"Questioni di bioetica" argomento: i lavori del convegno "Nuova sanità, parità nella competizione, terzietà nei controlli" (tenutosi a Roma il 4 dicembre 2000)

Buona sera gli ascoltatori di radio radicale consueta trasmissione di bioetica del venerdì sera questa sera ci occupiamo di sanità
Ci occupiamo a proposito di un convegno dal titolo nuova sanità parità nella competizione terzietà nei controlli organizzato dall'AIOP della sezione della regione Lazio a Roma presso l'hotel Sheraton Hill a quattro dicembre scorso ma siamo in collegamento con il tesoriere dell'AIOP che è la dottorato Uccio Silori è presidente anche della società Coffey Sanna buonasera Silori
Buonasera dunque scopo di questo forum lo scopo da parte nostra da quello di agibilità nell'opinione pubblica e gli operatori del settore in particolare coloro che nella pubblica amministrazione
Sprechi Diana governano la sanità sia a livello regionale che a livello nazionale il nostro scopo appunto era di sensibilizzarli sul tema fondamentale della competizione in sanità come gran parte degli ascoltatori immagino sappia no negli anni novanta sono uscite una serie di leggi e introducevano il concetto di concorrenza e di competizione tra pubblico privato per pubblico è pubblico e fra privato e privato nell'erogazione dei servizi sanitari questo nell'interesse del cittadino consumatore utente che in questo modo poteva avere servizi migliori attrezzi più competitivi
Un po'in linea con quello che ci ha fatto in tutti gli altri settori delle cosiddette pubbliche utilità e poi in realtà soprattutto durante il Periodo del governo del ministro Bindi degli ultimi anni
Queste leggi sono state svuotate
Accanto di alcuni contenuti non tanto da un punto di vista di nuove leggi quanto di attuazioni di regolamenti e di norme
Che nella pratica hanno snaturato questo processo di competizione che era si era avviato con le leggi del novantadue e del novantatré allora noi abbiamo voluto sensibilizzare l'opinione pubblica sul fatto che ormai le pronunce dell'Antitrust di un paio d'anni fa alcune pronunce dei TAR e soprattutto una recente sentenza importantissima del Consiglio di Stato avevano statuito Lanna la competizione assolutamente indispensabile
La necessità che tutti gli erogatori siano messi sullo stesso piano indipendentemente dalla loro qualificazione giuridica se pubblici o privati e ciò preminentemente nell'interesse del cittadino questa è un po'lo scopo della nostra del nostro fondo contiene pensa in generale della cosiddetto modello lombardo e il modello Lombardia non lo vediamo come un esempio sostanzialmente positivo
Ha effettivamente ha permesso di migliorare la qualità delle prestazioni noi riteniamo che i cittadini non siano interessati a all'alba di chi sia la proprietà delle mura dell'ospedale dove vengono curati ma penso che gli interessi
Soprattutto essere curati bene in tempi rapidi e con vecchi che siano accettabili e competitivi che poi questi prezzi li paghi il Servizio sanitario nazionale o ci sia un servizio assicurativo
O in alcuni casi cittadino per sua libera scelta intenda contribuire con un a un su una sua parte al pagamento questo è un secondo problema la cosa fondamentale e avere servizi di qualità
Per fare questo la concorrenza indispensabile in Lombardia molte cose sono andate meglio e tra l'altro la spessa è stata sostanzialmente sotto controllo mentre si temeva alcuni oppositori del modello lombardo
Temevano che sarebbe lievitata la spiega in maniera assolutamente insostenibile in realtà questo non si è verificato almeno nel novantotto e nel novantanove la spesa complessiva ha sforato di poco il le previsioni e poi tutti gli operatori sono stati chiamati a uno sforzo per rientrare diciamo nel Budget previsti noi ci auguriamo che il modello lombardo si estende alle altre regioni
La seconda parte della convegno del nostro foro ma parla di terzietà nei controlli che cosa vuol dire
è molto semplice e il problema è che
Che deve esistere una competizione deve esistere anche qualcuno che fissi le regole che le faccia rispettare che controlli che giocatori si muovano correttamente
Questo qualcuno al momento sono in gran parte le unità sanitarie locali ormai Adrienne delle cosiddette Hausa
E però queste aziende sono anche giocatrici a loro volta perché erogano anche se dei servizi sanitari e cittadini in competizione appunto con gli erogatori privati questo francamente crea una simmetria molto grave sia sul piano tratto del diritto e sia sul piano concreto poi della della realtà di tutti i giorni come un po'se due squadre di calcio avessero uno degli allenatori e dei due squadre di calcio facesse anche l'arbitro di un incontro è chiaro che sarebbe ovviamente parziale questo noi vorremmo che cambia senza abbiamo avuto assicurazioni da molti amministratori locali Assessore alla Anita presidenti di regione che questo nei prossimi anni verrà per ha cambiato e siamo fiduciosi di queste
Bene non la ringraziamo ringraziamo il la tesoriere dell'AIOP nella dottor a Duccio Silori e cominciamo a scontare una sintesi di questo convegno la prima voce che ascolteremo a quella di Alfonso Quaranta presidente di sezione per sezione di Roma del Consiglio di Stato
Le do il rapporto tra pubblico privato in sanità direi un tema ricorrente ce ne siamo occupati tanti anni fa proprio subito dopo l'entrata in vigore della legge ottocentotrentatré ma la nuova era morto nello schianto il problema di stabilire se si poteva parlare o meno l'integrazione della rete privata in quella pubblica
E nonché numero dovranno essere regolate le relazioni tra l'una e l'altra oggi questo problema dell'integrazione si può ritenere completamente risolto
Ormai credo che non ci sia più nessuno che possa dubitare seriamente
Della con insistenza della con essenzialità delle due reti e del fatto che il nostro sistema di assistenza sanitaria ormai da tempo divenne Morabito è venuto sviluppandosi
Sulla base di queste due componenti
E che non possono non vivere insieme vedevano soltanto trovare dei momenti di collegamento
Che opera in nero certo coordinamento tra le attività dell'uno e dell'altro in vista del soddisfacimento dell'interesse pubblico primario dell'interesse
Alla salvaguardia della salute dei cittadini
Si ritorna a parlare di pubblico privato in sanità oggi
Nel momento in cui questo tema va allargandosi in una dimensione estremamente più ampia
Perché oggi attraverso il principio di sussidiarietà attraverso l'evoluzione che si è avuto in tanti altri settori
Si fa un gran discutere del contributo che aspetti pubblicistici aspetti privatistici possono dare alla amministrazione in generale alla cura della cosa pubblica in generale considerato per esempio da un lato su un piano più generale che va al di là e al di sopra degli aspetti sanitari l'influenza dell'Unione Europea in tutta quanta questa materia
Perché prevale nell'ordinamento comunitario una visione di tipo aziendalistico economico-produttiva
Sceso ora da formalismi giuridici e tutto questo crea un problema di armonizzazione delle legislazioni nazionali nei rapporti con la comunità e armonizzazione delle legislazioni nazionali tra di loro
Maniera da dar luogo ad una migliore che sia unione che poggi su dei dati fondamentali uniformità
Nei vari ordinamenti e poi il sistema delle privatizzazioni
Quali che possano essere i criteri in base ai quali questo viene queste privatizzazioni vengono attuate sia con l'attribuzione della soggettività di diritto privato a strutture prevalente precedentemente soltanto pubblico
Ovvero attraverso l'introduzione di meccanismi aziendalistici in strutture pubbliche che restano tali sta di fatto che larghi pezzi dello Stato in generale passano in buona misura da criteri di carattere pubblicistico ad altri Ascheri gli istituti di carattere privatistico
E si avvia verso un volto nuovo dalla stessa amministrazione pubblica
Che si sta trasformando d'amministrazione né di atti ad amministrazione di obiettivi e di risultati
Comunque un grande cambiamento che davanti al monitor e del quale forse non ci si rende conto in maniera ben precisa perché un cambiamento strisciante
Ed è un cambiamento che creiamo un'amministrazione diversa
Un'amministrazione alla quale secondo gli schemi formali di un tempo
Non siamo abituati un'amministrazione dominata per esempio da rapporti di impiego di tutti i dipendenti ormai privatizzate anche ai livelli più elevati
La privatizzazione il rapporto di impiego della dirigenza è un segno particolarmente significativo in questa direzione
E tenete conto che tutto questo poi sta portando anche ad un mutamento del sistema dei controlli nell'ambito dell'amministrazione pubblica e se ne è una riprova anche in sanità ne ha fatto riferimento il dottor Garofalo
Nel momento in cui si abbandona lo schema del controllo giuridico formale sugli atti
E si passa ad un contro è un controllo di carattere sostanziale sul risultato da raggiungere
Diventerò quindi i controlli di efficienza diventano controlli di qualità
Diventano controlli a consuntivo non più controlli a preventivo controlli che non hanno più ad oggetto l'atto in quanto determinazioni amministrativa che deve rispondere a certi criteri fissati dall'ordinamento
Ma che va direttamente al cuore del problema e si è raggiunto non si è raggiunto l'obiettivo
Si è avuto non si è avuto il soddisfacimento dell'interesse pubblico che costituisce ancora oggetti oggetto obiettivo primario dell'azione dei pubblici poteri
Ecco tutto questo che influisce direttamente nel campo sanitario dove si sta assistendo a dei mutamenti e che sono molto profonde
Eppure si innestano su una problematica rapporto pubblico privato e come accennavo prima è una problematica di vecchia data
Ora in questi ultimi mesi sono intervenuto alcune importanti sentenze del Consiglio di Stato alle quali si è fatto cenno
Al di là dei problemi specifici affrontati che sono quelli tariffari queste sentenze a mio avviso hanno il merito di lavoro puntualizzato alcuni principi ma in un certo senso di avergli assunte perché erano principi desumibili in larga parte già più forti affermati
Li posso veramente indicare
I punti fondamentali che caratterizzano l'attuale assetto dei rapporti pubblico-privato sono collegati innanzitutto alla programmazione
Programmazione però che
Far vivere questo rapporto pubblico privato in maniera molto molto forte e forte hanno forse anche in maniera conflittuale
Perché la programmazione altro non è che una manifestazione tipica dell'autorità della cosa pubblica è l'ente pubblico che programma l'ente pubblico che pianifica
E infatti c'è una programmazione nazionale cioè la programmazione a livello regionale c'è la programmazione anche a livello delle strutture operative più basse
Però accanto a questa programmazione espressioni tipica di potestà pubblicistiche compare una programmazione concordata che è una cosa nuova
Che è una cosa nuova perché rappresenta il momento proprio di conciliazione fra l'autorità dello Stato dei pubblici poteri lasciamolo stati da parte dell'autorità dei pubblici poteri e la sfera di autonomia dei singoli quindi si si avvia verso forme nuove
Di programmazione di straordinario interesse anche di carattere teorico la programmazione concordate era questa fa riferimento espressamente il gruppo di sentenze del Consiglio di Stato perché lo porre come uno dei cardini fondamentali del nuovo assetto del rapporto pubblico privato accanto a questo la aziendalizzazione delle ex unità sanitarie locali
E sia quel fenomeno di privatizzazione
Che ferma la struttura pubblica del soggetto non sia lo stesso però mal di Previti Zazie ore che si è avuta per esempio per ferrovie poste e questo è stato sia pure attraverso un lungo passaggio il mutamento
Della personalità giuridica del soggetto che la struttura pubblica è diventata struttura privata qui la struttura resta pubblica
Ma si afferma l'aziendalizzazione della struttura
E cioè si pone come base fondamentale della sua attività il vincolo di bilancio egli si affida con libertà di azione che si rifornisce pro poi sul sistema dei controlli come ovvio
Nella ad operare stemmi agli istituti privatistici per raggiungere il risultato di carattere aziendale attraverso il quale si intende curare l'interesse si riafferma il principio della libera scelta dell'utente che è un principio immanente dell'ordinamento ma che è un principio che deve sempre fare i conti con un bilanciamento di interessi formidabile
E quello del è nuovo diciamo contemperamento del diritto di libera scelta non l'altro e della limitatezza delle risorse dall'altro perché questa è la realtà delle cose
C'è una inconciliabilità di fondo fra la limitatezza delle risorse a disposizione e l'espressione massima della libertà di scelta nella tutela del diritto alla salute
E naturalmente tu
Visto in una esasperata dimensione potrebbe comportare ad una spesa incontrollata che credo nessuno una struttura organizzativa pubblico oggi e in grado di soddisfa se ne ritrovano larghi Cenni nella giurisprudenza della Corte costituzionale soprattutto la quale in una serie di occasioni cito soltanto le sentenze del novantatré delle sentenze nel novantacinque
Giudicando in materia di copertura dei disavanzi delle unità sanitaria locale delle strutture pubbliche
A posto ripetutamente in rilievo il dato ineliminabile che il diritto di libera scelto con l'utente deve purtroppo fare i conti con la limitatezza delle risorse
E quindi
Bisogna trovare un equo contemperamento tra queste due esigenze perché Luna rappresenta un invalicabile limite per l'altra
Il sistema di autorizzazione ed accreditamento che è un sistema luogo in un certo senso che ha superato il vecchio meccanismo
Del convenzionamento accredita rende l'ordine al quale sembra che se sia sufficiente concordia di opinioni in ordine alla sua qualificazione giuridica come accertamento costitutivo
Ma che lascia larghi margini di discussione in ordine al problema fondamentale di stabilire se e in quali limiti e ravvisabile l'esercizio di discrezionalità
Nell'adozione del provvedimento degli accreditamenti si ha un bel dire che la discrezionalità è scomparsa dall'accreditamento
Ma se andate a guardare con esattezza le norme servetta andate a vedere soprattutto come vengono poi concretamente applicate
L'Antitrust a questo proposito ha fatto riferimento ad un uso improprio dell'accreditamento come mezzo di distorsione della concorrenza c'è qui il dottor spera che dovrebbe prendere la parola a questo riguardo tratterà immagino lui questi aspetti particolari per dire come la tematica dell'accreditamento è una tematica ancora estremamente complessa da studiare con estrema attenzione o il nuovo sistema di pagamento la retribuzione a prestazione
Luogo della vecchia retta di degenza la distinzione dei ruoli tra acquirente pagatore del regolatore delle prestazioni
Sulle quali non mi soffermo più di tanto perché so che ci saranno altri interventi a questo riguardo ma in relazione ai quali andrebbero affermate alcuni principi molto forti quelli relativi ad assicurare la effettiva distinzione tra queste due posizioni perché fino a che ci sarà la possibilità di confonderla ci saranno sempre strumenti di distorsione della concorrenza
Perché Vernon verrà raggiunta quella parità di trattamento che l'unica che pur
Giustificare una reale competitività concorrenziali infrastrutture
Pubbliche strutture private e io direi di anti tra strutture pubbliche tra loro è anche strutture private tra loro gli aspetti della concorrenzialità in realtà sono molto vasti andrebbero studiati
E da ultimo un sistema dei controlli che con il De profundis per i controlli di tipo amministrativo che ormai hanno fatto il loro tempo anche nell'amministrazione dello Stato vedete l'evoluzione che stanno avendo i controlli della Corte dei Conti
Pongono il rilievo nuove forme di controlli sui risultati dei controlli sulla gestione e controlli cosiddetti gestionali
E quali devono tenere conto del modo come in concreto vengono svolti certi servizi e della utilità che in termini di pubblico interesse che dall'esercizio di quell'attività
Può derivare in vista appunto del soddisfacimento della domanda di prestazioni di carattere sanitario
Ecco
A fronte di questi principi
Che vengono ricordati ieri assunti dalle recenti decisioni di luglio del Consiglio di Stato c'è da chiedersi se sei mentre le amministrazioni sono rispettosi dei principi
Parte dei quali sono affermati nella legislazione nazionale decreto cinquecentodue del novantadue e le successive modificazioni e integrazioni le altre sono invece affermati
Dalle legislazioni regionali alle quali l'ordinamento lascia la più grande autonomia in questa materia
Purtroppo
Un'analisi di quello che poi accadrà nella realtà mette in rilievo come le stesse sentenze del Consiglio di Stato ha quarta sezione
Chiaramente indicano che nel concreto cioè la violazione di queste regole e quindi l'adozione di determinazioni amministrative
Le quali non sono rispondenti ai principi ben fissati dall'ordinamento o perché violano la parità di trattamento e quindi i principi di concorrenzialità competitiva
O perché vi erano addirittura regole più semplice più immediati e più dirette come quella di non adottare i provvedimenti di pianificazione nei termini fissati dall'ordinamento è sotto questo aspetto
Sono molto chiare le sentenze del Consiglio di Stato sulla quale poi dirò una cosa perché so che aleggia un'altra dico subito so che aleggia una domanda
Rispondo alla domanda prima
Tema venga rivolta
E così forse eliminiamo il problema la domanda è se l'annullamento di queste determinazioni regionali opera soltanto per i ricorrenti o lauree si caccia nei confronti di tutti
Rispondo subito senza che la domanda me la fate così la eliminiamo in radice
Non è facilissimo rispondere in astratto a questa domanda perché ci sono c'è un principio fondamentale di derivazione civilistica dell'articolo due mila novecentosessantasette del Codice civile secondo il quale le sentenze
Hanno efficacia soltanto fra le parti
Della controversia quindi l'efficacia soggettiva del giudicato e un principio cardine del nostro ordinamento
Però questo vale nei rapporti privatistici con assoluta certezza per campo pubblicistico è venuta formandosi un'ulteriore principio che non vale annegare quello di prima ma completarlo
Il principio ulteriore
Che quando l'annullamento va a colpire atti amministrativi di carattere generale quale per esempio le norme regolamentari gli atti di programmazione gli atti il Melfi Grazioli
Immaginate
La eliminazione di una parte di uno strumento urbanistico di un Piano regolatore generale di un piano particolareggiato di un programma di fabbricazione Bad alla regola secondo la quale la efficace del giudicato è limitato soltanto alle parti va affiancarsi a quelle per le quali la Totti contenuto generale quando cade per la sua intrinseca illegittimità come nel caso delle sentenze
Di luglio in materia tariffaria opera con efficacia erga omnes quindi non c'è più il limite del due mila novecentosessantasette e degli ex Betti del giudicato amministrativo possono giovarsi non soltanto le case di cura e che hanno proposto il ricorso
Ma tutti quanti quelli che si trovano a dover affrontare le medesime problematiche questo perché
Perché è venuto meno l'atto generale questo viene meno nella sua interezza nella sua Coppito globalità e per tutti gli effetti nei confronti di dei destinatari dell'atto generale
Scusate se ho fatto questa digressione ma penso sia utile proprio per semplificare sempre naturalmente esprimo la mia personale opinione qui nessuno alla capacità e la possibilità di dire che è così e non è il contrario di così ognuno esprime la sua opinione questa è la mia opinione
Io mi avvio dottor Vespa rapidamente alla rapidamente alla conclusione è la conclusione lasciando un attimo da parte i problemi specifici
Sul quale volevo intrattenermi ma ci sono altre relazioni che se ne occuperanno della concorrenzialità alla da una parte e del rapporto fra acquirente pagatore erogatore delle prestazioni tralascio tutta quanta vaste voglio fermarmi soltanto sul problema dei controlli
E sul problema dei controlli e credo che sia necessario una notazione di carattere preliminare che se a mio avviso è fondamentale
Il processo di aziendalizzazione delle Unitas dell'ex Unità sanitaria locale non significa affatto che tutta l'attività riconducibili a queste strutture diventi di diritto privato
Diventano dominate dal diritto privato soltanto le attività assimilabili a quelle tipiche della imprenditorialità cioè gli atti digestione concreta del servizio reso dalle unità San vitale ex Unità sanitaria locale
Resta tutta una larga parte di funzione amministrativa che continua a essere disciplinate dalle regole proprie del diritto pubblico e in ordine alle quali l'aziendalizzazione non opera per esempio la parte relativa alla programmazione tranne quella concordata come accennavo prima
Ma la parte relativa alle autorizzazioni la parte relativa all'accreditamento la parte relativa ai controlli e soprattutto ai controlli resta tutta dominata dal diritto pubblico questo che cosa significa
Significa che per questa parte devono trovare applicazioni i principi costituzionali che disciplinano l'esercizio della funzione pubblica è solo due che vengono in rilievo tra loro strettamente connessi
Il principio di legalità dell'azione amministrativa nel senso che il soggetto pubblico può fare solo quello che l'ordinamento consente di fare nell'esercizio della funzione pubblica
è l'altro il principio della imparzialità dell'azione amministrativa perché per imparzialità dell'azione amministrativa
Che comporta di necessità che per l'esercizio di taluni attività direttamente incidenti sugli interessi degli utenti la regola fondamentale è quella della neutralità e della terzietà neutralità e terzietà soprattutto nel settore dei controlli
E vi ricordo che in questa materia questi principi sono stati da tempo immemorabile affermati per la corte dei conti in ordine alla quale si è sempre affermato la neutralità della sua funzione
Cioè il fatto che la Corte dei conti è organismo pur incardinato nell'ambito della pubblica amministrazione in generale che esercita una funzione di controllo con trasparenza neutralità ed imparzialità cioè senza la diretta compartecipazione all'azione che si tratta poi di controllare
E questo porta al problema affrontato al presidente Garofolo qualche minuto fa
In un sistema di aziendalizzazione le le UE ex sue SL
Nelle quali queste strutture avvalendosi dalla loro capacità di diritto privato ed è l'aziendalizzazione delle loro competenze sono direttamente i gestori delle attività come possono conciliare questa funzione con quella imparziale neutrale trasparente asettica tipica della funzione di controllo
E difficilissimo farlo perché sebbene cioè possono esserne la mente di ciascuno di noi dei compartimenti stagni di separazione tra l'una e l'altra è inevitabile che quando si verifica una situazione di questo genere
La commistione può determinare effettivo distorsivi
Di qui l'esigenza Vieri pensare al sistema dei controlli non solo come è stato fatto di giustamente è stato fatto superando i controlli giuridico-formale sugli atti dei quali ormai bisogna non pensa ai quali non bisogna pensare più ma per i controlli gestionali controlli sulla qualità i controlli sull'appropriatezza delle prestazioni controlli sui costi e i controlli sul raggiungimento dei risultati questi non possono che essere affidati a soggetti organismi distinti da quelli che scendono in campo e svolgono direttamente le medesime funzioni
E quindi o pensare al nell'ambito regionale ad autorità estranee all'apparato delle aziende che operi in funzione di controllo o a strumenti di garanzia quali per esempio un'autorità garante adesso delle Autorità garante qui trentotto per se la fa tanta parla e stanno proliferando nel nostro ordine ordinamento e le autorità garantiti forse eccessivamente ma il problema non riguarda la sanità certi bisogna rimeditare attentamente tutta quanta questa materia ovvero arrivare ad affermare un principio molto su che bisogna temere nettamente distinte almeno tre funzioni
La funzione di programmazione affidata ad uno è queste può esser la Regione
Una funzione di cura specifica degli interessi
Nel senso di un funzione di prestazione dell'attività e questa va slegata probabilmente dalle aziende e va affidata a strutture e strane
All'azienda il che significa scorpori di tutti gli ospedali non solo delle aziende ospedaliere propriamente dette ma di tutta quanta le strutture di ricovero e cura riconducibile alle unità all'ex Unità sanitaria locale
E quindi funzione di pagatore soltanto separata dalle ecco questo potrebbe essere uno dei possibili meccanismi idonea ad assicurare attraverso la separatezza delle funzioni
Quel minimo di rispetto dei principi di legalità di neutralità e imparzialità
Che sono principi ripeto di rilevanza costituzionale e che vanno rispettati soprattutto perché ed è esattissima la considerazione e chiudo dottor Vespa
Di lire guardate è in fin dei conti qui ci troviamo di fronte all'interesse che collegato al cittadino utente in quanto tale il quale mio importa niente se gli atti sono blu e bianche sono rossi sono verdi o sono le vuole il risultato concreto vuole un coerente adeguata
Cura del proprio stato di salute perché è ricordiamoci l'articolo trentadue della Costituzione titolare di un diritto di rilevanza costituzionale alla tutela del suo stato di salute grazie
Fin qui la professor Alfonso Quaranta presidente della sezione di Roma della consiglio di stato a prendere la parola per primo era stato Mario Garofalo presidente regionale dell'AIOP l'Associazione italiana ospedalità
Privata che l'organizzatore della convegno nuova sanità parità nella competizione terzietà nei controlli a moderare l'incontrastato Bruno Vespa ascoltiamo adesso l'intervento dell'economista Mario Baldassarri
Grazie all'AIOP anche per questo nuovo invito c'eravamo lasciati l'anno scorso su alcune tematiche e io vi propongo
Una lettura prima da cittadino poi da economista
Sul tema di questo incontro che in realtà sono due col collegati come già emerso dalla introduzione
Dei quaranta parità nelle competizione terzietà nei controlli
Io sono straconvinto anche perché ho insegnato per dodici anni ad una delle più prestigiose facoltà di giurisprudenza italiane quindi ho convissuto da economista in mezzo ai più grandi giuristi del Paese
Che che questo è uno dei grandi problemi dell'Italia cioè ci sono troppi giuristi ci sono troppi giuristi da troppo tempo
E il compito del giurista che è quello di garantire lo Stato di diritto si è trasformato nel compito di garantire lo stato del non diritto
Leggo allora prima da cittadino queste queste tematiche
Bene io sono straconvinto che questa questione del privato o pubblico sia un enorme tentativo di mistificare il problema vero
Ci si costringe dentro un fiasco sia tappa questo fiasco e poi si discute all'interno del fiasco su come ripartire gli spazi e come utilizzare l'aria questo è il dibattito privato pubblico e in realtà il dibattito privato pubblico non può essere affrontato se non si chiarisce prima fuori dal fiasco
Fuori dal fiasco all'aria aperta qual è il rapporto Stato cittadini perché qui non si tratta di dire privato pubblico ma alle la relazione tra lo Stato e i cittadini
Bene sovrappongo subito una lettura da economista
La teoria economica da secoli distingue i beni in tre grandi categorie i beni pubblici ai beni privati che sono i due pilastri chiari
Di bene privato e quello ad uso esclusivo
Per cui se io consumo una bottiglia d'acqua nessun'altro può consumare la stessa bottiglia d'acqua se mangia la mela nessun'altro può mangiare la mela
Il bene pubblico invece è quello nel quale il consumo non può essere divisibile se passo attraverso il ponte non posso impedire ad altri di passare attraverso il ponte c'è una terza categoria di beni sulla quale è nata la grande mistificazione a mio parere che è quella dei beni privati che producono esternalità
Le tre grandi categorie di beni privati a consumo esclusivo ma che producono esternalità e quindi sono soggetti a a tutela della collettività sono appunto sanità istruzione previdenza è evidente che se io subisco un'operazione chirurgica nessun'altro può subire quella stessa operazione chirurgica nello stesso istante nello stesso modo
Quindi è un bene esclusivo bene privato da questo punto di vista però è altrettanto vero che se questa operazione mi salva mi fa stare meglio fa stare meglio me ma produzione esternalità sulla collettività e così distruzione e così la previdenza
Ed è su questo terzo settore c'è stata una a mio parere un enorme confusione dal punto di vista proprio del rapporto Stato cittadini
E quindi di conseguenza
Si è arrivati a quella che io chiamo la mistificazione dal punto di vista dell'economia dell'analisi economica perché si è confuso il ruolo della assicurazione tutela
Di questi beni privati collettivi privati con esternalità con il ruolo della produzione diretta di questi beni
Cioè la mistificazione è stata di dare per definizione soddisfatto il bisogno del popolazione della cittadinanza solo nel momento in cui la struttura produttiva era statale
L'esistenza di un ospedale garantisce la sanità l'esistenza di una scuola pubblica statale garantisce l'istruzione l'esistenza di un sistema previdenziale pubblico obbligatorio garantisce la pensione
Questa mistificazione tra ruolo di uno Stato che deve garantire il servizio al cittadino e quindi l'aspetto che io chiamo assicuratore
Questa commistione fra questo ruolo
L'organizzazione produttiva sullo stesso terreno è crea tutte le conseguenze di cui stiamo vedendo i risultati
E quindi blocca la possibilità la la il diritto di scelta del cittadino
Non vorrei esagerare ma per molti aspetti il diritto di scelta del consumatore era largamente garantito anche nei sistemi economici a pianificazione centralizzata
Di vecchia memoria come Unione Sovietica c'erano tantissimi negozi ognuno poteva andare a comprare lampadine in qualunque negozio il problema era che le lampadine erano uguali in tutti i negozi e spesso non c'erano lampadine dentro i negozi quindi non è un problema ideologico
O o o o moglie è un problema poi di concretezza di fatto ci sono le lampadine nei negozi questo il punto questo è il punto e la commistione
Tra il ruolo dello Stato garante
Della salute dei cittadini dell'istruzione di una sana e serena vecchiaia colonne il ruolo dello Stato che che giocatore in campo giocatore in campo produttore e beh questo crea i problemi che sono emersi da tempo e che sono già emersi questa mattina controllo di efficienza controllo di equità controllo i costi le speso eccetera
Bene
Teniamo ad una lettura da economista immaginiamo che che sia un economista che venga da Marte
E che non abbia mai conosciuto il pianeta Terra né tanto meno l'Italia chiediamo i dati sul settore della sanità
Che cosa vediamo certamente importanti modifiche negli ultimi anni
Dal novantadue in poi ma quando si stabiliscono i principi della libertà di scelta della parità di competizione eccetera ma prevediamo anche che forse la più recente riforma
Bindi da questo punto di vista torna indietro perché in realtà introduce alcuni marchingegni che evidenziano ciò che è un economista venendo proveniente da Marte vedrebbe che cosa vede
Beh vede sostanzialmente un settore della sanità dominato dall'Offerta
Con un ruolo soppresso che zero della domanda ogni mercato alla domanda l'offerta allora qual è il ruolo della domanda
Fra degli utenti abbastanza irrilevante tant'è vero che tutti gli apparati produttivi discutono con lo Stato con la Regione
Non collima nati cittadini perché è l'assetto della programmazione si dice
Dentro questo Offerta che cosa vede se escludiamo
Quella piccolissimo mercato tra l'altro a sé stante
è un'altra cosa che è quello della sanità libera libera libera cioè privatistica privatistica
Che cosa resta ben resta uno stranissimo animale nel quale chiaramente c'è un ruolo dominante dello Stato produttore è stato intendo ovviamente le regioni le atlete nel settore pubblico
Produttore diretto di servizi quindi quasi monopolista
E questo il primo conflitto di interessi perché è uno Stato che produce servizi ma che dal talaltra parte raccoglie imposte
Attraverso le quali garantisce il principio della soddisfazione del bisogno quindi fa due ruoli contemporaneamente perché fa pagare al cittadino attraverso le tasse ma poiché il testo che gli dal prodotto viene a mancare il controllo di qualità quantità e tipico fisiologico da un conflitto di interessi tra utenti e e produttore in realtà diventa un conflitto di interessi tra colui che riscuote le tasse
Pagare i servizi sanitari e poi lui stesso che produce il servizio sanitario capite che in un mercato di questo genere prezzo come si fissa
Ecco se l'economista proveniente da Marte vorrebbe subito questo problema ma come si fa a fissare il prezzo così arbitrare i costi di produzione i costi amministrativi il margine ma poi gli investimenti come le finanze gli ammortamenti
Poi c'è un altro questo economista di Marte vedrebbe un altro pezzo di mercato in cui c'è la cosiddetta sanità privata che però è a convenzione
La cosa può finissime che quel monopolista
Che riassume in sé il doppio ruolo di riscossore di tasse produttore di servizi e pagatore degli stessi servizi che mono solista
Monozzo lista cioè unico compratore rispetto alla sanità privata convenzionata quindi è veramente un animale stranissimo
Perché questo triangolo perverso
Non può che portare ai problemi e alle
Ai risultati che stiamo vivendo certamente poi nel settore c'è tanta buona volontà accettando buon cuore c'è tanta gente che lavora con serietà quindi voglio dire qualche risultato si ottiene ma io parlo al pubblico proprio dell'assetto istituzionale da economista non da giurista
Quindi questi tre elementi uno stato che ovviamente impone tasse perché alla sovranità fiscale quindi raccoglie le risorse per pagare il servizio
Produce direttamente il servizio e quindi non si sa come faccio a stabilire poi i prezzi e per quel pezzo di mercato in cui ci potrebbe essere una competizione e unico acquirente Monozzo Nista
E allora il rischio quale il rischio è quello che che che che almeno io con concorrenze
Nel senso che come avviene nella scuola nella sanità e quant'altro l'inefficienza del settore pubblico crea spazio di mercato
Per il settore non pubblico ma così mi pare un modo perverso di interpretare la competizione e la concorrenza
Ultimo elemento che volevo sottoporre alla vostra attenzione al di là di
Valutazioni ideologiche molto pragmatica
Se siamo di fronte a questo strano animale
Qual è la misurazione finale del prodotto che arriva all'utente cioè in che modo misuro il prodotto che arriva l'utente in termini di quantità di servizio
Tempi perché evidentemente quantità tempo è un unico elemento tu mi puoi fare dieci mila Tuck ma sembra il Fai fra tre anni
E può darsi che di cui dieci mila pazienti ne siano rimasti soltanto cinquecento pongo in condizioni ancora peggiori quindi quantità tempi qualità e costi
E allora se si vuol mantenere questa strana bestia monopolista Monozzo Nista assicuratore del produttore che un groviglio di questo tipo ripeto processo economico
Esiste un ruolo di un'authority più l'autorità che quanto meno cerchi di verificare valutare chiarire questi diversi cappelli che questo stesso animale cambia di volta in volta si mette sulla testa e con questo scambio di capelli diciamo organizza l'intero servizio tenendo conto anche di un altro elemento
Che come tutti sapete ormai da anni forse c'è ce ne siamo anche un po'stancati tutti parlano della famosa bomba ad orologeria dell'invecchiamento della popolazione per quanto riguarda le pensioni sistema pensionistico
Ecco e invece la realtà del sistema pensionistico che non è un problema di invecchiamento dalla popolazione ma è un problema di jeep ringiovanimento dei pensionati che tutt'altra cosa
Nostro squilibrio pensionistico è dovuto al fatto che paghiamo le pensioni sotto sessanta anni nonché paghiamo troppe tensioni settantenni sono i conti dell'INPS che parlano bene in realtà il problema demografico
Che esploderà anche sulle pensioni fra vent'anni o fra trent'ma è una gigantesca bomba ad orologeria già della innescata sotto l'assedio della sanità
Se andate a vedere la distribuzione delle spese per la sanità pro capite in funzione delle classi di età vedete che la curva si impenna ovviamente oltre i cinquantacinque anni
A parte una piccola Corbetta all'inizio che al momento dalla nascita ma dopodiché la curva si impenna in termini di classi di età e se voi a parità di condizioni spostate la struttura demografica oltre cinquantacinque anni voi avete inventato il raddoppio della spesa sanitaria
In percentuale del PIL non in valore assoluto il raddoppio basta che le classi di età si spostino certamente tenendo conto che migliora anche non solo letta anche la salute però evidentemente una società che ha uno quote crescenti oltre i cinquantacinque sessanta anni è una società che deve prevedere sin da oggi un meccanismo sanitario che introduca elementi di efficienza di qualità di quantità perché già oggi rischia di non farcela e in prospettiva significa una mina vagante nella
Non solo nel nella società
Punti dopotutto proprio delle risorse economiche e vorrei chiudere con una battuta
Che è la cartina al tornasole chiuso spesso per per esperienza personale
Anche qui al di là di posizioni ideologiche
Questo strano animale di cui ho parlato così questo triangolo
Assicuratore monopolista Moro solista porta ad una condizione
Molto percepite molto banale come cittadino quel triangolo lo leggo lo faccio leggere all'economista che viene da Marte ora essendo un cittadino che vive a Roma
Conosco anche cose più semplici più banali di queste Nando economista porta a quale risultato
E chiudo qui sul concetto di libertà di scelta
Cittadino italiano oggi ciascuno di noi è libero di scegliere
Su quale ospedale andarsi a far curare questo è evidente liberissimo qual è il criterio che sceglie che che usa per scegliere
Dove andare a far curarsi e finché il criterio che io personalmente ho usato tante volte con anche molti mi dicono
Extra usato nella scelta rimane quello che vi dico adesso
Se lo condividete beh non possiamo parlare
Né di libertà della scelta né di chiarezza nei rapporti istituzionali né di efficienza di mercato Maddie
Stato sociale protezione di beni privati con esternalità che diventano beni collettivi per l'unico criterio Scelta tra i vari ospedali romani
Neanche la vicinanza dell'ospedale rispetto all'evento qua chi è amico ciò dentro quell'ospedale l'unica cosa che mi guida nella libertà di scelta in quale ospedale o un medico un infermiere o il primario o l'aiuto che conosco al quale telefonare immediatamente
Dopodiché telefono a casa e mio figlio che s'è fatto male col motorino portandolo qua o la ecco finché questo per almeno più molto banale questa è la mia esperienza ma che credo abbastanza diffuso allora finché per libertà di scelta si intende ora una libertà di scelta basata sul rapporto individuale di conoscenze di amicizia e non sul rapporto istituzionale è stato cittadino
E io credo che siamo in mezzo ha una grande confusione che ci costerà sempre di più e che rischierà poi di in realtà non raggiungere l'obiettivo vero che è quello di fornire servizi in qualità tempi e quantità
Adeguati ai cittadini e non quello di perpetuare apparati burocratici monopolisti e mono solisti che un altro tipo di protezione sociale
Può essere anche legittima ma una produzione sociale di corporazioni e non di cittadini grazie
Fin qui la professor Mario Baldassarri economista dell'Università di Roma al professor Baldassarri sono seguiti per una serie di interventi tra questi quelli di Alberto Pera di Domenico Gramazio di Giulia Rodano di Renato Botti
Noi ascoltiamo le conclusioni della forma nuova sanità parità nella competizione terzietà nei controlli e conclusioni sono di Vincenzo Saraceni che Assessore alle Politiche della sanità della Regione Lazio
Sì prendo la parola a conclusione di questo convegno ringrazio l'AIOP invito cortese che mi ha rivolto io faccio innanzitutto per portare il saluto del presidente Francesco Storace
Il quale assente forzatamente un impegno che invece non avrebbe assolutamente voluto manca
La prima considerazione e che devo registrare
Una forte sintonia
Per quello che ho ascoltato nel relazioni introduttive
E quella che Mina programmatica sulla quale la Regione Lazio
Si sta muovendo
Tranne se mi si consente ma questa non è una argomentazione giuridica e soltanto una manifestazione di legittima difesa tranne rare estensione delle sentenze del Consiglio di Stato al di fuori dei ricorrenti ma ripeto questa è solo questo legittima difese per il resto dicevo registrò una sostanziale sintonia perché
Come credo sia noto oramai anche per le cose dette anche delle cose fatte
Uno dei pilastri programmatici della regione Lazio
In materia resistenze sanitario e proprio costituito dal progetto
Di valorizzazione di tutte le risorse esistenti
Tanto pubbliche e private
Da inserire all'interno
Di una rete il servizio sanitario regionale
Ora la valorizzazione
Delle istituzioni private
Implica però che cosa
Implica il riconoscimento di una sostanziale parità
è stato ricordato più volte
Rispetto quel sistema privato rispetto a quello pubblico
La su che cosa ha
La parità su un presupposto
Fondamentale
E ciò sul presupposto che la qualità
La qualità
Dicono interesse pubblico non perse collettivo
Nominata dalla proprietà pubblica
Della strutture rispetto a quella privata
Bensì è data dalla natura oggettiva
Per servizio erogato cioè l'assistenza sanitaria
L'assistenza sanitaria appartiene in re ipsa
Alla sfera pubblica
Ciò che conta quindici
Nella definizione dello status e nella definizione del trattamento da parte della Regione
è una circostanza che beneficia delle attività sono i cittadini del Lazio
E che l'attività riguarda la tutela di un interesse primario collettivo quale la salute in questo sta alla pubblicità
E allora
Dall'aver definito la qualità pubblica
In base alla natura delle prestazione erogata piuttosto che rispetto allo status dell'ente erogativo
Comporta appunto la sanzione
Di una parità di trattamento
Tra le varie istituzioni sanitarie siano esse pubblico-private
In quanto tutte strategiche
Rispetto al raggiungimento degli obiettivi di interesse generale
Però e qui vorrei introdurre forse un elemento di riflessione
Di una qualche novità
Cioè e la parità di status da sola non può bastare
Tra le istituzioni
Che consenta all'utenza
Di valutare la qualità e la convenienza della prestazione ricevuto
Peraltro
La valutazione di economicità efficace efficienza da parte dell'utenza
Può avere un significato solo qualora questi sia consentita una libera scelta
Della struttura può rivolgersi per ottenere la prestazione assistenziale di cui ha bisogno
La concorrenza
Nel sistema del servizio sanitario
Non è finalizzata a differenziare la sostanza del servizio
La sostanza del servizio deve rimanere la stessa
Ma è neanche
Cubano la difesa della salute dei cittadini
Ma deve essere finalizzato ad applicare i parametri imbarcato a tutte le attività sanitarie per i fini Candoni quindi convenienza e qualità
Quindi
In regime di concorrenza tra istituzioni
Comporta anche una rilevantissima conseguenza sul piano dell'interesse dei cittadini
Vediamo perché
Perché questo sistema di concorrenza
Centrato sulla possibilità di giudizio
Da parte dell'utente
Sposta il fulcro della tutela
L'esistente che l'apparato erogatore
Dal posto di lavoro
Degli operatori sanitari ai cittadini-utenti
Che divengono i regali i reali protagonisti del sistema
Io discrasie riscontrate sino ad oggi nell'assistenza sanitaria erogata dalle istituzioni pubbliche deriva infatti in gran parte dalla circostanza
Che infatti a strutture appaiono spesso molto più salvaguardati gli interessi dei dipendenti Forti per sostenere i sindacati piuttosto che quelli dei cittadini infermi o bisognosi del servizio
Per questo in regime di concorrenza può contribuire a correggere
Questa situazione sussistente all'interno delle strutture per servizio sanitario
E quindi pur nella giusta difesa dei diritti dei lavoratori può stabilire la primazia del servizio rispetto all'apparato serpente
Naturalmente e qui veniamo al secondo punto
Del convegno
La concorrenza implica la creazione di un sistema che introduca un oggettivo del reale confronto comparativo tra le strutture
E perché questo avvenga è necessario che la valutazione sulla natura
Qualità efficacia ed efficienza dei servizi
Vale a dire l'esercizio della funzione di controllo sia svolta in modo da assicurarne
L'assoluta terzietà
Per questo tra Regione
Dovrà individuare dei meccanismi appropriati i quali contemplino
L'esclusione
Dalla gestione dei controlli degli stessi apparati delle aziende sette locale
Nelle quali vengono incidere istituzioni pubbliche soggette ai medesimi contro non si può accettare
Che controllati e controllori si trovino sul tuo stesso versante con una più o meno rilevante convergenza di interessi
E anche con una certa predisposizione
Magari senz'altro non prevenuta a sbilanciare i giudizi con margini di serietà maggiori rispetto alle istruzioni privata quindi raccolgo
Quello è stato già suggerito
Di non escludere l'autorizzazione gli apparati pubblici estranei al sistema sanitario
I quali per la capillarità della presenza è la forza della tradizione possono costituire un dato di garanzia per tutti
Ma adesso voglio venire agli ultimi due punti che riguardano un po'il sottotitolo di questo convegno e cioè la trasparenza nell'attività amministrative e la legittimità dei provvedimenti di attuazione
Sul primo problema
Vorrei dire che il primo dato della trasparenza
E che le delibere
Che dobbiamo assumere siano delibere chiaro
Siano delibere comprensibile
Io credo che fino a oggi così non è stato
Allora dobbiamo con ridare
Ai soggetti erogatori questa facilità di lettura
Delle nostre delle
E poi dobbiamo fare in modo
Che queste delibere abbiano una intrinseca legittimità
E che non vadano incontro
A quegli annullamenti che hanno avuto per il passato
A questo riguardo anche perché il tatto
Principale
Obiezione della contestazione del Consiglio di Stato è consistito proprio nel ritardo di comunicazione delle decisioni assunte che non potevano avere valore sposto credo la per questo abbiamo assunto d'impegno ce la stiamo mettendo tutta speriamo di farcela di fare forse per la a volte non lo so ma credo
La delibera delle tariffe ospedaliere e ambulatoriali per regione Lazio entro dicembre due mila che siano valide e nel due mila uno ci siamo pongo su alcune scelte scelte che oggi anticipo
Saranno oggetto anche di valutazione in
Ma ritengo che su queste scelte si sia già maturato tra di noi non sufficiente
Un sufficiente consenso
Le premesse abbiamo la necessità
Di promuovere l'erogazione di prestazioni sanitarie all'interno delle risorse disponibili questo è ovvio è stato sottolineato da tutti Pera
Risorse insufficienti dottor botticellari ricorda insufficienti per l'oggi e ancora saranno fin sufficienti per il domani a motivo Piero le considerazioni che sono state fatte quindi non riprendo quindi dobbiamo ho raggiungere un equilibrio
Tra le risorse disponibili
Prestazioni erogate seconda
Esigenza
E l'appropriatezza delle prestazioni credo che su questo
Tema dell'appropriatezza si giochi gran parte a
Che della possibilità
Di recuperare le risorse
Fissati questi due aspetti gli obiettivi che vogliamo perseguire con la delibera sulle tariffe ospedaliere in via di definizione
Sono i seguenti per
Veramente la libera scelta del cittadino della struttura ero
Cioè ognuno deve poter si rivolge
Verso la quale ritiene di avere più fiducia avvolto la fiducia scatta tre verso la telefonata al primario che si conosce
Un elemento della fiducia
La parità reale di remunerazione tra strutture private struttura pubblica questo è l'obiettivo
Che non si può immagina
Aria di continuare questo
Ce lo ricorda
Enzo ha più volte citata che alcune strutture siano pagate essenzialmente a tariffe ed altri siano pagate in relazione ai costi
Ho con la
Moderazione
Tra l'ex
Che le strutture pubbliche e questo potrebbe pare quel meccanismo di competizione di cui si è parlato
Terzo
E questo è l'altro punto che ritengo importante
C'è una la condivisione
Di tutti i soggetti erano lui donna necessità di equilibrio a cui facevo riferimento prima tra
Le disponibilità risorse finanziarie
E le risorse assorbito dall'attività ospedaliera tutti devono essere responsabilizzati rispetto a questo equilibrio sia le strutture pubbliche e quelle private
Pian
Ora
Dobbiamo
Un sistema
Tale
Unico per tutte le strutture erogatrici basato
Sostanzialmente sono tariffario nazionale e ci potrà essere
E credo che alla fine ci sarà se lo ricordava botti la situazione non da
Una possibilità di regressione tariffaria
Ma questa regressione tariffaria conosciuta da subito quindi ex San tutti i soggetti erogatori pubblici e privati parteciperanno nella stessa misura pubblici e privati
Ieri il sistema
Che vogliamo
Ho individuare
Un uomo
è proprio quello di un sistema
In cui stabilito il Budget si fa riferimento do alle tariffe nazionali si prendono quelle come parametro Fini ferimento per la remunerazione in sostanza
Credo che dovranno saltare le class che abbiamo all'interno de la nostra regione ma tutte le strutture dovranno fare riferimento
Alle tariffe nazionali
Che se la regressione ci sarà
Perché sarà
Atto in qualche parte della regione perché il sistema in prospettiva potrà anche arrivare ad una contrattazione di azienda in cui ciascun direttore contratta con i soggetti erogatori che insistono all'interno della propria azienda oggi questo
Sarebbe troppo difficile e quindi individuano delle aree all'interno della Regione dentro le quali mettere una parte del Baggio che sia definito bene segni arte ci sarà un superamento del Budget di un x a questo X per il rientro doveva partecipare che misura paritaria tanto il soggetto erogatore pubblico quanto il soggetto erogatore privato
Uno
Dobbiamo sviluppare un sistema di controllo perché sul piano della garanzia a della qualità che in parte sarà innescata da quel meccanismo se ci riusciamo che li condurrà all'utente il giudizio sulla struttura ma che comunque una essere necessariamente predisposto come sistema ecco vedremo quale sarà un sistema di controllo ho efficace è realmente terzo però che ci sia bisogno di questo strumento
Credo che non si possa dubitare ecco io credo ho
Che se
Riuscissimo che ci credo fermamente che ci riusciremo entrò il mese di dicembre
Con la concertazione cioè non Aldo autoritativo a con la concertazione ad arrivare a questa delibera all'interno di questi criteri che io
Ho delinea sono
Io credo che avremmo fatto un
Reale
Quanti
Nella domanda di salute che viene recitato indiano sta peggio grazie
Fin qui Vincenzo Saraceni assessore alle politiche della sanità della Regione Lazio ulteriori conclusioni sono state tenute da Manuel Miraglia che il presidente nazionale dell'AIOP abbiamo ascoltato nuova sanità parità nella competizione terzietà nei controlli un convegno organizzato dall'AIOP nella sezione della Regione Lazio in particolare dalla suo presidente CNEL Mario però fuori dalla tesoriere che il dottor Duccio sì lo abbiamo ascoltato anche all'inizio della trasmissione dare indicazioni generale sui contenuti di questo forum e tutto per questo spazio di bioetica di quest'oggi un saluto buon ascolto da Cinzia Caporale