"Questioni di bioetica". Argomento: eutanasia

Ma la sera gli ascoltatori di radio radicale consueta trasmissione di bioetica della venerdì sera ci occupiamo ancora una volta del tema delle problematiche di fine vita dell'eutanasia e lo facciamo a proposito di un convegno che si è svolto il nove giugno scorso a Milano presso l'Istituto ortopedico Gaetano Pini è stato organizzato dalla Rotary Club Milano giardini
Titolo di questo forum l'eutanasia realtà e leggende Diversi gli interventi noi cominceremo ad ascoltare questo convegno a partire dalla relazione del dottor Giorgio Di Mola vice direttore della Fondazione Floriani di Milano una delle prime fondazioni italiane forse la prima a occuparsi di cure palliative e proprio questo è l'argomento dell'intervento della dottor Di Nola
Le cure palliative di cui stamattina io devo dire due parole
Collegandole anche con il problema dello per l'Asia ovviamente sono comparsi Italia verso la fine degli anni settanta come una risposta ha un approccio Conte tutto facendo quelle terapia del dolore che è stata una scelta
Scusate se devo levare queste queste appunto sostituiscono i termini abbasso un attimo la luce
Comunque diceva Sonate una risposte su questa cieca determinate terapie
E tecnica del colore
Soprattutto nelle fasi terminali della malattia neoplastica quando il paziente chiedeva dei trattamenti antidolorifici che non al ai quali non si riusciva a dare risposta rispetto a tutti i sintomi e che la la malattia dolore presentava cioè era molto semplice dare risposta si trova fisico una volta arrivato questo poi dopo emergevano tutta una serie di disagi psicologici
Anche fisici che il sintomo dolore copriva
Se basato poi il la terapia palliativa inizialmente sul sull'uso di semplici tecniche e farmacologiche secondo il terzo gradino della scala analgesica dell'Organizzazione mondiale della sanità ossia l'uso praticamente i farmaci analgesici porte potenti privati tra gli oppioidi
E proprio quelle sto cioè l'uso di questi farmaci la morfina soprattutto che ha gettato sulle sulle cure palliative un'ombra sospetta quella cioè di far morire i pazienti interni della vita perché la morfina sempre è stata considerata come il farmaco delle persone
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Ok devono morire
E tanto che alcuni autori molto recentemente riprendendo degli studi sulla sedazione terminale l'hanno chiamata Sogno Tanese cioè lenta eutanasia quella viene praticato con le cure palliative ed è un altro punto di vista completamente opposto peraltro se come le cure palliative
Seguono i malati terminali sino al loro termine sono state considerate accanimento terapeutico quindi capite in che razza di
Strana incudine si trova al medico di cure palliative il principe delle cure palliative e allora è chiaro che e bisogna fare un po'di chiarezza in questo in questo campo descrivendo non solamente le possibilità della milizia di cure palliative ma anche visto infinite perché anche il limite come tutte
Le specialista in medicina e cercando di comprendere anche attraverso definizioni che vedremo più a più accettate
Piene in qualche modo confusa certe volte valutaria si accanimento terapeutico e quali sono i suoi reali
Poi vi presenterò alcuni dati
Tratti dalla letteratura e anche per lavori scientifici
Per dimostrare come le cure palliative appunto sono lontani da essere segnato eutanasia ma né possono costituire comunque un deterrente è un sistema utile a diminuire la richiesta di suicidio odio per l'Asia nei malati
Più sofferente ecco questa è una definizione dato della dalla European Association fare perché di cure palliative cioè cura totale prestato la persona affetta da una malattia che non risponde più lettera p aventi come scopo la guarigione
Il controllo del dolore degli altri sintomi delle problematiche psicologiche sociali e spirituali è di prevalente importanza
Quali sono quindi gli obiettivi
Affermare il valore della vita considerando la morte un evento naturale
Non prolungare abbreviare la vita del malato Marco strane soprattutto la sua qualità di vita non tanto la quantità della vita del malato ma la sua qualità il sollievo dal dolore dagli altri sintomi
L'attenzione agli aspetti psicologici e spirituali
E naturalmente un supporto la famiglia anche nella fase del GIP
Questa invece l'eutanasia stamattina non sono state date delle definizioni io l'ho trovato un paio molto sintetiche non parlo di ottenesse appassita perché dal mio punto di vista questo un punto it personale comunque
Tutta l'Asia non è mai passiva richiede sempre un atto anche su un atto di omissione quindi l'eutanasia attiva comunque
Si può distinguere involontario se l'interruzione intenzionale della ditta compiuta da una persona diversa dal paziente
A richiesta il paziente spesso questa è la più comune diciamo tra voi sapete che è presente in Olanda succede anche questo interruzione intenzionale della vita di un paziente che non lo ha richiesto
Supponendo comunque che il suo migliori interessi siano quelle che la storica venga soppressa per sorprendere il suo dolore
C'è poi un altro aspetto dell'eutanasia per quello del pasti si sente se stesso sai dopo sta suicidio assistito dal medico
Poca soprattutto negli Stati Uniti e dove in alcuni Stati è stato anche legalizzato e aiuto dato intenzionalmente al paziente al medico per interrompere la vita a richiesta
Del paziente spesso
Vorrei ricordare comunque che
L'eutanasia secondo presente alcuno antropologo morto prima di farlo lui del santo ma
è un problema che
Presentata una stretta a ondate periodicamente e in particolare secondo questo antropologo viene presentato nei momenti di crisi o di passaggio in questi momenti epocale in cui ci sono delle crisi per esempio della della sacralità della vita della mente
In cui il la Società si secolarizzazione amicizia e lo studio lo studioso fa anche notare come in questi periodi di crisi vi sia una accentuata pulsione di morte che l'individuo normalmente inconsciamente ha già
Non va infatti dimenticato che
Questa pulsione
Morte oltre la pulsione di vita domina ecco in contrasto proprio con l'accusa di Rita la natura umana e l'eutanasia è comunque un'altra decisione
Si può dare quello che ne sia una una valenza di tipo come dire valutativa che manda l'omicidio lecito sapete comunque
E punito oppure semplicemente descrittivo come causare la morte di una persona
Le chiedo di accettare la morte dell'altro quindi desiderando inconsciamente la sua morte oggi è in qualche modo un con conforme desideri decidere ed è per questo secondo alcuni analisti
Sì rifiuta spesse volte inconsciamente la morte di un paziente volontariamente proprio perché si rifiuta inconsciamente questo desiderio di uccisione ma come dicevo nel nelle premesse anche per far fronte a
Quelle che l'effetto del nostro convegno sono chiamate vicente
E dare invece le realtà e oggi necessario verificare obiettivamente quali siano le opinioni comportamento le persone rispetto determinato problema con la Fondazione Floriani nostro comitato etico abbiamo compiuto uno studio nel novantacinque pubblicato poi
Sugli a naso concause novantasei sulle attitudini riguardano tutta l'Asia
Qui medici iscritti assetata di analisi cure palliative
Abbiamo dato loro una definizione di un panel sia naturalmente perché non
Aderissero delle definizioni personali
Per la STET Rizzo tuona sia era ogni atto medico notte interrompe o Brad intenzionalmente la vita di una persona malata nella fase terminale di una patologia quando si infausta erano dei mezzi che trattavano malati terminali
Che è consapevole ne ha fatto richiesta volontariamente
I medici gli hanno risposto su un campione di seicento passa sono stati trecentocinquantanove
Le domande diciamo cruciale che ha fatto tante domande ma quelle che più interessano in questo convegno sono le seguente mai ricevuto detesta il pilota non sia che un paziente terminale
Se Sironi messo in pratica almeno una volta
Se un paziente terminale ed essere iniettato una dose letale di farmaco lo fareste
E questa distribuzione delle risposte
Allora sulle richieste hanno risposto indizi Sam ha ricevuto la richiesta Uzzanese centotrentanove medici e cioè il trentanove per cento del campione
Hanno risposto no duecentosedici Medicine sessanta per cento del campione e non hanno dato risposta quattro medici
Se si hai messo in pratica almeno una battuta grande così sedici medici quattro per cento
Hanno detto no centodieci medici il trentuno per cento non hanno dato risposta due medici
Se un paziente terminale rivestita di una dose letale di fanno lo faresti
Hanno detto sì venti medici
Avevo detto no duecentosessantanove letizia settantacinque per cento e non so sessantadue
Allora andiamo a vedere un altro studio per compararlo con il nostro sono invece la popolazione di medici che non si occupa prevalentemente di cure palliative ma sono medici di medicina generale
Qua cento quarantotto medici ospedalieri e centottantadue medici di famiglia un campione trecentotrenta metri
Alla richiesta se erano favorevoli alla se avevano avuto una richiesta di eutanasia o meno alla domanda sul contesto tra sì o no io assistito l'otto per cento tetto il sì sulla che sentendosi e tre per cento su il suicidio assistito
Il ventinove per cento avuto la richiesta di sospendere ogni o non iniziare il trattamento l'ottica montana sia passiva
In pratica
Il diciassette punto nove per cento era d'accordo con la possibilità eventualmente di compiere un atto di tutta l'Asia o sul sito assistiti
In settantanove del sei per cento
Era d'accordo con sospenderò Nizza ritrattamento transito passi
Settantacinque per cento dei medici di medicina generale il cinquantotto per cento dei medesimi letizia ospedalieri erano d'accordo con la migliore qualità di vita un controllore potrà avrebbero potuto eliminare il problema dell'ottantacinque
L'ottantotto per cento dei medici erano favorevoli all'uso dalla morfina non sia perché c'è scritto interi per loro veramente un uso vi assicuro non si sta assolutamente è tutt'altro non risposte gare Cooper tecnicamente
Non è una una somministrazione queste che viene fatta normalmente i pazienti terminali per alleviare il dolore anche a rischio per via della vita l'ottantotto per cento era favorevole a questa metodica
Dunque però è molto importante anche sfatare un altro un altro mito
Si pensa che le persone affette da patologie molto gravi nella fase terminale
è una malattia o comunque che hanno ricevuto una prognosi infausta
Abbiano più probabilità di altre persone rispetto popolazione generale di avere una spinta al suicidio volontario assistito comunque locali e siamo andati allora verificare questo questo dato in letteratura attraverso lo studio pubblicato recentemente
Allora in questo studio ti Crocetti sulla frequenza esplicito la mortalità dopo la diagnosi
I pazienti di cancro nelle palle centrale su mente diciotto mila cinquecentosessantasei diagnosi detta cinque dal da ottantasette novantaquattro
E deceduti per cancro si sono avuti quarantuno soci Linciano solo due per cento in uno studio analogo fatto però su pazienti ricoverati no speciali strutture nei quali si applicano il principio delle cure palliative
In in in Inghilterra su settantadue mila seicentotrentatré pazienti terminali ricoverati
In cinque anni dal novanta novantaquattro e sono Putin ventuno specifico una quindi una percentuale dello zero virgola zero ventinove per cento
Lo stesso studio una stima che è stato fatto in Italia da Ripa Montini Filippetti Tamburini che connota l'unità operative per imitazione pure per l'ottimismo cuore di Milano pubblicato anche su riviste italiane di cure palliative e aggiornato
Allora sono stati esaminati diciassettenni novecentosessantaquattro pazienti
Seguiti da dodici unità di cure palliative in Lombardia che quello degli ottocento maschi
In
In questo periodo si sono verificati cinque suicidi lo zero virgola zero ventisette per cento quindi analogo a quello per il peccato che lo studio americano
Vediamo la frequenza
Questi CD nell'ottantotto uno nel novantatré uno novantaquattro novantacinque vedete su il numero di pazienti seguite chiude il mille pazienti terranno fino arrivare quasi e quindi la paziente nel novantanove
Allora bisogna chiedersi se l'assistenza continua la cura dei sintomi supporto psicosociale riducono rischio suicidio richiesta di eutanasia
C'è uno studio bellissimo dato sul campione norme di malati
Da settimo Emanuele pubblicato sul giorno numericamente Association che sono le attitudini desideri relativi all'eutanasia al suicidio
Medico assistito
Per il paziente terminali e per niente il loro curanti curanti non sono solamente i medici l'infermiere sono anche i familiari
Del ritiro studi erano questi misurare latitudini pazienti terminali l'assoluta nel sia ed esercito assistito quanti li avessero considera per se stessi la stabilità dei desideri nel tempo e quanti pazienti siano deceduti tramite opera sia e suicidio assistito metrico
Stati intervistati novecentottantotto pazienti
Questi sintomi che manifestavano PD non dei sintomi da poco cinquanta per cento dolore moderato o severo
Diciassette per cento costretto a letto più della metà della giornata
Il settantuno per cento manifestava dispnea al movimento il trentacinque per cento incontinenza urinaria fecale il sedici per cento anche sintomi depressivi tra poco
Vediamo la piccoli pazienti
Sono stati due intervistati dopo dei trattamenti allora il cinquantaquattro per cento d'accordo in trattamenti diciamo nell'applicazione dell'Uta nel suicidio assistito solamente per i pazienti con dolore non controllato
Ipoteticamente ovviamente
Il trentadue sette per cento se per i pazienti senza dolore ma che si sentivano di peso per i familiari
Questo è un dato molto importante perché è stato rilevato che non è tanto dolore accontentare delle richieste Tasia quanto piuttosto la perdita di autonomia la perdita di possibilità di avere controllo su se stessi
Questo è un altro dato controllato statisticamente cattolici più tranquilli e sereni e quelli che ricevono assistenza domiciliare erano meno d'accordo da applicare questi tipi di
Chiamiamo e i familiari cosa pensano loro cinquantotto per cento era d'accordo sull'eutanasia sito Sestito per pazienti con dolore
Coltivavano manifestare Holy Man lamentare dolori ventinove per cento del paziente che dichiarano di sentirsi di peso per la famiglia egli assiste il curante
Familiare criteri procure paziente con interferito con la loro vita erano più favorevoli per i pazienti sentivano di peso
I familiari più religiosi afroamericani non ho ricevuto più supporto sociale romeno favorevoli anche questo era statisticamente significativo
Vediamo come sono morti i pazienti di questo studio
Sono deceduti duecentocinquantasei pazienti durante lo studio uno un suicidio assistito
Uno tentato suicidio no fallito io dico poveretto lui
Uno richiesto aiuto al medico i familiari che però hanno rifiutato
Nessuno dei tre pazienti per primi intervista aveva però considerato persero tre mesi succedesse istituite come cambiano
Lei gli atteggiamenti mentale delle persone
Quindi i desideri dei pazienti non sono stati nel tempo
Sono più legati a problemi psicologici alla depressione non sentirsi stimato sentirsi difesa giudice io ho bisogno di cure
Piuttosto che la presenza di sintomi fisici questa volta tetto
E che cosa ne cioè Stati più paziente che chiede di morire
Innanzitutto della consulenza io dico il medico Palli Ettore Prodi chiunque abbia delle competenze in una medicina
Predicata da compagnie mettono in mora
La consulenza di uno psicologo o psichiatra per capire quanto la sua richiesta sia dettata da un fattore psicologico come per esempio depressione ovvio comma la copia una grave malattia se depresso però ci sono quelle che sono molto più depresse possono essere trattati
Un'assistenza spirituale inteso non solamente un'assistenza cattolica cristiana marchi ogni religione a cui appartengono questi questi personaggi ma soprattutto io dico nel rispetto della sua volontà e rispetto della volontà non vuol dire aderire ciecamente sui principi perché possono non collidere quindi aveva essere in contrasto inviati ma essere tolleranti verso la sua volontà deve rispettarlo
E soprattutto la vicinanza assidua il familiare curanti questo un punto indispensabile per levare qualsiasi sospetto
Per il nostro atteggiamento nei confronti di questo malato se non se stanno vicine sono se sta vicino ai malati terminali se dovessimo se non si monitorizza uno continuamente se non si capiscono le loro volontà se non si capiscono Rossitto missino si capisce quali sono
I risultati delle nostre nostre delle terapie ovviamente questo possibilità aumentare questa possibilità di evitare una maggiore sofferenza e delle richieste appunto di morire prematura prematuramente possono vantare per terminare una considerazione personale ogni società cui la percentuale di suicidio ed eutanasia elevata non da un po'un bell'aspetto disse vuol dire che quella società c'è una grande sofferenza nostro scopo elevare le sofferenze e quindi le cure palliative
Che hanno o ai loro diversi scopi proprio quello che mi aveva sorpreso possono essere una delle operazioni ma vi ho dimostrato perché lui re anche le richieste tutta l'Asia e fare della società qualcosa di più civile vi ringrazio
Fin qui il dottor Giorgio Di Nola ha parlato di cure palliative della vicedirettore della Fondazione Floriani di Milano la più antica fondazione italiana che si occupa di questo argomento è anche la più autorevole
Cure palliative contiguità con l'eutanasia abbiamo ascoltato il dottor dimora dire che in effetti le cure palliative possono ridurre la domanda di eutanasia è altrettanto chiaro che non possono esaurire l'ha completamente anzi c'è chi dice che sono in qualche modo contigue
Lo stesso paziente che si assume la responsabilità di stress scegliendo le cure palliative e poi delle volte è pronto alla richiesta eutanasia Ica
Ascoltiamo ora un altro intervento passando a un un tema diverso il limite in rianimazione
Nei reparti di rianimazione a parlarne nella professor Alberto Giannini della Terapia intensiva pediatrica generale degli Istituti clinici di perfezionamento sempre di Milano ascoltiamo il dottore Giannini
Il mio compito ora è è quello di introdurli un aspetto molto particolare
Che riguarda per l'appunto
Il limite terapeutico in un contesto specifico qual è la terapia intensiva la rianimazione
Alcuni elementi sono già stati diroccati dalle relazioni del professor Bellucci soprattutto le persone a Manni
Io succede due figure molto significative per i reni ma attori della mia generazione vorrei introdurre l'argomento
Dicendo che cos'è una rianimazione io credo che l'uditorio sia composto in buona parte da persone che non sono mitici e sicuramente da per si sono quindici da persone che non svolgono la loro attività in un contesto di tipo intensivo quei vorrei affrontare il tema del limite
E il significato di questo termine e il il discreto ITEA rilievi per l'interruzione eventuale delle cure
La regimazione e la disciplina mitica chi si occupa di pazienti di persone le cui condizioni di salute mettono a culturalmente a repentaglio la loro vita e questo per disfunzioni d'organo God apparato le più svariate quindi l'apparato respiratorio cardiocircolatorio
Problemi di ordine metabolico o di altro genere sul versante copula torio renale i patti
Oltre a pazienti chi annuncia una condizione di danno d'organo d'apparato sono di interesse rianimatorio anche i soggetti le persone che
Presumibilmente possono sviluppare a breve termine
Un evento Keaton appunto mette a repentaglio la loro vita
Quindi situazioni in cui si chiude dentro è già accaduto situazioni in cui l'intervento presumibilmente può realizzarsi
Questa seconda categoria di soggetti accede alla rianimazione con l'obiettivo del monitoraggio cioè della osservazione dei parametri vitali fatta in modo differente come grado di invasività proprio al fine di prevenire contenere curare situazioni accadute che mettono la vita intera ecco
Quindi le rianimazioni hanno tipologie differenti a seconda del contesto in cui operano e delle tipo di pazienti che seguono quindici sulla rianimazione generale orine nazioni mono specialistiche che possono seguire pazienti con problemi specifici pensate alla rima azioni tipo cardiochirurgico neurochirurgico le rianimazioni pediatriche le terapie intensive neonatali e e così via
La relazione rispetto ai normali reparti ospedalieri ha sicuramente la caratteristica peculiare della mortalità più elevata
La mortalità nelle rianimazioni attualmente che utilizzando come dato di riferimento
Un grosso studio europeo prospettico che è stato fatto a metà degli anni novanta
Attualmente raggiunge un valore medio circa dieci quindici per cento è un dato grezzo detto in questo modo ha un significato estremamente relativo andrebbe analizzato scorporato per Paese per tipo di patologia seguita per la gravità conseguentemente per la gravità dei pazienti ricoverati e così via e i dati italiani sono analoghi l'ultimo dato in letteratura un pochettino più elevato intorno al diciannove per cento ripeto sempre un dato medio quindi molto grezza
Quindi tendenzialmente se vogliamo usare un dato squisitamente statistico tra il dieci e il venti per cento dei soggetti che entra nei reni nazione vanno incontro a morte
Credo che dato di questo genere sia estremamente significativo per comprendere la esperienza ripetuta dell'incontro con la morte
Che chi lavora in ambito rianimatorio fa
Esisteva un limite alle cure rianimatorie possiamo porci questo questa domanda ora oggi c'è un limite
Io credo che la risposta possa essere affermativa
Per tre ordini di motivi
Esisteva mio avviso un limiti di ragionevolezza innanzitutto cioè l'azione dell'uomo non copre ogni qual sia il sì esigenza un necessità
Insiste una finitezza
Dell'agire umano
Chi si riflette che si esprime anche in campo medico
Credo si possa dire anche che esista un limite alle cure rianimatorie per una secondo a un secondo punto e che foto lei condensata nel termine di limite di efficacia clinica
Esisteva una mortalità per malattia per patologia in ambito rianimatorio
Che comprimibile che riducibile
Ma non è annullabile
Noi non siamo in grado di annullare la morte per i nostri pazienti credo un concetto se banale
Quasi lapalissiano ma vi assicuro l'esperienza professionale non così facilmente accettato nell'ambito nel contesto degli affetti di un paziente e anche frequentemente in ambito sanitario dai colleghi che ci presentano un paziente ITC chiedono cure intensive per voi
Limiti di efficacia clinica dedicata alla disponibilità di mezzi diagnostici e di mezzi terapeutici questo significa una cosa particolare che i limiti di efficacia clinica si modifica nel tempo
Non è un dato statico ed irreversibile ma si modifica nel tempo
Quello che dieci anni fa era un limite di efficacia ora presumibilmente può essersi modificato in senso positivo cioè di acquisto di margine terapeutico di possibilità di a lavorare e di compiere qualcosa di utile e di positivo per il paziente
Io lavoro in ambito picchiate di primattore pediatrico nei giorni scorsi abbiamo ultra filtrato abbiamo fatto una tecnica dialitica molto particolare per un minimo di quattro chili di peso
Credo che dieci anni fa per fare riferimento a un'epoca recente in cui io lavoravo tranquillamente col professor Manni lavorava dieci anni fa ultra filtrare un bambino di quattro chili sarebbe stato quasi impossibile
Quindi limiti di efficacia clinica si trasforma e si sposò ma c'è un terzo livello di limiti che io vorrei proporvi che non vorrei mettere da parte e che il limite dissenso cioè
Il senso delle azioni che si compiono quindi comunque offrire a voi la dimensione etica dell'agire umano
L'aspetto più profondo e significativo del nostro essere del nostro operare in quale contesto esistenziale con quale significato
E quindi tutto il i correlati di tipo etico che questo che al al mio agire mitico si collega no
Tra cui il concetto che la disponibilità di un mezzo terapeutico
Non pone di Piero sei l'obbligo al suo utilizzo
La richiesta spesso che un medico anche in terapia intensiva ricevere quello di fare tutto
Indistintamente
Ma come spero di potervi condurre a riflettere più tardi
Questo è un'affermazione che di per sé non ha pienezza di senso
Se accettiamo l'idea che insista un limite alle manovre rianimatorie o più in generale alle cure in ambito intensivo io credo che sia estremamente opportuno porsi la domanda di qual è il momento più corretto o qual è il momento più adatto per identificare il limite in rianimazione per identificare o meglio il limite alle cure intensive
Cioè quando dire
Che stiamo raggiungendo o stiamo identificando un limite alle cure per il nostro paziente
E mi aspetto estremamente complesso difficile da riassumere in poche battute
E non solo quando ma anche con chi identificare il limite allora io credo che questa dimensione abbia il tempo più adeguato il tempo più corretto fuori dalla rianimazione cioè prima dell'accesso alle cure rianimatorie
è opportuno che laddove si configura la possibilità di un ricorso a cure intensive
Queste per tempo vadano considerate secondo una serie di criteri che cercherò dopo di almeno prospettare vanno considerate in il per tempo e con una riflessione attenta e pacata
L'etica fatta sull'evento frutto sto brandendo la Ringo Scorpion
Per intenderci una pessima etica cioè sull'evento appunto i tempi decisionali sono compressi quasi annullati
Non è il tempo adatto per una scelta ponderata corretta e rispettoso del paziente
è il tempo che precede l'evento acuto
Laddove questo è possibile ovviamente pensate il traumatico è assente non è un qualcosa di prevedibile quindi sto parlando di patologie che hanno una loro evoluzione che hanno una loro storia
è opportuno che questo tempo di riflessione venga individuato e venga colto da chi
Fondamentalmente le figure che reputo fondamentale per questo genere di riflessione sono sicuramente il paziente
Che il paziente di aprire la possibilità di esprimere il suo pensiero le sue considerazioni
Il suo orizzonte esistenziale i valori vitali per lui valori significativi per lui e questo confronto deve poteva esserci non deve essere occultato il pensiero il timore dell'aggravamento della morte cosa che invece alle nostre latitudini molto frequente
Io credo che il curante debba essere coinvolto in un un discussione in un lavoro Franco intenso profondo non superficiale non di un unico colloquio frettoloso svolto in piedi ma ci sia il tempo venga identificato il tempo il modo per il colloquio la riflessione col paziente e là dove è possibile anche con i familiari intendendo le figure
Significative nell'ambito degli affetti ovviamente non propongo un modo assembleare di riflessione ma ogni paziente a prova una cerchia significativa di affetti che può essere coinvolto
In ogni caso io ritengo che il limite alle terapie intensive
Come tutte le scelte di ambito sanitario intendo scelte di tipo significativo debba essere un itinerario decisionale eticamente pensato cioè faccia riferimento al senso significato dell'agire che prende in esame i valori che sono in gioco
Che non sia una discussione esclusivamente di tipo tecnico sulle possibilità dell'azione ma che consideri il dissenso dell'azione
E che pertanto
L'itinerario decisionale abbia una sua consistenza
Giustificativa è una sua solida struttura argomentativa
Che Recchia
Nel senso che avrai mica significa
Vorrei esporvi visto che comunque devo presentare
Gli aspetti più tecnici relativi alla alla mia disciplina vediamo se
Si esce
Questo è un lavoro il defunto poi è un lavoro decente
Pubblicato su una rivista molto importante una rivista americana nel mille centonovantanove da Pendergast perché è un delle persone più attenti a questo genere di studio è stato fatto uno studio prospettico nazionale negli Stati Uniti che ha preso in considerazione
Cinque mila novecentodieci pazienti che sono morti in un numero elevato di rianimazione su centosessantasette non tiene novantaquattro novantacinque
Il dato che emerge è che il settantaquattro per cento dei decessi avvenuto nel contesto di una decisione di porre un limite alle cure
Quindi tre quarti dei pazienti deceduti sono deceduti con una precisa
Azione del medico come un meno è avvenuta questa cessione
Nel ventisei per cento dei casi il paziente deceduto con il pieno trattamento in corso
Intorno al ventiquattro per cento dei casi nottate c'è una variabilità statico statistica enorme questo dato molto molto importante
Nel ventiquattro per cento dei casi il decesso è avvenuto piena trattamento in corso tranne le manovre di rianimazione cardiopolmonare
Nel quattordici per cento dei casi il decesso è stato preceduto dalla astensione dall'intraprendere uno o più trattamenti cioè la scelta del curante quella di non aggiungere determinati trattamenti di tipo intensivo a quelli già in atto né il trentasei per cento dei casi il decesso è stato preceduto dalla sospensione di uno o più dei trattamenti
Già in atto
Parliamo come trattamenti sospesi quello della ventilazione artificiale del supporto con farmaci particolare come sono le catecolammine
L'uso di derivati del sangue terapia antibiotica e via dicendo il sei per cento dei casi è stata indetta cioè accertata una morte cerebrale
Velocissimamente vorrei anche fa presente come la società americana di medicina intensiva
Propone con delle linee guida io affrontare l'accesso e la dimissione dei pazienti
Vengono prospettate dei criteri di priorità queste linee guida sono state fatte prima nel novantadue cosa state revisionate nel novantanove
E l'indicazione a Riccobono in terapia intensiva
Viene proposta in base due elementi due concetti quello della reversibilità del problema clinico in atto della malattia punta del paziente e quello della probabilità di beneficio derivata dal trattamento intenso per cui il concetto proposto in sei molto interessante ma è sicuro di difficile realizzazione nella pratica quotidiana e che i criteri di ammissione in terapia intensiva dovrebbero selezionare i pazienti che hanno probabilità di trarne beneficio che trarre beneficio
Dalle cure rianimatorie
Ma all'atto pratico cosa
Significa tutto questo significa chiedendolo stabilite delle priorità di accesso in rianimazione
A seconda della possibile efficacia delle cure rianimatorie a secondo della priorità viene stabilito un maggior un minor diritto d'accesso alle cure intensive
E in base a questo tipo di prioritari neanche stabilito l'eventuale limite alle terapie
Nessun limite per i pazienti in cui c'è maggior margine di l'efficacia delle cure
E via via la possibilità di porre un limite agli sforzi terapeutici però come vedrete nella non vere
A fronte di scultori in modo sistematico perché totalmente facciamo notte o nell'ultima categoria che la categoria a priorità quattro la possibilità di non ammettere il paziente in rianimazione quella il paziente che non vanno nessuno che ogni nazione secondo la società americana in terapia intensiva oltre attente che sta troppo bene
Per la rianimazione col paziente che sta troppo e male
Chi è che sta troppo male per queste linee guida e chi è che al giudizio dei colleghi statunitensi
Non può beneficiare di cure rianimatorie e non è bene che acceda ad arene nazione sono i soggetti una malattia irreversibile terminale che sono prossimi alla morte sui pazienti con un danno cerebrale irreversibile con un sufficienza morte molti ormai irreversibile
Con un tumore metà Moro espulsivo attiene radioterapia pazienti competenti in grado di intendere e di volere il termine competente anglo Sasso sospettando Sassoli sostanzialmente indica questo che rifiutano le cure
E i pazienti che hanno o un quadro di morte cerebrale e che non possono essere proposti per la donazione d'organo i pazienti con stato vegetativo persistente o paziente
E l'usato la definizione estremamente ambiguo che siano permanentemente
In coscienza
Eccetera
Quali criteri proporre per il limite alle terapie o la sospensione delle terapie
Io vorrei che teneste presente che quando si parla di una scelta in ambito medico in realtà si contempla uno più livelli esiste un livello strettamente giuridico che consiste nell'identificare quelle leggi che dato momento in una data società vengono date quindi delle norme di comportamento
Esistono livello deontologico cosa li dello deontologico è il riferimento attraverso un codice che il corpus medico di una determinata nazione concorde stabilisce e che regola i comportamenti i rapporti tra i membri tra i medici e tra i medici e pazienti
Ma c'è poi come facevo riferimento poc'anzi a un livello di tipo etico cioè il senso dell'azione
Questi tre piani giuridico deontologico ed etico non sono piani tra loro interscambiabili non sono la stessa cosa non dicono la stessa cosa
Per fare un esempio il livello giuridico non necessariamente dice ciò che cosa buona
La pena di morte che paesi civili del nostro Occidente reputano ammissibile e che pertanto rendono lecite
Ad un'analisi di tipo ittico non necessariamente risulta essere cosa buona
Per cui vi invito sempre a farsi fare questi tre livelli e laddove possibile aggirare a chi Zahra questi tre livelli e hanno un modo a mio modo di vedere l'elemento di tipo etico cioè per via la interni molto essenziale grezzi la ricerca del senso e della comprensione di ciò che è cosa buona sicuramente prevale sulla dimensione di tipo giuridico e legale
Quando noi affrontiamo questi questa dimensione sicuramente siamo legati anche si siamo poco consapevoli a un elemento di pre comprensione sul valore della vita cioè che cosa è per noi la vita che cosa ne persona che significato ha tutto questo però ha mai interessa proporsi tre elementi significativi nella decisione del porre un limite alle cure
Uno il primo è il criteri di tipo mitico io ritengo che alla base di ogni decisione di questo genere debba stare solido riferimento a un criterio di tipo medico cioè quale la condizione del paziente quindi qual è l'elemento diagnostico quali sono gli elementi tipo prognostico e tutto questo deve affondare le sue radici in una solidità professionale assolutamente rara
C'è un criterio della proporzionalità delle cure
Cioè del bilancio la valutazione del bilancio tra i benefici e il gusto per il paziente là dove il costo per il paziente e per l'appunto non costo di tipo economico ma la fatica il dolore la sofferenza
Per cui una cura da proporre al paziente anche in ambito rianimatorio deve essere una cura che sia prevedibili prevedibilmente ragionevolmente adatto efficace concretamente attuabile e rispettosa della dignità del paziente
In ultimo sacrificando alcune parti
Era mai molto tardi il criterio della futilità o della futilità clinica che è stato elaborato tuttora molto discusso come validità
Cosa significa il bilancio rapporto tra l'efficacia il beneficio il costo di un determinato trattamento ma vera quel dato paziente
Quindi la valutazione e l'efficacia della capacità del procedimento della terapia di modificare la storia naturale della malattia che stiamo valutando
E questo è fondamentalmente compito per competenza del medico che deve essere in grado di affrontare in modo sistematico significativo questo tema e di prospettare al paziente stesso
Il beneficio invece la valutazione del valore della desiderabili Itta del risultato di un determinato trattamento e questo è il paziente che aiutato dal medico può meglio valutarlo
E poi c'è il tema del costo del prezzo come dicevo anche poco prima della terapia in in termini di dolore di fastidio
Penso che sia accettabile fermarmi qui
Quindi con l'affermazione che anche alle cure in terapia intensiva può essere posto un limite che questo limite deve essere valutato laddove possibile prima della richiesta e dell'inizio delle vere e proprie cure rianimatorie
Che il limite va valutato non solo sul piano strettamente tecnico in ambito mitico manca assolutamente valutato secondo l'etica cioè sul senso dell'agire dell'uomo anche in ambito sanitario i suoi valori della persona sia del paziente sia del medico
Che non è elemento passivo di fronte alla autonomia la volontà del paziente stesso
E a cui criteri aggiungerei quello della proporzionalità delle cure e quello della futilità delle cure
E in quella professor Alberto Giannini della Terapia intensiva pediatrica generale degli Istituti clinici di perfezionamento Sempre a Milano
Stiamo ascoltando un convegno un forum dal titolo L'eutanasia realtà e leggende organizzato Aratari Club Milano già Pinilla la sede in cui si è svolto il convegno all'Istituto ortopedico Gaetano Pini
Il giorno è la nove giugno scorso ascoltiamo ora un ultimo intervento che è quella di un maestro nella suo settore il professor Mario Tiengo professore emerito di crisi la patologia e terapia del dolore all'università statale di Mila no
L'argomento è la percezione del dolore e la qualità della vita
L'amico Coluccia gli ha detto e ovvio che il dolore
Togliere il dolore e portare cardiopatia
Quello che io ho sempre amato nella mia vita
è stato la ricerca delle ovvie
Una cosa è oggi a
Ad esempio sappiamo tutti che un volo Torino di cibo buono far venire l'acquolina però c'è stato certo punto un medico che è andato a fondo alla cosa e quel medico si chiamava parla
Troppo poche scoperte
E quindi voglio dire che sulle cose oggi allora io farò una rapida carrellata per darvi un'idea nei pochi minuti che mi sono concessi sì pochi minuti che mi sono concessi cosa è successo del dolore questo segrete di studi superiori e che punto siamo e cosa ci possiamo attende già dando per scontato che togliere il dolore è un vantaggio e qui siamo tutti
Allora il secolo io sono testimone non visto il secolo perché avrei cento vent'anni non li ho ancora io solo ottanta ma insomma voglio dire che sono stato testimone dell'ultima metà di questo secolo degli utili cinquant'anni
Dove si sono utilizzati i risultati raggiunti vendevano fisiologiche devono atomici prima e si è applicato allo studio del dolore
Allora sappiamo tutti che ci cominciò molto bene fu Camillo Golgi il quale inventò davo una reazione che consentiva di vedere le cellule
Amo i cavalli fece la prende piede il fisiologico le prime evidenze morfologica i fisiologi che fino allora aveva quindi nell'Ottocento facevano solo ipotesi intendiamoci
Bene allora è successo che c'è stata una vera esplosione
Dalle trenta pagine dei testi dedicata al sistema nervoso centrale dei testi fisiologia dell'inizio secolo e parlo del Boccaccio parlo del
Ecco vedete un vantaggio della della vecchiaia che si perde la memoria è un vantaggio tutto sommato
Comunque soprattutto delle cose più vicine le ultime son quelle che disturba chiude lontane quando eravamo bambini c'è Federico
Allora voglio dire che è stato un incisi oggi e parlo dei Sherrington parlo degli ex parlo del Lido
Parlo tanti altri potevamo avvenire qualcosa su cui ragionare concretamente negli anni Cinquanta
Iniziamo gli studi sul dolore compaiono le prime ricerche allora avanti la prima via positiva e l'ovvietà
L'ovvietà questa sappiamo tutti questi avanti e qui cominciano e cominciamo a renderci conto allora questa bambina si punge sente male cosa succede allora ricordatevi questo percorso vero che adesso schermati diamo prossima diapositiva
Ecco l'ho fatto corre solo otto sono qui sono i recettori sono il ditino arriva entro nel midollo
Sale passa lungo il midollo sopra midollo eccetera eccetera arriva al talamo piccoli e noti eccezione
Qui adesso diventa percezione coinvolge il cervello quando si fece questa poi è questa eravamo nell'ottanta ancora non si sapeva quasi nulla di quello che è
Dico subito che il dolore si distingue in quattro parti fondamentali la ricezione la trasmissione la modulazione questa è come regolare la manopola della nostra radio per ridurre il volume
Però vedete che vanno a stimolare le cellule sinapsi inibitoria ecco va be'sono stiamo allungarsi per quasi mezzo chilo anzi Bazo giorno insomma non è il caso di parlare eccetera o come vedete queste la modulazione della trasmissione in modo che al talamo arrivino già i segnali calati di Potenza poi avanti
Dal talamo alle si va a tutto il cervello
Questo è provato adesso da dall'affetto e dall'aspetto da ricerche di flusso ematico ecco si vede che tutto il cervello Inter ma segnatamente i lobi frontali
Avanti col sono ecco solo appunto tre aree cioè l'area cognitiva Lare emotiva e l'area sensoriale cioè il dolore diventa tale diventa percepito solo se queste tre grandi aree comunica fra loro presente in anestesia
Le blocco con il con il pento tant'avanti
Ecco vedete questa da figure cervice per le percezioni in generale allora da tutti i vari nuclei del cervello affluiscono ai lobi frontali
Quest'anno infatti io feci un congresso che uno dei primi al mondo che si è fatto sull'argomento la percezione del dolore ruolo dei lobi frontali
Ecco avanti
Ecco di qua nove frontali è un'enorme quantità di enorme area del nostro cervello che si è avanti sviluppato nel corso degli ultimi allora qui c'è di un Onion anello sono cinquecento milioni gli anni questi sono i dinosauri che spariscono ottanta milioni di anni fa ecco e qui è segnato le varie allora
Andiamo indietro di quattro milioni di anni solo pensate che questi sono ottanta milioni allora in quattro milioni è avvenuto di bivacco no della comparsa dell'uomo
Scimmia
Condivide homo sapiens sapiens succedono due fatti fondamentali si passa alla posizione eretta e quindi si usano le mani
Per altre cose che non per il banale camminare e soprattutto vedete la capacità cranica passa da cinquecento centimetri cubici da mezzo litro alli tramezzo questo quasi tutto anch'spese dell'uomo a carico dell'Ovo frontale cose i lobi frontali sono i grandi modulatori di tutte le nostre attività fisiche quindi tutte le percezioni le emozioni vengono modulati
Avanti
Ecco vedete sì su questo è uno dei grafici che metti lo verifico il peso il peso corporeo rispetto al peso del cervello Veneto dove l'uomo
Decisive le prossime insettivori che certe una correlazione lineare e l'uomo la bello a in alto avanti
Ecco ecco allora vedete i lobi frontali ci sono le emozioni eccetera il pensieri
La sofferenza soprattutto in quella sofferenze cui tanto si è parlato oggi e proprio
Avanti
Allora ecco ma non solo non solo quella dimensione che gli ho mostrato prima il logaritmo del peso ma anche dell'evoluzione si sono state delle grosse differenziazioni ma non sto a dilungarmi in questo luogo e quindi vedete ci sono
Faccio intatti eccetera insomma sarebbe interessante l'analisi di questo traffico avanti
Ecco infatti il se io in anestesia blocco tutta questa parte avanti
Che la cognitiva oppure blocco l'emozione
La il dolore e la percezione non avviene più
Scusa moderatore mi voleva per capire quando arrivo in vicinanza cinque minuti ecco sì prima che avvenga il coccolone dell'assemblea
Avanti
Ecco importantissimo torno indietro di una importantissimo in questa area quindi una una formazione che si chiama amigdala quella da Divina mandorla dei medievali eccetera quelle carte bene allora dall'amigdala ci accorgiamo il giorno di più che dipende la regolazione immotivati tante cose avanti eccole qua riassunte
Dal Valzelli morto qualche anno fa
Crede Mario Negri ecco Vetera rabbia la paura tutte cose comuni al dolore tutte cose comuni e la sofferenza
Che quindi viene elaborata la sofferenza viene modificata viene modulata
Per attività anche la paura io adesso sto seguendo molto soprattutto con la scuola americana che frequenta in questo momento stiamo facendo ricerche sulla paura
E ci siamo accorti che la paura e modulabile da un nucleo cioè del nucleo centrale dell'come dolori L'Unità l'ultima volta a Torino poche settimane fa io ho parlato proprio di questo paura e dolore che sono due e venti
Paragonabili assoluta
Avati quindi vuol dire che adesso comunque questo e
Dove siamo adesso quello che ho detto prima sulla percezione del dolore vale anche sull'agenzia allora nel novanta tre facemmo questo convegno dell'Ohio aste
Che sulla annosi sia da stress allora la persona quando si stressa Pagni Stato ovviamente si è questa un'utilità finalistica enorme pensiamo alle lotte alla lotta per la conquista del partner per cui l'animale fine amante siano sempre più un male che impedisce altrimenti ebbe subito bene questo Enrica nel momento dell'attentato che gli ruppe una pallottola gli ruppe un osso del braccio vedete che il suo volto non mostra sofferenza ma
Interesse e corre subito ammettesse al riparo dalla vita
Vedete sereni automobili
Voglio dire che ci sono dei fatti e motivi
Che intervengono sulla percezione del dolore
La percezione del dolore avviene quando la trasmissione dal talamo battuto il cervello sia per
Venti quelle tremare viene modulata per cui quelle certe espressioni appunto che vorrei chiedere poi il collega che ha parlato il dolore psichico
Dolore come percezione sempre psichico
Perché per esempio il dolore compare nella depresso nel depresso senza causa
Che nel depresso c'è uno squilibrio della comunicazione farne variare
E e lì è più facile interpretare come dolore sensazione che che arrivano dal talamo ma che sono presenti tappe
Io seguo un po'appunto in questo periodo in questi anni parecchio quella così che tutto muove psicotico che è estremamente interessante
Andiamo avanti cinque minuti ecco qua la mia metafora che io ho presentato anni fa di cui sono molto orgogliosa
Allora la metafora
Allora e questa è la informazione che sale dalla periferia di
Arriva al talamo dal talamo entra nel cervello
Allora eccome se entrasse in uno specchio che invece di essere in linea incurvato in un modo occupato nell'altro
Quindi da questa parte c'è la percezione che può essere più piccola o più grande a seconda della curvatura di questa
E la curvatura di questo specchio è data dai fattori emotivi cognitivi allora voglio dire queste placebo
La cibo
La persona non sente più il male ma e un trenta quaranta per cento
Qui invece e la stress indusse torna
Del dolore cicciottello
E e molto più grande un una una piccola trova lo specchio e si riflette allora il dollaro percezione del dolore e l'immagine e la geometria dell'immagine speculare della lottizzazione
Che il dominata proprio da fattori questo ritengo sia molto importante per quel che vi occupate di cure palliative
E avanti
Greco ribatte sono grande filosofo della mente ovviamente è chiaro che nel mio lavoro il problema cervello mente veramente che coltivo tanti anni e il nucleo centrale
Rovigo avremmo avuto un compendio come
I filosofi della scienza eccetera proprio su questi argomenti bene cosa dice batte sono un'altra cosa quando si separa la mente dalla struttura in cui è immanente con Moro porto umana la società umana o l'ecosistema si commette io credo un errore fondamentale cui a lungo andare si soffrirà basandosi passandomi allora su questo
Su questo
Fase allora io ho pensato che insieme alla mia amica
Laureata anche Filosofia pensammo di costruire questo diagramma interattivo
Allora questo è la sofferenza dolore che interattivo col sistema nervoso col sistema genetico ma anche con
La cultura Società e con l'ecosistema tutti sappiamo
Beh la percezione del dolore può essere diminuita se noi trattiamo ben
Il malato se lo se facciamo sentire a suo agio questo è uno degli scopi credo delle cure palliative pretrattamento fico Pietro terapeutico ecco che a sua volta sono interattivi fra loro
Ecco io avrei quasi questa
è una copertina dipende che qualcuno di voi ricoverati pochi mesi fa cosa
E questa fa la medicazione di ustioni
E la medicazione più dolorosa che si possa immaginare pensate che persino la morfina novanta
O anche poco effetto allora cosa ha pensato
Dice ecco allora vista vediamo il paziente la paziente e come distrarla con la realtà virtuale questo un casco di realtà virtuale mentre la paziente vede la realtà virtuale basta poca morfina hanno fame sempre più male
Ecco quindi voglio dire
Il è stato talmente bruciata la redazione dipende che ne ha fatto oggetto da copertina per fare numero
Vorrei solo ricordare di un attimo scusa ho finito
Quel lavoro bellissimo è anche divertente che han fatto un gruppo di israeliani
Che si son posti la domanda ecco la ricerca dell'odierna
Io amo tanto
Ma
Nuove influenza tono dell'umore influenza la percezione del dolore e cosa ha fatto come si può
Modulare a piacimento l'un
Era un fatto così amplesso di gruppi di volontari tre gruppi
E hanno fatto vedere tre fiduciarie
Uno contenuto normale uno contenuto pratico e uno contenuto comma
Poi hanno misurato la tolleranza dolore solito approva che facciamo tutti
Se nella braccio in una bacinella d'acqua un grado
Misurare il tempo in cui viene tirata via cioè si dice adeguarli
Metterà appena sente male tirargli a seconda dell'impiego e si è visto che la tolleranza al dolo entità se il tempo di permanenza
Con loro nel gruppo di volontari che aveva visto il film comico
E questo è molto bello che è molto piaciuto queste perché allora vuol dire
Che ecco voi palliativisti che
E e quanto voi potete avere come razionale scientifico
Tanto allegria
Io la volta scrissi un articolo che insiste sulla tempistica che me l'ha chiesta l'articolo per il idolo i la risata entra nella terapia del dolore
La persona di un buon umore ama una soldi al dolore elevata e a una di non sopportazione ecco adesso Oppini avanti credo sia l'ultima
Ecco non potrei chiudere questa fornendo un omaggio al mio grande amico mancato qualche anno fa John Bonica questa una foto fatta sia più tanti tanti anni fa a lui dobbiamo dobbiamo tutto qua grazie
Sin qui la professor Mario Tiengo professore emerito di fisiopatologia terapia del dolore all'Università Statale di Milano uno dei padri fondatori di questa disciplinare di cui a discusso nell'ambito del Forum all'eutanasia realtà e leggende si è svolto presso l'Istituto ortopedico Gaetano Pini Dini mila hanno sia svolto il nove giugno scorso e tutto anche per questo spazio di bioetica abbiamo ancora una volta ha parlato ma i temi e chiami uno dei temi chiave anche la campagna elettorale dell'attività politica dei radicali la raccolte le firme intorno a un testo appunto per la legalizzazione dell'eutanasia del testamento di vita un assoluto buon ascolto da Cinzia Caporale