli altri preesistente risultati
Lato nostri storico così grama rapidissimo il una un partito
Produrre Coldiretti fare ordina il ripristino molto spesso ovvero focalizzare contabilità nega posso dello spettacolo tecnologico quindi sulla dei in una sala Panigarola compilare sono dieci degli architettoniche sì dalla
Onesti ce l'aveva esposti evoluto sempre in Regione il processo lo dico balzo tra protesto positivo inglese fedele no porta tacitamente Ofelia forte avviare un protesi no quando cardiaca guarda delle ferrovie secolare
Adesione per conservare la corrisponda neppure porre ieri nell'arco di tempo
è un altro Osama esattamente regolare e gli avversari seppur fortunosa Borsellino comunque io dico ero su come eluderlo
Questo bilancio borghese libertini sardo d'animo sereno re ed è una fortuna Veltroni l'arena
Considera deformità io la sopportazione qualche quindi qualche la degli americani vogliamo che il professore va va bene organico ora questo basta solamente in epoca farà potrà condizioni
Dedica vessati previsti dunque chiuso il magazzino di transazioni misteriosi patologie fisico novanta dal problema guardate
Perché in questo vengono studiare
E ritengo che
Se cioè facile la
Il resto Rocco Barletta soprattutto su base
Va benissimo perché insomma sull'auto e gli hamburger conforto non solo profondità la così allora valutare da soli il generale
Richiesta e circoscrizione asseriva che la
Indipendenti ma il razzismo che all'imprenditore
Anch'io anticorpi desiderava qualora di
Che si svolgerà pure
Enti locali se ne parliamo Ismanova se continua antichi voi americani gli Earth Wind & Fire malissimo protagonista diciamo CGIL allorché
Ci sta ecco questa
L'altra
Pensiero nessuno
Sopra dove
Quindi torna a bocca
Però allevatore
Tv record assoluto dichiarazione il contenuto
Diciamo talvolta ai Vaticano come
Forme
Loro
Possibile e in quel famoso uno penale e
Condannerebbe allora
Portati proprio ai era in servizio
Ordine oggi fortissimo ora
Avviata dall'ISFOL in modo allora
Per possibile a
Oltretutto azione nuovamente l'articolo complessità allora
O andare a valutare non soltanto ai colleghi anche nei luoghi internet c'è
Perché voluttuosa avvenuto fra loro
Organizzative dall'altro come dal due mila sette a orale indisturbato il dato niente ecco diventa poco fa allontanare né Agostino
Mette e secondo me
Rinvio sulle Simona dico Cosimo quantificare infinita
Quest'oggi si potrebbe dire Marco quello che è importante ieri
Insomma qualunque
Altra
Evita proteste ordina aprirà o il
Per però
Isontina oppure pericolose chiaro
Insomma tanti
Uno va bene ritardo parlamentari assolutamente votare
Quel film realistici guardi
No viene posta ecco tipo desiderata
Da immobili spazi nel tempo
Il presidente indico risultano spazi del PD presenza delle varie
Forze
Chimica indirizzi fondamentali
Esami fare sotto facendo sarebbero settantenne degli spostamenti barbuto parlamentari insomma fondamentale dove a questo punto elaborato esigono dapprima popolare elisione una abbia Brambilla tombaroli curato amichevole ma
O fuori dalla pubblicità
No la comunità
Ora dal fatto che la alcuni
E illegalità accuse
E normale peraltro culturale l'opera tenendo conto che non è semplice provviste effetto revocare o
Posti in realtà
Per l'utilità dell'articolo sapendo che sono stati
E allora stessa questa è una l'ultima riflessione concede il maestro bruttissimo però e farla perché
Siccome fondamentale forse difatti nell'ultima patrimonio voglio
La scusa intanto un thrilling il sipario sul fatto che l'attività bisognerebbe a
Maschilista
Questo è fondamentale visto che sono incarichi che ricostituire il può nell'arco di un paio d'anni ottanta lo scopo no
Io militare nel Kosovo sicuramente solo comunque battute spaventato io guardate quanta di informazioni
Quando è stata un paziente costerebbero Vardaro e guardando
Basta qual è il titolo il personale tanti e accusa è afferma un minuto
Troppo con una consiglio l'ecografia probabile ma l'ultimo grosse occupa un attentato informatico
Questo dato qualcosa Frederick moderno informazioni poliglotta e dopo
Da New York arriva dall'ansia bianco vivere Zanello che servono per il problema vita
Allora essendosi dedicato agli ospedali normativo potranno
Per i quali l'obiettivo appunto il nostro conformazione sono concordi quando arrivano organo istituzionale
No nostro però sono ancora un millimetro fondamentali
Quel diritto
Per cui il ma mentre l'altra macchina componente
Informativa del professor respinta quando coloni se in quel momento stava colleghi californiani compra il popolo milanese
Quindi ad una ampia o no organico un borgo ripensare così come compare procuratore del guardiano torna e quindi non merita
Sono fondamentale
Infine
Questo è un problema del genere rischia di esplodere Livorno conservative probabilmente c'è un a la la frammentazione dei tributi regionali che sono spaventati responsabile tecnologico
Il dottor gravemente signori Brema processo importante
Muovendo perché doveva ok involucro pubblico c'è allora Rutelli no no evidenziato all'educazione paramenti
Per rispondere a un pubblico che ed è la Sicilia perderò internet frammentato significa scarsa idraulico sempre secondo quello nel concreto libero quindi
Pongo sale perché polverizzato lo sconto sul sull'ulteriore fonti ripensare adesso insomma fa necessaria
Allora negli ultimi vent'anni fa normativo
Poi
Gli altri la storia grazie
Fa
O o o omologato vincente volte dei comandi su quello che ha detto mi corre l'obbligo dice fare una citazione Amanda Knox anche del paziente verità di un recentissimo volume del Censis non ho fatto prima per evitare la battaglia
In cui il Censis e note e commenti uno due gennaio e febbraio novantatré dice una frase c'è una frase in un contesto importante rincorre inoltre introdurre nei processi di sviluppo e modificazione del sistema
Una logica di gerarchizzazione dei bisogni e degli obiettivi che promuova ad ogni livello la coscienza della necessità di meccanismi dice & ebbe che antepongono al rafforzamento di alcune tipologie di intervento alla creazione di nuovi interventi una verifica delle compatibilità generali del sistema
In termini economici interni di possibili sovrapposizioni sovrapposizioni in termini di priorità temporale e funzionale in sostanza credo che questa domanda anche al professor De Rita
Che presidente bene fondatore del Censis se ritiene in che modo ritiene che una frase questo concetto espresso dal Censis in cui c'è il controllo e bilancio delle variazioni in sanità e nello stesso tempo in sostanza le priorità sostanza questo dice bisogna scegliere delle priorità quali sono le priorità importanti
Per esempio Ruta attaccato ed è L'Unità nel management bisogna fare per prima queste cose
E giusto che si incominci persistente quindi per priorità facendo controlli facendo bilanci questa è una domanda che caccia anche ad altro personale
Prima dottor battuto con voi ma avevo detto che però all'appuntamento in effetti nel programma era era segnato come intervento verso le cinque e mezzo quindi abbiamo preso un po'di tempo invece sono queste
Il o fare
Nagara comunali con Moro mi scuso specialmente con i colleghi contropartita proprio
Però era un po'mentale e quindi portavo
Abbiamo fatto più tardi con e basta
Seconda cosa sabato scorso dando a fare una riflessione convegno
Guerre CUP sulla verifica di qualità sanitario
Io ho detto né in fondo questa tematica della qualità che oggi pubblicamente una tematica di grande moda organizzativa in questo momento cioè l'impresa di uno faccia qualità globale qualità totale qualità generale in qualità di tutto
Questa tematica nella qualità nel momento in cui arriva in sanitaria
Crea dei problemi
Perché la qualità non può esser la qualità di un singolo atto di un singolo processo di un singolo professionista ma è la qualità del sistema e quindi una verifica di qualità in una verifica su tutto il sistema e quindi è una verifica sull'organizzazione
E ritenga leggendo poi nei giorni successivi non avevo letto prima di testa di venuta in fondo ritrovato questa mia particolare vocazione a vedere il problema della qualità dal punto di vista del sistema
Quali sono i componenti anche per rispondere alla gerarchizzazione quali sono le componenti del SIS
Su cui si gioca in basso
Del sistema sostanzialmente è fatto di quattro corsi e la qualità del sistema è andato dalla qualità delle quattro cose
O almeno dato dalla combinazione delle quattro variabili fondamentali del
La prima variabile centralità del coniuge che è quella che in questo momento in modo deterministico uno il primo la prima parlare brutta cinque ma sta cambiando insiste
Perché la tecnologia venderle macchina tecnologica delle analisi e la tecnologia nell'estensione la capacità di vedere e ascoltare toccare che tipica del mondo moderno nella medicina moderna cambiato l'arte come logicamente la medicina ha cambiato il sistema sanitario così come la tecnologia dei farmaci ha cambiato diplomatico già dalla terapia
Ma quanto noi facendo discorsi di qualità monitoriamo questo input vive oggi ha ragione dovuto ultima stellare
Evoluzione tecnologica porta quasi un'involuzione organizzativa perché più celebre come oggi non riesci più a organizzare l'incontro è un imputato in Messico alcune volte certo che con l'endoscopio con ma la la la ne converrà figlia eccetera eccetera ai cosa ai dilatazioni
Della percezione dei problemi e Rocco questo aumenta di tanto in tanto gli input supini informazione sulla realtà anche alla fine dei saperlo gestire
Vorrei sapere soltanto gestire il tempo di utilizzo di un attacco tempo di riflessione di gestione di una il monolite devi saper gestire il sistema informativo holding concluso informativo che veda lei e oggi onestamente non lo sa
Gestire parlato è soltanto gestire i costi delle dei bollini
I testi del farmaco e monitorare gli effetti secondari dei farmaci sul lungo periodo perché quella è la ad ecologicamente ecologia chimiche argomenti come utile nel finanziari ragionieristico
E oggi non abbiamo qualità nella nella gestione della sanità perché l'input nel sistema esistenti i modi Lingotto principali quello tecnologico non è monitora
Non è monitorata e non è gestito non è organizza diciamo allora porta disorganizzazione l'incontro ecologico sarto deportate ISE stratosferiche posso vedere tutto capire tutto faccio tutto in quindici minuti diagnosticò una un'ulcera mentre prima ci volevano mesi perché abbina eccetera eccetera
Ecco nei fatti nel sistema cane rivoluzione organizzativa se non pedonali una in una in un'organizzazione reale inutilmente Lingotto organizzativo come fattore di sinergie non come fattore di disorganizzazione
Secondo l'elemento seconda variante persiste
E quello relativo al fatto che esistere fatto di gestori
Purtroppo noi diciamo la qualità del sistema ma dovremmo dire alla qualità dei gestori perché i suoi gestori per farlo insiste
E i gestori sono i medici gestori Fondi speciali i titoli sono i laboratori di analisi dei gestori sono gli infermieri sono gli amministrativi direttori sanitari
E purtroppo il sistema oggi di bassa qualità perché la gestione dei gestori e di bassissima qualità
Hai voglia a parlare di Menaggio ventenne in sanità dei manager delle ultime ore o degli altri lei Managers nelle ultime la verità che oggi è il problema della gestione dei gestori sta diventando una cosa verifica pensiamo tutte le lotte sindacali pensiamo all'organizzazione sul territorio pensiamo alla gestione delle persone all'interno dell'impresa l'eterologa fra imprese Harriet se indigesto se l'infermiere o il direttore sanitario non c'è neppure senza neppure cosa significhino l'impresa prete ma la collaborazione in orizzontale voi sapete che senza collaborazione orizzontale impresa tende
E allora un primo un secondo problema è che la qualità del sistema sanitario richiede una logica di gestione dei gestori oltre che di gestione dell'incontro tecnologico che in questo momento non esiste
Ed è molto difficile ragionare oggi
In realtà
Nuova organizzazione senza saper fare organizzazione dei gestori
Terza variabile fondamentale su cui si gioca
In qualche modo ma realtà
Tornando ai costi
Un sistema che costa novantatré mila miliardi ed un sistema difficilissimo e gestione amministrativa
è vero per carità c'è scritto anche lì proprio non si può intervenire in sanità facendo ragionieri facendo gli interventi specifici facendo ero avviene novantatré ignavia su novantatré via via ci scandalizziamo diciamo giustamente tosta peste e corna vituperio di una grande azienda che sta ritrovando senza e ne parte con trentadue mila miliardi di
Di di Bilancio definitivi di di debiti dice ma cenando di significati ventidue mila l'incredibile comunque novantatré mila n novantatré in
E se non si riesce a a controllare la dimensione del costo noi avremo sempre un sistema sanitario che abbassa la qualità perché qualcuno urla che non vuol sentir parlare di cose giustamente qualcuno invece tagliato tutto
Taglietti Cipollini diessini nei dieci mila vetture al giorno per ricovero ospedaliero perché la dimensione del corso nel momento in cui esplode non crea mai una dialettica creato Cascino
E rimprovero reciproco
Allora
Pur sapendo che parlando in campo
Settore sanità parlare di dire è una una limitazione dei costi da da rispetto la gente non accetta non l'accetta nell'anziano che non può che vuole otto politica vuole sedici nuove venticinque vuole la libertà assoluta
Non l'accetta il medico perché dice ma io non sto facendo delle cose stravaganti sta facendo una cosa seria però onestamente risalire questa è una variabile che bisogna mettere sotto controllo
Allora ci vuole organizzazione per fare il brutto tecnologico organizzazione per fare gestione dei gestori ci vuole organizzazione
Di gestione dentro
Ma ci vuole in questo il quarto a guardare
Nessun'organizzazione anche per fare customer satisfaction
Orientamento al cliente
Lo dovuta dice giustamente lo ripete più spesso ogni passaggio dato professo
Una delle sue
Opzioni culturali fondamentali quindi il passaggio da un atto medico al processo
Generale al processo sanitario che lo fa processo in Commissione sanitario globale implica però comunque che il corpo del processo sono il nocciolo il cuore del processone far pazzie
Ma chi pensa al paziente nell'organico
Nel sistema sanitario
Penso a lui più ai propri straordinaria le proprie tecnologie paziente resta un elemento secondario come voi
è molto difficile ad esempio fare un discorso di chi sceglie
Quando parliamo di azienda al prete valutabile l'azienda rientra cioè l'azienda abbia fatta di clienti esterni interni
Il alla produzione di auto
Anna nel reparto scocca in qualche modo dipendente dal reparto presso il reparto presse dipendenti niente della dell'del reparto acquisti
E Totti oggi hanno il problema di a vere un controllo della qualità attraverso la catena della cliente che parte dal fornitore di materia prima e finisce al distributore o addirittura a chi fa la manutenzione in casa
E in questo chi è che contro una il rapporto di tientela non soltanto verso il consumatore finale scelti ma per sui gli enti intermedi
Che controlla gli acquisti di macchine chi fa il cliente un in orizzontale quando il quando il paziente basta in orizzontale e non è più fino nell'affumicatura verticale penultima nazionaliste abbiamo visto
A pasta in orizzontale ma passa da un da un reparto e fornitore dell'altro reparto che che al tempo stesso cliente fornitore di altre
Se voi andate in barella scusate la norma brutalità del del del paragone poi sapete che l'atteggiamento più più spietato degli pariniani è quello di controllare seicento mila uova al giorno che vengono acquistate perché bastano tre uova marce per rovinargli la produzione
Ma turco controllare seicento mila uova dalle comincia la qualità e poi da lì
Sì chi fa produzione controllo fornito controlla gli ha fatto gli acquisti e chi fa il distributore controlla chi ha fatto la produzione chi fa il il uomo di mercato di gira ogni quindici giorni a cambiare tutte le La pasticceria fresca Varenna fa il controllore del distributore è tutta una catena di controlli fornitore e clienti
Noi molto spesso attenti all'ultimo corte il cliente finale non sappiamo non sappiamo che ha essere mettere il paziente come co.co.co. significa anche organizzare una catena di clienti fornitori che poi riempite entro il quale il paziente scorrette no fly
Siccome trasfusionale
Queste sono le quattro variabili con le quattro esigenze di organico e
E il fatto che ruota in qualche modo io citando alcune delle sue Flacco citando alcuni dei suoi testi
Queste cose dà il senso che in fondo questo libro non è un libro di organizzazioni quanto pare ne parleranno gli amici al tavolo che soffia spetti di organizzazione primario che non sono per l'organizzazione e l'ho visto come un modo di applicare l'organizzazione ad alcuni must della salute
Il master del del del del paziente come ecco in un processo di agenda ricca orizzontale
Il maschio della dell'improvvida ecologia governato non tutti
In termini evolutivi il maestro del della gestione dei gestori perché al i gestori fanno ognuno Tavano proprio comodo
E rimasto bella rapporti con con la logica
Fornitore
Ecco il su questo naturalmente mi sembra di essere molto in linea con preoccupazione con indicazioni che dà
Avrei soltanto una cosa precedente non lo permetterà ma non è una critica
E qui comincia il libro comincia dall'atto medico
Parte tutto atto medico processo sanitario globale
Mi va benissimo
Lei ma realtà sociale ed oggi si tende ad anticipare rispetto all'atto medico
L'attenzione di tutti quanti noi alla prevenzione alla dieta al mantenimento dello stato di salute
E che che creano non pochi problemi organizzativi anch'essi
Pensate a quanto ci hanno rotto le scatole quelli che hanno parlato hanno parlato per trent'anni di prevenzione non c'hanno mai detto come si organizza
Veda un panno screening di massa
Non si parla di prevenzione lo screening di massa in quanto nessuno li aveva fatti screening di massa non l'abbiamo fatto
Però meccanismo
Molto anticipatorio cioè la cultura moderna tende ad anticipare rispetto all'atto medico a spostare
A una fase precedente all'atto medico la propria preoccupazione
E anticipando con la propria preoccupazione crea delle attese di salute comunque garantita di livello vi saluto comunque garantita che di cui oggi il sistema sanitario se ne frega tuttavia
Credo che in fondo il sistema sanitario comincia dall'atto unico che deve diventare il processo ma forse qualche volta dobbiamo anche avere gli occhi il dietro front in quello che è stato pensato prima di che arrivino da nord carino da organizzare per fortuna loro non arrivano da me
Perché questo è un fatto fondamentale l'atto medico
No l'atto di parte è il punto di partenza del successo globale sanitario ma è anche il punto di arrivo di un processo presentati che oggi diventa sempre più un punto di attenzione della gente
Quindi forse andrebbe capitoli mi scuserete se
Sono già in quanto ritardo rispetto alla partenza credo
Sostanza presidente dedicata ritengo che si potrebbe il suo intervento
Un breve commento che il valore aggiunto che rappresenta il risultato dell'impresa sanitario tanto proprio da quel quid di salute individuale
E collettiva che i servizi sanitari pubblici e privati producono questo presso il valore aggiunto però ecco credo che sia per ora ancora un'aspettativa
Altro punto
Occhiuto discorso riferite quindi passare la
Grazie Dell'Anna per proprio su questo
Che cioè
E la sua
Il i mutamenti dei servizi sociali sociosanitari si devono inserire in un nuovo concetto il rapporto fra servizio con
Questo mi sembra molto importante occorre tener conto non solo per gli aspetti tecnologici e finanziari del servizio pubblico ma anche d'aspettativa
Della vita
Chi chiede
Il valore aggiunto della qualità dell'aria che questa dedica bisogna che ci sia un nuovo rapporto tra servizio pubblico e società civile
Perché questo nuovo rapporto tra società civile
Con le
Servizio pubblico si possa veramente utilizzare e quindi dare un valore aggiunto è necessario che ci sia un intervento un intervento è necessario l'intervento intermediazione
Il medico e certamente il medico ospedaliero uno dei punti cardine
E attraverso il quale poi si misurasse
Proposte di loop dal punto di vista dal punto di vista tra virgolette manageriale dissi io
Quante verità perché non è solo management
Brutta su questo libro e in effetti
Ciò che poi viene messo a disposizione dal
Dallo Stato
Tra queste due strade in questi due mondi all'interno di questo immobile oltre il paziente con il paziente eccellente insomma poco simpatiche Forlenza essere vorrei che tu rispondessi perché senza internet della NATO
E quindi da dette che rappresenti trentacinque trentasei mila medici ospedalieri una parola decisa
Che possa
L'interesse neanche impegno che ciò che sarai tu prova nella sua
Forse indifesa
Non degli interessi corporativi della classe
Pensate uomo speranza
Odio innanzitutto ringrazio Racco dell'introduzione Carmine frutterà
Mi fa partecipare alla presentazione dei suoi libri
Perché mi dà l'occasione far sentire la voce e il medico ospedaliero
Che per la verità
Non parla soltanto oggi di questi problemi ma parla da parecchio tempo benissimo
E senza dubbio uno dei dati costanti sul quale noi ci siamo ritrovati e ci siamo ritrovati come medici e quindi come
E così via evidentemente non è del problema organizzativo ma è cogliere quelli che sono gli elementi di altezza dei cittadini in qualche misura questo risponde addetti la prima il primo obiettivo che noi comunque c'è parso di dover cogliere e questo bisogno di personalizzazione del rapporto tra medico e paziente dico ancora io
Rispetto al passato in cui tutto sommato c'era una scelta del cittadino o quanto meno politicamente si poteva rivedere la scelta di cittadino verso un sistema questo è ormai dimostrato che comunque non ha risolto le attese dei cittadini allora sicuramente il gradimento del cittadino va recuperato per recuperare il gradimento bisogna dei personalizzare nel rapporto per ricorso a realizzare il rapporto costante il nostro impegno
Cambiare il modo di essere
Perché cambiare il modo di essere nel perché noi siamo passati da una fase nella quale sappiamo già dal mille novecentottantasei
Il medico era uno degli elementi è uno dei decenni pure forse un terminale direi sostanzialmente un esecutivo braccio esecutivo di un sistema quindi era comunque relegato ad un ruolo esecutivo e non partecipa minimamente a nessuno dei processi
Gestionali cosiddetti volitivi del cosiddetto ente questi processi volitivi nei quali comunque sì esprimeva
Quella che era una pianificazione strategica degli obiettivi dell'azienda vedeva comunque un'emarginazione del medico don Mila cinquecentosessanta
Misteriosa serio mi avete
Fa piacere
Già piace mi fa piacere la stessa cosa
La stessa cosa anche senza serva cambia per cambia voglio dire vedremo
Vedremo vedremo voglio dire qui il problema è una sfida ciò ripropone il ragionamento non è che sta non è cambiato no voglio dire stavo facendo la storia dei bisogni da una parte del cittadino ma quali sono i bisogni del medico
Allora sui bisogni del cittadino sono di quel tipo e bisogna il medico nascono da un'emarginazione ai processi gestionali reale perché oggi comunque non c'è questa partecipazione questo coinvolgimento
Perché se oggi si parla di azienda si deve parlare di pianificazione strategica gli obiettivi devono vedere coinvolti chi comunque
Dirige se è vero che il medico deve dirigere e che cosa deve dirigere se non a elementi sui quali comunque fare affidamento inutile parlare
Di pianificazione strategica che si deve fare con il coinvolgimento del primo momento la risorsa umana che la dirigenza se alla dirigenza non si danno quei luoghi e quegli obiettivi e quelle possibilità di utilizzare
Delle risorse per raggiungere due obiettivi allora il grosso problema quale e che mille novecentottantasei il bisogno diciamo di recuperare questo ruolo del medico
Si parlò di ruolo medico ma il ruolo medico che cos'era era se non quello di rendere obiettivo il bisogno di partecipazione alla gestione realmente dal mille novecentottantasei siamo arrivati al mille novecentonovantatré nel quale mille novecentonovantatré siamo ancora girando intorno al problema
Si stanno ancora girando perché oggettivamente la cinquecentodue inizia la fase aziendale ma no è ancora sufficientemente spinta nel coinvolgimento della diligenza Betica per quanto concerne il raggiungimento degli degli obiettivi reali di questo trasformazione in azienda
E allora è chiaro che mi fa piacere sentire che il grosso problema del momento anche da parte di verità viene rappresentato Macchi gestisce i gestori
E credo che questo sia giusto chi gestisce i gestori
Perché questo problema di chi gestisce i gestori significa evidentemente che ha colto bene il senso di quello che noi comunque stiamo tentando di dire dico noi tutti insieme
Perché
Se è vero che cambia questo ruolo del medico perché il medico comunque diventa dirigente e diventa un piccolo manager all'interno del sui dei piccoli micro sistemi è chiaro che si deve far riferimento a un cambiamento su processi che non sono più l'atto medico terapeutico ma l'atto medico che ad si deve giungere o se volete
Congiungere con l'atto manageriale perché certamente sono tre gli elementi che sono da aggiungere uno e il momento organizzativo l'altro il momento economico e l'altro quello del marketing sanitario
Ma per fare questo dobbiamo avere una cultura manageriale cultura manageriale che ancora per la verità non tutti hanno e allora sì
è vero che non tutti hanno capito questa cultura abbiano tutti l'hanno credo che il libro di Carmine muti Carmine brutta bene si colloca in questo processo direi di crescita culturale
Perché certamente ci fa pensare riflettere che non è sufficiente affermare le cose ma è necessario saperle fare anche dal punto di vista manageriale
E allora certamente questo atto medico che visto a questo punto come un elemento di un Porcellum processo produttivo clinico assistenziale chiaramente va riempito di contenuti
Manageriali solo se si riesce a contarli impedire questo contenuto manageriale questo atto medico la sfida possiamo pensare di non averla vinta Maria
Essere riusciti a procedere del sistema nell'avanzamento dell'azienda
Io credo che qui lungo sarebbe discorso di per vedere che cosa di managerialità deve fare il medico e che cosa di manager evitate di fare il sistema ma uno degli elementi sicuramente importanti e che non è possibile
Mantenere un sistema rigido come quello attuale in cui è prevalente la verticalizzazione
Come rituale che si dica in questo momento la verticalizzazione dei rapporti ma in cui comunque uno degli elementi più importanti è la flessibilità del sistema elemento di maggiore flessibilità quale se non il dirigente medico che deve poter compiere il suo atto dall'inizio alla fine della della sua attività
Questo comporta una studio e una cultura diversa esempio non è sufficiente fare il raccordo ragionieristico sui costi ma capire quali sono e come si evolvono e come si arriva al vostro e quindi riuscire a gestire le cause dei costi
Perché se non si riesce a gestire le cause dei costi non si può comunque esercitare il controllo
Se non si può esercitare il controllo viene meno quella che è un altro elemento di crescita culturale
Che la Orezzi orizzonte all'iniziazione del sistema che non significa l'appiattimento ma che significa valorizzazione di ruoli diversi da una parte chi controlla e da una parte chi fa
Per questo sistema
E invece evidentemente c'è la necessità di un ruolo nuovo che si deve raggiungere sia nell'attività di équipe ed è la difficoltà che già abbiamo per far capire che cosa significa il lavoro di chi soprattutto al medico di base
E che cosa significa una gerarchizzazione di un rapporto che evidentemente deve essere materializzazione diversa rispetto a quella attuale
Che pur mantenendo una gerarchia deve però avere dei ruoli diversi si deve spingere molto di più sul piano del controllo di gestione e rinunciare molto a quello che viceversa l'attuale gerarchia
Tecnico professionale
Perché
Se il no comunque non c'è la crescita complessiva del sistema medico all'interno del sistema sanità
E allora credo che
Io avevo confuso a Milano se non vado errato ringraziando Carmine Ruta per il suo libro perché credo che induca
La categoria medici quelli che comunque sono più attratti da questo lei elemento di innovazione a diventare tanti cani credute
Perché se noi riuscissimo a far a trasfondere in nella nostra categoria tanti Carmine dovuta probabilmente riusciremo a vincere una grande sfida che quella della sfida di un sistema che sta morendo
E che si può rivitalizzare soltanto esclusivamente se si trasforma l'azienda non aziendali e alla quale comunque la parte medica sia partecipe attiva e primaria e attrice primaria Young sistema in cambiamento perché se così non fosse io mille dubbi che comunque Trust cambieremo l'etichetta ma il sistema comunque non cambierà
Il provvedimento
Carmine evoluta speriamo
Speriamo che ci siano tanti
Vent'anni non utili
Dico ma soprattutto se proprio ci dovessero mancare uomini d'antica negli USA un po'di grano
Sperando che poi coi così eseguita in modo
Conforme i grandi del
Ho notato una cosa Bollero non ha parlato dei livelli
Questo è un grande passo avanti
Parlato di ruoli però la parola ruolo perché
Il medico ospedaliero quando parla il ruolo il ruolo mentre perché lui non sa che ruolo e funzione sono però è diverso che nel merito ha una funzione non ha un ruolo
Perché i ruoli sono solo quelli istituzionali però lui non riusciva nemmeno la voglia di nuovi testi da sempre la nostra vita precede di ruoli movimenti per voi per lavorare al nuovo assetto molto bene
Però diamogli atto oggettive sono rimasti fuori dalla porta di però rivolte ricordare io perché è giusto perché è un problema anche mi tocca in modo particolare
Allora ingegnano sera Noseda è una persona molto importante dal punto di vista
Le prime attività
Si diventa importante soprattutto per quello si fa nel caso specifico io conosco dal mondo per procedendo senza però lui che indicatore il promotore mense più importante che romanità staminali io mancassero sono molto in una parola ma in realtà e una serie di concetti che lui stesso spiegherà meglio di me perché
Ripeto nei promotore in sostanza un clinico Humanitas si sta costruendo no si sta costruendo grande centro ospedaliero grande presidio ospedaliero il cui nel l'amico
In qualche modo cerchiamo vivente termine tutta ne è stato uno degli ideatori progettisti
Dal punto di vista della programmazione della strutturazione questo ospedale situato in ospedale questa per l'Inter sta terrestre finito fertilità
Rappresenta il reggente un alto dirigente dell'antichità sbaglia
Un po'di pubblicità Marina
Nello stesso tempo il tempo che nessuno meglio di lui possa Tabacci un un sensazione quello che significa costruire qualcosa di nuovo con delle nuove regole all'interno nel caso
Delle gomme troppo geloso
Grazie a una voce
Vi sentite
Cioè
Come diceva l'avvocato Marco io sono un ingegnere cinque anni circa che mi dedico gli aspetti della sanità primo fatto tutt'altro anche in giro per il mondo
Impianti
Infrastrutture
Mi sono innamorato della sua vita cerca dall'ottantotto
Non voglio raccontarvi la mia vita ma voglio portarlo specie di testimonianza che è collegata Carmela Rozza
Del quale sono amico dell'opinione
Cambia
E Simonian sarà cercherò anche di
Dare
Un'interpretazione di che cosa
Questo libro
Cosa vuol dire qualcosa come contenuti da un punto di vista non giuridico perché non sono un medico
Non dello studioso di cose sociale ma dal punto di vista di chi sta seguendo la sanità e sta realizzando
Nel sud di Milano una delle strutture più innovative che si stanno facendo in Europa
Proprio nel mille novecentonovanta
Ho conosciuto tra ricordo come subito l'avete riconosciuto che voi che non lo conosceva oggi
è stato colpito da mitragliate di concetti
Che in quel momento mi hanno varcato un po'perplesso
Poiché ragionando e collegando ciò piovuta diceva con quello che anch'io stavo lavorando
Sulla base di una cultura prettamente industriale e cercano di
Trasponder ora in questa nuova iniziativa ho capito che stavamo quasi per costruire un ponte
Uno ora mezzo spalmati poi tra l'altro automezzo spalla tetto può così arrivare tecnici
Ci siamo ritrovati nel mezzo a parlare un linguaggio io avrei
Quasi chiaro chiarissimo soprattutto
Quando dovuta alla discorso dell'atto medico diagnostico terapeutico
Si è passati a parlare di o eccessi diagnostici terapeutici
E quindi al significato di questi processi diagnostici terapeutici
Al collega mento trovati i processi le unità funzionali
Dove questi concessi attingono
Le prestazioni
Che permettono al paziente entrato in ospedale di uscire
Diciamo completamente guarito
Questi dipartimenti che prima erano qualcosa molto simile a quelli che citava prima Coulthard Medicina Chirurgia
A poco a poco
Soprattutto quando vota diventato nostro consulente
Si sono trasformati in dipartimenti funzionali cioè che riunivano sia la parte medica sia la parte chirurgica sia ove possibile
Qui apparecchiature medicali
Che erano di pertinenza di quel dipartimento e quindi non appartenenti alla diagnostica centralizzati
In questo modo
Ho molta collaborando diciamo con l'équipe che a quel tempo sta facendo per il medico planning la pianificazione ospedaliera
è arrivato allora disegnare il lei e gli altri dell'ospedale
Com'è il rapporto tra i diversi dipartimenti studiando attualmente i flussi adesso non mi ha detto perché adesso Discorso Diretto da molto tempo
Quindi quello che ha scritto l'ho avuta voglio dire
Non è solo scritto più o meno bene secondo come puoi giudicare chi sarà
Più o meno ricevo bene
Ma è qualcosa che ha un'applicabilità nel senso che ha avuto sicuramente il primo battesimo per l'anno mille novecentonovanta
Adesso andiamo un po'all'interpretazione del vivo cercando
Fissa sono sette venticinque minuti
Interpretazione del veicolo
La peculiarità del velivolo
è un po'pare fosse fritto Petretto avete già sentito
Un po'al discorso dell'atto medico
Ma in effetti è una grandissima
Scoperti
Perché
Che la situazione fosse così ha capito tutto
Cioè che a Medicina
Si trova qui all'agguato sarà la medicina intesa come diciamo attività ospedaliera senza esagerata
Si trovava in agguato fra un sistema di tipo artigianale rappresentato dall'atto medico
E un processo diagnostico terapeutico assistenziali clinico come lo chiama avuta questo è sicuro
Cioè ci troviamo in una situazione molto simile
Quello che deve essere stato ai tempi della rivoluzione industriale
Adesso punta non va scritto con queste parole ma è implicito nel senso che l'atto medico e artigianale nel senso artistico
Cioè e irripetibile
E per secoli il medico ha guarito in quel modo
Attraverso la visione che prima aveva presentato la volta del medico che ha il fornendo a ecodoppler
A Consorte laser al volto ecco il mostro medico
E poi non esiste perché esistono tantissimi specialisti che sanno far funzionare perfettamente queste macchine
Ma il mitico bravo anche uno specialista voi sono i colori che hanno invece non è in grado di utilizzare un ecodoppler se uno specialista non soldi Lasorte Tobia per modo di dire
è un po'come la faccenda dell'ingegnere è un po'come sono andate le società di ingegneria c'è un ospedale
Dovrebbe diventare una specie di società ingegneria
Romanzi saggi d'Italia esistono i processi diagnostico-terapeutici si chiamano commesse in tutte le società di servizio esistono i processi diagnostici terapeutici si chiamano se non si chiamò commesse si chiamano Jobs si chiameranno lavoro in definitiva un processo diagnostico terapeutico è un profilo di cura
Che
Secondo teorie poi sviluppate anche posteriormente ieri assegnato al paziente dopo una diagnosi
Completa a seguito di un epicrisi
A questo punto il paziente diede seguito nel suo cammino attraverso l'ospedale
Da un Virgilio
Che è una specie di chiuso Virgilio diciamo
E allora paradosso questo si raggiungono molte cose di cui parla non corrisponde a verità quando cita
I quattro punti chiave diceva c'è un cambio in corso fosse non so se tutti l'hanno capito ma proprio non l'ho capito
C'è il problema managers
Ecco le mense i medici sono dei bravissimi professionisti
Ma non è detto assolutamente che è un bravissimo professionista fece un ottimo managing
Ingegnere ce ne sono migliaia di me Angelo vicine centinaia per il parcheggio è che ogni medico se un manager sarebbe come pretendere che un ingegnere un architetto sia un bene e alla sua vita
Per cui gli ospedali
Io voglio essere sicuramente gestiti anche dei medici ma danneggiati
Nega Geox valgono emerge i medici fanno invece testo altro punto quattro aerei costi certe con un
Po'accesso
Terapeutico ben fatto si accorciano le linee le attese
L'utilizzazione dell'apparecchiatura commenta
Gli ammortamenti sono perfettamente equilibrati con quello che è il costo del rivestimento
Gli spazi non vengono scippati
A questo punto siano aggiunge anche un'economia di costo
Altro punto l'umanizzazione
Anche noi abbiamo le ci teniamo Humanitas
Perché è la nostra bandiera e la centralità del paziente normalizzazione
Ma l'umanizzazione la si può raggiungere
Non so dice mentre con la bandiera perché è un qualcosa di cui devono essere convinti tutti
Dovrà essere convinti i medici devono essere convinti gli infermieri premessa convinti i pazienti stessi
Per concludere coso presto
Che
Il vivo diruta
Non è una ricetta completa senso vi è una specie di dizionario o di manuale
Quando quando il medico Manuale dell'ingegnere dove uno trova la risposta tutto
Da delle visioni
Alla soluzione dei problemi più importanti
E allora tocca praticamente qualsiasi problema attuale anche il discorso della diritti dei discorsi sto componendo importantissimo fa vedere
Lo spiega
L'umanizzazione qualità totale
E l'Ulivo di grandi visioni che hanno a base di carne concetto
Elementare come l'uovo di Colombo
Che la vera evidenziato alla trasformazione
L'atto medico il processo
Terapeutico
Perché
Bisogna puntare alla
Acceso
Parliamo
Allora quella sera limitiamo Biagio Menditto e sono della Cuper se l'alternativa perché non la conoscevo perché costruita concorrenza mondiale e io in particolare mi occupo della consulenza nel settore della sanità
Mentre vedevo prima la platea sembrava cominciava
A pensare che ci deve essere un destino sulla mia persona perché in queste due settimane che non so chi di quella presente
Io sono riuscito a parlare quattro congressi sempre in sostituzione di atti che non che non conoscevano ma il mio nome
E tutte le persone generalmente siccome il mio intervento dalla giovane dare sempre lasciato alla fine quasi sempre andavano via io tra l'altro volevo ringraziare le signore perché anche in questo caso non uniche persone che sono rimaste solo le signore presenti quindi
Sovvertendo anche quel vecchio concetto che prevedeva che dopo una certa ora a preparare la cena lo prepara la donna mentre e quindi mi sembra un grosso passo avanti da questo punto di vista è stato fatto
Ecco ringrazio soprattutto loro perché vi dico che sostituisco
Io in pratica oggi sono venuto in sostituzione l'ingegner Masia che responsabile per tutta la dal settore pubblico della sanità che non è potuto essere presente
E mentre stavo uscendo dall'ufficio l'ingegner Alberto Gargo mentre padre dobbiate scusa
Ti dispiace sostituirmi perché non riesco a liberarmi sono a Milano per dove perdonare quindi allora ancora una volta si è verificato quest'oggi per Falco mese di giugno fosse fino invece consegnava nel mese di luglio
Prego
Sì ecco due al prezzo di uno stesso degli scampoli quindi non vorrei poiché io non sto presentando un'altra società ne vedono sempre la proposta di sinistra
L'altro giorno quando se lo saluta oggi quando è stato dato un tono perché arrivo era presente ma allora sulla sedia bassissime anche missili rapping persone già sarà pari livello quindi mi sembra di recuperare bene siccome appunto io adesso avevo preparato un intervento che era soprattutto focalizzata sulla razionalizzazione sistemi di finanziamento intervento che era stato chiamato l'ingegner Masi attenere
E allora poi l'ingegnere Gambardella parlare di qualità e allora io adesso vorrei fare qualche cosa di diverso cioè mettere insieme questi due interventi prego
Lì non
Rischiamo di non qualità è vorrei mettere insieme questi due interventi magari anche riprendendo dei concetti perché se volete tutte le belle frasi del Biscione così belle rimanevano voleva vita molto avete tutti come sempre
Per cui allora ripetere non serve a molto magari può servire polemizzare con alcune affermazioni anche se
Di alcune persone non sono più presenti nei mi mi chiedo scusa per allora
E però era una fase suonano perché si è
Allora volevo partire appunto dalla qualità no proprio perché secondo me da un approccio di tipo top corti si riescono a ricondurre molti dei concetti io vado a spiegare
Innanzitutto
A questa parola abusata qualità qualità percepita quale interno al quale sta esternando va la prima domanda che nasce e che cos'è in effetti la qualità e a questa domanda rispondo alla qualità secondo me tutto
E tutto nel senso che selezionarli prendiamo un po'dall'inizio come nata all'inizio la grossa discussione grosso passaggio si passa dalla qualità del prodotto alla conta di processo primo grossa innovazione che era stato introdotto nel mondo industriale
E allora a questo punto dobbiamo individuare il processo il processo qual è in questo caso è il passo verso ed identificato come una sequenza di atti diagnostico terapeutici
Però nello stesso momento in cui parliamo di processo
Diciamo che difficile e qui cito le parole delle dogane Neruda edifici identificare la qualità e la quantità di salute aggiunta quindi in pratica esistesse un processo nel processo che abbastanza evanescente nel sette difficilmente migliorabile
Isolati
E a questo punto allora mi ricollego dico perché in qualità di tutto perché secondo me una qualsiasi struttura è possibile questo è emerso in pratica nella discussione di oggi analizzarla secondo quattro aspetti noi nel nostro modello concettuale di riferimento diciamo che l'azienda una qualsiasi L'Unità organizzata è rappresentabile comunque non da uno a quattro gambe
E se una di queste quattro gambe non va bene il tavolo traballa non funziona e quali sono queste quattro gambe la struttura la cultura le risorse e i processi
Struttura culturali senza i processi pertinente quattro perché non può esistere
Un processo che funzioni progressiste la giusta struttura organizzativa
La struttura organizzativa e fatta fondamentalmente di risorse risorse umane principalmente ma anche numero delle risorse esistono anche tutte le altre risorse risorse strumentali risorse tecnologiche
E chiaro che la giustapposizione di intervento delle persone che hanno una loro cultura che qui non è intesa come conoscenza tecnica ma è scesa a quel modo di pensare la loro abitudine ed ecco brividi collega quando si parlava la cultura del medico
Alle cultura del delle persone che operano in questo settore e allora ecco che parliamo quel sono imparabile se volete come la citate prima il dottor verità quattro cose queste sono le mie quattro cose che secondo me costituiscono il sistema
Nel complesso qualsiasi sistema e quindi anche il sistema se volete ospedalieri giusto periferici ha una struttura
Sanitaria particolarmente nota e atto
A questo punto la prima cosa è questo emerso soprattutto nei discorsi fatto la nei giorni scorsi qua dice sì la qualità la qualità è un costo ecco io ci tengo a ribadire che ha che ha
E a ad affermare in maniera estremamente precisa che la qualità non è assolutamente unico
Per un solo motivo io mi mi chiedo solamente per quanti di voi io vi parlo cerco di portare l'esperienza di chi lavora sul campo di lavoro negli ospedali e quindi le cose devi tenere a mente
Sul campo ecco
Non so se quanti quanti di voi hanno avuto modo di studiare e di verificare le ipotesi di un processo clinico Graffeo liberamente terapeutica all'interno di una struttura nostra che può essere pubblica ma può essere affidata allo stesso tempo ecco io pago fra stavo rivedendo proprio perché sono stati elaborati proprio questo pomeriggio i dati di sintesi studiavano in una struttura ospedaliera pubblica qual era la composizione del costo del prodotto
Ecco allora vi assicuro che indipendentemente dalla tipologia dei turbine reparto quindi parliamo pesantemente sulle parti chirurgici il volto della giornata di degenza
Pizza più del cinquanta per cento lui in alcuni reparti quelli medici ribattezzare addirittura vicino al settanta che al sessanta per cento
Che cosa voglio dire voglio dire che se in un processo non funziona
Processo non funziona e molto semplice lo sapete che in alcuni ospedali ci vogliono due giorni solamente per sapere qual è la data nella quale può essere effettuato il prelievo può essere fatta solamente le sale allora pensate un attimo costò una giornata di degenza costa più di duecento mila lire in alcune strutture
E arriviamo non parlo del rimborso della regione attenzione no no no scusate non dobbiamo confondere il rimborso a giornate di degenza con il costo reale di una giornata di degenza
Sono due cose molto diverse io parlo del costo della giornata di degenza intesa come prestazioni alberghiere Luca quindi caricamento del costo del personale dedicato sono d'accordo nel corso di rimborso è ben diverso
Io sto parlando ovviamente e mi ricollego alla vostra osservazione sino pensiamo in termini di collettività ci riferiamo la struttura finanziaria presente a giornate di degenza mantenere una persona all'interno di una struttura sanitaria per un giorno in più per due giorni in più e alcuni casi sono tantissimi zone più rappresenta certamente un costo molto maggiore a quello che è l'investimento e non è più un costo per migliorare la qualità all'interno delle strutture
è quello e quindi adesso mi posso di collegare immediatamente ai concetti di citava Carmine nel suo libro in pratica non introduce secondo me in maniera estremamente brillante
Il cambiamento dell'approccio dallo studio delle realtà sanitarie in pratica il passaggio ormai è stato più tempo più a volte citato da uno studio dell'atto allo studio del processo clinico grazie e quindi è proprio per questo che ritengo che la qualità di un tale possa essere l'elemento che unifica tutti quanti
Perché pensando in senso proprio all'approccio noi ci proponiamo col mercato come una ad una società che opera del processo ma infatti pensato hanno la stessa cosa
Se voi pensate adesso abbiamo già anticipava abbiamo spiegato questo evolversi del processo all'interno della struttura ospedaliera
Prima cosa e su questo non ero d'accordo col professor veri lo dice la tecnologia porta problemi all'organizzazione le risposte no
è il problema è un altro
Non è la mente si stima bordura ad un comportamento da parte dei medici ma vediamo anche delle persone lavoro nell'amministrazione che continuano ancora a comportarsi nella vecchia maniera ecco perché nasce il problema dell'organizzazione
Quale che i sistemi informativi già esistono alcune realtà ospedaliere le hanno già inventato che attende info il la cartella clinica informatizzata ecco ma quanti di voi hanno veramente visto l'informazione ci sono oggi una cartella clinica così come fa
E quello che cosa è da imputare solamente alla pigrizia delle persone che ci lavorano perché guardate se non impossibile analizzare e capire qual è una diagnosi da una cartella clinica a quanto meno sono queste le difficoltà che noi riscontriamo quando giochiamo a fare dei progetti in poi bisogna analizzare la si stima che viene fatta il mio compagno compiuta ora
Sono la mia la mia la mia la mia rimozione anche quella di Simona restano
Parlo sempre a questo a tarda proprio per questo allora quindi mi ricollego e quindi dico e e tra l'altro vorrei prendere
Do adesso su alcuni temi che sono trattati proprio dal tema di nel nel capitolo di cui stiamo parlando scritto da Carmine
Vale a dire i sistemi per esempio il passaggio che Cheney sistemi di classificazione ecco lui analizza e non dico demonizzare ma diciamo
Infatti già abbastanza gli aspetti negativi di un sistema di classificazione che adesso sarà adottato nel decreto di finanziamento cioè il sistema di classificazione del PRG
E lui ingiustamente a mio avviso enfatizza alcune critiche e fa notare come lì dove è stato utilizzato ad esempio in America come sistema di
Dal cemento ha ottenuto dei risultati che non sono del tutto in linea con quello che erano le volontà nessuna tenerezza del controllo della spesa e questo siamo perfettamente d'accordo
E lui a questo proposito
Da un altro tipo di approccio che un approccio che lui definì partenza di chiaro anzi battezza scusate DRG partire però sesso related Group cioè non più l'associazione come similitudine di casi trattati i bianchi e quindi predittiva dell'utilizzo di risorse equivalenti
Cosa che in effetti vi assicuro che nella realtà stavo proprio analizzando queste perché qui in questo momento andando a vedere la casistica degli ospedali esistono delle distrazioni le l'analisi dello singolo che ad oggi per cui nell'ambito dello stesso PRG Bossi ha
A vedere casi che vengono trattati da uno a cento diciotto giornate di degenza e vi assicuro che non è che ci sono sono i due Cavaliere dietro c'è una riduzione gaussiana normale no ma esiste tardi di sin risicati che coprono tutta quasi questa casistica
Quindi evidentemente uno strumento che di cipolle difficilmente anzi dovremo lavorare per adattare e quindi ritorno qualità quindi qualità visto che non è facile identificare qual è il processo e non è facile tutti a triplicare qual è il risultato sia del processo qualità vuol dire adeguati saggista questo fare qualità ed essere adeguati agli standard di nel definire questi standard ed ecco di nuovo ritorna l'approccio del processo
E come è stato citato prima dall'ingegner Noseda un approccio alle attività famosa tipiche attivi di pesante meno cemento attivi dei sei posti in alcune applicazioni fa solo questo passaggio logica è semplicissimo
Da una parte si diceva
Le attività fornire dei servizi ordinaria sopportare dei costi oggi si fa un passaggio in termini di sei punti nel fornire servizi ordine consumare delle attività
Fare svolge l'attività queste attività consumano le risorse Ylenia marsupiale process
Non mi serve a me andava sapere solamente che quel DRG mi ha comportato più giornate di degenza ma serve sicuramente sapere che quel processo armi chiesto per due tre volte la realizzazione ad esempio l'effettuazione di un esami più lucente esame che non era probabilmente necessario
E qui nasce quindi il già citato approccio dei profili figura presente guardate che non è una cosa assurda io qui a
Dovuti dove se volete dimostrò che risale addirittura quando noi abbiamo cominciato ad occuparci di questa Milano centonovantuno prova a luglio del novantuno
E ed è attualmente in corso una ricerca anche a livello europeo quadri partecipiamo per andare proprio a identificare i mali percorsi che hanno
Le persone i pazienti lo so tutto delle persone del luogo convinto Sanders umane all'interno dell'ospedale
E guardate che non è difficile lo proiettò solo per completezza non lasciarli magari neanche lo commento sono per illustrare veramente difficile
Allora ad una
L'opposizione e analizzabile come il possibile individuare delle diverse fasi che compongono tutto il flusso che parte in pratica dalla diagnosi ed arriva fino a Mosca ecco
Allora su queste cose bisogna lavorare bisogna lavorare per il processo e a questo punto bisogna lavorare sui sistemi informativi
Perché saranno gli unici che ci consentiranno di raccogliere quel determinato tipo di informazioni
Bene dell'ultima colonnina che c'è scritto orientamento e l'unico sistema per fare la qualità qua spero di recuperare un po'la benevolenza
Del dottore vale a dire del Presidente vale a dire solamente uno ditta frattali fra medici riuscirà a portare qualità all'interno delle strutture sanitarie
Ordine io devo avere uno standard di riferimento e non è un protocollo è una modalità consueta all'interno di quella specifica struttura tutte le varianti se ogni queste modalità devono essere discusse ma non col direttore sanitario che rappresenta lì anche se il medico ma rappresenta l'istituzione ma fra medici
Fra persone che operano e quindi portano al cambiamento del processo
Allora sono una volta che il processo clinico europeo che è stato definito e solo una volta che attenzione sono state individuate all'interno del gol del prodotto
La dello specifico processo tutte le prestazioni che sono state erogate al paziente ed una volta che su queste prestazioni abbiamo definito il costo della prestazione inteso non come posto del reparto ma costo elementare delle singole componenti delle singole attività che impongono svolge per realizzare quella prestazione come giustamente dice Carmine del solito allora sulla questo punto potremo secondo me
Abbiati in maniera molto più tranquilla verso questi nuovi sistemi di finanziamento per prestazioni che cinquecentodue introduce e a questo punto con questo c'è qualche di concludere il mio breve intervento
Una considerazione sul cinquecentodue perché io in ogni situazione in ogni volta che mi trovo a parlare all'interno di contenti i congressi
è questo demonizzata legge questo qui tutti quanti sparano a zero allora io non voglio essere provocatorio forse lo sono indirettamente però ritengo che prima di cercare
E prima di demonizzare quanto di nuovo viene fatto bisogna provare a sperimentare
E allora mi chiedo quanta gente realmente approvato calcolare il costo delle prestazioni sanitarie quanta gente veramente a ed è uscita oggi a ad applicare quello che cinque centodue chiede ci sono sicuramente dei punti deboli ma bisogna visionarli partendo da un'esperienza forse l'unica cosa che critico a quello che non si prevede la sperimentazione questa è l'unico dubbio che secondo me rimane e quindi concludo con la definizione dei costi
Parlando della sperimentazioni parlando dei costi delle prestazioni parlando dei costi delle patologie servirci generalmente sono definiti due approcci uno che e definito un approccio molto più generale vale di l'approccio che parte dalla posto delle partono le basi del regime funzione delle giornate di degenza e questo giustamente Carmine lo lo contrasta all'interno del suo libro e un altro che un approccio più analitico biologo spiegato adesso ecco nostra pronti addirittura un terzo preferisco coniati da un approccio visto che lega i due vale a dire da realizzare tramite un sistema analitico i ritardi alcune prestazioni di alcuni DRG che sono chiare all'interno della della della tanti spiega dello specifico tale e poi utilizzare dei sistemi approvati sperimentali di ribaltamento di pesatura essere voi a determinare il costo completo della casistica trattata
Grazie
Avversario
Va be'ma
Attraversano mentre per
Loro
Signori
Diceva prova Lina nuovamente nuovi Assindustria
Oggi
Esigono
Stiamo vero tali il sindaco Vendola la sua dimensione utenti e quaranta quello che fatto organico in sé contempla un'attualità verso l'interno in considerazione quindi organismo stile da una parte c'è Sterne ottimismo
Che fanno una persona proprio l'espressione unitaria educativa credo che questo sia
Pericolo che sentendo Menditto ancora di più sempre perché se abbiamo le tecnologie di un certo tipo cui vietato giustamente di parliamo veloce tecnologie biomediche articolo ulteriormente
Unifichiamo le conoscenze e le sofisticazioni di carattere
Economico tecnico-finanziario noi certamente Remo dell'uomo paziente ne faremo diventare certamente un oggetto il viso
Questo credo che sia importante eccolo impegnato è presente in quanto meno ora non lo puoi fare senta probabilmente non lo deve fare tutto questo tipo di considerazioni però chi attenti ai fenomeni sociali o solo per chi invece dell'istituzione configurazione generalmente
Credo che essere essenziale
Chiesa perché la tecnologia si deve esprimere sempre a dimensione d'uomo deve servire non sentisse il ruolo questo questo sia azzurri guardar questo accade pochissimo anche accade oggi poco servirà degli poco forse per risalire a un discorso l'attenzione uomo inseguita possiamo tornare ventinove euro
Poiché questa impresa che come se non ricordo dovessimo camminare ancora poderosa canali o qualcosa di questo genere è ovvio né odio del tutto l'avvocato
E l'ultima cosa credo che è importante non bisogna sempre imporre delle scelte ma bisogna interpretare problemi bisogna interpellare il viso che sono sempre ricordiamo sui problemi dell'uomo su questo io credo che bisogna chiudere per perché credo che sia vere e proprie studia cita
O anche pettegolo questo siano proprio parti importanti cioè quindi entrare in quest'ordine
Ma io con concludo avvocato ora io proprio su una battuta nel senso che a un certo punto dico mi sono fermato a far pressione proprio all'interno gira e dico proprio così così che la speranza cristiana questo dalla razionalizzazione del processo tecnologico possono nasce il futuro nuovi spari sì una volta impensabili per l'umanizzazione del rapporto col paziente per tutte le aziende sanitarie cioè insomma proprio che proprio questo aspetto che razionalizzare l'appoggio dell'altro significa secondo me trarre molti più spazi
Per il rapporto umano con il paziente
Faccio una battuta realmente chiede di mi capisce se io penso che ultimamente l'India in ordine le dimensioni il mio atto medico era soprattutto un atto comunicativo e informativo mi devo occupare di un sacco di cose che avevano nulla fare i pazienti in realtà cercare un portone all'esterno dove collocare questo paziente e quindi la Comédie malinteso di una serie di prova che organizzative io penso che se da questo poco tutto quello che io vittima ecco in quel momento non mi compete comunque dovrebbe essere utilizzato in modo sistematico io penso che da questa razionalizzazione stand informativo tecnologico dico soltanto uno spazio maggiore
Per poterti che magari un po'di più la mano
No io penso che si dà più spazio alla al a io penso che in questo momento molte volte non si riesce no non si riesce a essere modi perché si è preso un sacco di problematiche riversa io penso che razionalizzare i processi di opaco ridare quegli spazi al medico che sono proprio peculiari dalla Polverini paziente questo e quello e questo è quello che è scritto respinte sia
Può così avere un libro si interessa anche una mia dedica personale