"La valutazione nelle dipendenze" giornata di lavoro organizzata dalla Giunta della Regione Toscana presso l'Auditorium del Consiglio Regionale in Via Cavour 4 nota: è stata registrata solo la sessione plenaria

Stabilito locale ho nutrito programma della giornata iniziale troppo tardi poi farebbe saltare l'ordine del dei lavori previsti
Bene allora buongiorno a tutti il l'assessore Martini molto c'ha garantito a rinvenire pro amento pochino più tardi perché stamattina presto avuto del degli impegni che l'hanno trattenuto e comunque ci ha dato incarico di avviare i nostri lavori
Ti ringrazio di questa della partecipazione e la l'iniziativa di questa giornata veramente vorrebbe costituire un momento di avvio di reti un lavoro di un lavoro comune di un approfondimento
Quest'anno c'ha visto fortemente impegnati sul fronte delle dipendenze a livello toscano
La regionalizzazione del fondo disposta dalle già tanta se novantasette ha consentito diciamo di mettere a frutto in tempi molto rapidi
I finanziamenti disponibili e attivare una vivace progettualità su tutto il territorio toscano
A dicembre la Giunta regionale approvato i Progetti inclini a valenza regionale immediatamente dopo
Tutti i progetti che ora stati definiti a livello territoriale con la partecipazione dei vari soggetti che potevano accedere finanziamenti e secondo l'ordine di priorità stabilito dalle Conferenze dei Sindaci
C'è stata quindi questa momento otiti forte progettualità sul territorio toscano che ora dobbiamo mettere a frutto ora siamo fortemente impegnati attuare tutte queste idee e tutti questi progetti
Devo dire che forse questa su questa situazione eterno è una sfida
A dimostrare che la regionalizzazione del fondo ha consentito ad indirizzare in tempi rapidi e appropriati i finanziamenti disponibili in modo adeguato all'evolversi del fenomeno e ai bisogni dell'utenza
Quindi ora siamo impegnati attivare e e a concretizzare queste progettualità dimostrando di essere capaci e con l'evolversi dei tempi e dimostrando che siamo capaci di governare in modo veramente efficace le risorse che destiniamo questi interventi
Ecco in questo significato il tema della giornata e di fondamentale importanza
E dobbiamo in qualche maniera dimostrare di essere adeguati nel saper gestire questi progetti in un modo che veda una possibilità costante di verifica
Della della validità dell'intervento di verifica in corso d'opera e ha seguito sulle ricadute che riusciamo ottenere con i nostri interventi
E con la per questo questo invito caldo a partecipare ad una ad un impegno nel senso anche della appunto della valutazione delle tematiche dalla votazione
Perché a fine anno saremo poi chiamati a dare anche a rendere anche un pochino conto su come abbiamo proceduto nel corso dell'anno nel procedere l'applicazione dei progetti e col ricordo questo ci teneva a sottolinearlo ottiene il programma della giornata che così sarà illustrato più nel dettaglio
Il il nel pomeriggio sono previste prevista la costituzione di due gruppi di lavoro collegati a due progetti nazionali a cui siamo stati invitati a partecipare
Ritengo che sia di fondamentale importanza che anche la Toscana sia presente a livello nazionale portando le proprie esperienze le proprie capacità
Sia progettuali sia di di idee sia di capacità di verifica sullo sulle ricadute che i progetti hanno al sull'utenza
Ecco per cui l'invito essere presente nel pomeriggio e a partecipare in modo attivo ai due gruppi che saranno o formati in quanto i due gruppi avranno poi un allora prosecuzione di attività nel corso dell'anno
Con la partecipazione effettiva nelle nei rapporti tra Regione Toscana e il livello nazionale
Io ho auguro a tutti buon lavoro la mattinata sarà piena di interventi speriamo i riti mantenerci tutti nei tempi perché bene che tutti gli apporti Calamo previsto possano essere espressi pienamente il vi ringrazio di nuovo vi auguro buon lavoro
E poi avremo occasione di come dire continuare questa giornata intanto portando anche probabilmente speriamo di poter fare anche gli atti gli atti di rito e lavori di questo giorno
E poi soprattutto con nuove iniziative e operative ci metteranno a contatto diretto il tra il livello regionale e livello delle territoriale per l'attuazione dei progetti che la Giunta regionale ha approvato bene buongiorno a tutti
Il mio compito è quello di introdurre i relatori probabilmente moderare anche poi la parte del del dibattito l'abbiamo voluto organizzare questa giornata sulla valutazione presentando alcuni contributi teorici
Presentando i risultati di alcune ricerche che sono state realizzate in questa regione negli anni passati ed organizzando la partecipazione a questi due gruppi che si occuperanno di attività relative alla valutazione siano valutazione prospettica di mortalità sia una valutazione dei servizi che vedranno impegnati i servizi stessi nel corso dei prossimi dei prossimi mesi
L'attualità di giudizio sui criteri regola chili di sistema cioè in altri termini della valutazione
Risponde innegabilmente ad alcune di quelle che sono le modificazioni anche normative investono i nostri servizi laddove si fa vera sempre di più per l'acquisizione di risorse e finanziamenti di essere determinati da elementi di accreditamento di certificazione cioè di dare ragione
Nella verifica degli interventi della valutazione stessa
Dei risultati probabilmente introducono il primo motivo forte di attualità di questo tema che ha a che fare appunto con questa lettura se vogliamo fiscale anche del nostro lavoro l'organizzazione dei servizi stessi
Credo però soprattutto per chi è operatore la valutazione rappresenta un momento fondante
Di una dimensione riflessiva su quella che è l'attività di quella che è la nostra pratica quotidiana dell'intervento
Questo credo sia probabilmente uno degli stimoli principale per cui rende attuale oggi parlare confrontarsi sul problema della valutazione
Lo impone credo anche quella che è una modificazione in termini di composizione e di entità della fenomeno stesso del dipendenze dell'organizzazione di servizi e con una grossa trasformazione di carattere culturale
Modificazione del fenomeno a diciamo così determinato modificando anche quella che è un po'la storia naturale
Della tossico della tossicodipendenza perché probabilmente si articola all'interno di un rapporto verso oggetto organizzazione dei servizi e uno sfondo epocale all'interno del quale essa stessa si si colloca noi ci confrontiamo costantemente con tempi lunghi degli interventi ci confrontiamo con fenomeni complessi ci confrontiamo sempre più credo con l'introduzione e l'accettazione anche di percorsi che sono molteplici e gli esiti quindi di guarigione probabilmente che sono anche molteplici rispetto a quelle che non eravamo in qualche modo abituati ad ad attenderci questo significa che i ritardi all'interno dei percorsi di valutazione non soltanto sono ritardi di strumenti di modelli e T metro di valutazione del nostro lavoro
Ma rischiano in alcuni momenti anche di rappresentare un rischio di legittimazione delle scelte operate in termini anche di carattere organizzativo
Questo è vero soprattutto laddove la remissione e quindi la scelta del modello organizzativo fa sì che la remissione non rappresenti più una rassicurante soglia discriminazione delle pratiche di aiuto
Ma laddove l'aiuto laddove la cura laddove la guarigione si modula costantemente sulla capacità di prendersi cura
Quindi sulla capacità di costruire una relazione stabile protratta nel tempo che sia fattore fondante di cambiamento editi guarigione si comprende allora come l'elemento della soggettività che sta dentro la costruzione di un modello di un modello T dell'azione passi che la produzione di indicatori la produzione di dati la produzione di standard
Non possano in qualche modo essere scissa dal filtro rappresentato da una grammatica preferenziale non possa essere separata da una dislocazione stessa del soggetto
Il soggetto della curare del soggetto delle osservazioni pone direi questo elemento relazionale
Diciamo sì Problemi ed evidenze talvolta una drammaticità di metodo credo questo sia uno dei centri della riflessione
Che oggi vogliamo affrontare con alcuni di questi ospiti illustri che sono comma nove inizierà su questo tema del professor Ferrara docente psichiatria sociale dice mentale che ricordo fin dai tempi della sua direzione lo spoglio specializzazione a Firenze si è a lungo occupato di riabilitazione di Epidemiologia e soprattutto di valutazione di valutazione dei servizi se riesce a districarsi tra problemi di traffico Fabio Mariani che ha un nome all'interno dell'epidemiologia e della ricerca sul tema delle dipendenze poi ci parlerà di alcuni dati di carattere epidemiologico Quintero diffusione del fenomeno e della valutazione dei dei trattamenti
è sicura di rilievo sia per la sua presenza in Commissione nazionale sul problema delle dipendenze sia per le sue relazioni con il gruppo compì to del consiglio d'Europa
Poi ci sono alcune relazioni che riferiranno dei alcune attività che noi abbiamo svolto all'interno della regione il professor bozza coadiuvato da Grazia Fazzino ci parlerà della valutazione dei servizi Quindici definirà alcuni elementi dello stato dell'arte in questa regione credo soprattutto evidenziando alcuni aspetti di criticità che all'interno di questa ricerca sono permettersi
Francesco Cipriani Cipriani del C S. Pio
Introdurrà alcuni risultati rispetto allo studio retrospettivo di mortalità giorno dovrebbe essere interessante il confronto fra i dati internazionali che parlano di una mortalità superiore da quattordici a venti volte mi sembra rispetto alla popolazione generale
I soggetti tossico dipendenti
Per età e per sesso comparato quindi ci introduce quello che l'orizzonte dentro cui quotidianamente noi poniamo il problema dell'organizzazione dei nostri servizi laddove posto diamo che la capacità di attrazione di ritenzione all'interno d'un percorso della cura probabilmente non cade all'interno di un vuoto ma si confronta costantemente con questo orizzonte epocale rappresentato dalla mortalità che così alta soggetti che stanno al di fuori di un percorso di cura e che pone credo in maniera forte il carattere etico ed operativo
Della capacità di offerta di servizi laddove laddove si pone il problema e rispetto del tossicodipendente come come persone
Così termina la prima parte diciamo sì della mattinata con questa relazione e dopo avremo altri interventi
Quello di Marco Marcucci che ringrazio per la sua presenza là dove si coniugano competenze e direi anche una profonda passione civile che portato all'interno di molteplici attività anche a collaborare al Centro Studi Tel cessa di Lucca e ci parlerà apre stamattina
Di uno studio condotto su una popolazione di comunque di di comunità laddove predisporranno delle relazioni fra condotte cronicità perdita delle competenze sociali origine sociale stessa
Dei soggetti e correlazione con gli adattamenti degli adattamenti tre morti posti
La seconda parte della mattinata prevede anche un'inversione di programma è sazio ci sarà la presentazione del progetto nazionale
Con la presenza di Franco di Franco Giannotti che sarà il coordinatore nazionale
Di questo Progetto di valutazione e che poi vedrà workshop specifico nel corso del pomeriggio laddove operatori toscane poi parteciperanno all'elaborazione di alcuni di questi elementi di indicatori standard
Che faranno parte poi la Commissione nazionale lì alla fine della mattinata campo tre interventi preordinati che avevamo pensato finito subito dopo il break
Siccome abbiamo fatto del difficoltà
A tagliare sotto una serie di astratta che c'erano giunti o dalla scemo lo spazio per alcune relazioni che sono giunte dai servizi rispetto ai problemi di valutazione
Siamo stati in grado di eliminarne una parte ci scusiamo con gli autori però questo rimane sempre un numero abbastanza nutrito di relazione fra circa quattro quattro cinque quindi chi avrà il coraggio e la forza di rimanere a tarda mattinata potrà anche ascoltare
I propri tempo sono enormi chiediamo a tutti i relatori di stare al massimo al massimo nei venticinque minuti
E per quanto riguarda invece interventi preordinati sono dati otto otto minuti io non ho grande capacità di censura quindi mi affido alla capacità di autodisciplina dei relatori Maurizio Ferrara
Tiro fuori corso
Grazie fa ora parla presentazione
Io cercherò di portare un contributo partendo dall'esperienza
Così un servizio affine
Servizio del salute mentale che al certamente delle padano civile importanti in quanto complessità e parlerò di problemi di valutazione più che di concetto di misura sacro ti metto in evidenza alcune difficoltà che ci sono che si incontrano nella valutazione difficoltà di due dozzine sostanzialmente è una che riguarda la difficoltà di tipo generico che si incontrano nell'analisi di tutti i servizi e che sono difficoltà che pongono problemi diciamo relativi all'attendibilità dei dati
Mi interessa però soprattutto porre in evidenza nella seconda parte dell'intervento dei problemi più specificamente correlati alla complessità dei nostri servizi che probabilmente per lo meno questa è la mia opinione riguardano aspetti essenziali della vita di Titta dei dati che noi prendiamo considerazione per le nostre misure punti d'accesso di esito e in genere per le misure del qualità dei servizi ora ma che in realtà punto non sempre è possibile trovare delle misure di attività
Dei nostri servizi complessi per esempio possiamo prendere in considerazione il numero dei ricoveri nell'arco di un anno possiamo anche rendere più complessa questa informazione e chiedersi se questi ricoveri erano necessari ci possiamo chiedere se la durata di questi ricoveri era adeguata ci possiamo chiedere se andando in avanti diciamo in una scelta di complessità anche dell'informazione ci possiamo chiedere se al termine dei ricoveri era stato previsto un programmatico follow up che consentisse di completare il procedimento di cura ci possiamo fare anche delle domande più complicate sulla incidenza diciamo sociale
Del problema di Kogoro se ha interferito con la vita sociale degli individui se ha provocato dei problemi nelle relazioni familiari nell'ambito del lavoro e così via
A livello diciamo di più Complesso di servizio possiamo anche prendere in considerazione dei dati di mortalità ci sono stati forti quindi si contano numeri
Non è così con un grosso problema contare i numeri contare i morti purtroppo contare anche i suicidi sono dei dati che stando cominciato anche a venire fuori bella della letteratura cui prima faceva cenno sennò fa che problemi ci sono in questa e nella raccolta di questi dati sono dei problemi di inefficienza dei servizi dei sistemi informativi di soffrono dei problemi
Legati a così una opinabile definizione delle variabili alle volte ci sono così perplessità nelle definizioni operative delle variabili che prendiamo in considerazione ma tutto sommato sono ripeto dei problemi seri non hanno delle caratteristiche specifiche per i nostri servizi
Ci sono altri problemi
Che dobbiamo prendere in considerazione
Direi che è un problema importante a cui in fondo anche questo incontro sembra cominciare a porre rimedio ora il problema di far crescere una cultura della valutazione sostanzialmente
Da far crescere sia a livello politico amministrativo che vuol dire per esempio prendere in considerazione la necessità di dare finanziamenti lambito della della valutazione stessa dei finanziamenti ad hoc intendo e sia deve crescere questa cultura che a livello delle delle professionalità che naturalmente nel momento in cui vengono così a essere inseriti in un circuito di valutazione attivano dei meccanismi di resistenza che sono sì meccanismi ansia rispetto al controllo alle volte sono dei meccanismi liberamente così di percezione persecutoria comunque sia introducono degli elementi di resistenza di cui non possiamo non tenerne conto
Ma diciamo il problema secondo me è più importante tra l'insieme di questi problemi generali che sta cominciando così a delineare riguarda il fatto che quando tutto va bene se e quando abbiamo ha avuto la fortuna così di portare a termine una valutazione spesso succede
Questa valutazione arrivare inefficace cioè non vengono attivati provvedimenti di modifiche di cambiamento sostanziale
Il fatto che saper così pervenire agli operatori il messaggio che si è perso tempo sostanzialmente quindi in realtà il problema della valutazione non può essere troppo rimanere un elemento teorico un elemento astratta deve tradursi in un fenomeno concreto in cui la trasformazione dei servizi
Parte essenziale Tella proprio del processo di valutazione
Ci sono però altri tipi di problemi uno di questi riguarda la definizione degli obiettivi strategici per i quali un servizio costituito ora gli obiettivi potrebbero essere definiti in termini di soddisfazione dei bisogni per esempio il numero totale di persone con una data malattia può essere presa come Steve Vai come misura di un bisogno una modalità prettamente medica di definire Pisoni
Modalità che comincia a perdere popolarità
Nel senso che nella diagnosi ci sono degli elementi di sufficienza degli elementi di sufficienza e che riguardano il fatto che nella diagnosi non è previsto il livello di gravità per esempio nella ci sono ulteriori elementi di insufficienza nel senso che non vengano tenute di conto delle variabili contestualità
Che definiscono l'entità del bisogno definisco alcune caratteristiche del Biscione comportamento di malattia fortemente condizionato da variabili contestuali quali per esempio la classe sociale di appartenenza da rete sociale di supporto così qui
Quindi tutto questo determina così una
Il problema molto si assume una complessità molto maggiore rispetto a quella fiera all'esperienza di verificate bisogno dal punto di vista puramente medico ma oltre questo dobbiamo prendere in considerazione anche un altro elemento lei parlava suo tempo anche Sartorius a proposito del così dell'organizzazione dei servizi psichiatrici tempi non sospetti e quando dico non sospetti dicono in tempi precedenti il problema della somatostatina per intenderci
Oltre alla valutazione del bisogno intesa in senso professionale si comincia a tener conto come abbiamo potuto osservare anche della domanda
Cioè delle richieste di intervento delle richieste di servizio vengono formulate dai familiari dai pazienti che vengono mediante evidentemente dei mezzi di informazione
Si tratta di una interferenza diciamo così
Il termine trasmessa non volessero un giudizio di valore un'interferenza che comunque rende molto complessa la programmazione stesse dei servizi e pone dei problemi che sono anche localistici nel senso che certe esigenze certe domande nascono dopo culturalmente determinate geograficamente determinata a seconda il GP di esigenza secondo di tipi di informazione che sono presenti in una determinata aria ora perché è un problema queste mi rifaccio a quanto ci dicono gli esperti di valutazione la previsione di qualità cito occorre valigia
Che dice che misurare uno spreco se il servizio non ha specificato gli aspetti di base del proprio operare della propria organizzazione
Cioè se non si sa però sufficiente chiarezza quali sono i suoi compiti ho in termini aziendalisti sì se il servizio non ha un target selezionato di clienti per i quali approntare un'offerta sanitaria specifica la appetibilità dell'offerta in un sistema di competizione in un sistema di di concorrenza ecco
è chiaro che la semplificazione della domanda sulla base di questa ottica aiuta tutte le procedure di misure tutte le procedure di valutazione e qui secondo me cominciano i problemi specifici per i nostri servizi
Il problema che ci pone
Questa questa esigenza diciamo proposta dagli esperto di valutazione di qualità è il problema della specializzazione dei servizi il l'autore che citavo prima fa proprio un esempio tratto dalla psichiatria entrata di un degli Hospital degli ospita che possiamo immaginare analogo a quelli che abbiamo inattività Noemi khettara da una congerie l'urina è variegata di pazienti per farla breve l'analisi portata avanti su questo day hospital a portato alla conclusione che era necessario differenziare il day hospital intrecci sottoservizi evidentemente specializzati servizio per pazienti cronici un servizio per pazienti con necessità fonte un servizio per pazienti nevrotici
Allora leggendo questa novità gli ho ricordato che non è tanto una novità prima del mille novecentosettantotto cioè prima del legge di riforma psichiatrica dove avevamo per esempio delle case di cura private neuropsichiatrico ma essi si chiamano che ricoverato hanno pazienti conti anche siti nevrosi perché questa era la diagnosi prevalente che veniva posto probabilmente la diagnosi di nevrosi non era l'unico aspetto che portava le persone nelle case di cura private ma così da essere abbienti era l'altro aspetto l'ospedale psichiatrico ricoverata pazienti con diagnosi di psicosi
All'interno dell'ospedale psichiatrico avevamo altre compartimentazione paziente citati Pasetti tranquilli pazienti tubercolo ottici pazienti alcolisti è possibile a chi ha lavorato all'interno di queste strutture Santo cosa David Fincher
D'altra parte voglio dire anche l'organizzazione attuale che prevede la separazione fra i servizi per le tossicodipendenze dei servizi di salute mentale risponde a questo tipo di logica tutto sommato pennata per regioni storicamente diverse ma è comunque una compartimentazione e allora poi così sette certamente a conoscenza meglio di me dei problemi che nascono dalla doppia diagnosi cosiddetta ammesso che estenderà abbia qualche senso certamente importante se prendiamo in considerazione le diagnosi in asse uno secondo lei GSM
Prevalente assolutamente se prendiamo in considerazione le diagnosi animasse due sempre secondo
Il DSM fra dato leggevo recentemente uno scritto di Mastella così verrà utilizzato dicesse periti Index in cui si sostiene che l'elemento prognostico la Scala prognostica da utilizzare verificare per fare delle previsioni sull'andamento del trattamento per la pazienti tossicodipendenti e la scarsità quindi evidentemente nella complessità della nostra domanda la risposta in termini di compartecipi di compartimentazione di semplificazione
Dei servizi attraverso la risposta una ad una semplificazione della risposta è quantomeno problematica ripeto questo comincia a essere secondo me è un problema specifico che interferisce con la valutazione dei nostri servizi
Se foto problema tre consegue proprio questi cioè bisogno vedrà domanda sono complesse non si possono mettere in atto dei meccanismi riduttivi di ingegneria istituzionale e pertanto dobbiamo costruire dei servizi altrettanto complesse problema la complessità dunque diventa un ostacolo alla misura diventa un ostacolo alla valutazione
Ma mi veniva in mente che oggi la maggior parte dei nostri se dei servizi sanitari sono dei semplici e complesse allora forse bisogna chiedersi se la complessità dei nostri servizio di terza
Per esempio in una sala operatoria le diverse competenze vengono coordinate in una sequenza preordinata i servizi di psichiatria o per le tossicodipendenze che hanno come oggetto di intervento modalità patologiche di interazione la multidisciplinarietà non significa assemblaggio o sequenza ordinanza
Si tratta piuttosto di Inter professionalità in due eccezioni qui ci pare da un lato ci sono delle professioni che hanno delle ampie aree di sopra missione
Sono meno specifiche sa
E dall'altro nel senso che quello che è fondamentale questi servizi è la interconnessione fra le varie competenze la capacità di legare di strutturare una connessione a prova di tenuta l'integrazione nel senso che così chi con ottica di continuità terapeutica non è facile tenere insieme una seduta psicoterapeutica un inserimento lavorativo un intervento familiare
Alle volte la comunità terapeutica guarda questa è necessario quindi ai nostri servizi la competenza principale
La capacità di costruire un setting come contenitore temo cinque
Ritornando alla complessità della sala operatoria noi sappiamo che questa complessità si può scomporre in piccole unica che risultano pezzi costitutivi di un processo che si configura come intervento
Il processo terapeutico quindi a una forza causale è processo che produce cambiamento
Nei nostri servizi l'integrazione delle competenze professionali è invece un possesso ricostruzione di setting che funziona come porta di accesso alla comunicazione potenzialmente fluisce dal paziente
Non è quindi un processo terapeutico propriamente detto che produce cambiamenti ma si configura come una costruzione di opportunità relazionali
Dove paziente è soggetto attivo dell'attaccamento e della relazione e non oggetto passivo dell'intervento
Qui nell'attività dei nostri servizi lo sono possibili scomposizioni che evidenzino pezzi di processo
Di terapeutico ineliminabili e correlati in maniera univoca al processo di cambiamenti
Questo è un problema che interferisce con la validità delle nostre misure cioè non possiamo costruire delle misure che vanno a esplorare il processo nel senso classico della analisi di processo e viene effettuata nell'ambito della valutazione dei servizi se affrontiamo
Definiamo il nostro assetto diverso da un processo terapeutico vero e proprio
Le procedure terapeutiche non sono la parte interna di un processo terapeutico ma solamente la parte Ste
Cioè sulla parete di una scatola nera dove avviene qualche cosa che forse invece guarigione è meglio scambiati a chiamare ampliamento Bettazzi
Le comunità terapeutiche la riabilitazione psicosi psico sociale psicoterapia di supporto ai gruppi di auto-aiuto gruppi di familiari come anche la somministrazione di farmaci tutte queste cose hanno sostanzialmente la funzione di canovaccio di setting di condizione artificiale che permette una ristrutturazione dei ruoli per l'aspetto relazionale dell'assetto emotivo
Quando va bene dei meccanismi di difesa delle strategie di coppie in gara della stima di sé dell'organizzazione narcisistica della forza dell'io e quant'altro corrente raggiungere
E quindi per riassumere in questa accezione complesso dei servizi che offriamo pone il problema in questi termini causare cambiamenti o sostenere processi di auto trasformazione
Se l'oggetto della nostra trasformazione è un sistema complesso dotato di una vita propria non è più possibile parlare di terapia in senso deterministico ci si può limitare a favorire processi di auto trasformazione creando quelle condizioni di contesto e di affetti che permettono al paziente di scegliere di abbandonare
Vecchie e difensive visioni del mondo per accedere a visioni che ci consentano di entrare in un rapporto diverso con l'altro con la realtà
E tutto questo a mio parere a un razionale se consideriamo che per la patologia che ci compete dobbiamo tener conto di due registi ineliminabili e interconnessi ovviamente ciò che compete all'elemento biologico con i meccanismi Pazzali di regolazione tentare ambientale ed affettiva e ciò che pertiene a dare del significato
Fatti eventi relazioni stati interni corporea ed emozionali vengono ad essere interpretati in funzione di una costruzione permanente dissenso in qualche modo correlato alla personale storia psicologica ed è il significato emergente che attiva a sua volta affetti emozioni comportamenti passioni
E tutto questo ricordiamoci bene anche a un suo correlato biologicamente
Registra il significato che io penso vada asserirlo fede nostre procedure non sono in senso stretto procedure terapeutiche ripeto l'attività che causano cambiamenti
Ma costituiscono un setting all'interno del quale alcuni pazienti possono decostruire significa
Che danno adito a comportamenti patologici solo se riescono ad avviare esperienze di relazione cioè se riesco ad avviare nuove esperienze di attaccamento ripeto che in cui essi sono soggetti attivi
Tutto questo ripeto a che fare con il problema della verifica della valutazione del processo della validità delle misure connesse al processo volevo brevemente su ancora un pochino
Di tempo esprimere un delle contrazioni su un altro problema tira più a che vedere con l'alta gamma con l'esito del delitto
Anche questo problema comunque connessa alle difficoltà di misurazione perché introduce delle complessità importanti
E il problema è che la patologia di cui noi ci occupiamo è una patologia di sistema
Non è una patologia intrinseca di un soggetto il danno del che emerge non deve essere letto come sito ma individuale ma deve essere letto ed è stato eletto come squilibrio di sistema
Ed è una squilibri sistema sia a livello individuale in quelle interazione fra biologico e psicologico di cui si accennava prima e sia a livello relazionale in una interscambio fra mondo interno dell'individuo contesto prevalentemente contesto
Prossima contesto familiare
è un è fondamentale importante voglio dire considerare le questo tipo di problema in termini di sistema perché si modifica la logica di riferimento nel senso che non basta più utilizzare una logica lineare non è nemmeno così più
Sufficiente utilizzare una logica probabilistica che la logica
Studiare
Così le interazioni complesse anche nelle patologie così degenerative le patologie tumorali ci troviamo di fronte
Ci troviamo di fronte a una logica della circolarità che riguarda i sistemi come insiemi di equilibrio
Vedi la voce che lavora vede i servizi per le tossicodipendenze nei servizi di salute mentale a dei riscontri immediati rispetto a questo tipo di osservazione nel senso che un intervento che avvia a una modificazione di atteggiamento nei farebbe i familiari o modificarle dell'emotività espresse dei familiari sappiamo bene che può produrre delle modificazioni anche nel soggetta dell'individuo nella manifestazione sintomatica del spazio che abbiamo avuto per l'occasione riprendere riprendere il trattamento e allora non solo è problematico sostenere che la nostra attività terapeutica si configura come processo terapeutico
Ma è anche difficile dire dove si colloca il luogo del nostro intervento se ogni azione può suscitare trasformazioni lontana laddove si pensa di incidere e secondo meccanismi che seguono una teoria sistemica complessa piuttosto che la nostra ipotetica teoria
Queste osservazioni sono delle osservazioni di ordine generale che appunto pongono dei problemi così relativi a alla validità così delle misurazioni che possiamo prendere in considerazione forse aiutano a orientarsi su che cosa misurare intanto comincerei a dire che cosa non dobbiamo prendere come misura cioè non dobbiamo considerare misure relative per quello che riguarda i nostri servizi e secondo questa ipotesi noi dobbiamo prendere in conto misura relativo a un processo terapeutico inteso come sequenza causale
Non dobbiamo misurare risultati solamente copre risultati di esito parcellare ma dobbiamo prendere in considerazione misure relative a un assetto terapeutico inteso come costruzione di un contenitore di continuità terapeutica
Rispetto a un processo terapeutico inteso come strategia di un paziente che attivamente diventa fruitore di nuove esperienze decretazione di processi di attaccamento
E tenendo conto di un sintomo da leggere come disequilibrio di un sistema vanno cercati misure di Alcamo che mettono in evidenza quale l'equilibrio del sistema
E vorrei concludere con una osservazione di saraceno che a lungo si è occupato di valutazione dei servizi prevalentemente dei servizi psichiatrici
Saraceno dice che sito mie condizioni socio demografiche venti di vita caratteristiche micro e macro ambientali per costituire un'informazione operativa devono essere configurati in un parterre dall'Osservatore
L'informazione necessaria per le stime prognostica conclude Saraceno sta nel riconoscimento che esistono dei nessi tra soggetti Tor Tre Teste grazie
Ringraziamo Rizzi a Ferrara per questa densa relazione che posto la l'ambivalenza degli indicatori sembra la importanza la costruzione di un sette che motivo probabilmente un'albedo delle pertinenze per quanto riguarda gli interventi la costruzione di un'attenzione agli elementi di contesto laddove il soggetto la famiglia la comunità dei curanti quelli difficoltà rappresentata dal terzo sociale come realtà esterna sono fattori complessivamente motivo di oggetto e di attenzione
Passiamo adesso la parola
A Fabio Mariani del CNR di Pisa che ci pare la diffusione del fenomeno e della valutazione dei trattamenti
Buongiorno a tutti scusate il ritardo ma sono rimasto bloccato nel traffico fiorenti comunque grazie per l'invito credo che comunque sono arrivata anche se gli ultimi minuti di tempo per presentare la relazione senza spostare l'agenda degli altri relatori
E il compito che mi è stato dato quello almeno quello che ho capito io era di
Stare
Un'osservazione è una riflessione su
La stima della prevalenza dell'uso di sostanze illecite o per lo meno come
La metodologia
Che attualmente si cerca di utilizzare per arrivare a questa stima
Si sta concretizzando dopo molto tempo in strumenti operativi sia a livello di base cioè al livello dei servizi sia a livello del
Ottimo
La prima fase di analisi di di questi elementi informativi fiero dell'amministrazione il coordinamento di servizi oppure amministrazione regionale
Sia a livello centrale nazionale e sia a livello di interscambio con gli altri Paesi e quindi riverbero questi sono diversi livelli di analisi di questo tipo di informazioni che richiedono ciascuno alcune elementi specifici
E richiedono ciascuno alcune fasi operative diverse quindi vorrei dare uno stimolate riflessione su questi aspetti l'altra parte invece della dell'intervento
Dovrebbe
Prendere in considerazione sotto lo stimolo che stava ad un attimo relatore l'aspetto più proprio alla valutazione
Degli interventi che vengono fatti nei servizi in questo caso pubblici utilizzando degli strumenti fra virgolette tradizionali in termini di indicatori in termini di attività che vengono fatte in termini di prestazioni su del soggetto
Che non ne escludono affatto la visione sistemica che sta sotto l'ignorante a partire per la relazione anzi
Secondo me potrebbero farlo permettere di capire questo lo vedremo poi con un esempio numerico come in effetti ha buoni propositi
Si realizzano diciamo delle operatività che non corrispondono effettivamente questi proposte nel senso che dal punto di vista teorico l'intervento dovrebbe essere così all'interno del servizio
Gli operatori stessi hanno la percezione che si ha così quando lo si fa a misurare con degli elementi che prendono in considerazione proprio le attività che vengono fatte dai singoli operatori coi medici lo psicologi vuole assistenti sociali
Andando a vedere semplicemente la lista delle attività nel tempo per il soggetto smentisce questa lettura clamorosamente presupposto iniziale e questo è un problema che secondo me deve essere comunque affrontato il problema è a quale livello deve essere affrontato deve essere affrontato nella mia ipotesi che da anni e che la sto portando avanti a livello dello servizio stesso senso che un sistema di valutazione per una struttura di questo tipo a la sua massima efficacia all'interno il servizio secondo una logica di discussione di ricerca di una qualità migliore e quindi anche una retroazione immediata in termini di aggiustamento dei percorsi terapeutici che beccano proposti all'utenza
E allora la prima parte c'è qualche problema
No se se se poi non disturba che io tengo il microfono in questa maniera
Poi ci sono abituato
Non si vede dalla gioia fondo
Questo è un problema che non posso risolvere purtroppo
Poco
No probabilmente la luminosità non
Sì
Ma forse anche un po'colpa mia nel senso che lucidi non sono dei migliori che potevano esser fatte
Comunque cominciamo a vedere tanto il problema è stimolare l'eventuale riflessione e discussione
Allora
Nel corso di numerosi anni di lavoro in questo settore la mia professione essenzialmente riferita al settore epidemiologico
Ho cominciato a lavorare nel campo delle tossicodipendenze intorno negli anni settantanove ottanta quindi è relativamente recente l'esperienza che io mi occupavo di epidemiologia di malattie cronico-degenerative come peraltro mi occupo anche all'atrio delle tossicodipendenze questo
In questo momento
Il discorso che potevo sostenere
E che si sta evidenziando ma questo che ormai già qualche anno purtroppo culturalmente questo problema non è molto dibattuta in Italia tranne in alcuni punti d'eccellenza
Che per affrontare il problema della descrizione
Del modello di sviluppo della tossicodipendenza
Non basta
Si legge un po'meglio questa sempre come prima
In questo lucido c'è una esemplificazione in termini di domande qual è l'estensione complessiva del fenomeno qual è la sua distribuzione territoriale quale categorie sociali sono coinvolte quale relative specifiche caratteristiche per quali sostanze si caratterizza peculiarmente fenomeno quali sono
I prevalente attuali dei paterne di consumo quali iniziative vengono messe in atto per la prevenzione e recupero il contrasto del fenomeno da quali enti istituti come strutture con quale risorse e con quali risultati a quale target di popolazione generale a rischio che ha bisogno di assistenza che manifesta una domanda
Sono dirette gli interventi di prevenzione cura e recupero e reinserimento in contrasto del tema umano quali tipi di bisogno rispondono e a quale e quanta domanda soddisfano quali sono le tendenze evolutive del fenomeno Entità distribuzione territoriale caratteristiche della popolazione coinvolta attaccare modelli di consumo
Questa serie di domande è la base su cui si sta lavorando a livello centrale cioè a livello dell'amministrazione dello Stato al fine della ridefinizione del sistema dei flussi informativi tutto l'Osservatorio permanente nell'ambito della integrazione di questo osservatorio con gli altri osservatori che funzionano negli altri Paesi
E che fanno parte di una rete europea che fa capo all'Osservatorio epidemiologico di Lisbona che ha una funzione di coordinamento e di presentazione analisi dei dati aggregati e disaggregati a livello europeo
Da la formulazione di queste domande comunque
L'acqua minerale Serra qualche cosa in questo caso
Sono stati ricavati una serie
Di aree su quali affrontare e il problema della messa a punto di indicatori specifici nel senso che
Per poter descrisse pondera le domande che avete visto prima il gruppo di lavoro che sta cercando di ipotizzare a questo nuovo strumento si è posto il problema ok quelle sono le domande vediamo con le attuali metodologie con le attuali risorse informative
Con eventuali ti gratti integrazioni di studi quale tipo di indicatori è necessario costruire come possono essere utilizzati allora il primo livello di analisi successivo a quello della formulazione delle domande e andare a vedere essenzialmente quale sono le aree in cui questi indicatori dovrebbero lavorare e sono state individuate essenzialmente queste la primaria riguarda le caratteristiche del fenomeno
La seconda riguarda le strutture le strategie di recupero Laterza riguardo le future strutture le strategie di contrasto la quarta i confronti con gli altri Stati europei e l'ultima modelli di cattura indicatori di natura professionale
C'è qualche problema
No
Uno degli aspetti interessanti che mi preme sottolineare che molto spesso in questo settore
Esisteva una quantità enorme
Di informazioni che viene praticamente inutilizzata dal maggior parte delle persone
Inutilizzata a due livelli ultimo livello il rapporto dell'informazione con la capacità di attivare interventi di programmazione idonei io sono sempre più convinto che
Almeno nei contesti operativi che conosco io
La programmazione avvenga essenzialmente non prendendo affatto in considerazione le informazioni che pure sono disponibile
Questo secondo me
è un problema di cultura dell'utilizzo delle informazioni che i nostri responsabili della presa di decisione
Non hanno potuto sviluppare vuoi all'interno di un curriculum formativo voi all'interno di un curriculum formativo lavorando se ci spostiamo appena Oltralpe
Molte amministrazioni molti amministratori francesi hanno questo tipo di cultura d'utilizzo del dato all'interno sviluppata all'interno
Dei corsi specifici della formazione della dirigenza dello Stato
Noi purtroppo queste cose qui in Italia non le abbia e quindi ci troviamo con delle persone che hanno la responsabilità della presa di decisioni che non hanno gli strumenti culturali adeguati per poter capire il significato di formazione che sono disponibili
Allora nel corso degli anni mi è stato risposto ma non è necessario che ci siano questi strumenti di compressione perché noi facciamo ricorso a delle persone che ci forniscono una lettura di queste informazioni beh potete valutare queste essi il pessimo risultato che a volte si può ottenere essenzialmente filtrando per interposta persona la lettura dell'informazione perché il vero impatto la vera significatività di un magari un indicatore come molto spesso accade che mostra che nel caso dei servizi per le tossicodipendenze
I nuovi soggetti che non hanno mai avuto interventi prima stanno diminuendo e stanno aumentando invece le prevalenze puntuali cioè i soggetti che in un certo momento specifico del tempo sono in carico ai servizi e le prevalenze di privato più lungo annuali
Che evidenzia no evidentemente una capacità dei servizi ha comunque
Lavorare su l'utenza specifica che ha creato la domanda se rapportate questo tipo di informazione esempio all'altra informazione che è disponibile in quella delle ore
Io Offerta di operatori che sono realizzate per i servizi voi vedete bene che a un aumento enorme una quattro implicazione negli ultimi sei sette anni
Parlo a livello nazionale ma parlo anche a livello locale di molte regioni di questo dato sulla prevalenza praticamente rimane costante l'offerta di ore di personale all'interno dei servizi questo che cosa vuol dire vuol dire che praticamente non c'è stato nessun incremento del personale all'interno dei servizi a fronte di un carico di lavoro che sta sempre più aumentandolo in termini numerici di soggetti ora siccome penso è siccome conosco l'operatività non si può pensare che questo ci ulteriore carico di lavoro sia
Mantenuto allo stesso livello operativo iniziale quindi all'interno di questi sistemi probabilmente sta accadendo qualcosa nel senso che la tipologia delle prestazioni che viene effettuata dal servizio evidentemente sta cambiando come tipologia questi dati sono evidenziabili semplicemente leggendo in un certo modo sia dato del vostro servizio in cui operate sia il dato aggregato di più servizi
Sì anche il dato nazionale
Quanto tempo
Fatta questa divagazione su questo problema vorrei ritornare
Al problema dell'integrazione dei vari strumenti metodologici per poter lavorare molto adeguato nella analisi e definizione dei modelli di prevalenza
Dal prendiamo in considerazione la primaria quella antropologica ho riportato tre elementi che secondo me caratterizzano bene questo questo aspetto Médaille ecco perché va giù in fondo non si legge l'antropologia con il metodo etnografico può contribuire a considerare il fenomeno della tossicodipendenza dalla prospettiva degli attori e dalla loro visione del mondo questo elemento fondamentale molto spesso metodo epidemiologico faccio le scarpe da me stesso
Considera il modo Cassetti con il dato numerico senza considerare tutti quanti gli elementi accessori che generano dato numerico stesso
Non a caso molti colleghi che lavorano in questo campo pochi in Italia
Molti all'estero derivano da una formazione
Diverso da quell'epidemia logica derivano essenzialmente dalla topologia ricerca fino al che è uno delle persone che molti di voi se conoscono per numerosi lavori che ha fatto in questo campo è un antropologo molti altri sono sociologi quindi diciamo bisogna cercare di integrare i vari strumenti metodologici al fine di realizzare un qualche cosa che abbia una valenza maggiore
Ho riportato un piccola definizione di che cos'è il metodo antropologico riprendendo la da questo lavoro di Walter del del novanta al pari di ogni altro metodo delle scienze sociali comportamentali l'etnografia e una descrizione delle culture o dei gruppi socioculturali ma diversamente da altri approcci va oltre la descrizione oggettiva e analitica
Includendo una descrizione è un'analisi delle conoscenze e delle credenze che genere rock interno quei comportamenti stessi
La possibilità di questo tipo di strumentazione porta molto spesso in altri Paesi diversamente dell'italianità che purtroppo ancora non si è raggiunto il numero critico di questo tipo di ricerche
A spostare il punto di osservazione del ricercatore con questo tipo di bagaglio culturale che all'interno delle strutture di servizio dove a impatto il soggetto tossicodipendenza Servizi per le tossicodipendenze
I gli altri servizi sociali le forze dell'ordine a spostare l'attenzione
Negrut P dove normalmente vivono dei soggetti tossicodipendenti questo porta a vi leggo quello che ha riportato ciò ha permesso di osservare il consumatore di droga non soltanto nella fase calante di la sua carriera quella in cui incorre nelle maglie della giustizia o si rivolge alle strutture sanitarie assistenziali ma anche nella fase in cui allacci del rapporto con le sostanze
Le mantiene ancora alti valori connessi all'uso
Evidentemente che
Questo tipo di informazione è di estremo valore per tutti quanti quegli interventi di prevenzione primaria secondaria che faticosamente si cercano di mettere in atto
è fonda di fondamentale importanza anche terre la programmazione delle strutture di servizio perché come mai tutti quanti conoscono l'offerta la tipologia dell'offerta da sotto il servizio può andare
Apprendere soggetti che appartengono ancora quest'aria in cui l'uso delle sostanze non è percepito come problematico tra persone stesse quindi non viene percepito il bisogno di rivolgersi le strutture
Di Offerta che sono presenti sul territorio
Un altro aspetto
Del
Modello per quello che riguarda l'analisi del mercato questo aspetto purtroppo in Italia ancora meno sviluppato
Degli studi
Antropologici sulla popolazione tossicodipendenza ci sono pochissimi
Ricercatori che hanno attivato
Dei lavori i più noti dei quali sono quelli di Arlacchi di Lewis che sono stati fatti anche qui vicino a Firenze
A Empoli sono stati fatti a Verona sono stati fatti in diverse città italiane
E soprattutto hanno fatto un un bel volumetto che fra l'altro anche in italiano che intitolato imprenditorialità e Trotta Bologna il mio editore il Mulino
Il problema di inserire
Gli strumenti propri dell'analisi di mercato e un altro di quegli aspetti che gli operatori dei servizi come voi siete dovrebbero conoscere bene
La relazione fra
Offerta di sostanze e richiesta di sostanze Secondo di studiosi di questo
Specifico settore
Nel campo delle sostanze lecite non è affatto diversa dalla regola applicabile a tutte quante le altre logiche di mercato
Questo comporta una serie di
Elementi che possono modificare il dato relativo alla dimensione complessiva del fenomeno in una determinata area nel tempo l'improvviso aumento dei costi delle sostanze può spingere Comazzo i consumatori a rivolgersi ai servizi di assistenza
Ad accrescere la Rolo chiesto di sostanza alternative
A determinare un cambiamento nei modi di somministrazione passando ad esempio da una via inalatoria quella per iniezione
Che evidentemente massimali zero apporto effetti quantità di sostanza e quindi avendo minor quantità di sostanza perché costa di più vogliono massimizzare comunque gli effetti
Viceversa ma caduta nel pezzo può comportare un aumento della sperimentazione
Del consumo occasionale quindi un'espansione del fenomeno coinvolgendo nuovi cadetti questi elementi secondo me sono ancora poco dibattuti o perlomeno sono poco conosciuti il materiale c'è poco a livello nazionale
Ma molto a livello internazionale dei Paesi noi vicini e quindi esempio queste è un'aria
Che dovrà essere sviluppata nei prossimi anni
Ora cinque minuti
Passiamo ora il terzo elemento
Che può contribuire alla costruzione di un modello è quello del il contributo del metodo epidemiologico
Uno qui di lato
Non si vedono ma avevo messo delle riproduzioni in miniatura delle copertine di rapporti che sono disponibili
Questa prima copertina è di un rapporto fatto nel mille novecentottantaquattro quindi quattordici anni fa
Su i metodi e epidemiologici sulla standardizzazione dei metodi epidemiologici per il monitoraggio delle tossicodipendenza a questo volumetto contribuirono molti degli attuali ricercatori impegnati
Sul campo a manutenere dei sistemi di monitoraggio sia a livello nazionale che a livello europeo
E allora
Fu individuata tutta quanta una serie di problematiche che poi nei quattordici anni successivi
Ha avuto sviluppo integrazione ha portato anche
Sorprendentemente a una omogeneizzazione almeno dal punto di vista dei modelli dei sistemi di monitoraggio epidemiologico che sono stati sviluppati nei vari Paesi della Comunità europea
è un volumetto che può essere pertinente è stato richiesto alla commissione della Comunità europea la divisione dodici
E riporta alcuni articoli che non sono stati poi riportati da altre parti che parlo proprio degli aspetti più prettamente mitologici del monitoring epidemiologico
Quest'altro volumetto che voi non vedete invece uno strumento molto interessante che è edito nell'ottantacinque ma non pubblicato e diffuso perché relativo tutta quanta quella strumentazione di tipo epidemiologico
Che può essere utilizzata per attivare degli studi su popolazioni tossicodipendenti i tossicodipendenti ci sono i problemi sono spiegati
Ci sono degli esempi applicativi tra esempio dei metodi del
Cattura di cattura dello snowboard
è stato realizzato da un allora giovanissimo di Chartres Novel
Secondo la lettura che ne ho fatto io ma anche quella di altri molti colleghi rappresenta un punto fondamentale per
Trasferire dei metodi epidemiologici che venivano utilizzati in altri campi delle tecnologia al settore delle tossicodipendenze
E il commento era questi strumenti epidemiologici possono portare a una conoscenza della situazione della diffusione delle tossicodipendenza molto vicina alla realtà stimando ad esempio mediante opportune indagini la quota che come
Per tutti i fenomeni nascosti non si manifesta apertamente attraverso l'impatto con le strutture istituzionali
Questo uno degli aspetti della valutazione di prevalenza che è fondamentale per poter arrivare a un'indicazione da fornire poi alle persone devono prendere la decisione
Nella
Terza fascia avevo riportata invece tutte quante quelle pubblicazioni che sono disponibile che nel corso di questi anni sono state realizzate
Da sistemi
Di osservazione di monitoraggio del fenomeno fuori sul territorio vuoi nel tempo fatti da alle regioni Regione Lazio regione Emilia Romagna la Regione Lombardia la Regione Veneto la regione Friuli Venezia Giulia
La la mia intenzione era proprio quella di stimolare la discussione come a fronte di una grossissima quantità di informazione di ottima
Qualità anche il l'utilizzo e molto molto molto bassa quindi sono state impegnate enormi risorse per attivare questi sistemi per sistemi in parte hanno funzionato hanno fornito informazioni
L'utilizzo di queste informazioni ai fini della programmazione è veramente estivo questo l'aspetto che mi interessava sottolineare
E passiamo al vedere in pratica
Come
Questo tipo di informazioni presenti in quel tipo di rapporto
Potrebbe permettere una lettura
Dell'operatività per esempio di un servizio questo è una tabella riflessa da uno di quei rapporti
Dove sono rappresentata in sintesi tutti quanti gli elementi informativi in termini di indicatori delle dimensioni e caratteristiche dell'utenza delle caratteristiche dell'intervento
Esaminati in un periodo di tempo questo è l'ottantotto ottantanove novanta
Questi sono dati reali sono datati anche perché
Diciamo fanno parte di attività di ricerche che sono state condotte dal mio gruppo di lavoro del Consiglio nazionale delle ricerche
Ce ne sono altri più recenti che ora vi farò vedere però mi interessava fare vedere la strutturazione di una cosa di questo tipo che permette molto rapidamente i valori numerici sono in genere
Dei rapporti dei tassi non i valori assoluti questo per permettere un un confronto sia nel tempo che fra servizi in modo tale che il valore assoluto numerico dato che sempre il numero di soggetti viene rapportato ad esempio una popolazione che può rappresentare vuoi il bacino di utenza del servizio vuoi la popolazione a rischio nel bacino di utenza del servizio
Questo per permettere al lettore almeno il presupposto era quello poi in effetti ci siamo accorti che questo livello di presentazione del dato non va bene perché non è capace di leggero nessuno
E quindi per esempio non ci siamo domandati a questo punto quale sono altre strategie che possono essere messe in atto per semplificare ancora di più queste cose il fatto è che più si semplifica e più si perde fermati informazione o capacità di reperire informazioni e quindi bisognerebbe trovare
Un giusto livello fra la semplificazione e la capacità di lettura da parte della persona che deve prendere la la decisione esempio tanto per vedere la la capacità informativa di questi dati
Per aria di attività intervento farmacologico intervento sanitario intervento terapeutico intervento socio assistenziale intervento riabilitativo qui si intende intervento psicoterapeutico
Attività di assistenza giudiziaria attività gestionali che sono le grandi aree di aggregazione delle attività che vengono svolte all'interno dei servizi
Sono riportati i valori in ore settimanali medie per utente di attività che gli operatori hanno fatto e questo è un indicatore molto forte perché fa vedere se ci sono per esempio delle variazioni di tendenza del servizio a occuparsi più magari degli aspetti che non sono di tipo socio assistenziale rispetto agli aspetti
Intervento farmacologico e così via
Altri indicatori per esempio che hanno una loro d'abilità
Molto pratica sono quello del rapporto fra ad esempio il numero di ore attività
E
Le ore operatore questo è il rapporto OCSE essenzialmente fra quanto l'operatore spende in termini di attività e quanto aveva a disposizione in termini di contratto
è molto interessante vedere come
In alcuni casi in questo caso qui questo rapporto è molto superiore a uno perché uno si aspetterebbe forse uno no in effetti che cosa vuol dire vuol dire
E in questo caso qui che dovevamo andare a vedere i più specificatamente perché il valore era così anomalo rispetto a quell'attesa
Ma andando a vedere perché era così anomalo ci si è resi conto che in effetti i vostri colleghi in quel servizio lavoravo molto più delle disponibilità
Che dovevano dare in termini di puro contratto e quindi essenzialmente avevano erano sottoposti a un superlavoro questi sono indicatori molto banali che potrebbero essere utilizzate per esempio per la programmazione degli organici però probabilmente voi sapete bene che il teste che elementi non fanno parte affatto degli elementi di conoscenza che servono per fare la programmazione degli organici
Devo concludere
Essere
No volevo concludere su
Ora ci vorrà un po'di tempo a leggerla ma
Ne faccio un commento
Molto rapido
Mi volevo rifare questo concetto del
Percezione di quello che si fa
Da parte soggettiva dell'operatore e osservazioni di quello che viene fatto attraverso metodi oggettivi
E essenzialmente lo scostamento che c'è poi quando si vanno a confrontare i risultati dell'osservazione fatta fonda il metodo della rilevazione delle prestazioni che
è molto
Simile a quello che in altri campi viene utilizzato per fare la rilevazione lo osteggia dei gruppi di patologia
In una condizione dove si fa osservare
All'interno di un follow up fino a fattori citati sottomessi
Crediamo ne teniamo uno degli indicatori che mi sembra la più esemplificativo dei questo tipo di problema
Vediamo ore attività intervento ore attività complessive dell'intervento ecco prendiamo questo il primo
Tra che cosa vuol dire ore attività complessive dell'intervento
Vuol dire la somma totale per tutti quanti tipi di attività che hanno fatto le diverse figure professionali all'interno del servizio nei confronti dell'utenza
E naturalmente l'utenza che sta all'interno di questo periodo di osservazione
è un'utenza costante
Nel senso che sono un certo numero di soggetti che sono entrati che vengono esaminati dopo sei mesi dopo dodici mesi dopo diciotto mesi allora uno si può aspettare che nel corso di un anno e mezzo di attività
Il numero delle
Prestazioni che vengono fatte nei confronti dell'utenza abbia un tempo il trend a crescere
Voglio dire che se io settimana dopo settimana
Mese dopo mese faccio i miei interventi terapeutici presuppongo che la sommatoria di questi interventi dovrebbe partire da un certo numero x per diventare XE più MX più M due X è più alle tre e così via
Se voi guardate i valori vedete che c'è
Una crescita
All'inizio ad esempio trentadue quattro dopo sei mesi
C'è un incremento a quarantuno e sei dopo dodici mesi ma vedete che per esempio ma mano che si va avanti nel tempo l'incremento non è proporzionale all'incremento che si è avuto inizialmente
Questo visto più in dettaglio per esempio su singoli soggetti mette in evidenza un fatto osservato su questa popolazione di servizi che ha partecipato a questo tipo di studio
Che in queste Rizzi c'era essenzialmente un sforzo di intervento molto forte all'inizio
Quindi con una susseguirsi di tipologie
L'intervento che andavano da quella medica sanitaria quella psicologica e socio assistenziale
Per poi esaurire
La componente essenzialmente socio assistenziale sì con logica e lasciare attiva solamente la componente medico sanitaria questo era una cosa molto evidente né né nell'analisi dei singoli dati
A questo punto ritorniamo dalla alla successione iniziale che avevamo fatto quella del fatto di dire ok
L'intervento su questo tipo di soggetti deve essere un intervento sistemico nei presupposti degli operatori questo all'inizio probabilmente il vero poi succede qualche cosa che porta un cambiamento magari non percepito dagli operatori stessi
Che inesorabilmente nel caso di questi servizi erano numerosi servizi porta monopolizzare la tipologia dell'intervento su un solo tipo di intervento specifico
Questi dati potrebbero servire a un'ampia riflessione in effetti molti dei servizi che hanno partecipato a questo tipo di lavoro hanno effettivamente lavorato su una riflessione interna si sono pria aggiustati nel loro programmazione degli interventi e definizione dei programmi d'intervento sui tossicodipendenti da
Va bene così
Sì ringraziamo Fabio Mariani se non altro per tracciato il de profundis del consulente introducendo i bisogni e credo anche ritardi termini di competenze epidemiologiche valutativa e tutt'oggi noi stiamo in questa regione un po'un po'scontando mi sembra abbia sottolineato alcuni aspetti significativi laddove la cultura dell'utilizzo dei dati deve essere un elemento che orienta ipotesi di carattere programmatorio e quindi decisionale ha introdotto l'importanza della valutazione che assume significato all'interno all'interno stesso del servizio e questa stretta relazione coerenza fra quelle sono le proposizioni in termini di progettualità condivisa e per esiti laddove frequentemente lì siamo di fronte a delle discordanze laddove il fondo gli output di prodotto non possono essere separate da quelle sono gli output
Di procedimento Pina
La perdita di significato della dimensione dei risultati e degli ex CT laddove sono dove sono separate lo ringraziamo e diamo la parola al professor Bozza e a grazie Fazzino che ci parlano di valutazione dei servizi toscani dopodiché un piccolo break io direi di cinque minuti per un caffè e poi riprendiamo con le relazioni della seconda parte della mattinata
Allora io dovrei parlare della valutazione dei servizi toscani premetto che parlerò soltanto della valutazione effettuata in sei servizi tutta la regione Toscana decisero voglio prima di tutto indicare il percorso della relazione
Che consiste in questo limiti dell'intervento potenzialità del medesimo quadro di riferimento
Obiettivi e indicatori complessità del problema delle dipendenze realtà dei tossicodipendenti realtà degli operatori realtà dei servizi riflessioni von così
Limiti dell'intervento
Devo subito precisare di essere un medico
Medicina generale tatticamente responsabile per molti anni una divisione di medicina generale a Firenze che però si occupa da tempo di verifica dei visione di qualità e di miglioramento continuo di qualità dell'assistenza quindi non sono un esperto del settore le dipendenze
Il mio contributo è il frutto di riflessioni derivante da esperienze di formazione condotte in alcuni SerT della Regione Toscana
A partire dal novantaquattro appunto ed era master Firenze in epoca più recente novantasette ancora a Firenze in un altro sette a Prato e astina lunga devo quindi qui ingraziare tutti i colori responsabili dei di questi sterzante che hanno veramente mi hanno molto aiutato nel lavoro che abbiamo fatto insieme ai collaboratori cioè al dottoressa Giulietta Torretta che ora mi collabora anche nella presentazione di questi pochi Lucidi il dottore Andrea vanno sociologa il dottor Andrea Vannucci è un esperto di organizzazione sanitaria e pietra martedì Lucci psicologo
Il il SerT erano praticamente guida anzi quelli del primo periodo dato resta grazie a Fassino quella a Pontedera nel secolo dei anche a Massa dal dottor Rocco Damone a Firenze dal dottor Mario Santi nel secondo periodo Firenze dottor Flavio Gotti Prato tritata Villani e Sinalunga Massimo patente
Come dicevo
La mia collaborazione con i servizi per la tossicodipendenza è di tipo metodologico per una valutazione mirata al miglioramento della quantità della qualità delle prestazioni erogate
Per quanto riguarda la potenzialità dell'intervento stesso se è vero che chi è dentro il problema
Spesso non vede il problema il mio è sicuramente lo sguardo di chi ha sufficiente distacco per evidenziare alcune tematiche e proporre alcune riflessioni
Quadro di riferimento nell'ambito degli approcci alla valutazione della qualità dei servizi vengono plasticamente distinte valutazioni di struttura valutazioni di processo valutazioni di esito
Che possono essere fatte isolatamente o più spesso associate fra di loro
è appena il caso di ricordare che questi approcci alla valutazione sono centrati su cosa si valuta ma che vi sono molte altre dimensioni
Il quando e il come si valuta e soprattutto il perché si valuta la diversificazione massima sia comunque rispetto a chi effettua la valutazione la valutazione condotta dei politici o dagli amministratori sarà molto diversa da quella effettuata dagli operatori
E questa sarà a sua volta molto diversa a seconda che si tratti di operatori del settore medico o di quello infermieristico sociologico psicologico eccetera
Ancor più diversa sta dall'ottica di una valutazione effettuata dagli utenti dei servizi
Da qui l'importanza sempre di evidenziare con quali occhiali si guarda al problema
Non dimentichiamo mai che un singolo sguardo per quanto a contrasti alla vista
Non potrà mai mai cogliere l'insieme di un problema
E che nella misura in cui tenderà a considerare assolute o a generalizzare le proprie valutazioni darà luogo a tutta una serie di distorsioni sia sul piano scientifico che in quello delle relazioni umane
E se questo vale per tutti i campi della medicina e non solo direi che lo è in maniera peculiare nel campo delle tossicodipendenze
Obiettivi e indicatori nel settore dei due principali metodi per la valutazione e il miglioramento della qualità delle prestazioni cioè la verifica e revisione di qualità dell'assistenza e miglioramento continuo della qualità dell'assistenza
Due elementi assumono la massima importanza ed è vesti devono essere ricordati anch'esse con brevi definizioni con il termine obiettivi si intendono i risultati attesi ad esempio da un progetto di miglioramento con il termine indicatori si intendono elementi da proscenio direi in funzione degli obiettivi fissati per monitorare le attività professionali degli operatori e le attività del servizio
Al fine di identificare possibili problemi di qualità e di intervenire successivamente per il miglioramento gli indicatori non rappresentano modelli di riferimento
Ma alla fotografia delle prestazioni effettivamente fornito
Complessità se il problema delle dipendenze
Il problema delle tossicodipendenze estremamente complesso multifattoriale e con molte sfaccettature
La letteratura abbonda in proposito addentrarmi si è un po'come cercate di notare in un mare tempestoso imprevedibile in cui è difficile sottrarsi
Alle tante correnti e trovare punti di riferimento non dico certi ma in qualche caso addirittura credibili intendo dire che molti studi e anche contributi peraltro autorevoli
Generalizzando Dini grano o enfatizzano quella che magari è una singola parziale circoscritta esperienza e propongono la verità o le verità
In medicina questo non è mai possibile e vedo Simoni mente lo è ancora meno in questo settore
Dove si intrecciano fattori di ordine medico psichiatrico psicopatologico fattori sociali culturali educativi politici eccetera
Realtà dei tossicodipendenti non si possono il nostro team sottolineare le carrette le caratteristiche peculiari del soggetto tossicodipendente
Questi se da un lato si produce in un certo senso la malattia pur non riconoscendo stimolato dall'altro non si affida pienamente a chi lo cura ma all'opposto cerca spesso di manipolati
Siamo di fronte ad una realtà sfuggente ad una popolazione cangiante dove l'atteggiamento e il comportamento di ogni singolo soggetto cambia continuamente spesso in maniera imprevista e imprevedibile
Con corollari qualche volta di tipo legale penale non indifferente
Difficile quindi inserire la maggioranza dei tossicodipendenti in ben definite categorie siano esse epidemiologiche diagnostiche o quant'altro e il tossicodipendente persona in genere con un entroterra di rapporti familiari scolastici lavorativi affettivi estremamente contorti e traumatici
Che sia isolato o super protetto il risultato è sempre lo stesso si tratta di una persona che non ha la possibilità con la capacità di autodefinirsi e auto responsabilizzarsi
Realtà degli operatori
Nel nostro sistema formativo
Per tutte le professioni ma in particolare per quanto riguarda la formazione degli operatori socio sanitario
Mancano quelle metodologie educative presenti in altri Paesi che prevedono fin dalla formazione di base
Periodi di tirocinio comune fra studenti di medicina infermieri ed altri operatori sanitari e non
Un'esperienza del genere permette a questi soggetti una volta entrati nel mondo del lavoro di acquisire se non ha ancora la capacità sicuramente una mentalità e quindi una cultura che valorizza il lavoro comune
Il lavoro di gruppo è per tutti noi una barriera mentale psicologica addirittura fisica si pensi a come vengono distribuiti gli spazi di lavoro i nostri servizi
Per molti si associa alla paura di perdere potere e al credere che un lavoro comune di integrazione delle competenze
Anna anziché valorizzare quelle stesse competenze lascia lì psicologi le riflessioni in merito a questa fobia di essere ingoiati dal gruppo lavorare isolatamente o con scarse relazioni di équipe espone maggiormente al rischio di Parma
Non è raro tenete operatore dopo una fase iniziale di impegno di slancio insorga un senso di frustrazione ed un desiderio di fuga
Inoltre favorisce il ricorso il rischio di confondere obiettivi e strumenti intendendo con il primo termine le finalità agli scopi che mette da conseguire
E con il secondo le tecniche o i mezzi da utilizzare per raggiungere i primi e il rischio di ritenere che l'impegnarsi nel perfezionare la propria cassetta degli arnesi sia prioritario o quanto meno sufficiente per raggiungere risultati soddisfacenti
Sappiamo bene che quelli che non devono essere persi di vista sono proprio gli obiettivi e che invece dobbiamo avere la massima flessibilità negli strumenti
Ma fra il TAR il dire e il fare si sono sempre di mezzo i nostri pregiudizi gli schemi mentali eccetera
Affezionarsi ai propri strumenti dà sicurezza ma cristallizza le proprie competenze rende rigidi monolitici e questo di fronte ad una realtà quella del soggetto tossicodipendente che sappiamo fluida e sfuggente
La flessibilità individuale e quindi di primaria importanza
E la flessibilità che può derivare da un'integrazione di varie competenze e quindi da un lavoro comune di gruppo è forte e rigorosa e si propone al soggetto con un approccio olistico approccio che di per sé terapeutico perché è appena il caso di ripeterlo
Il soggetto tossicodipendente assetti e di rapporti autentici rigorosi
Un'équipe coordinata allenato al confronto capace di integrarsi con buone comunicazioni e relazioni
è un modello di riferimento positivo per il soggetto e indice un clima di rispetto e di fiducia base essenziale nel rapporto di aiuto oltre che estere una premessa fondamentale direi il terreno più fecondo per quel processo di profondo cambiamento interiore che il soggetto Larry attuale per uscire dal tunnel della droga
Chiediamoci finti prioritario valutare i servizi o auto valutato circa realtà del servizio con gli attuali modelli organizzativi il personale operante nei vari SerT della Regione Toscana e per lo più numericamente o funzionalmente insufficiente gli ambienti sono sicuramente inadeguati alle esigenze
La carenza di spazi idonei e di un numero adeguato di professionisti da un lato demotiva gli operatori presenti nei servizi e dall'altro e dannosa anche per gli utenti che non trovano fin dal primo approccio peraltro importantissimo spazio e risorse umane differenziato che consentano proposte personalizzate e quindi diversificato parte del tempo degli operatori sanitari e sociali è sottratto da incombenze di tipo burocratico amministrativo
Che andrebbero svolte da personale specifico a scapito di funzioni e attività peculiari della propria professionalità con dispendio e spreco di energie umane e materiali
La mancanza di una condivisa linea di indirizzo e di una omogeneità di procedure fra i vari Stealth
E in qualche caso all'interno degli stessi farsi che le modalità di risposta stiamo talvolta contraddittorie e che i risultati ottenuti siano mal confrontarli
L'elevata incidenza della sieropositività da HIV
Della DS e di altre infezioni ai tossicodipendenti richiedono al servizio sanitario nazionale un impegno curativo che spessore a scapito di quello preventivo ed educativo
Manca nel territorio nazionale una programmata e capillare politica giovanile correlata alla gravità del problema
Riflessioni conclusive nonostante questo vuoto molti SerT svolgono con continuità di impegno anche in collaborazione con gli organismi di volontariato
Interventi mirati soprattutto all'ambito scolastico scelte che spesso non vengono né valorizzate né sostenute
Ma che derivano dalla valutazione di limiti di ogni tipo di intervento a valle e delle norme in poncho avanza invece di un lavoro con le famiglie le coppie i gruppi con la comunità scolastica
Per salvaguardare e curare nel senso di prendersi a cuore usato da don Mila ni il potenziale umano e creativo dei bambini e dei giovani
Dalla droga si può anche uscire ma il nostro compito è di contribuire a che i giovani non vi entrino una tossicodipendenza ostinata e malattia dello spirito più che del Corno chi resta imprigionato nella rete della droga in genere è persona che con una sostanza stupefacente cerca inutilmente
Di coprire vuoti interiori carenze d'interessi vitali e incapacità di star bene con se e con gli altri
Per lui smette di drogarsi non basta è un medico una prigione non sono capace di dargli la voglia di vivere la mancanza della quale è alla base del
Il malessere di vivere
A portare la linfa vitale della condivisione dello stare con extra della determinazione della speranza vale a dire un impegnativo progetto di sviluppo della personalità e delle relazioni umane
è una sfida che richiede il coinvolgimento corale di tutta la società dello Stato adesso i vari livelli di articolazione se ci sarà questa volontà la sfida potrà forse essere grazie
Allora io ringrazio tanto chi mi ha invitata soprattutto a far insomma in particolar modo questa forza che ha insistito molto
Perché io presentassi parte del lavoro che sotto la sua guida abbiamo avviato con Milano centonovantaquattro nel momento in cui appunto la Regione propose hanno inserti Pontedera un serto fiorentina o se sarta di massa di avviare questa lavoro sperimentale di valutazione di qualità
Dal ring ringrazio il professor Vozza ma anche in Regione a quel momento ritenne opportuno avviare questa fase di sperimentazione perché in quel momento
Ancora io credo nella realtà dei servizi il concetto di valutazione era un concetto abbastanza nuovo nei confronti di questo spesso molti colleghi all'inizio manifestavano grande perplessità grande difficoltà
E credo che il vantaggio di queste prime esperienze che sia stato quello di ridurre queste resistenze e di sviluppare credo
Anche se molto modestamente per quello che noi siamo stati può in grado di fare una certa cultura della valutazione dell'attività cosa che poi abbiamo ritrovato sicuramente confermata in tutta la legislazione nonché rinnovato modificato riorganizzato e le USL e che sono diventati aziende all'interno delle quattro quali il processo di valutazione costituisce uno degli elementi di fondo diciamo del rinnovamento in vista della qualità del servizio
Questo lavoro è stato un lavoro molto faticoso e anche come in certi momenti molto difficile perché Mammana che andavamo avanti scopriva amo nuove cose che ci piaceva capire approfondire e a un certo momento ci si trovò di fronte a una moderna di informazioni e di dati
E che rischiavano di confonderci più che chiarirci le idee ma superato diciamo quei momenti di difficoltà devo dire che quell'esperienza è stata molto utile abbiamo cercato ti sistematizzare in un lavoro che presto credo potrà essere pubblicato
Quindi
Tornando all'invito che ho ricevuto in vista della giornata di oggi ho cercato di fare una selezione di quello che era il materiale
Che poteva essere prodotto e trattandosi il proprio del tema della valutazione o prescelto quei capitoli che riguardano specificatamente il lavoro di studio chiostri cerca che abbiamo fatto
Guardando alla valutazione dei programmi terapeutici realizzati presso il SerT e alla valutazione dei programmi di comunità
Partiamo poiché parliamo di allora la valutazione programmi terapeuti intanto la premessa cosa che definizione abbiamo dato di valutazione
Ne abbiamo parlato e accettato la definizione di valutazione come processo di determinazione dei risultati ottenuti con una specifica attività intrapresa per raggiungere un determinato obiettivo
In tale accezione la valutazione diviene uno strumento di verifica dei programmi d'intervento sanitario e sociale al fine di analizzare il funzionamento le carenze il grado di soddisfacimento dei clienti rispetto all'attività svolta
Da questa definizione discende che la valutazione rimanda l'analisi organizzativa in particolare al concetto di organizzazione dei servizi di programmazione
Nell'organizzazione di servizio l'efficacia ovvero il raggiungimento degli obiettivi proposti non si ottiene in modo diretto ma attraverso la produzione di servizi obiettivo dell'organizzazione di servizio non è quindi la produzione di un bene materiale ma l'erogazione di un servizio volto al soddisfacimento di un bisogno rispetto alle organizzazioni di prodotto cambiamenti anche la prospettiva della valutazione quei che diventano essenziali concetti come l'efficacia e la qualità dei servizi
Infine il concetto di programmazione impossibile comprendere gli obiettivi di un'organizzazione se non si esplicitano gli obiettivi e i processi che si attuano per realizzarli
Ciò fa sì che si determini una relazione fra programmazione e valutazione in un processo continuo e circolare all'interno del quale si collocano anche gli interventi di miglioramento
Al centro quindi del processo di valutazione si pone il concetto di qualità
Oltre all'efficienza quindi dovremo guardare all'efficacia e al soddisfacimento degli aspettative e dei bisogni dei soggetti che hanno usufruito di un certo servizio ricordo che col termine efficienza
L'efficienza è data dal rapporto fra risorse impiegate servizi erogati e l'efficacia Conterno efficace indichiamo il rapporto fra obiettivi e risultati
Io ricordo faccio una precisazione che in quel momento in cui ne abbiamo questa esperienza di valutazione io ero ancora responsabile deserti Pontedera da molto tempo continua testo lo per un certo periodo ancora successivamente
E e della comunità alla bianca che a quel momento era ancora un programma di turno quindi diciamo appartenevamo apparteneva a uno di quei servizi non numerosissimi all'interno dei quali si garantiscono sia attività di tipo ambulatoriale
Sia attività di tipo terapeutico realizzato presso una struttura
Questo diciamo ci ha concesso di avere il più paia di occhiali come diceva il professor cosa che ci hanno consentito di superare quelle posizioni spesso antagoniste fra le due realtà di servizio che hanno prodotto in molti casi poco di buono
Quindi quando abbiamo pensato di fare questo discorso della valutazione abbiamo siamo partiti da noi stessi quindi abbiamo inizialmente cercato di valutare il lavoro che avevamo prodotto negli anni nella nostra struttura
Ugualmente di valutare il lavoro che portavamo avanti dal punto di vista ambulatoriale
Quindi ora parlerà in parte al modo dei programmi ambulatoriali
E le scelte che abbiamo fatto naturalmente per fare questo lavoro di valutazione
è stato un argomento molto dibattuto perché ci siamo posti subito sin dall'inizio tra le masse valutare soltanto rispetta gli esiti la cessazione dell'abuso di sostanze come diceva professore in precedenza
E naturalmente essendo appena agli inizi di un processo di valutazione abbiamo scelto dopo aver l'appunto a lungo discusso che era inevitabile porsi il problema del valutare intanto se cose se il nostro servizio era in grado di produrre
Rispetta quello che l'obiettivo dichiarato dei nostri servizi che sicuramente l'emancipazione dall'uso di sostanze stupefacenti
Senza dimenticare naturalmente che i nostri servizi non si occupano ovviamente solo di cure di guarigione ma assicurano anche di assistenza però va be dovendo scegliere diciamo abbiamo fatto la scelta di valutare appunto cosa ne potevamo fare rispetto a questo obiettivo
E allora rispetto all'astinenza delle sostanze nello specifico e rovina essendo la nostra popolazione di utenti come moltissimi serto diciamo del nostro territorio tossicodipendenti terrina abbiamo scelto di valutare
I nostri successi e insuccessi rispetto a questa variabile della presenza o assenza dopo un certo tempo di trattamento rispetto all'uso di sostanze quindi rispetto all'astinenza di sostanza abbiamo valutato l'astinenza da sostanze quali Ruina per tutti soggette in carico al servizio del primo gennaio novantacinque il trentuno dodici novantacinque successivamente abbiamo esteso la valutazione all'anno successivo quindi noi abbiamo presenterò i dati relativi a un biennio cioè novantacinque novantasei
Comprendendo quindi sia coloro che è la prima volta in quegli anni si erano rivolti al servizio sia coloro che erano in carico da più anni
Quindi diciamo abbiamo valutato la popolazione incarico al sesto vecchi e nuovi
Abbiamo quindi seguendo la classificazione comunemente adottata dei nostri servizi perché quello utilizzata dal ministero della Sanità nella richiesta periodica dei dati relativa alla tipologia di programmi terapeutici differenziati per come sapete tutti i programmi farmacologici integrati e non integrati programmi psico sociali e programmi riabilitativi
Abbiamo quindi proprio ceduto alla valutazione dei singoli programmi terapeutici effettuati nel corso dei due anni
Valutando gli esiti stilistici sì attraverso la valutazione di conclusione interruzione e continuazione dei programmi terapeutici
Sottolineando il fatto che per un servizio pubblico il mantenimento di un rapporto con l'utente e uno delle finalità diciamo privilegiate perché diciamo l'insuccesso maggiore nell'abbandono ovviamente da parte dei
A questo punto l'intervento di valutazione ha comportato la individuazione di quanti degli utenti rivolti istintive dal servizio nel corso di quel periodo risultava una attinenti all'uso di eroina alla data inizialmente del trentuno dodici novantacinque guardando al comportamento nell'ultimo trimestre dell'anno
Alle per tutti i programmi terapeutici praticati
Quindi quanti trattamenti hanno presentato un esito positivo cioè astinenza da sostanze quali rovina quanti hanno presentato esito negativo cioè positività alla sostanza
Quanti soggetti hanno proseguito il trattamento quanti soggetti sono stati trasferiti ad altro servizio e quanti hanno abbandonato il programma
Ci siamo quindi posti l'obiettivo di valutare se gli interventi praticati andavano in una direzione favorevole al raggiungimento dell'obiettivo generale dell'emancipazione della sostanza e se sì in che modo
Sarà il caso se qualcuno mi ha detto io posso far vedere il luccichio
Si può guardare
Sì
Negli anni
Associata
No
Di indice
Chiediamo molto
Dico
Posso rapidamente
Poi
Il protagonista
Il fascicolo quel
Ancora
Borghesi
Riguardo
E in
Ho
Devo
E vincoli
No
Però
In una
Quindi
Ci sono altri
Dissi
Vediamo
Esclusione
Rapidamente col
Allora aveva in mente però penalmente il tempo molto poco quindi dovrà ridurre moltissimo quello che volevo dirvi era il lavoro di valutazione delle attività che abbiamo fatto rispetto ai programmi terapeutici realizzati presso le comunità terapeutiche
Intanto volevo dirvi questo che noi abbiamo avevamo da tempo
Crimine nel novantaquattro da fatti lavoro di guerre Puma già nel novanta ma anche prima diciamo avevamo cercato di sviluppare quell'idea per cui l'ipotesi della comunità potesse tranquillamente maturare all'interno del SerT proprio in riferimento a questa
Esigenza di superare quella posizione
Puramente ideologica che vedeva queste due realtà contrapposte maniera anti tecnica ricordo che chi ha lavorato negli anni Ottanta nel SerT si ricorda e credo anche che ha lavorato lavorava ancora in quegli anni le comunità si ricorda quanto fosse difficile faticoso
Martini in molte occasioni comprende stipendi Nieri
Avevamo come dire perseguito come obiettivo del nostro lavoro quello di far passare l'idea che serto potessero essere appunto quei servizi in poi si potesse di fronte ad esempio a fallimento di certi trattamenti tipo ambulatoriali siano essi di tipo farmacologico sigla sociale
Valutare congiuntamente all'interessata e la famiglia anche la scelta della comunità quindi quando ci siamo posta il problema di valutare cosa di cosa era successo di tre trattamenti abbiamo cercato intanto di fare un lavoro diciamo retrospettivo che ci permettesse di capire cos'era successo in quegli anni perché risultati avevano avuto questi interventi e poi in avevamo cercato di capire se avesse un qualche senso correlare la scelta della comunità con l'esito del programma stesso rispetto al fatto che questa scelta potesse essere avvenuta all'interno del serto fuori dal SerT molti di voi sanno di come in quel periodo ero potesse essere frequente che diciamo degli utenti arrivassero al SerT già una decisione preconfezionata dicendo io voglio andare in comunità in quella comunità
E spesso era difficile diciamo per l'operatore contrastare questa scelta perché spesso era dettata dall'emergenza e non da una scelta meditata
Secondo me
Potete osservare
Dato che ci dice della distribuzione dei soggetti dimessi rispetta soggetti che avviano un programma terapeutico in comunità indagine retrospettiva da gennaio del novantatré al dodici dicembre al trentuno dicembre del novantacinque quindi in un triennio
Premesso che ne abbiamo utilizzato quella classificazione che guarda alla valutazione programmi di comunità
Valutando appunto l'esito rispetta la permanenza in programma quindi la situazione che ormai molto diffusa di troppa otto che sono le interruzioni entro il terzo mese
Che sono quelle interruzioni precoci del programma che si correla no vedremo in altri dati sarà possibile più avanti
Con un fallimento diciamo del programma medesimo e grado queste sono coloro che arrivano alla dimissioni condivisa col staff della comunità e che quindi esco dal programma di comunità
In seguito un periodo che in media si colloca intorno ai due o tre anni a seconda dei casi e fare Terminator che sono che soggetti che decidono autonomamente di auto dimettersi
Quindi di fronte a un parere non favorevole dello staff della comunità ma che nonostante questo ritengono concluso quell'esperienza quindi abbiamo intanto ha cercato di capire quanti dei soggetti che avviano un programma di comunitari e ora la sua conclusione
Perché in una logica diciamo di servizio non è ovviamente sufficiente dire quanti ne sono andati quanti hanno avviato un programma ma quante sono arrivata alla sua conclusione
Questo dato le ricordo che il nostro inserto che aveva quel momento un'utenza che si collocava intorno ai centocinquanta unità per anno
Questo dato ci dice che di tutti i soggetti che avviano un programma di comunità appena il ventidue ventitré per cento arriva la dimissione
Questo è un dato importante io credo su cui riflettere perché vuol dire che ci sono dei problemi rispetto alla conclusione diciamo alla alla capacità dei servizi
Non solo delle comunità ma anche dei servizi che accompagna la insieme alla comunità soggetto in un programma di questo tipo
E quindi a fronte di un alto investimento c'è un problema di miglioramento del risultato Che cosa è possibile fare insieme il SerT per la propria parte la comunità per la propria per lavorare ad esempio a ad elevare il numero delle dimissioni nel tempo
Perché tutti i dati ormai letteratura ci dicono che quanto più alto è il tempo e permanenza di comunità tanto più il follow up sono positivi a distanza cioè correla no positivamente con la negatività
Il secondo grafico ci dice di tutta la popolazione dei dimessi dalle comunità terapeutiche quella porzione di soggetti che sono arrivati alla scelta di comunità attraverso un lavoro congiunto con il sesto
Cioè e questo se n'è andato molto interessante perché è molto raro ampiamente rappresentata in questa diciamo con l'azione di soggetti il numero di coloro che hanno fatto una scelta all'interno di un rapporto con il servizio quindi non in contrapposizione in antitesi al servizio ma all'interno del servizio medesimo cioè aver praticato questa scelta anche perché questo io credo sia un indicatore una scelta non so dettata dall'urgenza ma una scelta dettata da una consapevolezza e di come questo si corre lì molto positivamente con esito positivo perché la dimissione sicuramente un esito positivo
E quindi credo che questo potrebbe essere un buon argomento de sicuramente un buon argomenta sostegno di quello che il lavoro poiché dal punto di vista clinico bisognerebbe essere in grado di sviluppare in collaborazione credo anche con le comunità per favorire in migliorare questi risultati
Ma io mi fermo qui perché temo di aver preso troppo tempo
Ringraziamo la relazione del professor bozzetti grazie a Fazio e ci scusiamo per la brevità del tempo però avremo occasione di produrre queste nella Sironi in uno scritto probabilmente dottor Panti a nome del l'ordine dei Medici ospiterà queste relazioni all'interno del bollettino di Toscana Medica
Vi ringrazio facciamo un piccolo break di cinque minuti camicione un quarto riprendiamo con le altre relazioni della macchina
Cesco Cipriani che ci introdurrà i risultati di uno studio retrospettivo di mortalità
Allora inizio diciamo un degli aspetti marginali così la gente finisce di prendere il caffè volevo solo far rivedere questo lucido non c'entra niente lo studio presento dopo ma centra i discorsi sono stati accennati prima cioè il ruolo dell'epidemiologia essendo io epidemiologo e al alla alla possibilità di essere consulenti di politici
Che sono in totale disaccordo con quello è stato detto Tino nel senso i politici non utilizzano gli epidemiologi non perché non siano in grado di capire il valore dei dati eccetera che anziché rapiscono benissimo ma perché nella pratica dei rapporti diciamo di forza non è al momento conveniente che è tutto un altro ordine di idee
Questo lo dimostra il fatto abbiamo un unità operative Epidemiologia in Toscana enorme siamo dodici epidemiologi un primario cinquanta contrattisti per un totale sessantanove epidemiologi tutti a lavorare sul tre tumori
Lo stessa cosa è accaduta nella Regione Lazio quindi non è un fatto locale è avvenuto nella regione Emilia avvenuta la Regione Friuli la regione Piemonte
Credo che le cose stiano cambiando perché alcuni di noi possono dare effettivamente un contributo l'assessore cap S diciamo alla sanità del comune di Firenze ha un po'rinnovato questo clima
Perché a nella elaborare il Piano regolatore generale per la città ha chiamato un gruppo di tecnici dell'IRPEF e anche di epidemiologi per sostenere con una serie di informazione statistica alcune decisioni politiche che pure vengono previste nel più tradizionale dei mezzi
Però Pennant presentati con più eleganza dice
Questo è un una tabella che molti ignorano è la previsione della popolazione
L'ho fatto io e queste sono i demografi la popolazione voi vedete venti trentaquattrenne al due mila uno due mila sei due mila undici
Questa popolazione che è quella che genera i tossicodipendenti perché si ammette tosto dipendente non lo diventi tale dopo questa età
Nel due mila undici sarà circa lamenta di quella adesso la popolazione invecchia quindi la tossicodipendenza inteso come carico ai servizi nei prossimi dieci anni Svizzera
A meno che non cambi la tipologia e la fossero dipendenza però per uno Esteve programmare i servizi dell'attività deve sapere questo
Mentre contemporaneamente deve sapere le fratture del femore le morte per Piaggio dei cubisti oppure complicanze vascolari di abeti che raddoppieranno
A meno che non ci sia una forte immigrazione che non è il caso di Firenze
Questo come diceva non serva a niente ma tenete lo aumenta questo discorso la popolazione che genera la prossima dipendenza sta è in forte decremento
Quindi c'è un effetto puramente democratico al di là dell'effetto diciamo del cambiamento della tipologia della dipendenza
Questa ricerca e non abbiamo fatto come nacque si sono diciamo un po'io ho messo gli oppure scusarmi se non messo tutti in alcuni SerT più di una persona lavorato
Alla sinistra ci sono ordine alfabetico quelle che hanno collaborato coordinato diciamo raccolta dati a livello
Questo Vespro
La sede del serpe e i responsabili di allora questa sera è iniziato e novantaquattro in coincidenza alla fine nel dicembre novantaquattro in coincidenza con due con due fatti diciamo da un lato c'è il tre SerT ci chiesero la possibilità di valutare la mortalità nei loro servizi
Ci chiese perché il nostro servizio a il registro dei decessi di tutta la regione Toscana ed il cosiddetto registro di mortalità toscano fin dall'ottantaquattro e anche il registro dei tumori e quindi incrociato gli archivi è possibile identificare identico che molto sostanzialmente l'altra nello stesso periodo in coincidenza diciamo nello stesso identico Periodo l'Osservatorio epidemiologico del Lazio per ucciderla Davoli con cui io diciamo ho iniziato a fare
L'epidemiologo che vengo dalla gastroenterologia Plinio dodici parte Morettini per intendersi
Cominciamo occuparsi soprattutto di velocità dell'auto col e e il loro il Perrucci stava lavorando in quanto referente di uno studio europeo più grande di tipo epidemiologico di una commissione europeo a Bruxelles sulla costa dipendenze
Ha uno stile valutava la mortalità in funzione di una serie di variabili tra cui trattamenti e ci chiese se volevamo partecipare ce lo chiese come gruppo quindi non come ragione toscana come gruppo di lavoro epidemiologi io a me interessava la cosa perché la epidemiologi dell'alcol sempre poi si sposta pur essendo nata in aria
Diciamo mediterranea nutrizionale si sposta sempre più verso modelli anglosassoni e quindi è possibile ci sia un punto di contatto con le tossicodipendenza da eroina e così è adesso e e così deve mostra il mio interesse chiesi a tutti serpe
Se invitai tutti serpe a partecipare acquisto lo studio sette di allora era al quaranta ma credo siano ancora adesso
Ci fu una forte presenza e partecipazione
Presentammo diciamo nel maggio del novantacinque gli scopi della ricerca che era quella di valutare la mortalità generale per la causa cause pendenti cosa vogliono tossicodipendenti muoiono di più e stessi e cosa essenzialmente e quanti sono cose dipendente la popolazione generale quindi non vanno esperte o ai servizi quanto pesa la tossicodipendenza sulla mortalità giovanile
Bassora
Quando voi potete immaginare ma che pure è molto importante ve la faccio solo poi vedere rapidamente
Queste registro di mortalità nostro ci sono
Anche novantacinque vedete tra i quindici e i trentacinque anni causa violenta caso ovviamente la prima causa di morte nei giovani la causa violenta evidente sono gli incidenti stradali ma soprattutto almeno il quaranta per cento e quelle sono morti da tossicodipendente
Tossicodipendenza correlate non sono solo overdose sono incidenti anche stradali sono lo omicidi suicidi in cui c'è di mezzo la dipendenza l'alcol l'abuso di farmaci
Quindi è un è un fattore incide molto come numero assoluto i morti sono pochi ma son molto importante perché sono vite si perdono annichilita molto importanti quelle delle fra prospettiva mentre Toro vedete malattie circolatorie tumore respiratoria nostra popolazione Frasca una popolazione molto anziano
Peso della tossicodipendenza poi determinante la mortalità cos'è perché è un tossicodipendente muore un altro non muore etniche l'ipotesi era che forse di trattamento inventato un'altra dose bassa dose o altri fattori potrà essere riusciti
E poi l'incidenza di tumori nei tossicodipendenti questo perché
La nostra età Operativa di Pneumologia a il registro dei tumori per Firenze e provincia allora era parso Binda adesso sono le Province dall'ottantaquattro
I criteri di eleggibilità di questo studio era assunzione rovina endovena tutte e due se protettore sessi dovevano essere residenti in Toscana
In quel periodo lì Firenze Prato dall'uno ottantacinque al novantaquattro perché così questa è la distribuzione del registro di mortalità toscano abbiamo i dati dei deceduti in quel periodo lì
Rilevati con una scheda ecco questo questo mi fermo solo un attimo perché parliamo facciamo un gran parlare notevoli sono anche centri ha intanto che le guarda facciamo un gran parlare Pepi questi studi valutazione eccetera ma ci dimentichiamo forse del fatto principale fluidità a livello esser per non sono registrati
Correntemente in modo informatizzato questa osservazione banale ma che inficia tutti i nostri ragionamenti
Mi ricordo nel mille novecentonovanta la Regione anche investito tanti tanti soldi o tre miliardi per un progetto di informatizzazione distribuzione dico vicino a tutti i corsi di formazione per infermieri satelliti collegamenti eccetera e ora vedrete qual è il risultato di questo stato di informatizzazione questo come dire non è un problema problema è il personale che lavora nei servizi e non lo sappiamo perché questa situazione ce l'abbiamo anche noi il mito ideologico
I nostri statici abbiamo problemi a inserire dati il nostro personale si rifiuta sistematicamente di utilizzare compresa
è un rifiuto Pertinace culturale ci niente a fare quindi
Dobbiamo tener conto di questi limite quando progettiamo sistemi informativi dobbiamo tener conto di questi limiti non possiamo pensare le persone inseriscano per magia e da fu non ci vanno da sé dentro
Per cui
Tanto per fare un esempio Totti sette hanno lavorato davvero bene perché in assenza praticamente di finanziamenti quindi solo mossi da un interesse veramente culturale
Insomma il proprio lavoro hanno raccolto con ma io preparai anche un sostegno di P quattro si concordò una schedatura bla bla
Fu mandata a tutti non un solo dato è stato inserito su questo programma computerizzato tempi politici diciotto Sir che alla fine hanno aderito a questo progetto
Molti altri avrebbero aderito se ci fossero stati i finanziamenti ma non potevano per motivi organizzative solo quattro hanno rifiutato sostanzialmente i timori studiare scarso interesse
Vedete solo cinque hanno inviato i dati sono dischetto alla fin fine perlopiù registrate non sospetti verso cioè il loro questi cinque servizi e non cinque soft diverse
Quindi sostanzialmente il progetto di informatizzazione raccolta dati eh sostanzialmente inesistente in questo momento quindi questi poveretti usano patto per risolvere fotocopie e fatto quello che si fa sempre in questo caso c'è qualcuno che scrive volonterosa mente nome cognome data di nascita
Trascrivendo dalle cartelle
Queste informazioni
Quindi settanta eccetera per l'estradizione insomma nuovamente nel nostro compito nel Manzoni in me in Regione Toscana con cui abbiamo un collegamento il totale dei casi è veramente notevole abbiamo raccolto cinque mila cinquecento casi poi quattrocento erano mancavano informazioni perché manca la data di nascita nessuno ha scritto anche arte la poi abbiamo rimandato indietro le liste device di case mancanti esserti dicendo guardate controllate meglio forse non in quell'archivio ma in un altro forse accanto avete in effetti si son messi a fare questo lavoro hanno riguardato testi case hanno recuperato
Un certo numero di case
Abbiamo verificato esista per fortissima la circolazione dei tossicodipendenti mai seriamente partecipanti noi centosettantatré casi doppi vuol dire donazione era stata inclusi
Impegna seriamente e questi due statisti officiale vanno a fare il numero ma non sono da includere non abbiamo notizie certe diffidenze quindi abilmente numeri doppi sarebbe superiore
Clinico anche che un gran numero di persone avevano il numero alla fine insomma ci siamo sui quattro mila settecento a questo punto la palla è passata a noi
All'ecologia abbiamo stabilito abbiamo fatto il follow up cioè di tutte queste cinque mila circa persone avevano stabilito che vivo e chi è morto al trentuno del novantaquattro e poi quelli che erano morti abbiamo ritirato fuori il certificato di morte
Per ricodificato presto per vedere le vere cause dei morto con la sto aprile lunga eccetera per morte c'è un inizio permettono al fine di codificatore valuta una serie di parametri per cui la causa codificata ufficialmente non necessariamente quello che dirà dice no che poi venga fuori la vera ma insomma richiesta avvicinabili
Ecco
Alla fine cosa abbiamo fatto il trenta per cento delle persone di varie specie incluse la corte sono state valutate o mettiti perché erano rientrati al SerT dopo l'uno gennaio del novantacinque quindi diventerà ambiti l'hanno visti
Questo solo sera registrato ma il fisico
Dei rimanenti abbiamo ospiti abbiamo fatto un incrocio gli archivi dell'anagrafiche computerizzata e ne abbiamo al Cisp cioè tra prevenzione oncologica perché abbiamo le anagrafi dei Comuni linea aggiornato ogni sei mesi
E quindi io ho messo una persona controllare nominativamente normalmente si fa con un programma computerizzato questo non è stato possibile farlo vi racconto estremo se per capire quali sono i problemi veri voglio andò se arriva a lavorare davvero è stato possibile farlo perché non mi sono sbagliata in un caso su quattro nel venticinque per cento dei casi nominativi sono sbaglia degli innocenti senza apostrofo Cipriani Francesco Cipriani non due qui
Nei programmi computerizzate pure prevedono dei sistemi automatizzati l'incrocio comunali ma pare non si inventa una persona si mette lì che cerca il nome ma simile con la data di nascita così alla fine si identificano un qualche possibilità di errore
I rimanenti sono stati richiesti quindi mille seicentotrentanove lettere sono partiti dal Cespa i Comuni residenza
Chiedendo se la persona era viva o morta residente ancora lì e si è trasferita in Cellino oltre duecento casi le persone sera trasferimenti a riparte rispedisce comune in cui si è trasferita cioè seguiamo le persone fino a che non l'approviamo
Vito un morta
In uno dei comuni L'Italia s'è trasferita all'estero la persona è persa al collo Arpas dice perché non siamo più in grado di stabilire se dico molto perché dall'estro non sono penultima mandare certificato di morte della persona
Così facendo alla fine del follow up abbiamo quattro mila trecentonovantatré persone vive duecentosette morta il quattro e qua
Tre per cento e tutta la corte ventisei persa solo acqua sono questi son quelli andati nel carcere di cui si è persa la residenza del Comune dice il tipo ma non ti posso del gioco
Ecco i risultati del mostro rapidamente in modo da arrivare poi allora
Alla conclusione perché ci apre anche uno corteo alcolisti ma quelli della lascia stasera
è la prima volta età alcuni spontaneamente e questa una corte molto utile per avere agganciato all'epidemiologia locale diciamo che Oscar alla all'epidemiologia nazionale anche a quella internazionale
Quindi quattro mila seicento ventisei casi vedete qui la distribuzione naturalmente Firenze paesaggi in più
Gli faccia anche vedere come ci siano molte informazioni mancanti perché nella schiera non c'è proprio segnata nella cartella oppure il sette non aveva l'organizzazione il tempo le personale sufficiente a trascrivere tutte queste informazioni che pure era stata concordata
Sostanzialmente i sette partecipanti non erano troppi eran diciotto e quindi sono escluse le Province di massa
Pistoia e Livorno questi casi sono quelli andati a un serto un'altra provincia ma sostanzialmente quindi possiamo ragionare sulle rimanenti delle province vedete queste per esempio è stato civile
Non indicato il ventisette trenta per cento
Delle cartelle quindi comincia a essere difficile analizzare i tassi in funzione
In queste osservazione diciamo mancante
Così pure anche la presenza delle proprie Mattia
Ma guardate il fumo non indicato nel settantaquattro per cento dei casi è evidente le persone non segnino il fumo un tossicodipendente arriva Lillo il fumo e l'ultimo dei problemi giustamente dei Chissi
Commenta accudita in termini epidemiologi questo è molto importante perché invece il fumo e la pausa
Principale di morte da una certa età in poi e il fumo le vostre pendente gli alcolisti vedrete
Tra qualche anno avrà la sua importanza
Perché in America già è così con il ministero veramente deserte nel centro e collegiale si comincia cercar di far ritorno alle persone di fumare questo perché sopravvivono smettono di morire
Per l'efficacia degli interventi sopravvivono e alla lunga diventa importante anche il tumore
E così via quindi questa diciamo è la parte automatica descrittiva della nostra cortesemente anche HIV HPV HCV non in tutti i casi sull'HIV poi ci fu un momento di difficoltà nel nel gruppo di lavoro perché ci fu un po'di polemica sul fatto dell'anonimato che non sapesse raccoglie sto informazione così io mandai una lettera Totti sette dicendo guardate se questo deve costituire motivo per non partecipare
Alla ricerca preferiscono il non invidiabile
Questa informazione nominativa che questa corte si può fare solo nominativa
E pur di partecipare
E così non abbiamo questa informazione moltissimi casi CELTA diciamo dei responsabili dei servizi
Questo però impedisce di valutare come vedremo dopo il degli effetti di morte come toccò più o meno alla presenza di sieropositività Perak il punto cosa invece è molto importante
Ecco
Quindi abbiamo alcune caratteristiche la corte l'età dell'ingresso della corte l'età d'inizio dei rovina la durata di Crossair eccetera questi sono indicatori descrittivi di questa corte
I media Shannon venticinque anni all'ingresso nella corte questo in tutti Periodo e poi vediamo invece invecchiano presto con ferma nelle questo discorso ormai sapete benissimo
L'età di risse Riina sta intorno a vent'anni ed è stabile non iniziano prima nella nostra corrette un gruppo selezionato
Stanno incarico presso sette circa tre anni
Prima dell'ingresso fossero pendenza sembra essere lunga circa fin quando i il Polo atta che ho fatto io noi all'etimologia dura in genere prova tranne Breve telefona al decesso sta intorno ai trent'anni e queste sono le caratteristiche descritti con cui si confrontano levare purché qui sotto vedete gli anni persona
Che una misura epidemiologia cioè noi trasformiamo gli anni d'osservazione ciascuna persona in un servizio Nanni persona quindi una persona che sta in carico dieci anni conta dieci anni persone dieci
Un anno questi numeri perché m'aspettavo fusero molte di queste se non era morto il ministero veramente un fuso
E pochette morì maligni malattia circolatoria CIR Rose cause violente molto importante anche questo bene o male perché ne accorga tutta la letteratura morbose mal definite altre cause causa mancanti nove sono quelle di cui ancora stiamo aspettando il certificato di decesso di quelle sono andate a morire in comuni diversi da quello originale
Cosa ne tossicodipendente molto frequente sono personaggi mobili
A differenza delle un cui siamo arrivati noi fiorentini all'approvazione degli umbri toscani più stabile del mondo questo permette fare ottime ricerche a basso costo
Eccetto le nostre dipendente si muovono molto beati loro
Ecco poi cosa abbiamo fatto arrivando al clou della questione abbiamo confrontato la probabilità cioè abbiamo visto gli anni persona rivolte stavolta e poi abbiamo detto
Abbiamo preso la mortalità della popolazione generale in Toscana degli equivalenti i giovani non tossicodipendenti abbiamo calcolata un tasso di mortalità la proprietà di morte tutti hanno a tutte le età per i giovani diciamo per semplicità so tra quindici e trenta anni ha messo la nostra cortesia tra quindici e trenta
E l'abbiamo applicata agli allora se ha il numero di persone nella corte quindi ragionando presenza dicendo quale sarebbe stato il numero dei morti appena scritte per singola causa nella mia corte se questi ragazzi avessero avuto la stessa esperienza rovinate morte dei loro coetanei
Maschi e femmine uniti nella popolazione generale questi sono i casi appesi
Poi li confronto nei casi osservati davvero fosse rubati sono attese queste nuove si ama SMR vuol dire rapporto standardizzato e mortalità e dice di quanto in più o in meno muoiono nella mia corte
A causa di cosa causa e la tossicodipendenza perché ciò che li distingue almeno apparentemente in questi almeno a grosse linee e l'essere tossicodipendente da eroina
E allora si vede che ritorsioni pendenti questa è la la tabellina propri diciamo infatti quella legge peggio e che perché lo volutamente anche maschi e femmine perché è molto importante la distinzione sesso guardia se maschi e femmine insieme vedete per tutte le cause tossicodipendenti in Toscana muoiono dodici volte di più dei loro coetanei
E queste atteso è quell'intervallo confidenza ci dicesse non ci possiamo vedere un nome quanto ci possiamo prevedere e qui Trichet essendo strette ci possiamo rendere abbastanza
O dei comitati di delle bischerate ma queste sempre c'è un margine di possibilità di sciocchezze però queste sciocchezze non sono tantissime annunciano abbastanza confidente sia vero
Poi a Izzo Pertosa non l'ho calcolato perché non si può calcolare nel caso in cui siamo di fronte a una causa che è di per sé la causa un'unica per la probabilità di morire cioè di overdose si può morire solo se si è tossico dipendenti quindi la mortalità per overdose nella popolazione generale dei giovani toscani è dovuta alla fosse di tendenza per definizione
Quindi non posso al collare un numero elevato attesi ma calcolo un tasso di mortalità genera già indicativo lo stesso per Lights
Si potrebbe fare una seria estrapolazioni lunga fallosa e manzo ma per l'Ice la differenza è che in Italia sostanzialmente settanta quasi ottanta per cento a Caserta sono dovuta tossicodipendenza e quindi vanno un po'lo stesso discorso
Che per l'overdose negli altri altrimenti per esempio se fosse America avremmo avuto a calcolare gli atti si penalizza perché lì la causa del dell'Ice non è la tossicodipendenza ma è il comportamenti
Della popolazione vedete tumori maligni o uno e tre dovete guardare sta colonna vanno osservati su attese
Questa colonna uno e tre
Sette sei la cirrosi epatica vuol dire sette volte di più muoiono hanno otto volte di più la priorità di morire
Petretto Statue diciannove vuol dire che poteva essere questo numero anche due poteva essere anche diciannove ma quello provabile e sette
Poi si va un po'di qua un po'di là diciamo nell'oscillazione delle nostre stime però sostanzialmente questa ludiche significativo molto cioè che la perché che è difficile sia dovuta al caso questo reperto insomma
Poi la chinoise abbattute le cause violente undici volte incidenti stradali undici volte suicidi dodici volte caduta accidentale venticinque volte madre negli intervalli un Firenze sono amplissimi va da Nova cinquantacinque volte
Voti che questa stima non è molto
Non è molto precisa i casi sono poche avremmo potuto fare di più e meglio sei casi fossero state dinamico cioè sei
La casistica nostra fosse stata superiore a quattro mila persone tipo sette otto mila persone
Oppure aumentando il fondo acqua cosa che faremo adesso perché alla fine del novantasette son passa per altri tre anni risponde solo Apache for rigirare tutti 'sti programmati spediscono lettere a comuni
E mi dicono Staton vita e su altri tre anni di osservazione quindi avremmo saremo una confidente stati morbosi ama definirsi Gamberale vedete anche che la cirrosi epatica un fenomeno a carico sostanzialmente dei maschi mentre e così pure dei suicidi mentre per le femministe due cause non sono molto importanti tutto questo se lo volessi riassumere
Il rapporto è una sette dover dosa fra maschi e femmine sette volte più i maschi come atteso dalla popolazione generale tutto questo se volesse assumerci dice questo che quello è già un po'se sapevano insomma ora San Pietro che i tossicodipendenti toscani sono Guala fosse dipendenti tutti di mondo bene e cioè che all'alloro probabilità di morte di ammalarsi è molto simile a quella dei loro coetanei piemontesi napoletani eccetera
Questa osservazione può sembrare un po'Ponale sciocca però mi assicura di qui in poi ha mentito e biologo che domani a Torino fanno un bello studio eziologico sui prossimi pendente io non posso perché non c'avevo solo per farlo lo fanno una media in un posto Francioso deve farlo
Lo posso riportare alla condizione Toscana e dire mi aspetto che questo fenomeno sia vi è anche l'anno della stessa cosa sull'alcolismo non lo posso dire
Chi Pianella sfida poi magari lo scopre dietro
Per la tossicodipendenza invece si presto si sapeva un po'cioè che la tosse dipendenza assomiglia un po'in tutto il mondo una volta una diventato tossicodipendente è un post fatto lo stampino diciamo e i suoi comportamenti sono storie ore stipati anche quelli di rischio
Ciò che non sapevamo a e qui poi sotto una seria considerazione un tempo dei farmaci sarebbe cioè voi potreste dire molto su questo perché ci lavora un'ultima considerazione invece questa non è nostra nella letteratura internazionale l'aumento di incidenza di tumori cioè non di morte
Avendo noi i registri tumori e come noi in Italia c'è solo Ferrara Modena Varese latina e Ragusa e nel mondo c'è poche città solo in alcune città si possono fare questo tipo di studi quindi se a Firenze e Prato avessimo avuto tutti i casi Fidenza dettata avevo fatto un bello studio
Di incidenza dei tumori in cui avremo probabilmente dimostrata in modo decisivo quello che adesso può essere solo scritto in una lettera manderemo preminente il British Legion
Che che le donne toste dipendenza non aumento dell'incidenza di tumori dell'utero impazziti insipido soprattutto cioè sono le donne che dovrebbero fare lo screening ora una fosse dipendente ma farlo scrive non ce la vedo
Perché perché probabilmente Michelle ha contemporanea un presenza di più fattori di rischio il Papa ova virus l'herpes virus cioè comportamenti sessuali la prostituzione per le folle che comunque un atteggiamenti geni non meno meno flessibili più più rigido
Che portano amento di rischio dovuta compresenza di più fattori non ultima la immunodepressione d'probabilmente da HIV che qui non possiamo verificare
Perché questa informazione non ce la fanno se l'avessimo avuto avremmo potuto scrivere con certezza attenzione le donne tra x e y en anche in Italia in questo studio hanno dimostrato un eccesso di rischio di tumori
Magari a voi interessa poco perché siete orientati più alla alla al al problema della
Della della risoluzione della dipendenza ma a chi lavora in campo oncologico presente questa indicazione molto forte fa pensare ci sia dei fattori biologici
Che condizionano il possibile sviluppo oncologi Binda confermare alcuni fattori di rischio ma anche ad indicare alcuni gruppi
Ad alto rischio particolare quindi diciotto dipendenti non solo dovrebbero essere seguiti per le partite chic Como anello di congiunzione della diffusione di questa importante
Situazione porta poi al problema e trapianti ma anche per i tumori nelle donne soprattutto negli home che invece non si vede e non per lusso e ovviamente ma anche per esempio con monitor laringe
In genere si vede che questi son fumatori accaniti e si dovrebbe vedere un eccesso di rischi anche se poco e non significativo cento sono giovani e più alla lunga si vedrà però qui non emerge fermi questo credo sia il dato più significativo di questa corte più specifica tutti gli altre è conferma in linea con i dati nazionale internazionale
Grazie Francesco per la brillantissima relazione avrà e anche il tempo e l'occasione il pomeriggio di poterla decreto allargare anche con il gruppo di di lavoro
Io non so se le donne tossicodipendenti non sono in grado di essere sottoposti ad uno screening e io ho un'esperienza può far sorridere fronda ma De Grazia con i teatri Trieste pare abbia l'interno del proprio servizio addirittura un idromassaggio delle lampade solari comma
Può far sorridere queste provarla contato l'episodio laddove i soggetti erano stati mandati dal ginecologo che una volta ogni quindici giorni vive da loro si presentavano con una modalità con un rapporto nel proprio compagno e vestiti in maniera assolutamente differente da quelle d'ora mi fate vedere da tutti tutti i giorni
L'ha presa forse sta a sottolineare che spesso le condotte si adeguano alle attese che noi stessi come operatori abbiamo nei confronti dei nostri utenti
Forse alcune trasformazioni carattere culturali possono permettere anche di accedere a modalità di servizi e a relazioni che possono essere più produttivi in termini di cambiamento Marco Marcucci
Ma io vorrei intanto chiarire
Il fatto di aver associato io numerosi
Ripeto non ha niente a che fare con
Così
Non ha niente a che fare con le cose che sto per dire che tra sono di un la ricerca che è stata svolta da parte il Ceis Lucchese
Relativamente all'proprie comunità
In un periodo di mesi a cavallo tra novantasei il novantasette ora messo
Un braccio di capire rispetto via via rispetto al
Questo convegno che
Mi era sembrato anche di poterlo intuire che non era tanto utile che io
Accusarsi di di numeri e di risultati di questa ricerca che pure in una certa misura però
Quanto soprattutto che cercasi diciamo puntati impuntarci ad una descrizione di quest'esperienza ovvero come un questionario di analisi su una popolazione di comunità di circa cento individui città diciamo quattro comunità e due comunità di accoglienza può diventare se è diventato è diventato uno strumento di valutazione ovvero un quale uno strumento al quale si affidano alcune domande che sono dentro delle cose che si vogliono cercare dunque ne sono dentro un'ipotesi di valutazione
E che risponde confermando o smentendo tale ipotesi ed anche e soprattutto restituendo delle domande delle domande nuove
Se non
Buddisti dicevo provare a spiegare questa esperienza che forse sarebbe esagerato definire come una esperienza nella quale
Si è dato un nesso tra analisi dei dati tra analisi statistica e valutazione del servizio ma almeno
Un effetto un altro effetto ottenuto Oppo poteva ottenere lo sta ottenendo che quello diciamo di stabilire un nesso tra
L'esperienza dell'analisi dei dati del campione del questionario e la coscienza il dibattito e le strategie di un gruppo che opera nel settore delle tossicodipendenze noi dunque siamo partiti
Dalla constatazione di alcuni punti che potevamo definire come le opinioni che questo gruppo aveva di se stesso o le domande che più frequentemente ci sembrava di cogliere
Esplicite o implicite nella discussione di questo gruppo su se stesso io o per semplificare direi
Che ci è sembrato che le aree problema relativamente a questa idea queste opinioni a queste discussioni potessero grosso modo essere tre dalle quali far discendere una ramificazione di di curiosità di approfondimenti di quesiti
Una prima Area e la seguente la popolazione delle nostre comunità terapeutiche presenta dei tratti suoi propri ha una sua specificità ha un suo clima che lo distingue
Rispetto per esempio a ad un campione medio di utenti di un servizio pubblico territoriale
Non è molto facile dire in che senso questa Inter questo interrogativo c'è
Negli operatori del del gruppo
Certe volte c'è in in senso due piuttosto banale per esempio l'impressione che certe volte sia che alle comunità vengono inviati i casi più complessi i casi più difficili diciamo che nello smistamento del
Del delle varie forme di programma terapeutico
Le comunità si vedano destinata una percentuale elevata di situazioni molto complesse se non irriducibili anche in conseguenza del modo in cui funzionano i meccanismi diciamo del
Per l'affidamento
Chi natura penale
Devo dire però che questa domanda probabilmente anche un significato una ragione più generale non è poi così strana l'obbligo lo dico con una certa sicurezza io che mi trovo mi sono trovata in questi anni a lavorare a contatto queste esperienze sia pure non non vento vuole esperienze terapeutiche io noto che per esempio in in me
C'est
Frequentemente uno sbandamento tra sensazioni opposte che non perché non si riesce che non riesca a mettere a fuoco che non riescono esattamente ai qui liberare
Dalla parte un discreto numero di insuccessi
Da una parte l'incertezza profonda di quello che accade dopo la comunità terapeutica perché certe cammina
Il numero di insuccessi al quale faceva riferimento alla Fazzino
Nel nel suo
E dall'altra però il fatto obiettivo di persone che stanno per lungo periodo almeno quelle che si vedono in astinenza senza bisogno di farmaci sostitutivi e quindi di un di un ambiente che non è lo stesso ambiente io l'altro giorno tornava a casa con l'intento del sette di origine e che parlando con lui
Mi de veniva mi pare fuori quei
Questa cosa che
E più come dire può sembrare banale che non c'eravamo mai dei ecco della differenza tra una situazione nella quale il soddisfacimento quotidiano di un bisogno di sostanza o in via diventa attraverso la droga in via sostitutiva e il dominus e di una situazione nella quale invece il dominus c'è una presa di distanza più o meno contrastata dalla sostanza si direbbe che lo stesso mondo
E poi quando si descrivono sembra di essere in presenza di due mondi diversi e allora da questo nascono degli interrogativi
Cos'è una comunità è un luogo di redenzione è un'illusione ottica è semplicemente un periodo di protezione di astinenza cos'altro quindi direi un primo gruppo di curiosità
Che ruotavano in termini più specifici in termini più generali attorno a questa questione cos'è tipico di una comunità cose che caratterizza il suo primo
In secondo ordine di problemi
Che ruotavano attorno ad un'altra cosa noi constatiamo che i tempi i che i temi della condizione di marginalità sociale sono quelli ai quali riusciamo a fornire minori risposte sono quelli sui quali si lavora con più difficoltà
E grosso modo in forme più o meno esplicite c'è in fondo una discussione
Mi pare che è una discussione che si sta molto sviluppando ma insomma io io l'ho l'ho colta all'inizio come una discussione e cioè
è inevitabile che sia così cioè in un certo senso è giusto che si pensi a consolidare una condizione di astinenza e che il resto venga in un certo senso dopo
Il resto dell'utente riesca risolvere sono un po'forte di una condizione di astinenza consolidata oppure la marginalità incide sulla dipendenza al punto che non è ragionevole distinguere
Un fattore di alla dall'altro
Nel futuro dobbiamo immaginarci delle comunità terapeutiche
Ancora un po'chiuso in se stesse oppure più proiettate offrire abilità le chance di migliore integrazione sociale questa era una seconda questione del del del dibattito e una terza più forse delimitata Sick Boy constatiamo con frequenze che vanno e che vengono i momenti migliori momenti peggiori comunque le situazioni di difficoltà alle situazioni di crisi
E allora l'interrogativo possiamo capire meglio la loro origine cosa pensano gli utenti dell'esperienza che stanno facendo è possibile porre delle domande sito ma gli utenti sull'esperienza che stanno facendo in questo periodo e come quello che fanno si inquadra in un qualche aspetto significativamente ricorrente diciamo delle loro problematiche psicologi
Ora io vorrei provare a dire cosa è successo con le risposte naturalmente cercherò di di darne solo alcune anche perché non ho nessuna confidenza con i fucili per cui vi annoio solo con le parole
Come vedrete spesso di risposte ci hanno indicato dei nuovi possibili approcci al problema
In pratica spesso ci hanno portato ad una riorganizzazione delle ipotesi ed anche dinanzi a nuove domani
Abbiamo constatato su questi cento risposte devo qui dire una cosa
Noi poi abbiamo ripetuto a livello di certe questa ricerca in modo un po'semplificato purtroppo perché avevamo meno tempo per farlo su un'utenza dieci volte superiore praticamente su un'utenza delle comunità terapeutiche Tosca quello che è interessante che nonostante la semplificazione
Che non ci consente di confrontare alcune cose che abbiamo chiesto solo nel nell'utenza della campione più ristretto di cento persone
Che per molte per molte cose abbiamo trovato una somiglianza
Veramente notevole diciamo tra i dati sul campione più grande quelli sul campione più
Un'età media di trentuno trentuno virgola due anni un'età della prima esperienza di sostanza non di eroina attorno ai quindici anni
Una presenza della sostanza principale di abuso l'eroina attorno al all'ottantuno per cento contro l'ottantanove novanta dei dati nazionali e regionali e qui c'è il fatto che sono ospiti nostre comunità al un una serie di casi che sono
Casi prevalentemente di alcol dipendenza ma c'è anche il dato di una dipendenza come sostanze d'abuso principale da cocaina
Notevolmente più elevato del dato regionale sei sei e nove contro uno SI ma queste diciamo sono semplicemente le generalità ora io provo invece a scegliere
Qualche caso Rizzato o di risposta che mi hanno voi poi nella valutazione finale è sembrato che avesse questo significato
Sintomatico di connessione con un quadro di problema
L'uso della sostanza le riforme di uso della sosta dicevo prima una delle cose che a me banalmente impressione ecco e e questa differenza tra un ambiente della comunità e un ambiente di un servizio
Dove si fa uso di farmaci sostitutivi
E viene fuori un un un uso all'incirca muso Chronicle uso quotidiano all'incirca quotidiano che la sostanza dell'ultimo anno nel cinquantotto e tre per cento dei casi
Nell'ultimo trimestre nel cinquantacinque due per cento dei casi nell'ultimo mese nel quaranta e sette per cento delicati
Precedenti esperienze terapeutiche solo il ventisette e poco e uno per cento è alla prima esperienza il settantadue nove per cento
Delle persone che si trovano dei programmi hanno fatto più e varie esperienze terapeutiche il precedente i programmi presso i servizi pubblici presso altre comunità o presso le stesse comunità
Un dato che a me è sembrato
Noi è sembrato di
Importante sempre rispetto a quel che dicevo prima nell'ottantadue tre per cento dei casi
Gli utenti dichiarano di aver avuto nella loro storia precedente di dipendenza periodi relativamente prolungati di effettiva astinenza
Superiore ai due tre messi
Inoltre un dato
Davvero interessante una percentuale naturalmente erano
In forma anonima questi questionari una percentuale di sieropositivi del sei venticinque per cento
La percentuale sieropositivi che si è riscontrata nel nel
Nelle
Nel campione più grande un po'più elevata ma e anche in quel caso campione certa sempre toscana una percentuale notevolmente e basta
Se il venticinque per cento che si confrontano con i dati della Toscana al novantacinque
Questi sono dati che presentano un cinque tre maschi uno tre tre femmine nei nei nuovi utenti
E un quindici uno maschio il diciannove nove femmine e gli utenti già in carico ora con l'ottanta per cento di persone
Che hanno esperienze terapeutiche presente precedenti mi pare che legittimamente dobbiamo considerare che i nostri utenti sono in gran parte utenti già incarico per cui la percentuale risulterebbe notevolmente inferiore rispetto a quella che si potrebbe stima e poi alcuni dati sulla situazione penale che purtroppo io non so se per ignoranza mia o per mancanza di riferimenti non riesco a mettere in relazione con analoghi dati sulla situazione penale sul complesso della
Popolazione tossicodipendente trattata dai servizi
Settantotto e uno per cento con esperienze di imputazioni per reati penali sessantadue e cinque con condanna definitiva
Nel cinquantuno per cento dei casi ci sono procedimenti in corso il cinquantaquattro virgola uno per cento a esperienze di arresti
Il quarantuno virgola sei per cento al momento in condizione di affidamento in prova al servizio sociale circa il trentacinque o di arresti domiciliari cautelari circa il cinque
Ora scusate se ho detto queste cose un po'di getto ma accetta di farne altre
Sembra che se da questi primi dati emergono alcune specificità
L'interrogativo dal quale si partiva
Per la popolazione delle nostre comunità terapeutiche
Tale specificità
Non possano certo essere semplicemente individuate sempre
Dicevo questo poteva essere uno dei sospetti diciamo
Aver provocato questa curiosità questa domanda
In una maggiore difficoltà osti cita
Resistenza al cambiamento rispetto ad una supposta popolazione media dei servizi o popolazioni servizi territoriale la questione sia sia esche si apre mi pare molto più complicato
Il relativamente basso numero di persone in condizioni di sieropositività
Il fatto puramente e semplicemente che chi sta da mesi in comunità sta da mesi in una condizione di astinenza
L'apparente capacità di gestire con una certa intermittenza con periodi di astinenza significativi la condizione di dipendenza della propria storia dichiarata
Ci mostra una faccia della medaglia che non era probabilmente molto attese
Di contro l'elevatissima percentuale di affidamenti di esperienze di carcere di condanne
Ci dicono probabilmente che questa popolazione segnata da un rapporto medio con una giustizia più gravi
Forse si potrebbe allora tentare una impressione
Riconoscendo nella popolazione delle nostre comunità una situazione diciamo aggravata del curriculum sociale e penale
Che in qualche modo agisce sulla condizione di dipendenza
Il problema della dipendenza in molti casi non dominata solo l'orizzonte degli individui adesso si affianca un rischio di fallimento civile che rende la situazione per un verso più precaria ma per un altro verso non credo paradossalmente impedisce alla droga di essere l'unico problema e in un certo senso un po'la relativizza forse non si affonda completamente o soltanto nella dipendenza perché ad essa si sono affiancate paura altrettanto grandi come ad esempio la paura di un fallimento irreversibile come cittadini
Queste ipotesi sono sicuro che possono sembrare come degli esercizi di ermeneutica un po'complicati anche oziosi
Io però credo che esse possono aiutare a comprendere meglio il clima l'ambiente delle comunità e anche possono aiutare il dibattito delle comunità
Per dirla un po'semplicemente a me pare che esso sia un clima per il quale in molti casi il punto non è semplicemente quello di una immaturità degli individui
Fermi in una condizione di contemplazione regressiva di un piacere dal quale non ci si sa rimarginare
Spesso ci si trova dinanzi a persone con una particolare strutturazione di una personalità adulta
Adulti segnati da un pericolo che insidia la loro condizione civile persone che hanno in qualche modo messo a fuoco il pericolo di una cittadinanza definitivamente perduta
Casi questi che non sono la stessa cosa di chi è fissato in una dipendenza che si frappone del tutto la sua maturità e forse non sono neanche la stessa cosa
Di chi cerca di tirare avanti con l'aiuto di farmaci sostitutivi una vita che è un compromesso tra responsabilità adulte il lavoro la famiglia e una dipendenza verso la droga che gli appare ancora imprescindibile forse ad esempio
Parlare a queste persone unicamente il linguaggio come dire della de la forza del carattere un po'come incrociarle senza incontra forse e se non aspettano tanto di essere o almeno non aspettano soltanto di essere illuminate
Da esempi di carattere genitoriale ma possono essere aiutati a valorizzare quanto di adulto c'è già nella loro personalità consolidato e al tempo stesso disarticolato da esperienze aspre integrati
Sono suggestioni discutibile me ne rendo conto a me pare che non è poco importante se i DS
Che in qualche modo forse anche preesistevano nelle intuizioni di chi opera in queste strutture risultano avvalorate dai risultati delle analisi e questo è un esempio di come un'analisi Fossa aiutare un percorso di valutazione o perlomeno un percorso di costruzione di strategia
Un sale secondo tema cioè quello della integrazione tra dipendenza e condizione di nazionalità e su come si comprende e ormai diventata una prosecuzione del primo in effetti le considerazioni fatte sui risultati del primo anno
Hanno c'hanno già spinto molto avanti però vediamo qualche dato qualche altro risultato dell'analisi
Il nove e trentasette per cento a un titolo di scuola media superiore che si arriva al dodici e cinque con le esperienze di corsi di formazione professionale
Contro il quaranta e il ventidue per cento della popolazione Toscana che noi abbiamo cercato di stimare in una fascia di età paragonabile al alle classi di età che danno un'età media di trentuno virgola due anni
Il novantasette virgola nove per cento ha lavorato
Però
Il quarantadue cinque per cento di questo tutto ha fatto più di cinque lavori e il settantatré virgola quattro e ha fatto più di tre i lavori
Il tempo speso per lavorare nel corso della propria vita
Dal momento del primo lavoro è stato minimo
Quasi niente sino al dieci per cento solo il dieci per cento dei casi
Però nell'ultimo anno prima di entrare in comunità chi ha lavorato niente o quasi niente diventa il cinquanta per cento dei casi
Cioè non so se queste due ultime cose sono sono chiare solo il dieci per cento di persone dice di aver lavorato niente o quasi niente
Fino a un massimo del dieci per cento nel corso della sua vita della quale poteva lavorare dal momento in cui ha fatto primo lavoro questa percentuale diventa un cinquanta per cento se la domanda periferica all'ultimo a
Inoltre solo il sei virgola due per cento e il riconoscimento di invalidità civile uno tra i tanti significativi
Ma il ventiquattro per cento ritiene che avrebbe le condizioni per farne richiesta e devo dire che sia i dati sulla sieropositività ferita sulle patologie epatiche che sono farebbero pensare che questa e questa idea di poterne fare richiesta non è tanto sbaglia
Ecco ora mi riferma qua queste informazioni ci danno un'idea più precisa forse della marginalità anzitutto io vorrei far notare quella quel lavorare quasi per niente che riguarda una persona su dieci per tutto l'arco di vita ma ben cinque persone su dieci nell'ultimo anno prima dell'ingresso in comunità
Che a me pare come ho detto un dato di notevole significato
Nell'ultimo anno prima dell'ingresso la condizione sociale precipita
è probabile che questo sia in qualche relazione con un aggravamento in quel periodo della situazione penale con l'arresto con la condanna con l'affidamento al servizio sociale inoltre quei dati sulla particolare caratteristica del lavoro o meglio dei lavori se restiamo pure all'arco dell'intera vita lavorativa come dicevo una una minoranza
Dice su il ventidue per cento dice di aver lavorato sempre
Per gli altri il lavoro a coperto una metà o meno del tempo disponibile ma i lavori sono stati cinque otto dieci e più ancora e poi la crisi più recente
The più accorta dell'ultimo
A me sembra che questi dati mostrino con buona precisione la gravità della condizione di marginalità al tempo stesso però confermano quei tratti particolari
Di una personalità che io definitivo a suo modo adulta io non so se sbaglio ma psicologicamente una vita trascorsa in un tentativo ripetuto di rimontare una china non è una vita di per sé estranea e contrapposta all'etica del lavoro della responsabilità
Più che i tratti di una fuga dal lavoro e dalla responsabilità emerge molte volte la pena di una stabilità irraggiungibile di una continuità impossibile
Di una pienezza impossibile
I vuoti segnati dalla dipendenza dalle attività illegali non sembrano necessariamente l'obiettivo non sembrano necessariamente l'unico stile dipinta
Più che tendere necessariamente alla violazione delle regole si ha spesso l'impressione di un precipitare di un perdere la presa da un precario equilibrio di regole del resto il lavoro e apparentemente desiderato così come sono desiderati figli ci tornerò ha più avanti
Il settantadue il tre per cento di coloro che non hanno figli dicono che avrebbe il desiderio di averne o relazioni stabili con un party sono tutte impressioni che confermano ma soprattutto arricchiscono quella sensazione dalla quale per parti collocare su due piani diversi dipendenza e marginalità non consente in molti casi di mettere a fuoco la personalità dei nostri tempi
Pensare per dirla in modo un po'brutale che ci sia da accomodare qualche cosa prima di realisticamente riaffrontare la vita
Prima che moralistico è sbagliato ragionando in quel modo in molti casi non si aiuta la personalità del tossicodipendente ma lasci fraintende in sostanza si rischia di cancellare gli agganci che essa offre ma se si perdono gli agganci che essa offre d'unica chance sarà quella di farlo di farlo transitare dalla dipendenza verso la droga nel migliore dei casi alla dipendenza
Verso la comunità
Per cui questa almeno è la conclusione che mi pare sia stata un una una conclusione del dibattito con complessivo del gruppo Lucchese la terapia non può avvenire altrove rispetto ad un progetto di abilità e di integrazione sociale
Naturalmente vengo così all'ultimo gruppo didattiche
L'integrazione di marginalità e dipendenza non significa che compaia la dipendenza
Scompaiono le sue origini più specifica
Poi c'eravamo proposti anche alcuni interrogativi molteplici sulle condizioni psicologiche degli utenti in particolare ci eravamo proposti di capire meglio il loro giudizio sull'esperienza in corso
In una parte queste cose confermano quello che si può leggere in questi anni su varie alte analisi di tipo a campione
Ad esempio il trentasette cinque per cento degli utenti afferma di aver subìto violenza nella famiglia nell'ambiente dell'infanzia e dell'adolescenza il ventinove uno afferma di averla anche provocata
Il sessantasette sette ha avuto gravi esperienze di lutto
Ben il quarantaquattro e sei afferma che tali esperienze di lutto però condizionano a tutt'oggi la propria personalità in modo rileva inoltre il cinquanta per cento afferma di essere a tutt'oggi seriamente condizionato nell'umore dal fallimento di amicizia il quarantadue e ci sei di essere seriamente condizionato a tutt'oggi dal fallimento di relazioni sessuali e sentimentali
Il trentacinque e sessantasei per per cento di persone dicono di tentativi di suicidio il diciotto per cento della vita e di pensieri Suicide Ari grave
Come si è già detto i figli sono un valore nettamente
Riconosciuti
Tra chi gli ha
Nessuno pensa che essi abbiano reso la vita meno felice il quarantadue per cento dice che i figli hanno reso più angosciosa alla condizione di tossicodipendenza l'altro cinquantotto dice che la responsabilità dei figli arricchito la vita
Il settantadue tre di chi non Lear come dicevo desidera avete
Ora naturalmente io mi rendo conto che questi dati in genere le statistiche probabilmente non sono lo strumento più idoneo per comprendere i tratti della personalità delle persone ciò nonostante questi dati
Anche questi a me sembra che qualche spunto lo offre
Ne deriva l'impressione
Di un di un peso sorprendente direi del passato sul presente
Come se la sesta e la percezione del tempo fosse deformata nel senso del posta Lucia delle occasioni perdute però io lascio da parte queste cose che in effetti richiederebbero probabilmente approfondimenti di altra natura determinò
Il giudizio sull'esperienza in corso in comunità che piuttosto singolare
Nessuno giudica che in essa non stia funzionando
Il tre otto per cento spera che le cose migliorino non avendo sinora ricevuto granché
Il resto dichiara di averne beneficio chi lo attribuisce al buon rapporto con gli operatori chi alle relazioni affettive con gli altri membri di comunità chi ad altro ancora
Senonché il cinquantasei cinquantasette sei per cento riconosce di aver avuto una grave crisi nell'esperienza sinora fatta con il serio proposito di interrompere l'esperienza o anche in alcuni casi con un'interruzione però immediatamente rientrata
Alla domanda sulle ragioni prevalenti di queste crisi si danno varie risposte con valori percentuali simili
Il bisogno di tornare a drogarsi l'undici per cento critiche sbagliate o insopportabili il tredici per cento
Mancanza di solide amicizie nove otto il dolore troppo forte nel lavoro psicologico di gruppo il quindici
Solo una risposta sale nettamente in percentuale circa il quaranta per cento dice di aver avuto crisi o pensieri seri di crisi per il desiderio di tornare ad una vita più libera il rischio istituzionale connesso con l'esperienza di comunità dunque si conferma con nettezza pure in un contesto di apparente buona integrazione nell'esperienza vorrei dire in conclusione che anche in questo senso la ricerca mi pare non abbia prodotto solo numeri ma sia stata in qualche modo uno strumento di valutazione qualitativa
Quel circa quaranta per cento che poi in realtà
E meno perché quaranta per cento sessanta per cento
In crisi di persone discretamente integrate che però hanno avuto crisi per un desiderio di libertà
E in consiglio di valutazione piuttosto evidente ci dice mi pare che mentre stiamo come ci riesce
Dando assistenza persone non dovremmo mai dimenticare che abbiamo con essa è fatto un contratto che si basa anche su una loro parziale quanto si vuole temporanea e volontaria quanto si vuole rinuncia al libertà
Detto così suona parziale e sgradevole
Ma forse questo aspetto diciamo valutativo di questo dato consiste proprio in un certo senso nella sua sgradevolezza
Una ragionevole esperienza di comunità sembra si debba fondare su una coscienza di questo limite
Esiste in ogni momento il rischio per il quale la coscienza del carattere volontario di quel contratto può perdersi ed emergere la sensazione di una libertà
Nega
Trasformando quel dato il suggerimento si potrebbe dire che l'efficacia di un'esperienza di comunità si basa ogni giorno sulla possibilità che la fatica e l'impegno non si confondono con la perizia di libertà
Ovvero che la prima condizione di efficacia di un'esperienza di comunità
Deriva dalla capacità di essere sempre coscienti del rischio di istituzionalizzazione della comunità stesse forse credo si potrebbe riflettere in che modi tale efficacia posta in essere più precisamente valuta
Ringraziamo Marco Marcucci per la relazione per i suggerimenti che ci ha fornito soprattutto per l'attenzione a quei limiti rappresentati dei rischi dei rischi di istituzionalizzazione
Che pongono sempre di più per il servizio pubblico e Pepe rilevata sociale la necessità di ridefinire alcuni di quelli che sono i nostri modelli organizzativi alcune di quelle sono le ipotesi le Poste sicché CD ispirano
Avendo la capacità di confrontarci anche con i rischi
Con i rischi del quotidiano dove frequentemente spesso si riattivano le condotte le condotte anche di dipendenza
Altrimenti il margine è rappresentato dalla comicità non tanto come la continuità di una condotta ma come i rischi e sono connesse la perdita di competenze sociale in termini affettive relazionale di lavoro passo adesso la parola a Franco celeste Jeanne ottica responsabile d'ufficio le dipendenze della regione Emilia Romagna
E che oggi è qui in veste di coordinatori del gruppo sulla valutazione e ci presenterà appunto il progetti valutazione nazionale sulle dipendenze
Ti chiedo Franco visto che proponente rimarrai non so se anche nel pomeriggio coordinando insieme a Piero selle il gruppo di lavoro specifico sulle sulla valutazione se riusciamo a contenerci nell'arco dei venticinque minuti
Spero molto prima
Io non ho la possibilità di recuperare tempo ma sicuramente quello di essere breve senza almeno questo ci ci provo gridando ti ringrazio del dell'invito di essere e di essere quasi illustrare può questo Progetto del ministero che va usualmente con il nome di ricerca sull'indicatore di valutazione ma secondo me non è una non ha una ricerca ma è un percorso che poi produrrà dei risultati a livello di ciascuna regione tanto meno di quelli che parteciperanno a questo a questo lavoro
In sostanza di che cosa si tratta che il ministero della il Ministero della Sanità ha presentato tre anni fa un Progetto un Progetto al ministero degli Affari sociali
Nel fondo di lotta alla droga
Un progetto che è stato finanziato anzi due progetti testi alla costruzione di indicatori
La qualità
Nei servizi pubblici e
Un no un analogo progetto anche per le comunità terapeutiche
La necessità di questo mi sembra abbastanza mi sembra abbastanza chiara
C'è una necessitato a parte
Di legare sostanzialmente la programmazione
All'efficacia delle degli interventi e quindi ai risultati conseguiti finché quelli che sono gli strumenti più più idonei nel contrastare degli stati di tossicodipendenza c'è una necessità di calibrare costi-benefici dispetto agli interventi agli interventi fatti c'è una necessità appunto di avere maggiore efficacia di dare servizi qualitativamente alti e quindi di programmare anche in in modo in modo puntuale questa è una necessità che ha sotto certi aspetti sempre meno il ministero Sanità ma che hanno sempre di più
Lei le regioni e allora da questo punto di vista il ministero per sia per una necessità di snellimento dei lavori ma anche proprio per una necessità di coinvolgimento effettivo poi di chi deve essere protagonista in tutto questa in tutta questa storia ha deciso di non temere scene di non centralizzare il il Progetto e quindi di gestirlo direttamente ma ha deciso di
Di e assegnarlo di fatto alle regioni a tutte a tutti e venti le le regioni e di individuare all'interno di queste regione di comune accordo una regione che coordinasse che coordinasse il addirittura la necessità di investire le regioni oltre che per maggiore snellezza sicuramente per attivare un processo che di responsabilizzazione di coinvolgimento sia dei livelli decisionali della Regione ma soprattutto dei dei servizi quindi a livello capillare di tutti i servizi per le tossicodipendenze presenti presenti in Italia tra l'altro la differenza
Un percorso formativo sulla sulla formazione allora da qui la necessità di coinvolgerli coinvolgere Regioni più possibile e da da qui anche la divisione di due miliardi e trecento milioni
Suddiviso sulla base di di tre parametri e sul sull'utenza incarico una quota fissa e sulla popolazione generale
Di quindi suddivisa tra le varie tra le varie regioni e quindi togliendo anche l'alibi alle varie regioni di
Di non avere di non avere fonti
Attraverso un lavoro congiunto fatto presso il Ministero sono stati individuati sono stati individuati due Regione
Sostanzialmente il Progetto è stato diviso due parti una parte sulle indicatori di efficacia vedi dei risultati attraverso una vicenda ricette della mortalità coordinato dall'Osservatorio epidemiologico del del Lazio e un'altra parte
Coordinata dalla Regione Emilia Emilia Romagna sugli indicatori di sugli indicatori di qualità dei dei servizi
Il Progetto coordinato dalle dall'Emilia Romagna presso avvio ufficialmente il quindici di questo il quindici del mese scorso quindi all'inizio all'inizio dell'anno dopo però un abbastanza a lungo
Abbastanza a lungo percorso di chiarimento mette anche di grosse difficoltà tra tra le Regioni la difficoltà è data soprattutto se vogliamo insomma qui benessere anche esplicite dal dal dalla diversa organizzazione delle varie regioni ma anche da una diversa sensibilità da una diversa pressione dei se dei servizi dispetto
Dispetto a
Agli uffici tossicodipendenze delle delle regioni
Fatto sta che insomma c'è stato e c'è una certa difficoltà a a partire
E comunque
Il dato il dato iniziale è stato un dato assolutamente comportante perché su venti diciannove regioni più due province autonome
A Roma il quindici gennaio erano presenti sedici realtà quindi sedici sedici Regioni
Quindi se noi riusciamo ad avere un e tra l'altro tranne una Regione erano assente prove le regioni più piccole quindi insomma rispetto a questo dato fino a questo momento un dato confortante il problema il problema reale che questa questa questo progetto si articoli in due parti che sono assolutamente dipendente d'un isolato il dura non può funzionare
Senza l'altro e c'è una parte diciamo così nazionale di lavoro che viene fatto a livello
Nazionale della condotta a livello nazionale e una parte di lavoro che viene condotta a livello regionale ora livello nazionale se vogliamo almeno inizialmente è un andare a Roma è un partecipare alla riunione ma già dalla prossima volta all'andata a Roma non aveva significato se intanto non c'è anche un lavoro un lavoro regionale quindi
Diventa te diventa fondamentale
E su questo noi vedremo la prossima vediamo la prossima volta noi siamo abbastanza insistenti lo facciamo con i nostri servizi ci permetteremo di farlo anche con le altre con le altre Regioni però non so fino a che punto ci ritroveremo davvero sedici realtà che seguiranno attivamente il
Il Progetto certo è che insomma se riusciamo ad a vere comunque una percentuale abbastanza alto credo che nell'impossibilità di avere di avere tutti insomma credo che potremmo essere abbastanza abbastanza soddisfatte il livello il livello nazionale a diverse
A dei versi e obiettivi che poi nel pomeriggio Piero Sella dell'Hummer specificherà ancora ancora meglio di me l'articolo era meglio proprio tutto il Progetto nelle varie nelle varie fasi ma questi obiettivi è quello di sviluppare il confronto sugli aspetti metodologici legata alla costruzione del sistema di valutazione quello di stimolare una riflessione sul tema della qualità nei sette e credo che questa sia una riflessione che in particolare gli operatori deserto dovrebbero dovrebbero attivare e in modo molto forte e soprattutto alla luce anche del documento di Camp prossimo notturni speriamo prossimo all'emanazione il documento di riforma dei dei servizi in cui tra l'altro c'è una parte che che riguarda la qualità o comunque gli indicatori minimi per definirsi sette non sono poi così che non sono così scontati soprattutto non sono così scontate nella pratica perché poi a parole in Italia tutti sette fanno la stessa cosa
Nella pratica la cosa cambia cambia moltissimo e c'è un dislivello tra quello che si dice e quello che si fa che spesso e notevolissimo
Stimolare il confronto con le iniziative europee sulla valutazione della qualità e tratto ci sono diversi progetti europee in particolare ecco il costa sei
E ci sono anche dei Progetti a livello nazionale che si intrecciano con questi livelli con queste progetti europei
Elaborare delle linee delle linee guida nazionali sul problema della valutazione e della della qualità dare alle Regioni delinea per la costruzione di sistemi ragionare integrati con quello con quello nazionale e quindi da questo punto di vista diventa assolutamente necessario un lavoro a livello locale e un lavoro poi a livello di di coordinare il tutto a livello a livello nazionale a livello nazionale partecipano i responsabile degli uffici regionali e viene costituito un comitato di esperti a cui io punto partecipa il responsabile dei degli uffici regionali e degli operatori che sono chiamate a coordinare invece gruppo di Esperti costituiti a livello a livello a livello regionale a livello regionale viene costituito questo gruppo tecnico di di Esperti e che di otto dieci ma possono essere anche di più a secondo delle delle realtà che sono presi ovviamente dai servizi e sono le persone che in un qualche modo gli operatori che in qualche modo hanno più credibilità all'interno dei dei dei servizi che sono dei dei riferimenti dei riferimenti per tutti i servizi all'interno di questo c'è una fase creativa in cui vengono individuati tutte le le varie dimensioni della della qualità attraverso un lavoro specifico in cui possibilmente vengono coi coinvolto quantomeno tutti i responsabili dei SerT e una fase valutativa in cui dare il peso a questi a questi indicatori che che scaturiscono un po'in tutte le dimensioni della della qualità e quindi sia per quanto riguarda l'imbuto cioè l'insieme delle risorse utilizzate per la gestione
Del servizio il Processo le modalità di erogazione dell'intervento l'output l'insieme delle attività e prestazioni erogate la Occam gli effetti gli effetti prodotti
Da questo punto di vista diventa importante un lavoro regionale perché e il tutto questo lavoro si basa non su un'omologa uno uno una omologazione ma su l'esaltazione di quelle che sono le specificità regionali esaltazioni specificità che però ovviamente
Devono trovare una una sintesi a livello nazionale se ci si vuol parlare se ci si può capire perché altrimenti diventa invalsa impossibile qualsiasi livello
Qualsiasi livello di
Di di comunicazione
Noi ci troviamo di fronte sicuramente
A delle grosse difficoltà difficoltà che dipendono assolutamente da non omogeneità e dal dalla diversa strutturazione interna ed organizzazione tra le varie tra le varie regioni lo dicevo lo sottolineavo
Prima le difficoltà che stiamo che stiamo incontrando anche semplicemente prove nella costruzione di una delibera di e di di impegno dei dei ponti sempre incredibile però questo che dovrebbe essere il pane quotidiano anche questo molto spesso
Presenta dei dei problemi dei problemi notevoli così come noi riteniamo che tra l'altro questo lavoro che stiamo iniziando che voi iniziate praticamente oggi è questo Progetto nazionale non può non non possa essere assolutamente un un processo esaustivo della costruzione del sistema di qualità e cioè che tutto il lavoro che fa la regione nella ricerca degli indicatori e poi nella costruzione di tutto il sistema di qualità sia confinati in questo progetto nazionale ma credo che la Regione debba implementare questo questo è uno strumento di stimolo ma poi debba fortemente fortemente implementarlo altre regioni per esempio hanno hanno iniziato questo lavora anche per da qualche da qualche tempo ma è assolutamente necessario che
E che questo avvenga ulteriormente approfondito perché qui si tratta di costruire soprattutto una cultura della valutazione più che semplicemente degli degli indicatori allora
Allora da questo punto di vista credo che ci sia la possibilità di questa implementazione anche chi non ha partecipato al alla presentazione di progetti sul fondo novantaquattro novantacinque quindi non ha visto finanziato progetti specifici di valutazione comunque il Fondo nazionale di lotta alla droga regionalizzato permette alle permette alle regioni di destinare una parte di questi di questi ponti alla formazione e alla e alla valutazione e quindi noi riteniamo che sia assolutamente assolutamente necessario così come crediamo
Di oggi qui sono molto influenzato però dalla mia realtà lo dico subito ma
Bubbico
Crediamo che
Il processo di costruzione de di un sistema di valutazione non debba riguardare io polemizzato moltissimo con con il ministero della Sanità non debba riguardare soltanto i servizi pubblici e soprattutto non debba essere parallelo
Ma debba essere un lavoro c'è quindi deve riguardare anche gli enti ausiliari e questo lavoro non deve essere parallela per cui alla fine rischiano di non incontrarsi e quindi di di di di creare ulteriori motivi di di conflittualità e soprattutto di acquisire
Le difficoltà di comprensione anche di linguaggio ma deve vedere a nostro avviso un lavoro congiunto io ho polemizzato moltissimo con il Ministero della Sanità
Perché
Il ministero aveva
Ha previsto due Progetti diversi che rischiavano di appunto di marciare in un modo in un modo parallelo sembra che il buonsenso e alcune alcune cose fortuite insomma riescono a d'evitare questo questo rischio ma credo che questo è un lavoro che vada fatto assolutamente a livello a livello locale questo confronto è questa costruzione comune perché poi quando si lavora a livello quando si lavori insieme
Si vede che le differenze sono molto meno marcate di quello che non posso sembrare e comunque le i risultati poi possono essere assolutamente su sovrapponibile almeno la nostra esperienza
è stata è stato in questo andato in questa direzione
Però ecco tutto questo lavoro io credo che noi ci troviamo di fondo
La società dopo più di di di di tagliare moltissimo quello che volevo quello che volevo dire però qui credo che non ci troviamo di fronte e dobbiamo fare i conti con del nella costruzione di questo c'è proprio nel nell'implementare un processo di valutazione non cito dobbiamo ci troviamo di fronte ci troveremo di fronte a delle grandissime resistenza
A dei meccanismi di difesa molto molto forte che si
E spiegheranno in in tantissimi mode diverso medico una per esempio che apparentemente va nella direzione contraria e cioè oggi come oggi noi vediamo anche tanti
Tanti gli enti tanti servizi che fanno valutazione però ognuno la fa per conto suo
E alla fine
Alla fibra
Queste cose non sono leggibili uno l'uno all'altro per cui tutti fanno valutazioni ma di fatto non c'è una valutazione del sistema queste uno dei modi
E è uno dei meccanismi di uno dei meccanismi di difesa ma noi avremo noi abbiamo anche grande
Grandi resistenze io vi faccio un esempio
Che è successo per esempio a casa mia l'avevamo fatto né in questo percorso che dura ormai da quattro anni abbiamo fatto cinque seminari residenziali di tre giorni dune poi decine e decine di incontri come quello di oggi di una sola giornata
In bei seminari residenziali
Per cui dovevano partecipare i responsabili dei SerT in uno di questi hanno partecipato dieci su quarantuno non è mai successo non è mai non siamo mai andato sotto il cinquanta per cento di di partecipazione in quel caso erano tutti giustificati però guarda caso proprio seminari in cui si trattava di di valutazione c'erano dieci su
Dieci su su quarantuno
Ma è una resistenza che deriva da una mancanza di cultura della della valutazione del questo che va in qualche modo va in un qualche modo costruita qui noi in questo settore ci troviamo di fronte ad uno spostamento dalla scienza le categorie morali dal dalla ricerca all'ideologia dalla dalla professionalità all'emotività sono tutte cose che vanno in qualche modo ribaltate che questo che la costruzione di un processo di valutazione deve deve mettere deve mettere a posto ma io volevo sottolineare soluto due aspetti
Dei che frenano attuali il processo di quotazione ma innanzitutto la paura la paura dell'operatore
Che è è un fatto mi sembra anche molto molto spiegabile ma che poi incide incide moltissimo nel
Anche perché la valutazione non la possiamo girare come vogliamo però poi alla fine la valutazione comunque è giudizio e l'operatore a paura del ha paura del del giudice è anche vero che l'operatore ci mette molto di proprio io adesso concedevo due minuti perché vorrei raccontare un un fatto che mi ha sconvolto che mi ha sconvolto la dove sabato mattina andando alcol al alla conferenza europea Vieri t'ho sentito alle otto e mezzo un servizio per GR al GR uno dopo subito qui GR uno per la prima volta si parlava di Sesto per radio radio nazionale per la prima volta si parlava rese
E per la prima volta parlavano di sei otto
Non chiedendo a ad uno dei guru nazionali delle delle comunità o chiedendo a politici ma facendo parlare gli operatori gli operatori te facendo parlare gli operatori dei sette beh io credo che i più grandi nemici
Dei i più grandi nemici degli operatori sono gli operatori credo che più grandi dice servizio pubblico sono gli operatori del servizio del servizio pubblico io ho sentito più volte Gasparri ma vi garantisco che basti raspare non riesce a far meglio
Ad emigrare meglio di come ci riescono di come ci riescono gli operatori dei servizi dei servizi pubblici dove tra l'altro era tutto un gioco tra quello che si quello che veniva detto che succedeva in in questa terza e dove si capiva perfettamente subito che ne che che irresponsabili coordinatore dell'azienda non credevano assolutamente la cosa che dicevano no e quello che poi effettivamente e quello che poi effettivamente succedeva però la cosa che queste sono un po'seduta su una cosa che mi ha veramente sconvolto
E qui è staccato già tormentato giornalista chieda la responsabile ma voi quanti di questi duecentocinquanta che vengono tutti i giorni asset poi salvate
No già il linguaggio già il linguaggio credo che sia motorino e però la responsabile del SerT con grande con tono molto professionale
Dice noi di questi ne salviamo circa il quattro per cento
No io non so da dove l'ha tirato fuori quel quattro quattro per cento però voi vi rendete conto che non c'è malattia
Non c'è malattia mortale non c'è malattia mortale dal Libardo ai tumori aveva già che lasciati assegni fisiologicamente non annulla l'immissione superiore al cinque per cento non c'è malattia mortale
Allora se se degli utenti effettivamente che vanno che vanno in cura in un servizio che dovrebbe in qualche modo aiutare prendersi cura curare
E quindi con la finalità anche di risolvere il problema se poeticamente vede il quattro per cento io credo che quello un servizio fortemente pericolosa che va assolutamente chiuso
Cioè senza discussione proprio immediatamente allora voi vi rendete conto come i parametri gli indicatori e le le cioè la costruzione anche di una cultura di questo tipo sia assolutamente sia assolutamente fondamentale e l'operatore molto spesso non guarda quello che fa per paura proprio per paura di vedere quello che produce il suo stesso intervento così come all'interno delle sette molto spesso non si letto accampando la cosa che non si ha tempo di di di studiare i dati di leggibilità dell'allergene
Poi hanno di fatto paura di vedere quello che produce
Il il proprio lavoro agli interventi sul tardi Linde
Degli interventi così come
Sia paura
Di sminuire si diffonda i decisori a chi poi ci deve mettere
Atti poi ci deve mettere i soldi senza capire che ormai con l'introduzione del Budget i soldi e quindi il Budget si costruisce sulla base di quello che
Uno riesce appare riesce a dimostrare non sulla base di un potere così dato dato in un modo che non si capisce che non si capisce come e che quindi e i soldi parte quindi la forza del servizio
Si può spostare il sulla base degli obiettivi che Silvio scorso più si riesce a far compilò Rossi sugli procedura Cosimo parve risultati precisi più uno leadership
A
Riesce a dimostrare ma d'altra parte e quindi qui bisogna molto operare per esempio sulla fiducia sul sulle cupo della fiducia del dell'operatore nelle sue nelle sue capacità nelle sue e nelle sue possibilità lato aspetto che impiccia un percorso di di valutazione e la mancanza di della di programmazione
Cioè è un service in cui in genere ma non solo nel Servizio tossicodipendenze adesso però vi parliamo delle tossicodipendenze è un servizio in cui non si programma ed è dei ed è possibile pressoché impossibile valutare se non si sa prima che cosa si deve andare a valutare quali sono gli obiettivi che si intendono aggiunge sia nel programma sia nel nel programma individualizzato che ne programma generale del del del servizio
Ecco quindi e credo che su questo vada molto bisogna molto lavorare io adesso non voglio girare il coltello nel nella piaga
Sul sul problema della programmazione ma voi vi rendete conto che se non si programma ne possiamo costruire tutto quello che vogliamo secondo i finiamo gli obiettivi sia all'interno del proprio del progetto terapeutico sia come sette nel suo complesso noi non abbiamo niente da da valutare perché a quel punto qualsiasi cosa qualsiasi cosa vale
Qua pubblica che
Grazie Franco io eviti pensava un minimo le parole dell'operatore del servizio pubblico talvolta forse dire la verità pericoloso
Nel senso che forse bisogna mettersi d'accordo un po'sulle verità che vogliamo ascoltare che detto in altri termini significa riflettere anche sulle modificazioni dell'oggetto e su quello che in qualche misura è l'oggetto del nostro intervento France
Di questi qualità di partecipazione dovrà essere inserita all'interno dei programmi di lavoro delle singole aziende vedere se esiste la possibilità nel futuro fondo regionalizzato
Di particolare un qualcosa di specifico che tenga conto dell'importanza del momento valutativo perché non esiste valutazione non si anche formazione degli operatori laddove si riflette sulla qualità delle proprie prestazioni quindi rispetto a questo che da un ufficio dell'assessorato ci impegniamo a esprimere un minimo di impegno
Ci siamo ora di fronte a una scelta non farcela ci sono ancora quattro probabilmente cinque relazioni
Preordinate io credo chi
Le ha scritte probabilmente vuole in qualche modo esprimerle io direi per i coraggiosi di rimanere qui per ascoltare queste relazioni per un'altra mezz'ora grosso modo per gli altri mi dicono che è pronto il pranzo
è una scelta e non ci sono altre
O accettiamo di rimandare alle hanno scritto è la pubblicazione degli atti oppure accettiamo di rimanere qui ad ascoltare i relatori perché nel pomeriggio ci troviamo alle tre qui per iniziare due gruppi di lavoro
Alternativa nessuno dei due
Allora
C'è una proposta alternativa e credo possa essere accolta ci ritroviamo un quarto alle tre qui per ascoltare cinque minuti di tempo per ogni singola relazione dopodiché iniziamo i lavori pomeridiani grazie
Perché avevamo possano benissimo relatori saranno
La Fabrizia giusti
Per Arezzo
Laura appoggi per quanto riguarda l'intervento
Di Empoli l'intervento di Arezzo è un intervento un'attenzione particolare le patologie somatiche dal titolo studio epidemiologico su cento quaranta utenti deserta di Arezzo osservate nel novantasette prodotto dalla Paolo Di Mauro insieme alla Fabrizia giusti un intervento di attenzionare modalità e metodologie per la valutazione di efficacia di interventi riduzione del danno presentata dalla lava appoggi
Paolo Costantino ci presenterà alcuni risultati conseguiti nel corso di un anno passato dalle strutture riabilitative pubbliche dall'azienda sanitaria di Firenze soprattutto porrà
Alcuni elementi di comparazione con i dati relativi agli enti ausiliari sempre della provincia fiorenti
Quarto
Intervento
Sarà quello di Tommaso Vannucchi insieme all'Antonella Manfredi e a Giuliano Villani che ci parleranno del trattamento integrato con in altre persone con un lavoro di valutazione su questa su questa metodica
E l'intervento farmacologico infine Mario Santi concluderà la parte delle relazioni pomeridiane
Con
Il tema diciamo sì piuttosto interessante delle nuove droghe e quindi un'attenzione alla presentazione di alcuni dati di una ricerca specifica sul l'ambulatorio per sostanze sintetiche che è stata Berto presso il suo il suo servizio
Nell'iniziare con allora Poggi però chiamare tutti i relatori se fosse possibile avvio allattavo la presidenza mai
Servizi Gaetano ritornano
No no no no
Allora inizia scusate no Fabrizia giusto
Allora buonasera in tema di valutazione dei servizi per le tossicodipendenze come serve di Arezzo abbiamo pensato di portare un piccolo contributo
Relativo all'assistenza medica internistica ai pazienti tossicodipendenti relativamente alle patologie correlate soprattutto a quelle di carattere infettivo e sui dati raccolti questa piccolissima casistica
Compito del serpe infatti la e anche la prevenzione delle patologie infettive sia svolgendo questa attenzione a colazione generali sia agli tossicodipendenti ai loro familiari
La diagnosi precoce soprattutto anche in questo caldo di patologie infettive per Mer permettere una anche riduzioni in una del contatto ciò e anche per poter far sì che ci sia un'adeguata cura nelle fasi acute delle patologie infettive dati infezione da HCV HPV HIV per quanto riguarda poi un altro compito importante quello del trattamento in collaborazione con i reparti specialistici e con i medici curanti per far sì che si sia rispetto dei protocolli relativamente agli impianti di farmaci per le patto Partia cronica di Rusco rivelata interferone mi riferisco e per i farmaci antiretrovirali per quanto riguarda l'HIV onde evitare anche inutili costi per la società
Dovuti alle interruzioni che potrebbero verificarsi
Del trattamento se non opportunamente corretto nella scelta del protocollo
Nel nostro sette stiamo parte portando a regime un piano che prevede l'effettuazione di una visita medica con raccolta anamnestica ed esami Obiettivo effettuazione degli esami di laboratorio
Che controllate trimestrali
Nonostante la distrattivi di discontinuità derive della nostra utenza abbiamo visto che c'è c'è Mutu
A seguito di un intervento anche abbastanza capillare OSCE una buona complanare sedi questo relativamente al proprio all'accettazione di effettuare questi controlli
Praticamente noi carico nostro sette abbiamo trecentosessantaquattro utenti ora dopo noi da poco tempo da ottobre novantasette abbiamo potuto raccogliere questa piccola casistica ma di centoquarantuno utenti
Di cui centotredici maschi ventotto femmine
Capitati cercando me non non selezionati
Suddivisi nelle varie fasce d'età ora passando brevemente ai risultati senza avere la pretesa dei delle grosse cifre possiamo dire che per quanto riguarda l'HIV abbiamo visto che in centoquarantuno utenti centotrentotto sole negativi per HIV praticamente tutti perché prego pazienti lo avevano effettuato il teste
E così anche per l'HP S. antigene la stessa percentuale del novantasette per cento erano negativi all'HIV allatta Piersanti viene chiaramente i pacchetti logoro fai Touati interpretarla Qābūs e per la capienza il PdL non erano gli stessi pazienti questo c'è da precisare
Per quanto riguarda questo dato ci ha un po'sorpreso anche a noi comunque è un dato che per quanto riguarda la tribù si può correlare alla piccola
Casini sia per quanto riguarda la capienza antigene anche gli esami fatti in precedenza non abbiamo Memme nostro aperte degli esami positivi dell'antigene Australia
Si può passare massima
Per quanto riguarda vede male
Purtroppo
Un pochino si può spendere
Nella nostra casistica per quanto riguarda la prevalenza dell'H degli anticorpi anti HCV vediamo che abbiamo il settantadue per cento di pazienti positivi e questa questi dati non si discostano dei dati che ho trovato anche in letteratura
Per quanto riguarda la successiva la distribuzione per quanto riguarda l'istituzione in fasce di età
Si può vedere come chiaramente come prevedibile esce una aumento della prevalenza da mano che avanza l'età salvo il dato che non si considera significativo di ludico patente di di tutti età inferiore a diciotto anni che aveva anticorpi anche HCV ecco questo per abbiamo fatto la prossima anche una correlazione per quelle di fare con Letta e con il terzo
Per questo si vede che è fortemente cerca nel sesso femminile per questa nostra casistica c'è un aumento c'è una prevalenza maggiore però a questo non abbiamo attribuito significato si può vedere le prossime due gratuitamente che la percentuale settantuno per cento di prevalenza sono i maschi per quanto riguarda le femmine settantacinque per cento su questa piccola Patrizia
Per quanto riguarda l'HB S la l'HPV considerando la positività tutti gli anticorpi HP ci HP essi a capire insieme si vede che c'è un trentotto per cento di positività per gli anticorpi anti HPV
E la prossima ecco no questa è la precedente e la successiva per favore
Se ancora ora
Sensi segua stessi guarda per quanto riguarda invece solamente l'HP essi abbi che sembra a Christian unico anticorpo realmente protettivo c'è una prevalente ancora più bassa del ventisei per cento
Questo chiaramente ci induce a considerare anche l'opportunità proprio di effettuare una la vaccinazione per il l'HPV
Se si può guardare un attimino la prossima anche la distribuzione per fasce d'età anche qui si vede lo stesso tipo di andamento con l'aumento della prevalenza per le fasce di età
Maggiori tra il trentuno e trentacinque oltre quarant'anni e la prossima anche qui per quanto riguarda la distribuzione tra per sesso anche qui c'è quella stesso tipo di osservazione precedente una maggiore prevalente nelle donne anche che però i numeri era anche molto bassi si può fare le prossime partite si vede
Un trentacinque per cento di HPV positivo per i maschi e detto prossima la cinquanta per cento per quanto riguarda le femmine
Ora noi da questi dati abbiamo tratto alcune conclusioni conti all'osservazione che facevamo prima sulla sulla Lalla l'HIV abbiamo anche osservato che c'è rispettivamente per le letteratura una
Volevo
Un segno di avvenuto contatto con l'HPV inferiori questo se da un lato diciamo ci conforta che non ci siano grossi focolai infettivi da un altro lato però ci induce proprio tener presente l'importanza della vaccinazione
E per quanto riguarda la elevata prevalenza gli anticorpi HCV ci induce a fare una valutazione attenta
Soprattutto in base alla PCR sia quantitativa che qualitativa al fine di poteri indirizzare gli utenti con il che nei requisiti da poter inserire nei protocolli di trattamento
Per non privare queste i pazienti tossicodipendenti pregiudizialmente l'opportunità terapeutica con interferone che visto che per pazienti di età giovane come i nostri utenti e indicata questa le conclusioni che abbiamo
Grazie grazie Patrizia per la chiarezza e ferite
Laura Poggio
Io lavoro al SerT di Empoli
Presso l'azienda undici di Empoli è stato organizzato nel novembre scorso un convegno sulla riduzione del danno è che volevo presentarmi alcuni punti emersi da questo convegno e soffermarmi in particolar modo sul discorso proprio della valutazioni che efficacia degli interventi di chi riduzione del danno
Ecco il convegno si è articolato dopo una prima parte in cui sono intervenuti degli esperti di livello nazionale ed estero
Che si è poi svolto un confronto fra serie
Sulle strategie effettivamente messi in atto sugli interventi messi in atto nella realtà dei vari servizi della Regione Toscana
A seguito di questo lavoro di confronto dove si sono formati tre gruppi di lavoro
Ognuno dei quali aveva l'obiettivo rispettivamente di trovare un accordo sulla definizione di riduzione del danno
Di elaborare e proporre delle strategie di intervento in questa ottica e di valutare le l'efficacia degli interventi proposti e messi in atto dei vari servizi
Ecco questo primo lucido si riferisce alla definizione che dal primo gruppo di lavoro è emersa che ha trovato sostanzialmente concordi tutti i partecipanti
Quindi riduzione del danno come ottica di intervento finalizzata alla salvaguardia della persona e della salute pubblica attraverso strumenti che riducano i danni correlati alla dipendenza da sostanze e alla condizione di marginalità
Collega vuole mettere il secondo lucido
Ecco mi soffermo in particolar modo sugli indicatori di efficacia visto che proprio il tema di questa giornata di lavoro
Come il primo indicatore che è emerso dal gruppo di lavoro che trattava questa tematica abbiamo l'andamento della mortalità nella popolazione dei tossicodipendenti
Mortalità che può dipendere da apertosi da cause violente o da situazioni per esempio come quella del vagabondaggio
Ecco questi indicatore sembrava il fico potere essere sufficientemente come dire indicativo rispetto all'efficacia di interventi quali per esempio la somministrazione di metadone a dosaggi adeguati da parte dei Sertoli
Interventi commi
L'educazione sanitaria svolta a tutti i livelli sulla popolazione dei tossicodipendenti dunque svolta sia a livello dei SerT che a livello dei medici di base dei farmacisti e degli operatori di strada
Un ruolo particolarmente rilevante è stato assegnato nel corso di questi lavori congressuali
Al ruolo proprio al agli operatori di strada
Chi avrebbero il compito di agganciare l'utenza di informarla rispetto all'esistenza di servizi in sostanza di fare emergere la domanda di operare attraverso una ricerca della domanda e non regina tesa
Della domanda stessa
Quindi gli operatori di strada dovrebbero avere questo ruolo di diciamo di informazione di prima consulenza e di incoraggiamento all'uso di servizi
Ulteriore intervento nell'ottica della riduzione del danno che è stato individuato dal gruppo di lavoro è proprio la distribuzione di fiale di Narcan da parte di sì dei servizi stessi ma anche di altre strutture come per esempio le farmacie
E su un altro versante più di tipo socio assistenziale un l'istituzione di centri di pronta accoglienza nei quali accogliere i quei tossicodipendenti che si trovano allo sbando senza fissa dimora
Ecco l'indicatore che figura qui nel lucido come andamento della mortalità sembrava appunto gettare luce sull'efficacia di questo tipo di interventi appunto come dicevo proprio attuati da parte di varie strutture
Anche appunto non solo ai servizi
Ulteriore indicatore che il gruppo di lavoro ha individuato è l'incidenza di siero conversione per HPV HCV e HIV quindi questo elemento sembra gettar luce sulla efficacia di interventi come nuovamente l'educazione sanitaria svolta come si diceva prima a livello anche gli operatori di strada
Di interventi quali fondamentale sembra il monitoraggio costante da parte dei servizi sulla salute del paziente attraverso e visite ed esami clinici per individuare precocemente eventuali problemi
Le vaccinazioni anti HPV
E la distribuzione da parte dei servizi delle farmacie o anche di dispositivi automatici di siringhe e profilattici Q
Un ulteriore indicatore di efficacia suite sul quale si sono trovati d'accordo i partecipanti a questo gruppo di lavoro è stato il numero di soggetti contattati nel tempo dai servizi
Questo indicatore sembrava significativo
Nel valutare anni
Come dire l'efficacia del dell'essere a bassa soglia di un servizio ecco qui c'è stato un ampia discussione nel capire che cosa significasse a bassa soglia e quindi si è concordato sul fatto che un servizio a bassa soglia sia un servizio facilmente accessibile in quanto a collocazione in quanto a orari di apertura sia un servizio me il quale ci sia minimo tempo di latenza tra domanda e presa in carico del paziente
Un servizio in cui per rimanere in trattamento
Non sia l'astinenza assoluta da sostanze è la condizione indispensabile ma semplicemente una riduzione nell'uso
Quindi l'efficacia di questi servizi
Può essere valutata attraverso l'indicatore suddetto
Ulteriore
Intervento di riduzione del danno quale l'attività degli operatori di strada che dicevo prima può essere valutata proprio attraverso la numerosità di soggetti che afferiscono nel tempo altra quel determinato servizio
Qui poi vedete su questa in questo elenco la linea telefonica questo è stato una proposta fatta da alcuni partecipanti al convegno dell'istituzione di una linea telefonica anonima e gratuita che
Diciamo costituisca un primo ascolto una prima consulenza e un primo aggancio dell'utenza che non si presenta personalmente al servizio ma che chiede di essere ascoltata
Altro indicatore significativo il numero di soggetti ritenuti in trattamento
E qui torniamo all'interventi a bassa soglia a bassa soglia dei servizi e quindi appunto la condizione e i soggetti non la rispetti in un'astinenza assoluta da sostanze in questa prima fase di interventi ma semplicemente una riduzione nell'uso e la somministrazione del metadone a dosaggi adeguati
Ultimo indicatore sul quale c'è stata concordanza di vedute l'uso di sostanze verificato naturalmente tanto tramite esame dei liquidi biologici
Ecco Rispetto l'uso di sostanze
Quindi l'intervento dicevo di riduzione del danno è qui in questo caso la somministrazione di metadone dosaggi adeguati quindi intervento farmacologico che abbassando il trading andrà ad abbassare l'uso di sostanze
Ecco questi i punti fondamentali emersi da questo gruppo di lavoro sulla valutazione degli interventi e
Chi
Chi ha partecipato al convegno si propone di portare ai direttori dei dipartimenti e ai responsabili presso la Regione Toscana perché da qui possano partire delle linee guida a livello regionale che diano poiché le concrete
Linee operative ai servizi grazie
Grazie Laura assieme di cani dicono sempre tenete l'in trattamento questo il fattore che più correla a ipotesi di guarigione
Però questo significa anche accedere a vuoti i rituali della ripetizione che siamo privi di indicatori per questo lavoro mi sembra vada in questa direzione palo Costantino
Per riprendere qualche battuta conclusiva Giannotti nel senso che
La rappresentazione che si dà dei servizi in questo Paese e totalmente inadeguata certamente mi pare che tanti abbiano concorso a costruire questa rappresentazione ma ho l'impressione che moltissimi ancora oggi
Facciamo di tutto per mantenerla così come e non tanto come dire per resistenze culturali ma anche e soprattutto come dire per interisti ben più corposi
E fondamentalmente questa rappresentazione dice che da una parte ci sono
Le comunità con le domande giuste e dall'altra parte ci sono i servizi con le domande sbagliate quindi quanti guariscono come se la guarigione
Dopo tanti anni di lavoro in una situazione in cui e i disordine il problema è fondamentalmente di tipo cronico
Forse l'elemento più importante no la guarigione
è soltanto uno degli esiti possibili del del trattamento e importante ma forse non era fondamentale
E da questo punto di vista io voglio dire che la realtà dei servizi complessivamente intesa è molto più articolata di quella che
Sì presento
Questi sono i dati
Relativi per esempio
Alle strutture riabilitative
Pubbliche che sono prestiti residenziali e semi residenziali dei SerT in Italia
Io vi do soltanto il dato della Toscana che è un bel dato e che già in difetto rispetto alla realtà perché gli ultimi finanziamenti porterebbero a tredici quel numero di strutture riabilitative pubbliche
Residenziali e semiresidenziali in agosto la Regione
La provincia di Firenze la rappresenta proprio bene perché ha un tessuto una realtà estremamente diversificata articolata
E tramite un lavoro che abbiamo fatto come dipartimento
Delle dipendenze
Abbiamo voluto un po'verificare qual è stata la realtà nel novantasette rispetto agli enti effettuati nelle strutture riabilitative
Non sono i soggetti inviati nelle comunità questi sono i programmi effettuati quindi gli inviti fatti dai SerT alle comunità pubbliche e agli enti ausiliari convenzionati con l'azienda sanitaria di Firenze
Nel mille novecentonovantasette
Sono stati effettuati seicentosettanta
Puramente c'è
Silenzi stessa non ha senso farlo passiamo sesta fatta
All'altra relazione
Comma Giovanni
Bene possiamo passare alla prima
In tema di antagonisti degli oppiacei se ripercorriamo la loro storia vediamo che questa classe di farmaci ha iniziato i primi studi già all'inizio del secolo
Infatti nel mille novecentoquindici già porla con un derivato di nome alle il Nord codeina aveva visto che era in grado di divertire i sintomi della depressione respiratoria indotta da morfina eterogenea successivamente nel gli anni Quaranta fu sintetizzata la natura fluida però introdotta in clinica nel cinquantuno ma non era tanto affidabile a causa degli effetti collaterali in particolar modo di tipo disco Rizzante
La grande svolta è avvenuta degli anni sessanta con la sintesi del naloxone ovvero del Narcan
Il quale si è dimostrato d'essere il farmaco salvavita nello perdono sta oppiacei però purtroppo per motivi di farmacocinetica non è un farmaco che si poteva utilizzare per via orale Gracco e non siamo arrivati Alba altre persone
Che il quale attualmente l'antagonista al peggio pena su impotente
La prossima
Tanto per ricordarlo il meccanismo d'azione ben altre zone si basa sulla decapitazione del fette o fuori dice no della dell'eroina e quindi con il l'eliminazione di quel rinforzo comportamentale che spinge il soggetto alla ricerca delle sostanze
La prossima sarà
è anche vero che però in altre zone come farmaco presa se ha un'efficacia piuttosto limitata se questo non è inserito in un programma integrato un programma che prevede oltre al trattamento farmacologico una labile riabilitazione psicosociale
Molti autori questi l'hanno dimostrato e questa però qualche presso il nostro servizio a pranzo la prossima
Noi no periodo di Quatraro e e quindi si va dal novembre del novantadue al dicembre del novantasei abbiamo trattato centosettantuno casi con altre persone
Questi dati si riferiscono come ripete al trentun dicembre del novantasei perché attualmente siamo oltre i duecento la prossima
I pazienti che però trattamento
Vengono sottoposte a delle visite mediche dei colloqui pizzico sociale sarà sottoposta a monitoraggio delle urine
Devono partecipare a dei gruppi di auto aiuto e soprattutto cioè richiesto sempre l'intervento di un referente familiare al quale delegato la somministrazione del farmaco a casa la prossima
Ecco che non lavoro iniziale il fatto solo poco più di quaranta casi qualche anno fa Vamos visto che eravamo in pieno accordo suo i dati riportati Diana altri aforismi a proposito in un trattamento che durava tre mesi un trattamento che era stato basato sul Col d'altri sono in forma di compressi oppure di catturare
Avevamo visto che dopo tre mesi di trattamento c'era stato un drop out del cinquanta per cento o per il cinquanta per cento aveva interrotto la terapia con altre sono nell'altro cinquanta continuano
Noi siamo andati ad analizzare i motivi di questo troppa
Ecco e avevamo visto che di queste cinquanta per cento il trenta per cento è perché erano soggetti che avevano o non avevano partecipato i gruppi di auto aiuto se c'avevano partecipato molto saltuariamente
Mentre il settanta per cento del troppo caldo del duo appalterà invece era non aveva un referente affidabile poche parole avevano ingannato molto spesso il referente familiare nell'assunzione del farmaco la prossima
Noi abbiamo cercato quindi di moltiplicare questa variabile albero questa variabile dentro appalto e come cercando di analizzare quale potesse essere la forma farmaceutica sul mercato migliore per avere delle maggiori garanzie
Come ricordo innate personalmente italiana in commercio sotto forma di compresse di capsule e anche di sciroppo
Qui in questa diapositiva manca una Tripodi compreso che si chiama non ancora questo lo dico per dovere
Della Camera le quale sono delle compresse molto piccole quindi molto più facilmente nasconde la prossima
Bene le comprese
O le frottole
Che vantaggi hanno beh innanzitutto hanno una miglior palla abilità è molto più facile ingerire una compreso una capsula che invece assaggiare uno sciroppo mare
Hanno anche un minore ingombro della confezione soggetto se la porta dietro tranquillamente senza Pato ingombro
Però come tutte le cose anarchico verso della moda e piano degli svantaggi e quale che com'è successo sono massicciamente nascondigli durante l'assunzione
E questo era quello che avevamo visto appunto nel troppa alta a tre mesi precedenti
Allora abbiamo presuppone l'ho pensato di utilizzare lo sciroppo per un gruppo omogeneo dei pazienti e a tre mesi ecco cosa abbiamo visto avanti la proposta
No scusate ci sono dei vantaggi e l'ha analizzato vantaggi dello sciroppo che cos'è a una molto più facile controllare l'assunzione dello sciroppo rispetto alle compresse
Però
Abbiamo visto che ci sono anche una serie di svantaggio c'è che molte opere spesso è stato sostituito con l'acqua e questo confortato anche dalla mancanza di del sigillo di garanzia per l'evidente sulle confezioni sulle boccette però soprattutto hanno una cattiva alla stabilità cattivo gusto che è sembra causato potrei quattro Paesi trattamento continuato fidare una nausea riflessa l'abbiamo chiamata nausea riflessa per distinguere dalla causa che si può avere da distress gastroenterico che è tipico dei primi giorni di trattamento cioè il soggetto può dopo tre quattro mesi che assumeva il lo sciroppo diveniva proprio la pausa soltanto a sentire l'odore
Ecco quello che è successo a tre mese se lo vedete la colonna rossa quello che è stato in grado di ritenzione
La ritenzione con il trattamento così dopo è stato del ventisette per cento e c'è stato un drop out del settantatré per cento
Drop out e qui si intende duchi hanno sospeso il trattamento odio un terzo di questi aveva sostituito lo sciroppo con ancora però Gioppato si vedeva che hanno richiesto il cambio della forma farmaceutica altrimenti interrompevano la soluzione
L'altra proposta
Allora cosa abbiamo pensato eravamo forse dall'idea che modificando le le caratteristiche organolettiche dello sciroppo forse si poteva avere dei benefici qui sono due colorazione Conad giallo fatta con la vitamina habitué con un milligrammo e mezzo di vitamina B due quella rossa fatta con due mila due e milligrammi e mezzo per due mila cinquecento gamma limitarmi in abito UDC
Braccia sconsolato
Che vantaggi
C'è stato nessuna sostituzione con acqua dello sciroppo colorato
Poi le caratteristiche organo letto lo rendono più accettabile questa avevamo visto paradossalmente che tutte e due sia quello giallo e lo sciroppo rosso erano considerati migliori di quello incolore
Ma ancora più paradossalmente Livio sciroppo colorato con la vitamina B dodici la quale normalmente insapore era considerato migliore di quello colorato con la vitamina habitués
Però ci sono anche degli svantaggi e quelle innanzitutto perché bisognava preparare tutte queste confezioni presso il Servizio però dopo tre quattro mesi in sorgeva sempre questa nausea riflessa la prossima
Ecco però a tre mesi di trattamento c'è stato una ritenzione del cinquantatré per cento il doppio dello sciroppo incolore dello sciroppo regionale contropatto del quarantasette per cento
Si sente troppo alto quindi ripeto che hanno il chiudiamo fatto la richiesta di cambiare forma farmaceutica non si è verificato nessun caso di sostituzione però allora dovevamo cercare visti questi risultati trovare una forma che unisse sia l'uno che l'altro il vantaggio delle compresse però anche il ha anche il vantaggio di conoscere dopo che la sicurezza di una misura opportuna templari
Cosa abbiamo utilizzato abbiamo utilizzato delle compresse camuffate la chiamate così cioè compresse o capsule queste compresse venivano preparate dal familiare nascondete le dentro delle ostie diano ITO
Ed ecco cosa successa tre mesi c'è stato una ritenzione del cento per cento
E se andiamo avanti
La ritenzione assieme ed è stato per l'ottantacinque per cento quindici per cento cioè stati troppo alta anche perché alcuni avevano terminato il trattamento
Bene quindi con il concludere nel contesto del trattamento con un'altra missione la scelta delle Prato con bella preparazione che so compresse o capsule cosiddette camuffate si è dimostrata altamente efficace ai fini della ritenzione in terapia a lungo termine
Il motivo
Per cui abbiamo dato una spiegazione di questa tariffe nazione è stata innanzitutto non ha gusto sgradevole
C'è un grande controllo un facile controllo dell'assunzione del farmaco ma soprattutto quello che pensiamo noi è che quel cerimoniale quell'ampio
Preparazione che i familiari deve fare di queste comprese avvolgere dentro le dentro l'ostia spinge il familiare ad essere molto più attento quando somministrato il farmaco con questo concludo
Grazie Tommaso
Spesso tutti ironizzano sul fatto salivare i medici della medicina e servizi che circolano nei nei servizi appunto per le dipendenze
Quando faccio alcuni giudizi preferisco quelli che vengono a formazione pediatrica perché sino a oggi lobbisti tritato e una buona capacità di costruire le relazioni tra oggi ho appreso anche qualcosa forse può rappresentare una motivazione in più detto questo Mario Santi si parlerà di droghe sintetiche mondo giovanile ultima relazione prima presentazione di alcuni dati di una ricerca specifica
Meno male l'ultima relazione
Quindi o lo svantaggio di avere come dire essere molto sintetico
No alcuni dati io li dirò qui però sicuramente non me la sento in tempi così ristretti
Di fare un discorso molto lungo queste a una seconda inchiesta che aveva fatto me dipartimento in collaborazione comune di Firenze anche Empoli ha fatto altri inchieste sul discorso dell'estasi discoteche
Questo è un questionario parte circa quattrocentosettantanove persone ha un vantaggio secondo me
Mi
Ventisei l'ente che è stato fatto con un camper fuori dalla discoteca perché all'interno da discoteca alcune inchieste sono state fatte c'è qualche problema come dire di affitto di stretta nel mettere risposte no nonché fuori poi siamo garantiti totalmente ma sicuramente c'è un'attendibilità migliore
Quello che verrà fuori però sono alcuni dati penso sarà anche pubblicato sul Bollettino del farmaco tossicodipendenze infondo confermano un pochino quello che si pensava
Cioè per esempio un discorso che se c'è una graduatoria di quanto si consuma in discoteca di droghe
Lester riapre un posto poi viene l'alcol
Cannabinoidi anfetamine eccetera l'eroina non compare assolutamente e nessun dato un'altra cosa un pochino però me ne scuso io sono costretto a dare anche per evitare la noia e il tempo a disposizione dei flash la cosa interessante ecco che gli indici maggiori dice perché lo fai
Ecco sono sullo sballare o provare nuove sensazioni
Sono indici che superano il cinquanta per cento risposte mentre per quanto riguarda imboccare
Praticamente un livello del cinque e otto per cento bassissimo
Ma questo magari togli anche un po'degli stereotipi che ci siamo fatti nostri va in discoteca alle quello che emerge ma me ne scuso un'altra volta il tempo non permette di Prodi e lavorare questi dati e questa è la relazione
Forte toglie anche degli stereotipi nel senso che nelle discoteche quei discorsi e lungo gli esperti non sono tutti d'accordo anche gli esperti a livello nazionale parlerà un attimo dico sulla campagna
Che tra qualche mese verrà fuori sul modo di condurre anche la questione a livello di prevenzione no
C'ero io c'era Giannotti mi sembra che alcune posizione sono state prese di sono vada dato non erano concordi per quanto riguarda il nostro criterio discorso di prevenzione
Comunque io credo che siano inchieste importanti mi stanno partendo altri blindare infatti Italia stanno partendo uno dei centri del nostro anche qui del Dipartimento Matteo quattro realtà a livello nazionale sono partite e a proposito della valutazione direi che ci sono molti punti interrogativi
Tanto su questo nuovo fenomeno il criterio dell'accoglienza che non può essere sicuramente quello legato al piano terapeutico piace
L'altro discorso della formazione degli operatori dove si corre il rischio che l'operatore sia ancorato a progetti terapeutici e giuridici
L'atto discutere di conseguenza è quello legato a un criterio di valutazione
Detto ciò
Volevo un attimo fare un discorso un pochino più largo della presentazione di questa inchiesta che secondo me è fatta bene
Io ho collaborato solo quindi sono state alzano fra
Su alcune cose abbiamo certezza
Abbiamo certezze di essere di fronte a una grande forbice
Di un uso direi i come dire vasto delle cosiddette droghe sintetiche
è un pianeta che conosciamo abbastanza ma forse non del tutto
E qui appunto voi ci sono interpretazione dei vari esperte o cosiddetti tali
Data ci siamo noi come sette
Che anche questa è una certezza cento mila soggetti in trattamento dove il livello di invecchiamento ormai consolidato da tutti i dati ivi compreso presto quelli dell'overdose mortali se fatto non agli ultimi dieci anni e si vede come s'è spostata la percentuale sulle l'età più avanzate
Questo nel caso nostro differenzia da un ulteriore dato sull'overdose fauno non mortali quelli che si sono risolte sto numeri molto più grandi
Danno la stessa indicazione questo pone per lo meno due problemi dove stiamo noi su quel discorso delle nuove droghe e quello che succederà all'interno dei servizi tra tre o quattro anni questo nella porselo
Perché se l'utenza invecchia
A proposito della valutazione
C'è un accumulo dell'utenza c'è poco da fuggire allora qual è il criterio nostro e noi siamo un pochino qualche volto retaggio io son provocatorio ma qualche volta ho l'idea un pochino anche con la riduzione del danno
Che io ovviamente sono in linea è d'accordo noi perdiamo un po'di vista quello che sarà il futuro di servizi nostri
Lo dico con molta franchezza perché non vorrei si stabilisse uno stereotipo un po'a livello nazionale romano per essere chiari
Qualche lampo l'ho preso in questa direzione
Bene c'è ci sono c'è il cimitero degli elefanti sette che a queste utenze lo indica che invecchia terapie da un loro ciò nuovo problema grosso vasto diciamo c'era una volta francamente abbastanza allettante da tutti i punti di vista questa campagna informativa dello alcune informazioni
Successivamente parte con una spesa se non vado errato circa otto miliardi e mezzo
Poi c'è quest'altro settore ecco in quest'altro settore dove siamo noi
Ce ne dobbiamo occupare sino sì sì come perché questa campagna informativa avrà un nucleo come dire di livello centrale sta televisione eccetera e anche un nucleo di livello territoriale quindi i vari dipartimenti zone regioni saranno sicuramente coinvolti
Il mi son posto un problema
Ma se tutta questa campagna informativa sulla prevenzione va avanti credo che i termini siano fine marzo primi di aprile dove ci sarà una giornata sembra nazionale su quel che partì sarà anche inaugurale per la Campania prevenzione
Mi son messo dalla parte dei cittadini ma può anche darsi che a seguito di questa capillare campagna di prevenzione qualcuno chieda consulenza
No che non abbia mi delirio di intervenire a livelli terapeutici su questo tipo questo mi video mettiamocelo nazionale però può anche darsi ci siano delle richieste in questa direzione sono attrezzati sette cioè in parole povere questa campagna di prevenzione
Può trasformarsi persino un boomerang
Perché poi va a finire che forse non c'era una cultura ed esperienza per poter dare risposte
Quindi è un punto interrogativo è secondo me grossi
Che vanno affrontati
Però ecco su questa forbice guardando un attimo il futuro
Di questa situazione che stiamo sperimentando a Firenze con difficoltà devo dire anche difficoltà culturali professionali di cambiare anche atteggiamento rispetto appunto a programmi terapeutici ero il vice eccetera
Poi rimane questo problema qual è il ruolo di sette se ce lo debbano avere non lo so
Ebbene a
Esatto
Diciamo che non c'è molta consonanza tra due ministeri e per così dire ciechi che dice tra le occupare e chi no secondo me
Anche in modo scorretto in modo improvvisato va a finire questa campagna di informazione crea qualche modo un'aspettativa
Dubito molto che inizialmente questa aspettativa non sia dirottata verso i sette i quali si troveranno una situazione un po'così
E allora visti tempo a disposizione mi dispiace perché queste inchieste la ritengo abbastanza interessante
Io ritorna con discorso va bene la valutazione dei servizi pubblici
Credo che sia cosa sana e giusta fare
Però bisognerebbe un attimino cominciare a ragionare cioè il nostro sito diciamocelo con molta franchezza non esiste nessun settore socio sanitario dove
Ognuno può dire quello che gli pare settore
Mandiamo poco in comunità per alcune invece siamo troppo comunitari tappo può come pedone peraltro altri diamo troppo metadone cioè voglio dire anche anche certe commissioni nazionali praticamente tutti parlano del servizio pubblico non essendo del servizio pubblico con molta franchezza questo non porta nemmeno tutto sommato sabot Firenze la Toscana eccetera eccetera
Ha buoni rapporti però detto c'è un c'è io e la mia preoccupazione
Spero totalmente infondata ma mica tanto
Che site l'atteggiamento anche a livello centrale che poi fu l'influenza in qualche modo anche a livello regionale sia di quello che accennavo prima
Cimitero degli elefanti eroinomani vecchi tardi bisognosi d'assistenza eccetera e noi ci dibattiamo lì magari nel comunicato ci si scambiano i costi così inutile
C'è un altro quadro di fenomeno di lo sviluppo del senatore del delle tossicodipendenze o delle dipendenze nel quale noi forse non abbiamo un non dico la voglia ma non abbiamo nemmeno risorse per farlo chiudo dicendo fatto a me sta bene la valutazione però bisogna che si porti fino in fondo a un progetto se guardiamo gli organici dei servizi nazionali sette sono organici completamente diseguali per andare alla nota novella purtroppo non è così io stereotipo ISTUD abbastanza carenti
C'è un problema del Nord un programma nel centro vediamo ci sono assetti istituzionali dove si corre sempre completamente diverso
A livello nazionale ci sono organici completamente diversi e via dicendo
Al limite ed è una provocazione ma proprio al limite dico preferisco un qualcosa d'omogeneo a livello nazionale perché dopo le valutazioni e anche qui e livelli di comparazione li fai male
Come li fai su sette che c'ha tre operatori eticamente anzi scorse un altro sette
Bisognerebbe è vero che forse gli operatori pubblici hanno un difetto i nostri che sono piagnone i ma qualche volta anche in ragione d'esserlo queste piagnone io non ci credo sia un segno no
Cioè dietro la tossicodipendenza da velina passa per un aspetto residuale
Secondo me non è vero però è pericoloso questo di sicuro significa per parlare molto francamente una atti mancanza d'attenzione qui nella mancanza di risorse per fare un discorso serio di valutazione a parti principi di accoglienza e i criteri d'accesso dell'utenza
La notte non sappiamo bene come le varie regioni sommosse negli anni un po'antichi dove c'erano servizi facevano criteri dei di accoglienza edili gli e severissime quindi livelli Successo erano elevati
Serviti si sono mossi in direzione opposta oggi si dice a bassa soglia intasato tuta un altro termine però era similare per qualche verso
E allora noi possiamo stabilire che credo sia giusto dei criteri di valutazione dell'intervento
Se però io non ho di risorse a disposizione non è un lamento questo è un fatto e dopo dodici Firenze lo dice la Toscana con quello sia sicuramente al all'ultimo posto noi corriamo il come dire
Il rischio di un atteggiamento arrogante
Di stabilire dei criteri uguali per tutti quando le condizioni di partenza non lo sono
Questo nell'industria società private non esiste queste un discorso serio
Credo fondamentalmente serio
Quindi i criteri di valutazione anche dei sul servizio che ribadisco io sono perfettamente d'accordo su questo poi il resto è un futuro da giocarsi
Dico l'ultima cosa ma queste a titolo esclusivamente personale quindi non credo abbia molta rilevanza
Visto un po'come vanno le questioni Darko venti venticinque anni a questa parte questa evoluzione del fenomeno dove Diba dischi di rischio di considerare cimitero di elefanti sette
E altri faranno altro perché si apre alcun mercato in questa direzione questo me lo toglie dalla testa nessuno e comunque alcune verifiche sono già in atto
Ecco stiamo un attimino attenti poi a fare un discorso come dire di liberalizzazione selvaggia dei servizi perché sento tante voci intorno così che basta dire manager basta dire
Soglie di valutazione eccetera
Poi il resto così c'è un quotidiano che è vero che l'ha detto Theo altro non ricordo più un quotidiano di attività che non corrisponde poi a quello che potrebbero essere i criteri generali
Di come si dovrebbe comportare un servizio ma queste cose le sappiamo
E sappiamo abbastanza bene e anche sappiamo abbastanza bene
Che non è successo quasi nulla dalla Conferenza di Napoli in poi forse sappia ma che motivi perché non è successa
Però visto che a Napoli c'erano circa due mila tre mila operatori s'aspettavano qualcosa di più
Per pastoie brutto politiche questo non è successo se non ci sono notizie diverse da un venti giorni fa una settimana fa sembra che questo discorso improvviso dalla sperimentazione controllata
Che selezionata di Arena abbia bloccato il decreto che riguarda il finanziamento e tutto il resto
Forse la situazione si sblocca se non si blocca il rischio che il tutto è la faccenda ritorni finanziamenti a livello centrale
Questo per dire che ci sono gli operatori sono deserte ma io la mia impressione e che giochino tanti giochi di livello ideologico su questo fatto
Che inficiano anche certe cose Como detto ciò parlano anche troppo la ricerca dico sarà pubblicata non ne possiamo discutere stasera
Grazie e buon lavoro
Grazie Mario io credo
Che la presunzione della verifica gli interventi della valutazione dei risultati possano in qualche modo aiutarci la ridefinizione di quelli che sono i modelli operativi
E anche dell'oggetto di cura che noi quotidianamente dal bianco che modo affrontare crede in questo ci sia la possibilità anche di una crescita disciplinare di un'area che spesso è stata penalizzata qual è quella delle delle dipendenze
Certo le risorse rappresentano comunque nell'orizzonte epocale con cui noi dobbiamo fare i conti con le risorse stanno in un circuito virtuoso di cui la dimensione dell'efficacia non può non tener conto
Determinare così la parte delle relazioni e dei vari contributi specifici ed incominciare a dividerci nei due gruppi di lavoro
Vista l'ora ce ne sarà uno attualmente lavora è da molto che quello legato alla dimensione prospettica della mortalità e coordinata da Francesco Cipriani
Mentre coloro che faranno parte del gruppo di lavoro sulla valutazione si troveranno all'ingresso cercheremo una sala che prenotata
Nella parte superiore del Palazzo e insieme a Piero selle cercheremo di coordinare la progettualità del dell'intervento che ci vedrà impegnati nei prossimi nei prossimi mesi
L'assenza per gravi motivi di carattere familiare riaprì Margarone che era stato delegato per la Regione Toscana coordinare questo gruppo insieme a Piero selle credo debba rendere in futuro operativo questo gruppo ed oggi
Probabilmente ci limiteremo rappresentazione delle aree di d'intervento vi ringrazio
E buon lavoro per il pomeriggio
Tra
Mai
Mai
Mai mai
No in questo studio e e le sue collisioni istituzionale perché sono cambiati
Vai vai
Ma è sereno ma no allora ecco intanto numerici ti preoccupare cantori faremo una
Cosa vi specifico
Dunque quindi qui siccome siamo pochi e l'ora tardissima si fa semplicemente la Russia fa una presentazione di quello che è lo stato attuale di avanzamento del progetto
Di questo studio multicentrico la cosa nacque così perché è cambiata nel tempo in questa generato confusione probabilmente anche noi abbiamo inseguita dare messaggi discordanti
Tre anni fa
Il Perucci che il direttore dell'Osservatorio che devono già Regione Lazio e coinvolto in uno studio multicentrico europeo internazionale anche ai Paesi dell'Est sulla valutazione delle conseguenze del gli eroi dell'uso dell'eroina endovena bla bla bla
Stava facendo uno studio retrospettivo tipo quello che ho presentato io oggi nella regione Lazio
Il Monte
Sardegna Campania
In cui volevamo vedere l'effetto sulla mortalità dei vari tipi di trattamento è uno studio trasversale si chiama
Una specie fotografie
Allora ci chiamò così come si chiama un istituto personalmente come si fa tra gruppi epidemiologia dicendo perché non partecipate anche voi a questo studio la Regione Toscana ma visto che in quel periodo c'era dell'interesse qualche sette valutano mortalità resiste va bene partiamo anche noi retrospettivo e poi ci uniremo a voi
In questo studio prospettico lui disse va bene noi provvediamo a disegnare lo studio e a valutare il numero di persone come dovevano essere arruolata eccetera eccetera in base ai soldi che ci ha dato il ministero degli Interni affari sociali gli aveva dato circa quattrocento seicento milioni
Con questi quattrocento seicento milioni noi Lazio gestiremo insieme ad altre regioni non tutte ma un numero limitato di regioni
Che potevano essere quella rampa attivato studio retrospettivo cioè Sardegna campagna Piemonte Lazio e Toscana quindi allargando la noi forse all'Emilia sei con questi quattro seicento milioni veniamo Antoci D'Anna faremo uno studio prospetta lo disegno io disse Perucci
Benissimo e scrisse tutto come doveva essere anche nuovi si andò alle riunioni essi aiutarono a stendere il protocollo
E noi si contava allora io puntavo su una cifra intorno ai cento e passa milioni che avrebbe avuto la Toscana cioè io ma non la Regione Toscana regione i Cipriani l'epidemiologia per fare questo studio con quel SerT
Che avrebbero aderito allo studio insieme all'epidemiologia circa il rapporto diretto tra istituti
A cosa può è cambiata perché ministero disse no fermi un momento la cosa migliore per avere tutti i partecipanti di più sarebbe quello di coinvolgere le regioni dando alle a ai ai si era ai all'ufficio tossicodipendenze di alla Regione di tutte le Regioni soldi così che loro sono bloccati fregati
E sono obbligati a partecipare perché una volta c'hanno soldi come sapete regione entrano in fibrillazione quanti soldi ci saranno non producevano
Perché non sanno più come spera
Allora circa il ministero conosce i suoi polli e disse si fa così allora non li do più al Perucci all'osservatorio anche se questo rapporto tra ministero e per un certo molto vicino conti con Urano Man continuato
Dopo duecento e passa milioni al Perucci per l'organizzazione dei corsi locali a Roma di organizzazione dello studio
E i rimanenti soldi quel miliardo e mezzo li divido in tutte le religioni chiedendo chi vuole partecipare di queste regioni
Le Regioni hanno dovuto rispondere in modo istituzionale e formale dicendo sì ci partecipiamo no non ci partecipano preda abbiam detto tutte si necessità questi fondi che hanno recepito le regioni le hanno divisi nei due progetti quello emiliano di cui ha parlato Giannotti
E quello gestito dalla Regione Lazio che è questo quindi noi epidemiologia io di Firenze non facciamo altro essere uno dei terminali
Di questo progetto
Che la Regione dovrebbe appaltare a me mi senza all'epidemiologia dando dei finanziamenti
All'istituzione Epidemiologia che gestisce per conto della Regione questo studio poi nell'operatività me la sbrigo io nel trovare le persone i surfer fare l'arruolamento
Quindi c'è stato un passaggio tanto che io quando ci fu questo cambiamento
In cui i soldi andava anche i trenta Regione scrisse alla Regione dissi a Rapallo si guarda Paolo io non mi posso più auto nominare referente di una ricerca e vostra adesso perché prima volevo fare Perucci amavi Cipriani
Perucci scrisse una lettera dicendo alla Regione noi piacerebbe sposi Cipriani il primo caso di raccomandazione istituzionale
Scritta sulle terrazze voi ai cinque anni da Petrucci penali se no faremo il Polito
E così con Paolo se tutti accordiamo e dire verbali per ora i soldi non sono arrivate però mi dicono io chiamato a Roma ma hanno detto che sono arrivati
Quindi questi soldi adesso servirebbero per il coordinamento e io ho chiesto una quota di fondi era esattamente della vita vi Perucci prima della regionalizzazione
Mentre inserto e per raccogliere i casi dovrebbero utilizzare dei fondi che Paolo assicura essere ricavate all'interno di alcune voci sindacali degli stipendi di cui ignoro Biasco ma capì neanche mio gli stipendi tutte le luci però dice che ci saranno vite fondi quindi ora quando tornerà magari qui parliamo un po'più nel dettaglio ora però sta Siena mancando
Diciamo un po'tutti sette la più scandali e rinvierei una riunione in cui si chiamano magari in Regione facciamo Tom tutta una giornata una mezza mattina anche giallisti ripresenta brevemente
Il Progetto e raccogliamo l'adesione a questo punto non sono più quelle che io presi un anno fa vi ricordate di essi l'adesione preliminare di via avrebbe voluto partecipare i sette mi risposero giustamente
Alcuni sette otto noi ci parteciperemo però non sappiamo ci sono dice quanto tempo ci diede quanto personale richiede per piacere di Ricci come stanno le cose così più possiamo decidere
Adesso la Russia del presente protocollo e lo stato situazione musiche già voi qui pochi capite qual è l'impegno
Del tempo per faccia da questo studio può la volta prossima regione parleremo meglio restringe Remo cioè ci meriteremmo nero su bianco di partecipa fa vivono specie contratto ma insomma
No qual
In cui si sta
Si stabilisce esattamente i sogni sette partecipano chi è il referente di ciascun setto quanto prendono per fare questo quanto dura la rilevazione qual è il ruolo dell'epidemiologia valevole la Regione vuole il ruolo dei set
Si va in uscita sì accetto